Partea I. GENERALITATI Capitolul 1. ORGANIZAREASISTEMULUIASISTENTEL OBSTETRICALE SI PERINATOLOGICE IN REPUBLICA MOLDOVA Obiectivele de baza ale obstetricii contemporane includ: acordarea asistenfei specializate de inalté calificare gestantelor, parturientelor si liuzelor; supravegherea si ingrijirea copiilor sanatosi si acordarea asistenjei medicale calificate copiilor bolnavi si prematurilor. Obicctivele respective pot fi realizate doar cu conditia unei organizari bine chibzuite si conlucrarii eficiente a tuturor verigilor sistemylui de ocrotire a mamei si copilului. Organizarea corecta, in marea majoritate a cazurilor, poate preveni aparitia complicatiilor severe ale sarcinii, nasterii si perioadei post-partum Ia mama si exclude multe din cauzele morbiditatii gi mortalitafii nou-nascutilor. Un reper important al reorganizarii medicinei in directia respectiva este consolidarea in medicina practic& a orientarii perinatologice. Perinatologia reprezinti un compartiment al medicinei ce include studicrea perioadei de viata umana incepand cu 28 de sAptamani de sarcina (greutatea fatului de 1000 g) pana la expirarea a 7 zile ale perioadei neonatale. Cu toate acestea, in prezent inceputul perioadei perinatale se considera gestatia la 22-23 de saptaméni (greutatea fatului 500g), deoarece de la varsta respectiva a sarcinii este posibila supraviefuirea fatului nascut in condifii terapeutice adecvate. Perioada perinatala include perioada pnd la nastere - antenatal; in timpul nasterii - intranatala; dupa nastere - postnatala. Perioada perinatal este de o importanta exceptionala, deoarece spre finele sarcinii finalizeazi formarea intrauterina a fatului, iar in primele 7 zile neonatale are loc adaptarea la viafa extrauterina. Numarul fetior si nou-nascutilor decedati ante-, intra- si postnatal formeaza indicele mortalitatii perinatale, iar maladiile aparute in perioada respectiva - indicele morbiditafii perinatale. Morbiditatea si mortalitatea maternd, morbiditatea si mortalitatea perinatala, traumatismul natal matern si fetal sunt indicii principali ai calitafii asistentei obstetricale si perinatologice. De aceea la etapa initiala de dezvoltare a perinatologiei s-a format o colaborare strans intre obstetricieni si neonatologi. Cu trecerea timpului aceste relafii deveneau si mai stabile, aflandu-se in prezent la un nivel foarte inalt. Din punct de vedere practic, masurile de bazi privind ocrotirea maternitatii sunt indispensabile de o asemenca colaborare: neonatologii necesit’ informafii vizavi de particularitatile evolutive ale gestatici gi ale nasterii, de actiunea starilor materne asupra adaptarii nou-nascutului in primele 7 zile de existenf4 si dezvoltarii lui ulterioare. La randul lor, obstetricienii efectueaza cercet&ri stiintifice privind legatura dintre organismele matern, fetal si nou-nascut. 8Calitatea asistentei obstetricale depinde in mare masura de perfectionarea activitafii atat la nivel de ambulatoriu, cat si la nivel de stationar. Modificarile de asisten{& in sistemul asistenti obstetricale s-au produs in legatura cu aparitia centrelor de perinatologie, cu cresterea rolului medicinei de familie si cu alte reorganizari ale medicinei in ansamblu. Cu toate acestea, formele de organizare ale serviciului obsterical si perinatologic sunt influentate esential de conditiile social-economice. De aceea nu este intamplator faptul cA sistemul asistentei obstetricale si perinatologice in Republica Moldova a fost creat cu luarea in consideratie a modificarilor produse in societate. in prezent, o dati cu instaurarea independentei Republicii Moldova si reforma administrativ-teritoriala, trecerea 1a economia de piafa, in medicina, inclusiv in serviciul obstetrico-ginecologic, au loc reformari. Esenfa reformelor consti in implementarea diverselor forme de asisten{a medical: de stat, prin asigurare gi privata. Se dezvolt& asistenta medicala primar, figura principala fiind medicul de familie, care cumuleaza functiile terapeutului, pediatrului si obstetricianului- ginecolog. La fiecare 15000 de persoane revine un consultant obstetrician- ginecolog. Pe langa institutiile de asistenja medical primara sunt create centre specializate de consultatii, unde populatia poate beneficia de asistenta pediatrica si obstetrico-ginecologica. fn conformitate cu Programul National de Perinatologie (coordonator - profesorul P. Stratulat), in Republica Moldova este creat o structura de asistent4 perinatal, ce include 3 niveluri: sectorial (nivelul I - spitalul raional), interraional - serviciul de asistenfé medicala perinatala de nivelul II — (fost judetean), repub- lican - serviciul de asistenti medicala perinatala