UNIVERSITATEA TEHNICĂ „GHEORGHE ASACHI” din IAŞI

FACULTATEA DE ARHITECTURĂ “G.M.CANTACUZINO” Aprobat,

Verificat actele la primirea cererii

Nume/prenume ing.Olaru Mihaela
Semnătura

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul(a) ..............................................................., student(ă) al(a)

Universităţii Tehnice „Gheorghe Asachi” din Iaşi, Facultatea de Arhitectură
„G.M.Cantacuzino”anul......., domiciliat(ă) în localitatea...........................................,
jud......................................., telefon............................................, cu domiciliul
flotant .............................., rog a-mi aproba, conform prevederilor Deciziei Rectorului
Universităţii Tehnice „Gheorghe Asachi” din Iaşi nr. 683 din 21.04.2010, decontarea
a .............% din contravaloarea biletelor de transport intern auto, după cum urmează:
Nr. RUTA SERIE/NUMĂR DATA VALOARE HOTĂRÂREA
Crt. BILET BILET (LEI) FACULTĂŢII*
0 1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL
*Se completează de către facultate cu DA – dacă se decontează sau NU – dacă se refuză la decontare,
pentru fiecare linie completată de student din tabel

Declar pe propria răspundere că aceste documente justificative de transport, anexate, sunt

originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente
deplasărilor pe care eu le-am efectuat, conform realităţii.

Precizez că sunt orfan (se marchează cu X caseta cu răspunsul corect)

DA NU

Am cont şi card la banca................................................., deschis şi eliberat în

oraşul................

Notă:
Obligatoriu, studenţii vor completa rubricile din coloanele 1, 2, 3 şi 4
Formularele incomplete nu vor fi acceptate pentru decontare.
Semnătura