Prof. Dr.

Burnei

Copilul nu este un adult in

miniatura

Cartilajul de crestere
Periostul
Mecanismele de crestere
Proprietatile fizice ale osului imatur

Fractura tasare
Deformarea plastica
Fractura in lemn verde
Fractura subperiostala
Fracturile cartilajului de crestere

Fracturi comune cu ale adultului

 Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica sau a

calusului fibrino-proteic)
In primele 7 zile
Leziune -> extravazare sanghina -> hematom -> organizare

hematom

Etapa calusului moale

Intre 6-17 zile
Cresterea vascularizatiei si a celularitatii->osteoblaste -> matrice
osoasa -> calus fibros cu insule cartilaginoase
Etapa calusului dur
Dupa 2-3 saptamani
Osificare intramembranoasa si encondrala
Etapa de remodelare a calusului
Resorbtie osteoclastica a trabeculelor prost plasate, neregulate
Formare de lamele de os haversian, refacere canal medular

Evolutia consolidarii in focarul de

fractura
a 8-a zi ->mobilitatea intre fragmente
a 10-a zi ->tesut osos nou format la

jonctiunea interfragmentara
a 21-a zi ->consolidarea rezista la 20 N
a 21-30zi->consolidare endostala si

periostala

 Istoric (mecanismul si momentul producerii)

Examen clinic
Inspectie (leziuni tegumentare, deformare locala,

pozitie antalgica)
Palpare (continuitatea osoasa, puls, sensibilitate
nervoasa)
Mobilizare (limitarea miscarilor, impotenta functionala,
cracmente, leziuni nervoase)
Imobilizare provizorie
Examen radiologic
Tratament

Fracturi deschise
Fracturi ale coloanei
Fracturi de bazin
Fracturi diafizare
Fracturi metafizare
Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere

Istoric
Locul si momentul accidentului, descrierea

impactului
Examen clinic
Localizarea si examinarea plagii (contaminare,

modificari ale tegumentelor, gradul de

acoperire cu periost si musculatura), starea
vascularizatiei si a inervatiei, examinarea
generala

Clasificarea Gustilo-Anderson
Tipul I
Plaga <1 cm, fracturi simple, perforare dinnauntru inafara, fara sau cu

putina contaminare

Tipul II
Laceratie tegumentara mai mare de 1 cm, tegument cu semne de

contuzie, moderata pana la severa instabilitate a focarului de fractura

Tipul III
Leziuni tegumentare extensive, plaga contaminata, expunere osoasa,

intabilitate a focarului de fractura

IIIA
Acoperire adecvata a focarului de fractura dupa debridarea chirurgicala

IIIB
Acoperire insuficienta a capetelor osoase, neccesita lambouri libere sau

locale
IIIC
Orice fractura deschisa ce asociaza leziuni arteriale ce necesita reparare

chirurgicala

Examen paraclinic
Radiologic
Ecografie Doppler/Angiografie in cazul unui

sindrom ischemic
Hemograma si grup sanguin
Cultura din plaga

Camera de garda
Toaleta plaga, pansament steril, compresiv
Profilaxie tetanica, antibioticoterapie

Sala de operatie
Debridare chirurgicala (avivare margini plaga,

excizie tesut necrozat, indepartare corpi straini si

eschile osoase, evacuare hematoame), toaleta
Stabilizarea fracturii
Sutura plagii
Per primam tip I
Per secundam tip II. Tip III A
Plastie cu grefa libera sau lambouri locale/libere (dupa

10-14 zile)

Reducere
Fixare interna, tije TEN tip I, tip II (daca

exista integritatea periostului si a planului

muscular)
Fixare externa, fixator extern monoplan,
circular tip II fara integritatea periostului
si/sau a mansonului muscular, tip III

Flexibilitate crescuta a coloanei imature

Traumatismele coloanei cervicala
Traumatismele coloanei toracolombara
Leziunile maduvei spinarii fara anomalii

radiologice

Rare - 1% din fracturilor pediatrice

< 8 ani, leziunile spinale sunt mai frecvente

(70%) la C1-C2 (fata de 16% la adult):

Hipermobilitate datorata laxitatii

ligamentare crescute

Fatetele articulare orientare mai mult

orizontal

Dimensiuni mai mari ale capului schimba

punctul de reazem

Imobilizare cu guler cervical

Istoricul traumatismului
Examinare clinica, neurologica
Examen paraclinic:
Rx incidente: fata, profil, cu gura deschisa, oblic
CT reconstructie 3D
IRM leziuni spinale