de nivelul III - (ICSOSM si C). Premisele elaborarii Programului National de Ameliorare a Asistenfei Medicale Perinatale elaborat si implementat in perioada 1997-2002, au fost urmatoarele: + ratele inalte ale mortalitatii materne si perinatale; + medicamentizarea excesiva a asistentei medicale acordate mamei si nou- nascutului; + asistenfa medicala orientati spre stafionare; . « lipsa unor protocoale de tratament, asistenta medicalé nefondata pe dovezi fice; + insuficienfa sau lipsa echipamentului strict necesar, materialelor si medicamentelor pentru asigurarea unui ajutor medical corespunzator; * lipsa standardizarii indicatorilor; * lipsa regionalizarii asistentei medicale acordate mamei si copilului; + necesitatea intreprinderii unor modificari legislative in asigurarea asistentei medicale a mamei si a copilului. Strategiile de bazi ale Programului National prevad: + regionalizarea asistenfei medicale perinatale, trierea gravidelor si a nou- nascutilor din grupurile de risc, implementarea transportarii ,,in utero”; stii+ elaborarea politicii nationale in asistenta medicala perinatala; * ameliorarea ingrijirilor in timpul sarcinii si ale nou-ndscutului, bazate pe tehnologiile modeme si eficiente propuse de OMS gi sustinute de UNICEF; * instruirea teoreticad si practica a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moase si asistente medicale, precum si a medicilor de familie in acordarea asistentei medicale perinatale calificate. Asistenja antenatala abordeaza cele mai importante subiecte ale ingrijirilor gravidei, punand accent pe instruirea practicd a lucratorilor medicali, promovand 0 instruire continua, implicand in acest proces persoanele care au aptitudini practice in asigurarea unei mai bune stari de sdnatate a gravidei. Institufiile medicale de nivelul I asigura cu asistenta medicalé de ambulatoriu si de stationar, femeile gravide fara antecedente obstetricale si maladii extragenitale, in afara unui risc prognosticat, asistarea nasterilor normale de 37- 41 de saptaméni, ingrijirea nou-nascufilor sandtosi cu o greutate la nastere de 2500 g si mai mult. La nivel de ambulatoriu asistenfa medicala perinatala este acordaté de medicul de familie, moasele si asistentele medicale de profil perina- tal, consultanfii obstetricieni si pediatri, iar la nivel de stafionar - in sectia obstetrica cu saloane ,,maméa-copil” a spitalului sectorial. in acelasi timp, toate maternitatile de nivelul I sunt obligate s4 dispund de toate cele necesare pentru acordarea ajutorului medical in cazurile de urgenji ce pot surveni imprevizibil, inclusiv pentru stabilizarea starii mamei si a nou-ndscutului inainte de transportare. Echipamentul necesar in aceste scopuri se va afla in permanenfa in perimetrul salii de nastere. La acest nivel operatia cezariana se va efectua numai in caz de urgenfa si lipsa conditiilor de transportare materna. Asistenfa medical perinatala de nivelul I se acord& in maternitafile spitalelor sectoriale: Drochia, Donduseni, Ocnita, Briceni, Floresti, Ragcani, Glodeni, Falesti, Sangerei, Rezina, Telenesti, Calarasi, Soldanesti, Anenii Noi, Stefan Voda, Causeni, Criuleni, Strageni, Nisporeni, Cainari, Cimislia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcanesti, Taraclia, maternitatea nr.2 din mun. Chisinau. Pentru functionarea calitativa a nivelului I este necesara constituirea unui sistem, ce ar permite, in primul rand, sA fie depistate gravidele cu risc gi si se efectueze transportarea lor la nivelurile II sau II], precum gi sa se asigure accesul gravidelor in termenele precoce de sarcina la asistenja medicala primara. Sarcinile de bazé ale Serviciului Asistenjei Medicale Perinatale de nivelul I sunt: * asigurarea fai lor cu asistenja de ambulatoriu si spitaliceascd adecvati in perioada reproductiva; + posibilitatea efectuarii cezarienei de urgent i in 20 minute dupa luarea deciziei despre operatie; + posibilitatea efectuarii ecografici, cardiografici si examenelor de laborator; * aprecierea stirii de sandtate a nou-nascutilor si prestarea serviciilor neonatale de urgenta; + diagnosticul starilor cu actiune nefasta asupra starii fatului si nou-nascutului; + identificarea semnelor de insuficienfa circulatorie si respiratorie cu luarea deciziei de transfer la un nivel superior de ingrijire; 10+ efectuarea oxigenoterapiei si stabilizarea functiilor vitale de baz pana la transportare; * efectuarea screening-ului de depistare a fenilcetonuriei si hipotiroidiei; * vaccinarea nou-nascutilor conform calendarului de vaccinari; + instruirea parintilor, inclusiv desfasurarea programului de asigurare a sanatatii; + colectarea datelor despre asistenta medical