SEPSIS, SEPSIS SEVER, SEPTICEMIE

TERMINOLOGIE
Septicemia reprezint o modalitate evolutiv a unei infecii caracterizat prin:
evoluie clinic aciclic, neregulat , imprevizibil, foarte grav;
prezena unei pori de intrare a microbilor;
prezena unui focar septic primar, in contact cu un vas sanguin, la nivelul
cruia germenii se multiplic;
bacteriemie;
metastaze septice sau focare septice secundare.
n anul 1992, la Conferinta de Consens a ACCP/ SCCM de la Chicago
s-au stabilit principalele definiii ale diferitelor stadii ale infeciei sistemice: Sindromul
de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS), sepsis, sepsis sever i oc septic, oc septic
refractar.
SIRS este reacia inflamatorie sistemic ca rspuns la agresiuni: infecioase,
toxice, traumatice, ischemice etc. SIRS se caracterizeaz prin prezena a cel puin 2 din
urmtoarele:
temperatura > 38 C sau < 36 C;
frecvena respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg;
frecvena cardiac > 90 bti/min;
numr de leucocite > 12000/l sau < 4000/l sau
> 10% blati n periferie.
Sepsisul este un Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic de cauz infecioas
cert sau probabil.
Sepsis sever este sepsisul insoit de disfuncie organic, hipoperfuzie tisular sau
hipotensiune. Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare sunt:

PaO2 (partial pressure of oxygen in arterial blood) / FiO2

(Fraction of inspired oxygen) < 280 la intubai sau 40 la
oxigenoterapie pe masc;
pH arterial < 7,3;
diureza < 30 ml/h;
TA sistolic < 90 mmHg sau scderea TA sistolice cu peste 40 mmHg din
valoarea de baz (la pacienii hipertensivi) cu durata de peste 2h;
T protrombin sau T parial de tromboplastin > normal sau numrul de
trombocii < 100 x 109 /l sau scderea trombociilor la 50% din cea mai
recent valoare determinat;
documentarea deteriorrii statusului mental in ultimele 24h (Scor
Glasgow al comei >11, crestere cu >3).
1

ocul septic este sepsisul care evolueaz cu hipotensiune i anomalii de perfuzie

tisular n ciuda unei resuscitri volemice adecvate i care necesit administrarea de
vasopresoare. ocul septic cu durat de peste o or, n condiiile unui tratament adecvat,
este oc septic refractar.
Sindromul de disfuncie organic multipl (MODS) nlocuiete conceptul mai
vechi de Sindrom de Insuficien organic multipl (MOFS) i reprezint disfuncia a
dou sau mai multe organe care necesit intervenie pentru meninerea homeostaziei.
Cele mai importante disfuncii organice ntlnite n sepsis sunt: respiratorie cu cele dou
forme de severitate (ALI Acute lung injurie i ARDS Acute Respiratory Distress
Sindrome) n peste 70% din cazuri, ocul n 70% din cazuri, disfuncia renal n 40% din
cazuri, metabolic (hiperglicemie, hipoglicemie) n 35% din cazuri, coagulopatie (CID
coagulare intravascular diseminat) n 10% din cazuri i mai rar disfuncia cardiac etc.
EPIDEMIOLOGIE
Factorii de risc pentru sepsis sunt reprezentai de: creterea duratei de via a
populaiei, imunosupresie, manoperele invazive medicale i chirurgicale, spitalizarea
prelungit, alcaloza gastric, radioterapie i chimioterapie, arsurile, malnutriia,
alimentaia parenteral, ischemia mezenteric.
Procedurile stomatologice, cateterele venoase centrale, utilizarea drogurilor
intravenoase favorizeaz ndeosebi apariia sepsisului cu germeni Gram pozitivi.
Tratamentele prelungite cu glucocorticoizi i antibiotice cu spectru larg, cateterele
venoase centrale, ventilaia mecanic, neutropenia, interveniile chirurgicale n special
pe tractul digestiv, hemopatiile maligne, neoplaziile solide, infecia HIV sunt factori de
risc pentru sepsisul fungic.
Cele mai frecvente focare primare sunt reprezentate de: aparatul respirator,
aparatul genito-urinar, tubul digestiv i tegumentul.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice (menionate
anterior), a datelor clinice i a examinrilor de laborator.
Tabloul clinic cuprinde simptome i semne ale: inflamaiei sistemice, focarului
septic primar, disfunciei organice, coagulrii intravasculare diseminate, ocului.
Febra: la 29-36% din bolnavi febra depete 38 C, n 26-47% din cazuri; febra
este neinfecioas i lipseste la: bolnavii peste 65 ani (24%), uremici, alcoolici,
debilitai. Hipotermia depete febra ca specificitate pentru sepsis i reprezint un
criteriu de severitate. Aspectul curbei termice este caracteristic, neregulat, cu diferene
de peste 1 C ntre valorile matinale i vesperale.
Tahipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului, urmat de manifestri
respiratorii diverse: de la hiperventilaie pn la detres respiratorie. ARDS (Detresa
respiratorie a adultului) i ALI (Injurie pulmonar acut) pot complica evoluia
sepsisului n 10-40% din cazuri cu o mortalitate atribuit de 80-90%. Tahipneea poate fi
i expresia compensrii unei acidoze metabolice.
2

