RETROMOBIL CLUB ROMANIA

SOLICITARE PENTRU ATESTAT DE VEHICUL ISTORIC_

/rev. 05
I)

R.C.R.

DATE GENERALE ALE VEHICULUI

Marca
Model / Tip
Serie identificare (sasiu)
Serie motor
Capacitate cilindrica / Nr. cilindri
An de fabricatie
Interval de fabricatie
Inmatriculat in Romania
Nr. de inmatriculare
Atestat extern ca vehicul istoric

/
19
19
- 19
DA / NU *
DA

NU

*Incercuiti varianta corecta

Scurt istoric al
vehiculului : ............................................................................... .............
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...........
II)

STAREA DE ORIGINALITATE A PRINCIPALELOR SUBANSAMBLURI

Subansamblu
CAROSERIE / SASIU
Materialul din care e realizata
caroseria.
MOTOR
APRINDERE
SISTEM DE ALIMENTARE
CUTIE DE VITEZE
SISTEM RULARE SI PUNTI
DIFERENTIAL-PUNTE MOTOARE
SISTEM DIRECTIE
JANTE
ANVELOPE DE DIMENSIUNEA
ORIGINALA
TAPITERIE

DA
Otel / Aluminiu
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
Originala DA / NU

NU
Sintetic / Otel +
Lemn
NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU
Dimensiuni : .............
...

Piele / Vinil / Textil

Originala DA / NU
Culoare :...............

Culoare caroserie din paleta originala

DA / NU

VOPSEA ORIGINALA

DA

Culoare :...............
NU

FRANE

Hidraulice / Mecanice

CUTIE VITEZE

Manuala/Automata
Nr. Trepte ..........

III)

FATA
DISC / TAMBUR
DA

SPATE
DISC/TAMBUR
NU

STAREA DE ORIGINALITATE A URMATOARELOR REPERE

ORIGINAL

NEORIGINAL

LICENTA

ARTIZANAL

FARURI - LAMPI
SISTEM ELECTRIC
VOLAN BORD
INSTALATIE AUDIO
GEAMURI
ORNAMENTE & EMBLEME
BARE DE PROTECTIE
SISTEM EVACUARE
SCAUNE SI INTERIOR
Modificari efectuate ( data realizarii, care au fost , care au fost
subansamblurile modificate , in ce scop , dupa ce documentatie daca
exista ) ..................................................................................................

.................. ...........................................................................................
........................ .....................................................................................
.............................. ...............................................................................
.................................... .........................................................................
.......................................... ...................................................................
................................................. ............................................................
........................................................ .....................................................
...........................................................

IV) ELEMENTE SPECIALE ALE VEHICULULUI

..............................................................................................................
...... .......................................................................................................
............ .................................................................................................
.................. ...........................................................................................
........................ .....................................................................................
.............................. ...............................................................................
..................................... ........................................................................
............................................ .................................................................
...............................................

Declaratia pe propria raspundere a posesorului :

Certific ca toate informatiile de mai sus sunt corecte si ma angajez sa notific
Retromobil Club Romania - Autoritate Nationala FIVA cu privire la orice modificare care
se va efectua asupra vehiculului, in caz contrar atestarea pierzandu-si valabilitatea. .
Deasemenea, in cazul instrainarii vehiculului, ma angajez sa notific in scris R.C.R. cu
privire la schimbarea proprietarului . Inteleg ca Inspectia Tehnica Periodica pentru
vehiculele istorice trebuie efectuata in statiile Registrului Auto Roman

Nume

Prenume

aplicant: ..................................................................................
Adresa

de

corespondenta:................................................................................... .......
..................................................................................................................
Telefon

.................................

Email : ..............................................................
Membru al clubului : ..........................................................................
Doresc sa fiu contactat in vederea inscrierii in RETROMOBIL CLUB ROMANIA
DA / NU
Data :

/ 201_

Semnatura

(stampila)
~~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~~ ~~~~~~~
~~~~~~
A NU SE COMPLETA MAI JOS ACEASTA ZONA ESTE REZERVATA
REPREZENTANTILOR ANF RETROMOBIL CLUB ROMANIA

V)

STAREA GENERALA A VEHICULULUI :

ORIGINAL

VI)

RESTAURAT
AUTENTIC

RESTAURARE
NEAUTENTICA

RESTAURABIL

COMENTARII & OBSERVATII :

Inspectat

de

...........................................

Locatia

&

Data

inspectiei:............../............

VII)

CONCLUZII:

Comisia de atestare a decis :

ACORDAREA ATESTATULUI DE
VEHICUL ISTORIC

NEACORDAREA ATESTATULUI DE
VEHICUL ISTORIC

VIII)

COMPONENTA COMISIEI DE ATESTARE :

Ing . Razvan Badulescu - Presedinte Comisia

Tehnica
Ing. Serban Enache Membru Comisia Tehnica
Ing. Daniel Constantin - Membru Comisia
Tehnica
Ing. Cristian Gaspar - Membru Comisia Tehnica
Alexandru Mihalcea Membru Comisia Tehnica