perinatal la nivelul respectiv pentru analiza statistic si transmiterea lor in Centrul Perinatologic de nivelul II; * monitorizarea pacientilor transferafi de la nivelurile I si IIT si efectuarea masurilor curative; « oferirea consultafiilor tuturor serviciilor care acorda asistenja perinatala pe problemele organizator-metodice. Sarcinile de bazit ale Serviciului Asistenji Medical Perinatala de nivelul II sunt: + cele menfionate pentru serviciul de nivelul I; + acordarea de servicii medicale specializate in nastere gravidelor cu risc obstetrical moderat transferate pe vertical de la nivelul primar sau spitalizate direct la nivelul I; + supravegherea gravidelor cu stari hipertensive, insuficienta cervicala, polihidramnios, ruperea prematura a pungii fetale si eventuala contaminare intrauterina pe perioada travaliului si nasterii; + asistarea nasterilor supramature (42 sAptaméni); + acordarea asistenjei specializate gravidelor in caz de: obezitate (exces ponderal peste 20%); abuz de bauturi alcoolice, fumat, droguri, medicamente; izosensibilizare factor Rh(-); anemii de gradele II-III; maladii ale rinichilor fara hipertensiune; antecedentele genetice in familie; * supravegherea nasterii multiple, nasterii in prezentare pelviand dupi 36 de siptimani; conduita nasterii la primiparele de peste 35 de ani; conduita nasterii la gravidele cu un adaos de 4,5 kg pana la 30 de s4ptimAni; conduita nasterii la gravidele cu operatii pe uter in anamneza; + acordarea serviciilor obstetricale in caz de nastere in termenele de gestatie de 32-37 de saptiméni gi ingrijirea nou-nascutilor cu o greutate la nastere intre 2000-2500 g; ¢ ingrijirea nou-nascufilor in stare medie grav spitalizati nemijlocit la nivelul II sau transferati de la nivelul I; + acordarea asistenfei specializate in urgenfe neonatale cauzate de hipoxie, asfixie, infectie intrauterind, traumatism, cu transportare ulterioaré in cazuri grave la Serviciul Specializat de ingrijire Neonatala de nivelul III; * ingrijirea prematurilor cu o greutate mai mare de 2000 g, proveniti atat din matemitatea raionala, cat si din cea sectoriald pana la externarea lor; * ingrijirea nou-nascutilor transferati de la Centrul Perinatologic Republican; + receptionarea datelor de la nivelul I de asistenta perinatala, colectarea datelor despre gravidele cu risc genetic si transferarea lor la nivelul III pentru diagnostic prenatal; « jnformarea Centrului Perinatologic de nivelul III despre asistenja medical perinatala la nivelul respectiv; ll* asigurarea transportarii ,,in utero” sau transportarii mamei si copilului in cazurile de risc moderat/grav la centrul de referinti de nivelul II; * acordarea serviciilor de planificare familiala, consulting genetic, diagnos- tic prenatal, supravegherea cuplului steril; acordarea serviciilor specializate gravidelor cu patologie extragenitala in sarcina. Centru stiintifico-practic de nivelul II este Spitalul municipal (mun. Chisinau) nr. (Centrul Perinatologic municipal). Ca exceptie este asigurati asistenta medicala perinatala femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita nasterii in toate termenele de gestatie si ingrijirea nou-nascutilor cu o greutate mica la nastere. Adesea starea fatului si a femeii la acest nivel necesit’ eforturi comune att ale specialistului obstetrician, cat si ale medicului-internist. Astfel de femei vor fi supravegheate in comun, nasterea va avea loc in matemitatile dotate cu echipament corespunzator. Celelalte centre perinatologice ale Serviciului Asistenti Medicala de nivelul Tl vor cumula funcfiile centrelor de asistenti perinatal de nivelul II din teritoriul in care sunt amplasate. Fiecare unitate pentru ingrijire perinatali de nivelul II va colabora cu Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenti Medical Perinatala de nivelul ITI in urmatoarele domenii de activitate: - elaborarea procedeelor si metodelor specifice; - documentarea si evaluarea serviciilor clinice din regiune. Asistenta medicala perinatal& de nivelul II este efectuatd la nivel de ambulatoriu si spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate in sectia consultativa de perinatologie din Centrul Perinatologic al spitalului de cdtre medicii obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, internist, medicul-genetician, psiholog si de c&tre jurist. Asistenfa spitaliceasca este acordata in secjiile de obstetric&, sectia reanimare, terapie intensiva de ingrijire a nou-nascujilor si prematurilor precum si sectia pediatrie generala a spitalului. Un centru stiinfifico-practic performant de nivelul III este Institutul de Cercetari Stiintifice in domeniul Ocrotirii Sanatitii Mamei si Copilului (ICSOSM si C), numit Centrul Perinatologic Republican (din anul 2003 - director Ludmila Ejco, doctor habilitat in stiinte medicale). Existenta specialistilor de calificare inalta, utilarea cu echipament modern permit acordarea asistentei medicale calificate gestantelor, parturientelor, lauzelor, ginecopatelor. La un nivel profesional inalt este asigurata asistenja medicali nou-nascutilor. Prezenta sectiilor pediatrice specializate are importan{a pentru tratamentul copiilor cu diverse afectiuni, inclusiv pacientilor ce necesita asistenta chirurgicali. in policlinica Centrului se ofera consultafii femeilor si copiilor din intreaga republica. Centrul informational-metodic de perinatologie ICSOSM gi C este coordonator al Programului National in Republica Moldova si colaboreazi eficient cu organizatiile internationale (Organizatia Mondiala a Sanatifii etc.) Rezultatul acestei colaborari este publicarea ghidurilor cu suportul material al UNICEF-Moldova. 12incepand cu 1 octombrie 2003 Centrul National Stiintifico-Practic de Sanatate Reproductiva, Geneticé Medicala si Planificare Familialé a fost reorganizat ca institutie separata (sef - V. Mosin, doctor habilitat in stiinte medicale). Aici in 1996-1997 a fost efectuaté pentru prima data in republicd fecundarea extracorporala cu transferul embrionului in cavitatea uterind (V. Friptu, V. Mosin). Centrul Perinatologic Republican (ICSOSM si C) asigura Serviciile de Asistenfé Medicala Perinatala de nivelul III cu sarcinile de baza: * acordarea asistentei medicale perinatale mamelor si nou-nascutilor din toate grupele de risc, spitalizati nemijlocit 1a acest nivel sau transferafi de la nivelurile Isi ll; * tratamentul nou-nascutilor cu insuficien{i respiratorie, circulatorie (cardiacd), care necesitd interventii chirurgicale, cu greutatea sub 1800 g sau nascufi pind la 32 de siptamani de gestatie, cu insuficienf4 renala acutd, care necesitA terapie intensiva gi utilizarea metodelor diagnostice invazive; * implementarea noilor metode terapeutice; + reciclarea medicilor specialisti de la nivelurile I gi II; + dotarea activitatii stiintifice, instruirea cadrelor si desfasurarea activitatii educative generale; * colectarea, analiza informatiei si a darilor de seama, parvenite din raioane; * dirijarea si coordonarea sistemului de asistenja perinatala si transportare in raioanele republicii. La acest nivel sunt asigurate cu asistenta medicala perinatala femeile cu risc obstetrical inalt, conduita nasterii la termenul de gestatie de 22-32 de saptamani si ingrijirea nou-nascufilor cu o greutate la nastere sub 2000 g. Centrul Perinatologic de nivelul HI al ICSOSM si C funcfioneaza in calitate de institutie republican’, unde sunt repartizate gravidele si nou-nascufii cu complicafii perinatale importante, conduita cdrora necesité cunostinfe $i deprinderi profesionale profunde si asigurare cu echipament respectiv. Asistenfa medicala perinatald de nivelul III consti din asistenta de policlinicd si asistenja spitaliceasca. Asistenja de policlinicé e prestata de Policlinica Republicana pentru Femei si Policlinica Republicand pentru Copii. Asistenta spitaliceasca se presteaz’ in maternitatea ICSOSM si C (sectia internare, sectia obstetric, sectia observatie, sectiile specializate patologie a sarcinii, sectiile »mama-copil”, sectia reanimare a nou-nascufilor, sectia reanimare pentru femei si sectiile ingrijire continua a nou-nascutilor, sectia ingrijire si terapie intensiv’ a prematurului cu masa intre 500-1499 g, sectia prematuri cu masa de peste 1500 g, sectia patologia nou-nascufilor, sectia neurologie a nou-nascutilor, sectia chirurgie a nou-nscutilor, sectia de hemotransfuzie). Principiile de baza ale activitafii Centrului Perinatologic de nivelul III sunt: Strategia I. Regionalizarea asistenfei medicale perinatale * activarea in calitate de unitate centrala pentru pacientii cu complicafii majore, care necesita asistenja medicala acordati de un potential uman bine pregatit pentru evaluarea si dirijarea situatiei; 13i * colectarea datelor si evaluarea serviciilor pe plan national prin intermediul i unui Program perinatal de activitate pe teren; t * colaborarea la implementarea in institutiile medicale din fara a metodelor | noi de ingrijire perinatali, de asemenea, prin intermediul Programului de activitate ; pe teren; ' * asigurarea Programului de educafie primara si continua in domeniul f medicinei perinatale; + elaborarea unui set de recomandari pentru prevenirea si tratamentul bolilor © reproductive; * intocmirea listei de echipament esential, necesar la fiecare nivel; a. echipament esential pentru asistenta medicala obstetricala de urgenta; b. echipament