Tahicardia este, de obicei, concordant cu febra, dar atunci cnd este prezent, n
lipsa febrei, poate sugera sepsisul. Afectarea miocardic face parte din disfunciile mai
rare i tardive n sepsisul sever.
Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoz i la necroze ischemice n
special la nivelul degetelor.
Manifestrile cutanate cum sunt: celulita, fasceita necrozant, bule, pustule,
leziuni hemoragice, rash, sunt ntlnite n special n sepsisul cu gram pozitivi dar i n
infeciile mixte aerob-anaerobe.
Manifestrile gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree, ileus, hematemez,
melen pot fi prezente n sepsisul cu poart de intrare digestiv dar i expresie a acidozei
metabolice, a ischemiei mezenterice i a coagulopatiei de consum.
Icterul, rezultat al disfunciei hepatobiliare, al colestazei sau al hemolizei este
mai frecvent ntlnit n septicemiile cu Bacteroides spp i cu enterobacterii.
Hepatomegalia se ntlnete frecvent n sepsis ca urmare a afectrii hepatice sau
a insuficienei cardiace.
Oligoanuria poate fi un semn precoce al bolii i se datoreaz deshidratrii, necrozei
tubulare acute i, mai rar, disfunciei glomerulare sau nefritei interstiiale.
Dezorientarea, confuzia, coma sunt manifestri ale encefalopatiei din sepsis
cauzate de hipoperfuzia cerebral, hipoxie, perturbri electrolitice i apar mai frecvent la
vrstnici sau la cei cu suferine neurologice anterioare.
Examenul clinic poate oferi informaii preioase privind focare primare oculte:
plgi suprainfectate, aborduri vasculare cu semne de flebit sau celulit, infecii ale
esuturilor moi post injecii i.m. i intervenii chirurgicale, sinuzite, endoftalmite etc.
Diagnostic paraclinic
Markerii nonspecifici ai infeciei: leucocitoza, proteinele de faz acut, VSH
sunt modificate n sepsis. Trombocitopenia, uneori sub 50.000/mm 3, reflect CID i are
valoare predictiv pozitiv mare (83%) pentru bacteriemie.
PCR (Proteina C reactiv) are sensibilitate mare dar specificitate redusa n
diagnostic n timp ce, procalcitonina (PCT) si IL-6, reactani de faz acut, au rol
important n diferenierea sepsis SIRS. Procalcitonina, marker de faz acut are o
dinamic rapid n sepsis i valorile peste 10ng/ml sunt predictive pentru bacteriemie.
Datele biochimice i explorrile imagistice sunt metode complementare de
evaluare a afectrii de organ.
Diagnosticul microbiologic este foarte important la pacienii cu sepsis pentru c:
se asigur o terapie antimicrobian adecvat, permite crearea unei baze de date locale
privind rezistena; profilul rezistenei antimicrobiene difer i se modific continuu.
Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obine prin examenul i
cultura unor secreii fiziologice (snge, exsudat faringian, urin, LCR, fecale, bil) sau
patologice (sput, puroi, lichid pleural, lichid de ascit). Pentru obinerea unor rezultate
utile este necesar ca prelevarea i insmnarea s se fac la nceputul tratamentului,
chiar naintea tratamentului antibiotic.
Hemocultura este o investigaie neinvaziv, ieftin i trebuie efectuat ori de cte
ori exist suspiciune de sepsis. Sensibilitatea metodei depinde de: alegerea pacientului,
calitatea probei i calitatea mediilor utilizate. Indicaiile absolute pentru recoltarea
3

