SPITALUL:SCJU

SECTIA: Endocrinologie- Medical

MEDIC: Beciu M.

DOSAR
DE
NGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUME: B
VRSTA: 55
SC.:

PRENUME: I
SEXUL: F
DOMICILIUL - Loc.: Constana
STRADA:
Tabla Buii
NR.:
9
ET.:
AP:
JUDEUL:Constana

BL.:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNRII - ANUL: 2015
LUNA:
03
ZIUA:
10
ORA: 18.30
DATA EXTERNRII - ANUL: 2015
LUNA:
03
ZIUA:
13
ORA: 11.00
MOTIVELE INTERNRII:
Pacienta se prezint n UPU pentru urmtoarele simptome palpitaii nefondate, instalate
brusc, tahicardie susinut, survenit n repaus, pierderea nejustificat n greutate, oboseal,
astenie, fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, transpiraii excesive, proeminena globilor oculari i
tulburri de vedere, umflarea prii frontale a gtului.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Boal Basedow Graves Hipertiroidism

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL

SITUAIA FAMILIAL: cstorit
NR. COPII: 1
SITUAIA SOCIAL: salariat
PROFESIA:educator
CONDIII DE LOCUIT:
La cas, cu 5 camere, ntr-o zon frumoas a oraului, aproape de malul mrii.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA

NUME: B
ADRESA: aceeai cu a pacientei
NUME:
ADRESA:

PRENUME: B
TEL:0745 342 243
PRENUME:
TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:
Mama- insuficien tiroidian, obezitate
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
Menarh la 15 ani, o sarcin cu natere fiziologic
PERSONALE-PATOLOGICE:
Bolile copilriei- scarlatin, rubeol, rujeol, oreion
Frecvente stri depresive
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:
Fumatul i sedentarismul

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd
palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu
exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, intoleran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.
Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic
consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paraclinice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.
Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:
Glucoz 5% - 500ml PEV
Amiodaron - 600mg PEV / lent
Distonocalm 2 tb PO
EXAMINRI:
- consult cardiologic EKG / recoltarea probelor biologice
- consult boli endocrine
- consult psihiatric
REGIMUL:
- nespecificat

OBSERVAREA INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: : 165cm
G: 75kg
T.A.: 170/90
P: 152
T: 36,4
R: 22
VZ: bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA:
Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.

02.A MNCA, A BEA:

Pacienta se hidrateaz corespunztor, si are apetitul exacerbat.

03.A ELIMINA:
Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.
Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.
04.A TE MICA:
Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.

05.A DORMI, A TE ODIHNI:

Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit

06.A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:

Pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor.

07.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:

Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.

08.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:

Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.

09.A EVITA PERICOLELE:

n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.

10.A COMUNICA:
Pacienta comunic eficient, toate informaiile de care are nevoie echipa de ngrijire.

11.A TE RECREEA:
Pacientei i place s se plimbe, s citeasc, s confecioneze figurine din hrtie.

12.A FI UTIL:
Pacienta se simte util fiind educatoare, iubete mult copii.

13.A NVA:
Pacientei i face plcere s acumuleze infomaii noi, n special legat de boal i de manifestrile
acesteia, de evoluie, complicaii, tratament de actualitate.
14.A-I PRACTICA RELIGIA:
Pacienta este cretin-ortodox practicant, merge la slujbele religioase din cadrul bisericii i ine
post, se roag.
ALERGIC LA:
Neag alegii la stimuli cunoscui

ASPECTE PSIHOLOHGICE
STAREA DE CONSTIENTA:
Pacient constient, orientat temporo-spaial, colaborant, cooperant.
COMPORTAMENT:
Prezint accese de agitaie, emotivitate excesiv i nervozitate nejustificat.
MODUL DE INTERNARE-SINGUR:
SALVARE: X
FAMILIA:
PARTICULARITATI:
La prezentarea n UPU pacienta, este stabil hemodinamic i respirator.

ALTUL:

ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIA-SINGUR:
DE FAMILIE:
X
ALTUL:
MEDIUL (HABITAT)-RURAL:
URBAN: Constana
OCUPAII (HOBBY):
Cititul, plimbrile.
PARTICULARITI:
Pacienta este mulumit cu viaa socio-profesional de pn acum.
PROBLEME SOCIALE:
Nu are probleme sociale, familia o sprijin i o ajut permanent

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE.DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
1. P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat
prin hiperventilaie.
2. P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate
prin extrasistole atriale, tahicardie.
3. P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin
scaune diareice multiple i scdere ponderal.
4. P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifestat prin transpiraii abundente predominant nocturne.
5. P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patologice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.
6. P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn
ntrerupt, agitat, insomnie.
7. P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,
local, piele umed, lucioas.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: disfuncia tiroidian nu poate fi videcat
STABILIZARE,AMELIORARE: dac va urma tratamentul medicamentos i regimul
igieno-dieteic
AGRAVARE: dac pacienta nu respect indicaiile terapeutice
DECES: se va minimaliza precoce i prioritar evoluia spre exitus

