Iulian Savu

Farmacologie practic

Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)

Captoprilul = primul IEC - folosit dupa 1980

Fata de actiunea principala de a inhiba enzima de conversie, acestei clase
terapeutice i s-au descris noi actiuni

Captopril (Tensiomin)
Enalapril (Enap, Renitec)
Perindopril (Prestarium)
Fosinopril (Monopril)
Lisinopril (Listril)
Quinopril (Accupro)
Ramipril (Tritace)
Trandolapril
randolapril (Gopten)

Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)

SRAA = un sistem de reglare cardiovasculara si hidroelectrolitica

Renina este eliberata de rinichi prin:

scadrea tensiunii arteriale

hiponatremie

stimularea catecolaminelor
=> reactie in lant angiotensina II (AII)

Renina actioneaza asupra angiotensinogenului sintetizat de ficat si il transforma in

angiotensina I inactiva (AI).

AI se transforma in AII sub actiunea enzimei de conversie.

Enzima de conversie determina si degradarea bradichininei

Alaturi de SRAA plasmatic,

plasmatic, exista si un SRAA tisular la nivelul endoteliului
vascular

SRAA tisular determina aparitia a numeroase disfunctii endoteliale

Tintele actiunii angiotensinei II
1.
Endoteliu
2.
Cord
Cord si vase
3.
Rinichi
4.
Medulosuprarenala

Iulian Savu
5.

Farmacologie practic

Creer

1. Endoteliul
Angiotensina II
AT1

Bradikinina
AT2

endoteliu
- PAI-1
- EDHF
- endotelina
- creste stresul oxidativ

endoteliu
- tPA
- prostaciclina
- NO
- reduce stresul oxidativ

Legenda
PAI- inhibitorul activatorului plasminogenului
tPA- activatorul tisular al plasmingenului
EDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliu
2. Sistemul cardiovascular

vasconstrictie
vasconstrictie

proliferare si remodelare aterosclerotica vasculara

hipertrofie ventriculara stinga

3. Rrinichiul

secretia de renina

retentia de Na+ si apa

angiotensina actioneaza pe a. eferenta => vasoconstrictie

bradikinina actioneaza pe a. aferenta => vasodilatatie prin NO +

prostaciclina
=> modificarea presiunii de filtrare
4. Medulosuprarenala

secretia de aldosteron

secretia de catecalomine
5. Creerul

activit. simpatica

secretia ADH

Concluzii
Principalele efecte ale activarii SRAA

1. A II determin vasoconstrictie puternic care potenteaza si activitatea

noradrenalinei.

Iulian Savu

Farmacologie practic

A II are rol important

2. AII determina disfunctii ale endoteliului vascular

in proliferarea vasculara si remodelare in ateroscleroza.

3. AII determina hipertrofie ventriculara stg (HVS)

+ vasoconstrictie si cresterea postsarcinii + cresterea presarcinii => ischemie
miocardica
miocardica si de aritmii ventriculare

4. Enzima de conversie determina inactivarea bradikininei in peptide inactive.

- Bradikinina contrabalanseaza actiunile AII prin :
vd, tPA, NO, PC,
PC, stresului oxidativ.
- Tratamentul cu IEC scade activitatea A II si o creste pe cea a bradikininei.
bradikininei.

Efectele farmacologice ale IEC

Exista un efect de clasa a IEC si mai putine efecte farmacologice specifice

unui anumit tip de IEC

1. vasodilatatia arteriala si venoasa - scade TA si de intoarcerea

venoasa (presarcina si

2.

postsarcina)
scaderea hiperaldosteronism => pierdere de Na si retentie de potasiu

3.

scaderea eliberararii de catecolamine din medulosuprarenala

4. previnerea remodelarii cardiace + regresia HVS la bolnavii cu insuficienta cardiaca

5. combaterea disfunctiei endoteliale => efect antiaterogenic si de stabilizare a placii de
aterom
Succesiunea evenimentelor in patogenia IC
- disfunctie endoteliu ateroscleroza tromboza infarct miocardic
remodelare cardiaca insuficienta cardiaca
6. modificarea fibrinolizei endogene prin scaderea activitatii PA I si cresterea activitatii
tPA
7. reducerea stressului oxidativ la nivelul fibrei musculare miocardice

Indicatiile IEC
HTAHTA- medicamente de prima intentie sau asociate cu diuretice
Contraindicate in HTA din:
din:
stenoza de artera renala bilaterala
IR avansata