hemoculturii sunt: neutropenicul febril, suspiciunea de meningococemie i de

endocardit.
Indicaiile
relative
sunt
reprezentate
de:
febr
> 38 C si hipotermia < 36 C, frisonul care apare la aproximativ 35% din episoadele de
bacteriemie, leucocitoza.
Hemocultura se recolteaz naintea introducerii tratamentului antibiotic, ntr-o
pauz de antibiotioterapie sau imediat naintea administrrii prizei de antibiotic.
Sngele trebuie recoltat prin puncie venoas sau de pe cateterul venos imediat
dup montarea acestuia. Volumul de snge recoltat este variabil n funcie de vrst: 1-2
ml pentru nou nascut, 2-3 ml pentru copilul mic i 3-5 ml pentru copilul mare, 10 ml
pentru adult. Diluia sngelui pe mediul de hemocultur este de 1:10 i trebuie pstrat
pentru neutralizarea puterii bactericide a serului. Numrul hemoculturilor recoltate este
de dou-trei perechi la interval de 30 minute sau n serie.
Timpul necesar pozitivrii hemoculturilor este n medie 48 ore pentru majoritatea
bacteriilor.
PROGNOSTIC
Prognosticul sepsisului n lipsa tratamentului antibiotic este spre deces avnd n
vedere caracterul ne-autolimitat al acestuia.
Factorii de prognostic negativ sunt reprezentai de: neutropenie, hipotermie, oc
septic, etiologia cu Pseudomonas aeruginosa.
TRATAMENT
Tratament antibiotic. Sepsisul este o urgen medical i tratamentul i
monitorizarea pacientului cu sepsis se face n spital n secia de Terapie Intensiv.
Tratamentul antibiotic rmne cea mai important etap n tratamentul sepsisului.
Pentru evoluia sepsisului sunt hotrtoare: momentul introducerii tratamentului
antibiotic, alegerea antibioticului n funcie de etiologie i proprietile farmacocinetice
i farmacodinamice ale acestuia, cunoaterea profilului de rezisten a germenilor n
zona geografic i instituie. Obinerea datelor bacteriologice este deosebit de folositoare
dar trebuie avut n vedere c, datorit introducerii antibioticelor anterior recoltarilor
microbiologice i deoarece bacteriemia este intermitent n sepsis, n aproximativ 50%
din cazuri etiologia nu poate fi precizat.
Tratamentele patogenetice cu rol antiinflamator pot fi aditive dar au efect
discutabil.
Principiile generale de antibioticoterapie n sepsis sunt urmtoarele:
antibioticul trebuie introdus n prima ora de la recunoaterea sepsisului
dup prelevarea culturilor;
alegerea antibioticului este empiric i se adreseaz etiologiei celei mai
probabile innd cont de profilul de rezisten a germenilor;
tratamentul se face cu monoterapie sau terapie asociat n funcie de
etiologia probabil i de posibilul efect sinergic;
4