esential pentru ingrijirea nou-nascutului; * sustinerea prioritaré a asistenfei medicale primare; * crearea maternitafilor ,mamia-copil” Ja toate nivelurile; * crearea unui sistem de transfer al mamelor si nou-ndscutilor de la nivelul II la nivelul II si, ulterior, la nivelul primar; + elaborarea protocoalelor medicale pentru fiecare nivel; * stabilirea indicatiilor medicale pentru repartizarea la Centrul de referinta; * instituirea sistemului de transportare a mamei $i nou-ndscutului, inclusiv in utero” la nivelul de referinga; + instituirea refelei informationale intre centrele perinatologice raionale si ICSOSM si C cu formarea bazei de date; * efectuarea explorarii stiintifice pe problemele amelior&rii asistentei perinatale in fara, pregatirea cadrelor in domeniu $i organizarea educafiei sanitare. Strategia I. Imbundtdfirea asistentei antenatale si in nastere. Are urmatoarele scopuri: - asigurarea unei stari de sandtate fizicd si emoftionala optima pentru mama si fat pe perioada sarcinii; - furnizarea informatiei adecvate femeii, familiei privind procesul de adaptare in sarcina si travaliu; - acordarea de sprijin femeii gravide si intregii familii in obtinerea cunostinjelor si aptitudinilor care le vor permite si capete incredere in capacitatea lor de a initia ingrijirea copilului. Pentru atingerea acestor scopuri au fost implementate urmatoarele tehnologii: A. Asistenta medical’ antenatald - ,,Carnetul medical perinatal”, implementat la scara nafionala, in ‘care gravida va inregistra toate senzatiile provocate de sarcina; - gravidograma, in care se va inregistra volumul de supraveghere si examinare a gravidei de catre toate serviciile de asisten{4 medicala antenatala; - educatia familiei privind problemele planificarii familiale si sandtatii re- productive (Programul planificarii familiale si sanatatii reproductive). in acest scop este deosebit de importanta buna functionare a cabinetelor de planificare 14familiala, sectiilor consultative de perinatologie si reproducere umané si planificare familiala, genetic’ medicala la toate cele trei niveluri ale Serviciului Asistentei Medicale Perinatale. Serviciul respectiv va oferi consulting juridic si psihologic; - recomandari privind alimentafia in cursul sarcinii (a fost elaborat ghidul privind alimentafia in cursul sarcinii, nasterii, alaptarii la s4n); - recomandari femeilor gravide (luarea masurilor concrete in cazuri de urgente obstetricale, (ele sunt incluse in Carnetul medical perinatal). Aceasta informatie este, de asemenea, adusa la cunostinja femeilor gravide de c&tre medicul de familie si specialistul obstetrician-ginecolog al sectiilor consultative; - instruirea antenatalé a familiei (scoala mamei si scoala tatalui), suportul psiho-emofional si social al gravidelor, elaborarea unui compendiu de instruire pentru moase si medicul de familie; - organizarea activitatii cabinetelor de diagnostic prenatal (ecografie si cardiotocografie), sanatate reproductiva (fertilitate, sterilitate, prematuritate), precum si a cabinetelor de consult medico-genetic, psihologic si juridic in cadrul sectiilor consultative de perinatologie ale centrelor perinatologice, aflate in subordonarea Serviciului Asisten{é Medical Perinatal de nivelul II; - administrarea hormonilor (dexametazonului in profilaxia detresei respiratorii la prematuri). B. Asistenfa in nastere fn acest scop se implementeazi urmatoarele tehnologii: - suportul psiho-emotional al femeii in nastere: persoana de suport este aleasi de femeie, care, de obicei, este un membru al familiei cu pregatire preventiva sau un lucrator medical; - partograma recomandaté de OMS/UNICEF; - demedicalizarea procesului de nastere, excluderea procedeelor agresive; - monitorizarea contractiilor cordului fetal (la nivelurile II-III gravidele cu tisc sunt supuse monitorizarii selective a contractiilor cordului fetal); - standarde sanitaro-igienice modificate (se elaboreazd noi standarde sanitaro-igienice pentru maternitatea ,,mami-copil”); - metode eficiente de profilaxie a infectiilor nosocomiale. - antrenarea largi a membrilor familiei (tata, bunicd, bunel) in ingrijirea nou-nascutului. Strategia III. Ameliorarea asistentei medicale neonatale Perioada post-partum este importanta atét pentru mam, cat si pentru prunc din cauza adaptarilor fiziologice ce se produc in acest rastimp. De aceea ingrijirea lauzei si nou-ndscutului in perioada post-parfum va fi continua si va include mai multe masuri: - ingrijirea nou-ndscufilor sAndtosi conceputa ca o unitate integrald ,mama- prunc”. Nou-nascutul poate fi calificat drept ”pacient aparte” doar in cazul unor patologii; - crearea condifiilor pentru