Iulian Savu

Farmacologie practic

sarcina

Insuficienta cardiaca
previne progresia remodelari si HVS
creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne CI si IMA prin
ameliorarea conditiilor ce au deteminat IC si anume ischemia miocardica
Infarctul miocardic acut
previne remodelarea post IMA a VS
scade riscul de reinfarct
HTA la diabetici
HTA cu nefropatie diabetica, sindromul nefrotic
scade proteinuria
creste albumina serica
RENOPROTECTIE = prin scadere presiunii glomerulare datorita vd. pe
arteriola eferenta
HTA cu antecedente AVC
scade riscul AVC 28% (Progress)
scade riscul accidentelor vasculare totale cu 26%
(PROGRESS = Perindopril pROgection aGainst Recurent Stroke Study)
IEC, CLASE DE RECOMANDARE, NIVELE DE EVIDENA
Clase de recomandare

Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra
beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exista o
divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente

Clasa III
Condiii pentru care exista dovezi i/sau acordul unanim ca
tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar daunator

Nivele de eviden

Dovezi de nivel A
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize

Dovezi de nivel B
Date provenite dintrun singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate

Dovezi de nivel C
Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

Iulian Savu
Utilizarea IEC n HTA
Indicatii

Farmacologie practic

Clasa de recomandare

Nivel de
eviden

Controlul tensiunii arteriale

IC, disfuctie ventriculara stanga sistolica,

diabet, IM sau AVC,
boli coronariene cu risc

Utilizarea IEC n IC
Toti pacientii cu IC simptomatica si fractie Clas de
de ejectie scazuta,
recmandare
clasele II-VI
I
LVSD (left ventricular systolic
dysfunction) cu sau fara simptome
postIMA

Nivel de
eviden
A

LVSD (fractie de ejctie scazuta, <40-45%)

fara simptome, fara IMA.

Insuficienta cardiaca diastolica

IIa

Utilizarea IEC n scop preventiv

Utilizarea IEC in preventia secundara
Pacienti cu risc inalt (existenta unei boli
cardiovasculare sau diabet si un alt factor de
risc)

Clasa

Nivel

Utilizarea IEC in prevenirea mortii subite

Pacienti cu insuficienta cardiaca

Clasa

Nivel

Iulian Savu

Farmacologie practic

Pacienti cu IM preexistent

Pacienti cu cardiomiopatie dilalativa

1.
2.
3.
4.

Beneficiile IEC
vasculare
cardiace
cerebrale
renale

Efectele secundare ale IEC

Sunt rare, medicamentele sunt bine tolerate

tusea seaca prin stimularea bradikininei 1-15%

hipotensiunea ortostatica - mai ales in asociere cu diuretic si regim

hiposodat
=> precautii:
o inceperea tratamentului cu - din doza
o intrerupere diuretice si regim hiposodat 2-3 zile inainte
o primele doze - clinostatism
angioedem la 1%
Hiperpotasemie => se urmaresc electrolitii
IR reversibila la bolnavii cu stenoza de a. renala bilaterala DE CE?
leucopenie si febra rar

Contraindicatii ale IEC

sarcina => oligohidramnios moarte fetala

alergia
stenoza de artera renala bilaterala
IR cind creatinina >3mg/dl
hiperkaliemia

SARTANII

losartan (Cozaar)
valsartan (Diovan)

Iulian Savu

Farmacologie practic

irbesartan (Aprovel)
telmisartan (Micardis, Pritor)
cardesartan (Atacand)
(Atacand)
Inhibarea SRAA poate face si in alt mod decat prin IEC si anume prin:

micsorarea secretiei de renina prin beta blocante

blocarea receptorilor de AII la nivel periferic prin sartani

AII are doua tipuri de receptori AT1 si AT2 .

Receptorii AT1 - determina disfunctia endoteliala si efectul vasoconstrictor.
vasoconstrictor.

SARTANII BLOCHEAZA RECEPTORII AT1

Receptorii AT2 - determina vasodilatatie

Sarlazina a fost primul blocant de receptori AT1

AT1 descoperit,
descoperit, dar a fost putin folosit
in pe
perfuz
rfuzii intravenoase.
intravenoase.
Sartani folositi astazi se pot administra oral

Efecte farmacologice

Indicatii

vasodilatatie
vasodilatatie - scade TA
scaderea secretiei de aldosteron
HTA
Insuficienta cardiaca
Pacienti cu reactii adverse la IEC

Reactii adverse

mai putin frecvente ca a IEC

nu tuse si edem angioneurotic

toxicitate fetala

Beneficiile folosirii sartanilor sunt mai mari ca cele ale folosirii IEC?