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL

Pacienta s-si stabilizeze funciile vitale n 2 ore, s diminueze starea de nervozitate i
agitaie s fie cooperant i receptiv la toate informaiile echipei de ngrijire, s urmeze tratamentul medicamentos s-si inbunteasc starea de sntate n 24 de ore.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

10.03.2015- 17.30 Internarea, examen clinic, EKG, msurarea funciilor vitale
-18.30 Consult cardiologic, consult boli interne, recoltare probe biologice
-19.30 ECHO gland tiroid- Se confirm diagnosticul- Hipertiroidism
11.03.2015- 08.15 Recoltare probe biologice- snge i urin
-08.30 Consult boli metabolice, reevaluare endocrin
12.03.2015-08.00 Recoltarea probelor biologice
09.00 Consult endocrinologic-Recomandare CT- Gland tiroid
11.00 Consult chirurgical
13.03.2015-08.00 Recoltare probe biologice
11.00 Externarea

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacienta s-si restabileasc starea de sntate, echilibrul psiho-emoional, s afirme
o stare de bine, constantele parametrilor hormonali s se normalizezen perioada spitalizrii.

NUME:B.
PRENUME:I.

SECTIA:Endocrinologie
DIAGNOSTIC:Hipertiroidism

ALIMENTE PERMISE:
Fructe i legume crude, carne alb, lactate
ALIMENTE INTERZISE:
Alimente bogate n iod sare iodat, nuci, soia
PREFERINTE ALIMENTARE:
Alimente gtite n cas, produse de patiserie

ALIMENTATIA
DATA
10.03 2015
11.03.2015

12.03.2015

13.03.2015

ORA
REGIMUL ALIMENTAR
19.00 - 2 banane
-iaurt
09.20 - lapte dulce cald 250 ml
-brnz telemea 50 gr
-paine 4 felii
-unc presat 4 felii
13.00 -sup crem de legume i crutoane
-grtar de vit cu salat verde
-un ecler
16.00 -un corn cu ciocolat
19.30 - budinc de macaroane cu brnz dulce
09.20 -ceai de fructe
-2 cremvuti
-1 ou fiert moale
-3 felii de pine
12.45 -pete la grtar cu legume sotate
-lapte cu gri i dulceat
16.30 - un pachet de biscui i un mr
19.40 -orez cu piept de pui
09.15 - brnz topit
-pine 4 felii
-iaurt

OBSERVATII
Apetit normal
Apetit crescut-pacienta
afirm c in condiii
de spitalizare i crete
apetitul
Alimentele sunt aduse
de acas de ctre so

NUME:B.
PRENUME:I.

SECTIA:Endocrinologie-Medical
DIAGNOSTIC:Hipertiroidism

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

Fr tratament pentru boli asociate

TRATAMENT
DATA
10.03.2015

ORA
18.30

11.03.2015

09.30

19.00
12.03.2015

09.00

19.00
13.03.2015

09.10

19.00

PRESCRIPTII
Gl 5%- 500ml PEV
Amiodaron-600 mg PEV
Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO

MEDIC
Savu
Beciu

SEMNATURA

PRENUME:B.
NUME:I.

SECTIA:Endocrinologie-Medical
DIAGNOSTIC:Hipertiroidism

EXAMENE BIOLOGICE

DATA
10.03.2015

11.03.2015

ORA
EXAMENE CERUTE
18.00 Hemoglobin-14,6g/dl
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubin total-0,914mg/dl
Bilirubin direct-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
T3-5,2nmol/l
T4-214nmol/l
TSH-6,4 nmol/l
FT3-9,7pmol/l
Biochimie urinar:
Glucoz-negativ
Albumin-10mg/dl
Pigmeni biliari-negativ
Urobilinogen-normal
PH-5,2
Corpi cetonici-negativ
Nitrii-negativ
Densitate-1.014
Hematii-12,7
Leucocite-5,4
Celule epiteliate-7,5
Bacterii-13,7
07.50 T3-4,9nmol/l
T4-210nmol/l
TSH-6,2 nmol/l
FT3-9,5pmol/l

MEDIC
SINEVO

SEMNATURA

12.03.2015

08.15 T3-4,7nmol/l
T4-204nmol/l
TSH-5,6 nmol/l
FT3-9,2pmol/l

NUME:B.
PRENUME:I.

SECTIA:Endocrinologie
DIAGNOSTIC: Hipertiroidism

EXAMENE PARACLINICE
DATA
10.03.2015

ORA
18.30

EXAMENE CERUTE
EKG:
- ischemie miocardic n
repaus.
- aritmie nespecific-Tahicardie
- supradenivelare de ST cu
cu semne indirecte/ elemente vechi
- instabilitatea segentului ST.
- interp. bloc de ramur stg.
Examen cardiologic:
- hiperventilaie
- cioanoza periferiei,
- intoleran la efort
DG: Tahicardie paroxistic
Extrasistole bigeminale
Fond neuro-vegetativ
CT Gland tiroid :
- parenchim glandular supradimensionat, noduli mpstai, marii de
volum pe ambii lobi tiroidieni.