promovarea rooming-ului (aflarea in comun a mamei si nou-ndscutului) in toate maternitatile; 15- aplicarea precoce la san conform celor 10 pasi, recomandati de OMS// UNICEF (imediat dupa ce s-a constatat cu certitudine cA respiratia a fost initiata normal, pruncul este adus mamei pentru alaptare); - profilaxia hipotermiei prin monitorizarea permanent& a temperaturii nou- nascufilor prematuri cu greutatea sub 2000 g (pruncul va fi protejat de racire excesiva, fiind bine uscat si invelit); - implementarea metodei de ingrijire si incalzire a prematurilor ,,piele la piele”- metoda Kangoroo: - aprobarea unui model unic de resuscitare si tratament al sindromului detresei respiratorii in centrele de nivelul II si Ill (fiecare sala de nasteri va fi dotata cu utilaj corespunzator pentru resuscitarea neonatal&, inclusiv cu echipament special pentru resuscitare); - crearea sectiei reanimare, terapie intensiva si ingrijire a nou-nascufilor la nivelul II interraional; - crearea condifiilor de ingrijire delicata, inofensiva si umana a nou- nascutilor cu retard de crestere intrauterind, pruncilor boinavi si a prematurilor cu greutatea sub 2000 g la nivelurile II si III; : = aprobarea unui model unic diagnostic al infectiei intrauterine si afectiunilor hipoxice ale sistemului nervos central la nou-nascufi, a protocoalelor de profilaxie a infectiei nosocomiale; - transportul ,,in utero” ca mod prioritar de transportare in centrul de referinja, unde existé conditii de ingrijire a prematurilor. Este necesar sa se constientizeze importan{a evidenfierii si transportirii femeilor gravide cu nastere prematura in aceste centre; - aprobarea unui model unic de ingrijire umana a nou-nascutului si, in special, a celor cu greutate mica la nastere; - screening-ul nou-nascutilor pentru depistarea fenilcetonurinei si hipotiroidiei in sectia de Genetica Medicala reiesind din considerentele ca fenilcetonuria se inregistreazi in proportie de 1:4000, iar hipotiroidia — 1:5000 nou-nascufi. - monitorizarea viciilor congenitale la nou-nascufi. Strategia IV. Pregatirea si perfectionarea cadrelor medicale Pentru ca tehnologiile sus-mentionate s& fie realizate strict atat pe verticald, cAt si pe orizontala, ele urmeaza sa fie constientizate de toti specialistii implicati in program. Succesul implementarii Programului de Asistengi Medicala Perinatal depinde, in mare misura, de nivelul pregatirii asistentelor medicale si moaselor, care, de obicei, asigura asisten}i medicala primard. in domeniul pregatirii si perfectionarii cadrelor: - este elaborat un program de instruire pe problemele asistenfei antenatale, in nastere si neonatale; - este organizata, in special, instruirea formatorilor nationali cu suportul specialigtilor strdini. Formatorii sunt pregatifi din randurile colaboratorilor we 16catedrelor USMF ,,N. Testemitanu” si Colegiului de Medi Chisinau; - au fost create Ghidurile nationale in perinatologie, ce reflecta politica nafionala in perinatologie. Ghidurile au fost consultate de expertii internationali si elaborate in conformitate cu recomandarile OMS. Ele vor servi drept calduza in implementarea Programului National de Perinatologie; - au fost elaborate protocoale de ingrijire si tratament in asistenfa ante-, intra- si neonatale; - au fost elaborate, in comun cu USMF ,,N. Testemifanu” si Ministerul Sanatatii, Programele de instruire in perinatologie pentru medicii de familie, obstetricieni si neonatologi prin rezidentiat. De asemenea, pentru asistentele medicale si moase sunt preconizate cursuri de instruire integrate in programele de studii ale colegiilor medicale. Se impune pregatirea specialistilor perinatologi si psihologi, care va fi integrat’ in programele USMF "N. Testemifanu”. In perspectiva se preconizeaz’ pregatirea moagelor cu studii superioare pe baza USMF "N. Testemifanu”; = se preconizeaza organizarea cursurilor de pregitire a specialistilor imagisti conform unui program special in depistarea viciilor congenitale la fat; - se preconizeaz4 organizarea cursurilor de pregatire a medicilor obstetricieni, neonatologi in vederea insusirii aparatajului medical; - va fi format un sistem electronic de monitorizare permanenta a sistemului de asistenfé medicala perinatala. 