antibioticul ales se va administra iv, n doze mari apropiate de dozele

maxime admise astfel nct s realizeze concentraii terapeutice n toate
situsurile, numrul de prize i intervalul dintre prize va fi n funcie de
proprietile farmacodinamice i farmacocinetice ale preparatelor;
alegerea antibioticelor i dozele utilizate vor ine cont de starea organelor
excretoare;
tratamentul antibiotic va fi reevaluat dupa 48-72 ore odat cu obinerea
rezultatelor bacteriologice cnd se va trece la o terapie de dezescaladare;
durata tratamentului antibiotic este de 710 zile * de afebrilitate, n funcie
de rspunsul clinic
(* 21 zile pentru Ps. aeruginosa, 4 sptmni pentru S. aureus, i
pn cnd numrul de neutrofile crete > 500/mm3 la neutropenici).
Cele mai frecvente asocieri de antibiotice utlizate n sepsis sunt:
Cefalosporine gen 3 sau 4 aminoglicozid;
Carbapeneme aminoglicozid;
Piperacilina-Tazobactam + aminoglicozid;
dac incidena MRSA este crescut se adaug un antibiotic
antistafilococic: Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid, Synercid;
cnd etiologia cu germeni anaerobi este probabil se recomand asocierea
de Metronidazol sau de Clindamicina.
Administrarea unui tratament antibiotic adecvat, adic cel puin un antibiotic activ
asupra etiologiei, este semnificativ asociat cu ameliorarea prognosticului.
n afar de tratamentul antibiotic un rol important n tratamentul sepsisului l are
controlul sursei de infecie (colecii, corp strin etc.). Evaluarea chirurgical a focarului
primar i a focarelor secundare este esenial avnd n vedere faptul c multe din
antibiotice sunt inactivate de ph-ul acid din puroi. n cazul bacteriemiei de cateter este
necesar ndeprtarea acestuia dup stabilirea unui nou abord venos. n cazul protezelor
infectate pentru vindecare este necesar ndeprtarea acestora i nlocuirea lor dup
tratament antibiotic.
Tratament patogenetic i simptomatic. Terapia volemic are ca scop resuscitarea
volemic n ocul septic. ocul septic, ca rezultat al tulburrilor hemodinamice care apar n
evoluia sepsisului, are dou faze: o faz hiperdinamic (oc cald) care evolueaz cu
tahicardie, debit cardiac normal sau crescut, rezisenta vascular sczut i o faz
hipodinamic (oc rece) cu debit cardiac sczut. n ocul septic pe lnga hipovolemie mai
apar; depresie miocardic, tulburri de permeabilitate vascular i perfuzie tisular,
dezechilibru ntre aportul i consumul de O2, acidoza metabolic. Tratamentul se poate
face cu substane coloide sau cristaloide cu meniunea c efectul celor cristaloide este mai
scurt i preul mai sczut. ncrcarea volemic la pacienii cu hipovolemie va fi urmat de
repetarea administrrii de lichide n funcie de PVC i tolerana digestiv.
Dac TA nu se poate stabiliza numai prin resuscitare volemic, tratamentul poate
fi completat cu vasopresoare de tipul noradrenalinei i dopaminei i substane inotrope
pentru creterea debitului cardiac (dobutamina). n hipotensiunile severe, pentru a
susine viaa, chiar dac refacerea volemic este n curs se vor administra i
vasopresoare.

Tratamentul cortizonic este mult discutat n sepsis. Rolul antiinflamator al

corticosteroizilor este benefic dar efectul imunosupresor poate avea efect nefavorabil.
De asemenea nu orice pacient cu sepsis prezint hipocorticism. Studiile care au evaluat
efectul corticosteroizilor n sepsis arat c administrarea de hemisuccinat de
hidrocortizon n 2-3 prize zilnic timp de 5-7 zile reduce durata ocului septic, fr ns
s creasc supravieuirea. Hidrocortizonul IV este recomandat n ocul septic n asociere
cu refacerea volemic i tratamentul vasopresor pentru a menine o TA adecvat.
n ocul septic tulburrile de glicoreglare apar frecvent. Controlul glicemiei cu
meninerea unei glicemii <150 mg/dL are rol important n controlul infeciei.
Tratamentul strii de hipercoagulabilitate cu: plasma proaspt, antitrombina III
i proteina C activat recombinat nu au crescut semnificativ supravieuirea pacienilor
cu sepsis.