MEDIC

SEMNATURA

NUME:B.
PRENUME:I.

SECTIA:Endocrinologie - Medical
DIAGNOSTIC: Hipertiroidism

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA
10.03

11.03

12.03
13.03

ORA TEMP PULS RESP

T.A.
DIUREZA SCAUN
17:45 37,4
152
24
220/125
500
nu
18:10
122
22
170/110
19:00 36,8
98
20
150/98
2500
20:15 36,7
102
20
155/100
1200
08:20 36,9
100
22
165/100
nu
18:45 37,2
98
20
155/110
1500
Scaun
08:10 37,4
94
18
145/98
normal
19:00 37,6
90
18
145/95
1200
08:20 36,9
100
22
165/90
nu
18:35 37,2
98
20
145/100
1500
Scaun
08:10 37,4
94
18
145/100
normal

SEMNATURA

OBSERVAII / EVOLUIE

DATA
10.03.2015

ORA
17:45

18:00
19:10
11.03.2015

08:30

12.03.2015

09:00

13.02.2015

11:00

OBSERVAII I INTERVENII
- prezentarea n U.P.U
- Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 2 fl-20mg, HHC-200 mg/IV,
Amiodaron-600mg, Gl 5%-500ml EV
- Consult cardiologic, Consult boli endocrine, EKG, recoltare probe
biologice, CT- Gland tiroid
- dup administrarea medicaiei starea pacientei se amelioreaz vizibil.
- se confirm diagnosticul HIPERTIROIDISM , n urma consultului
- sistarea aministrrii Amiodaronei perfuzabile.
- pacient stabil hemodinamic i respirator.
- pacienta este mutat n salon cu paturi.
- pacientei i se face toaleta pe regiuni i i se schimb lenjeria de corp.
-se instituie tratament de spcialitate
Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
- reevaluare endocrin
- pacienta este stabil se instituie medicatia de fond. Thyrozol 20 mg PO
- externarea, recomandri de specialitate, indicaie pentru reevaluare
lunar a strii de sntate, eliberarea scrisorii medicale pentru MF

CONCLUZII GENERALE
Evoluia nevoilor fundamentale,tratamentul i efectele, evoluia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd
palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu
exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, intoleran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.
Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic
consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paraclinice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.
Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.
Nevoile fundamentale afectate sunt urmtoarele :
1.A RESPIRA:
Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.
2.A ELIMINA:
Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.
Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.
3.A TE MICA:
Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.
4.A DORMI, A TE ODIHNI:
Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit
5.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:
Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.
6.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:
Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.
7.A EVITA PERICOLELE:
n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.
Formularea diagnosticelor de nursing conform metodei P.E.S.
1.P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat
prin hiperventilaie.
2.P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate
prin extrasistole atriale, tahicardie.
3.P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin
scaune diareice multiple i scdere ponderal.

4.P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifestat prin transpiraii abundente predominant nocturne.
5.P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patologice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.
6.P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn
ntrerupt, agitat, insomnie.
7.P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,
local, piele umed, lucioas.

CONCLUZII GENERALE
( continuare )
Evoluia funciilor constantel biologice n urma invetigailor clinice:
Hemoglobin-14,6g/dl
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubin total-0,914mg/dl
Bilirubin direct-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
T3-5,2nmol/l
T4-214nmol/l
TSH-6,4 nmol/l
FT3-9,7pmol/l
Pacienta este ndrumat s respecte regimul de viaa predominat de odihn i relaxare
tratamentul, s fac dozri hormonale lunare, s nu renune la medicaia prescris.
Bolnava este sftuit s intrevad n viitorul imediat apropiat efectuarea terapiei cu iod radoactiv
sau extirparea chirurgical a tiroidei.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
- regim hiperproteic, vitaminiyant
- ingerarea unei cantiti suficiente de lichide.
- evitatea aglomeraiilor, contactarea infeciilor virale respiratorii.
- condiii de locuit n aer curat i uscat, fr praf, acarieni i mucegaiuri.
- cretere ponderal cu 15 kg.
- respectarea grilei de tratament recomandat.
- control periodic la medicul de familie.
- evitarea emoiilor negative.
- evitatea efortului susinut.
- reia activitile cotidiene i se integreaz treptat n mediul social.

MODUL DE EXTERNARE-SINGUR:
CU FAMILIA:
MIJLOC DE TRANSPORT:Maina familiei, condus de catre so

ALTUL:

OBSERVATII LA EXTERNARE
Pacient constient, colaborant, cooperant, se externeaz n stare ameliorat
declarndu-se mulumit de calitatea actului medical.Aceasta afirm c va respecta tratamentul
si indicaiile echipei de ngrijire.