4 din municipiul Strategia V. Formarea unui sistem de informare — educare — comunicare Strategia respectiva prevede: - editarea de materiale, ce i-ar oferi femeii gravide si intregii familii posibilitatea sd obtinad cunostinte noi; - formarea sistemului educational (televiziune, radio, presd) la nivel local si republican in scopul familiarizarii femeii insarcinate si a familiei ei cu procesul de adaptare in sarcind, travaliu si ingrijire neonatala, insuflarii sentimentului de incredere. Programul nafional de ameliorare a asistenfei medicale perinatale are importante interferente cu Programele Nationale ,,Fortificarea asistenfei medicale genetice”, ,,Programul national de planificare a familiei” si ,,Spital - prieten al Copilului”, "Graviditate fara risc” aprobate de Guvern. Realizarea Programelor ce au ca scop ameliorarea asistentei medicale acordate mamei si copilului este realé si depinde intru totul de urmatorii factori: - suportul organelor de conducere republicane; - vointa factorilor de decizie locali; - disponibilitatea psiho-moral& si profesionald a cadrelor care vor implementa tehnologiile perinatale cost-efective; = suportul tehnico-material corespunzator de ingrijiri perinatale. Activitatea stiintifico-practica de baz& a serviciului obstetrical-ginecologic in Republica Moldova a evaluat 14 toate etapele reorganizarii sub egida Catedrei UNIVERSITA DE MEDICINA $1 FARMACIE NICOLAE TESTEMITEANU” RIRI IOTECAde obstetrica si ginecologie a Institutului de Stat de medicinad din Chisinau (actualmente Universitatea de medicina si Farmacie ,,N. Testimifanu”) 7 Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova. Catedra de obstetricd gi ginecologie a fost formata in 1945, prima baza a c&reia era Spitalul orasenesc nr. 4. Primul sef al Catedrei (1945-1947) in perioada de formare a Institutului de Medicina a fost profesorul M. Moghiliov, reprezentantul scolii leningradiene a obstetricienilor ginecologi. Fondatorul scolii moldovenesti a obstetricienilor-ginecologi este considerat profesorul A. Cocerghinschi, reprezentant al scolii moscovite a obstetricienilor-ginecologi, sef al Catedrei in anii 1948-1971. Profesorul A. Cocerghinschi cu un talent didactic exceptional, activitate stiinfifica valoroasa, fiind un ,,generator” de idei noi si participand activ in realizarea acestora, a conturat in mod original chipul obstetricianului-ginecolog. Pe langa conducerea Catedrei, A. Cocerghinschi multi ani a activat in functia de obstetrician-ginecolog consultant la Ministerul Sanatatii al RSS Moldovenesti. in anii conducerii Catedrei de A. Cocerghinschi a fost pus fundamentul pregitirii orientate a cadrelor calificate de obstetricieni-ginecologi pentru Moldova. O atentie deosebita se acorda organizarii si perfectionarii procesului de studii. Ca rezultat, la Institutul de Medicina din Chisinau, sub conducerea lui A. Cocerghinschi, a fost creat un sistem stabil de predare a obstetricii si ginecologiei. A. Cocerghinschi stimula initiativa colaboratorilor catedrei in toate domeniile, rezultatele inregistrate fiind excelente. Scoala Cocerghinschi numara o pleiada intreaga de savanti care ulterior au condus catedrele de obstetrica si ginecologie intr-un sir de institufii de invafamant superior din Leningrad, Minsk, Ivanovo, Zaporojie. Este esential meritul profesorului A. Cocerghinschi in educatia profesional& a vestitilor reprezentanfi ai scolii de obstetrica si ginecologie - Gh. Paladi, academician al ASM, doctor habilitat in stiinte medicale, om emerit de stiinta; E. Gladun, membru corespondent al ASM, doctor habilitat in medicina, profesor, activist emerit al scolii superioare; Gh. Marcu, doctor in stiinte medicale, docent - care au condus ulterior catedrele de profil ale Institutului de Medicina din Chisinau; Profesorul Gh. Paladi a activat timp indelungat in calitate de obste- trician-ginecolog principal la Ministerul Sanatatii al RSS Moldovenesti E. Gladun continua sa conduca Catedra de obstetrica si ginecologie a facultatii de perfectionare a medicilor, este organizatorul si primul director al Institutului de Cercetari Stiintifice in domeniul Ocrotirii Sanatatii Mamei si Copilului al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova. Colectivul Catedrei create de profesorul A. Cocerghinschi era in permanenta renovare, baza acestui colectiv era formata din clinicisti si pedagogi experimentati. Bazele pregitirii cadrelor stiintifice si pedagogice pentru Republica Moldova incepute de profesorul A. Cocerghinschi, au fost urmate de succesorii lui: profesorul Gh. Paladi a educat 28 de doctori si 1 doctor habilitat in stiinte medicale. Profesorul E. Gladun si-a creat propria scoala de obstetricieni-ginecologici - a educat 7 doctori habilitati si 21 de doctori in stiinte medicale; docentul Gh. Marcu - 1 doctor in stiinte medicale. 18in prezent in Republica Moldova sunt 6 obstetricieni-ginecologi doctori habilitati in stiinte medicale: V. Friptu, sef la Catedra de obstetricd si ginecologie, obstetrician-ginecolog principal al Ministerului Sanatafii al Republicii Moldova; M. Rotaru, profesor universitar, in trecut sef de catedri; Ludmila Ejco, director al ICSOSM si C; A. Serbenco; Olga Cernetchi, sefa sectiei didactice USMF »N. Testemitanu”; V. Mosin, sef al Centrului National Stiinfifico-Practic de Sinitate Reproductiva, Genetica Medicala si Planificare familiala; P. Rosca, profesor universitar, doctor in stiinte medicale (in trecut sef de catedra, obstetri- cian-ginecologic principal al Ministerului Sanatagii al Republicii Moldova). in Republica Moldova se dezvolt4 cu succes un domeniu contemporan al protectiei nou-nascutului - neonatologia. Catedra de neonatologie a fost organizata fn anul 1992 si este condusa pana in prezent de profesorul P. Stratulat. Principalul in activitatea catedrei este procesul de studii, ce se perfectioneaza in permanenfa, se acorda atentie sporitd activitayii stiingifice. Colectivele catedrelor si ale Institutului de cercetari stiingifice de profil elaboreazi diferite aspecte ale aceleasi probleme - bazele stiintifice ale ocrotirii mamei si copilului. Pregatirea cu succes a cadrelor pedagogice stiintifice in republicd a creat premisele editarii literaturii instructiv-didactice. Printre primele au aparut urmitoarele lucrari: monografia M. $temberg ,,Unele chestiuni privind organizarea asistentei obstetrical-ginecologice la sate” (1958); traducerea din limba rus a manualelor: V. I. Bodeajina ,,Manual de obstetrica” (1967) - translatori grupul de medici: A. Marcovici, L. Nacu, T. Prodan, E. Semeniuc; I. F. Jordania ,,Manual de obstetrics” (1970) - translatori T. Prodan, E. Semeniuc, L. Nacu, N.Scorfescu, A. Pripa. Primul manual de obstetricd in limba de stat ,,Obstetrica”, pregatit de un colectiv de autori (Gh.Marcu, Gh.Paladi, P.Rosca, Ia.Metaxa, L.Bucataru, N.Banaru, O.Corlateanu, O.Cernetchi, I.Dondiuc, A.Duca, I.Iliev, M.Mosneaga, A.Musteafa, O.Popusoi, M.Rotaru) sub redactia lui Gh. Paladi a fost publicat in 1993. Primul manual in limba de stat in domeniul ginecologiei ,,Ginecologie neoperatorie”, pregatit de un colectiv de autori (M.Stemberg, E.Gladun, M.Rotaru, VFriptu, V.Mosin, N.Corolcova), editat in 1996, a fost destins cu Premiul de Stat al Republicii Moldova. Autorii au dedicat lucrarea memoriei lui N.Testemitanu, tector al Institutului de Medicina din Chisinau, ulterior Ministru al Sanatatii al RSS Moldovenesti, care a avut un aport major in pregatirea obstetricienilor- ginecologi si in organizarea sistemului ocrotirii sinatafii mamei si copilului. Pe parcurs au fost editate manualele ,,Ginecologie” (Gh. Paladi, 1997; destins cu Premiul de Stat al Republicii Moldova), ,,Obstetricd fiziologica ” si ,,Patologia sarcinii ” (M.Stemberg, E.Gladun, V.Friptu, N.Corolcova, 2001 si 2002). Manualele nominalizate, precum si alta literatura didactica, elaborate de colaboratorii stiintifici au contribuit la sporirea nivelului de predare a obstetricii si ginecologiei, si sunt folosite cu succes de catre obstetricienii-ginecologi ai Republicii Moldova in practica medicala de zi cu zi. Participarea distinctiva in activitatea stiintificd a colectivelor catedrelor de obstetricd si ginecologie este tendin{a spre crearea unor contacte stiintifice cu catedrele gi institutiile de profil din spatiul ex-sovietic. Asemenea relatii fac posibile cercetarile stiintifice complexe, 19discutarea rezultatelor lucrarilor stiintifice, ceea ce se interpreteazd ca forma progresiva de colaborare stiinjifica $i majorare a nivelului lucrarilor editate. La Chisinau s-au desfasurat forumuri stiintifice de diverse nivele, inclusiv doua congrese internationale (XII in anul 1969 si XIV in anul 1983). Acest fapt demonstreaza recunoasterea la nivel mondial a realizarilor stiinfifice ale savantilor moldoveni in domeniul obstetricii si ginecologici. Din anul 1998 in republica apare revista de popularizare a stiinfei ,,Buletin de perinatologie”, editaté cu suportul material al UNICEF-Moldova. Revista este inalt apreciata de medicii si savantii din tara, cat si de peste hotare. Pana in prezent au vazut lumina tiparului 24 de numere ale revistei. Aici au fost publicate materiale la cele mai actuale teme ale obstetricii, ginecologiei, neonatologiei, pediatriei, chirurgiei pediatrice. Evident, materialele incluse in buletin contribuie la perfectionarea cunostintelor cadrelor stiintifice si didactice, precum si ale medicilor practicieni, iar in ultima instan{a la imbundatatirea asistentei medicale a mamei si copilului. in prezent condifiile social-economice de trai impun necesitatea unor reorientari ulterioare in sistemul ocrotirii sindtétii, inclusiv in domeniul obstetricii si ginecologiei, folosirii creatoare a experienfei internationale in domeniul medicinei prin asigurare si medicinei de familie. 20