 Profil:
alinierea corpurilor vertebrale
distanta dintre procesele spinoase
paralelismul proceselor articulare
inaltimea discurilor intervertebrale

Cu gura deschisa (C1-C2):

Criterii de instabilitate:

>10 grade flexie anterioara a C1 pe C2

>4 mm distanta dintre procesul odontoid

si arcul anterior al atlasului

Tratament

Conservator:
Guler cervical
Repaus
Halotractiune - dispozitivul Gleason

Chirurgical:
Pentru instabilitatea atlanto-occipitala
Artrodeza posterioara

Fracturile procesului odontoid

Rare la copii
Imobilizare cu guler cervical
Fixare cu surub sau fuziune posterioara C1-C2

Mai rare decat la adulti, frecventa creste o

data cu varsta
Leziunile spinale sunt mai frecvente
Leziuni situate pe mai multe nivele

Leziuni neurologice
Primare
Contuzie, elongatie, comprimare, sfasiere

Secundare
Rezultatul ischemiei (mai ales in zona

watershed-T7-T10)
Cerc biomecanic

ishemie mecanica - moarte celulara

eliberare substante vasoactive vasoconstrictie si
edem compresie mecanica.
Exacerbate de hipotensiunea sistemica.

Conduita terapeutica, in functie de modelul

celor 3 coloane spinale, introdus de Denis in

1983
Instabilitate = interesarea a 2 sau 3 coloane
Ruptura completa a structurilor ligamentare

posterioare nu produce instabilitate;

Clasificarea Denis
Leziuni minore:
Fractura a procesului articular
Fractura a procesului transvers
Fractura a procesului spinos
Fractura pars interarticularis

Leziuni majore:
Fractura prin compresie (integritatea coloanei mijlocii)
Fractura exploziva (integritatea coloanei posterioare)
Leziunea provocata de centura de siguranta
Fractura luxatie

Minutios
Leziune

spinala
incompleta/
completa
(absenta raspunsului motor si senzitiv sub
leziune)

Socul spinal - aparitia reflexului bulbocavernos

(reflexul Osinski)
In ~24ore
Absenta leziunilor la nivelul S2-S4

Diagnostic
Rx:
Reducerea inaltimii corpurilor vertebrale
Largirea spatiului interpedicular
Asimetria proceselor spinoase

CT:
Reconstructie 3D

IRM:
Leziuni spinale, ligamentare, discuri

intervertebrale

Indicatii tratament conservator

Fracturile

minore tratamentul simptomatic (asociaza

hematom retroperitoneal ce poate provoca ileus)
Fracturile prin compresie repaus/imobilizare in hiperextensie
Fracturile
explozive repaus si 6-12 saptamani de
imobilizare/orteza toracolombara

Indicatii tratament
posterioara

chirurgical

rahisinteza

Prezenta deficitelor neurologice

>25 grade cifoza sau >50% din canalul medular compromis
Leziunea provocata de centura de siguranta cu leziuni de

ligament posterior
Fractura luxatie

La copii coloana este mai elastica decat maduva

spinarii
La depasirea elasticitatii elementelor neuronale
La indepartarea fortei deformatoare coloana
revine la forma normala
Mai frecventa la nivelul coloanei cervicale
Leziuni depistate la IRM
Diagnostic de excludere

3,5% din totalul fracturilor

Urgenta medicala
Risc de deces 4-10% pana la 60% in caz de leziune

vasculara, cerebrala, uretra, vezica, rect sau vagin

Particularitati:
Zone de rezistenta limitata: partea anterioara a

arcului obturator (primul cedeaza ramul orizontal,

apoi cel vertical), zona limitrofa a articulatiilor
sacroiliace

Istoric: locul de aciune a agentului traumatic,

intensitatea traumatismului, mecanismul de

aciune (direct sau indirect), sensul presiunii
agresive, durata actiunii agentului traumatic
Examen clinic
Examen paraclinic
Radiografie: fata, oblica craniala de 500, oblica caudala de 600
CT
IRM: relev tipurile, nivelurile i extinderea leziunilor rectale,

vezicale sau/i uretrale

Uretrocistoscopie: cnd apare hematomul perineal, retentia
acuta de urina
Arteriografie

Clasificare dupa Tachdjian:

1. Fracturi instabile, cu disjunctia inelului

pelvin
2. Fracturi intraarticulare ale acetabulului
3. Fracturile izolate cu continuitatea inelului
pelvin
4. Fracturi prin smulgere care survin prin
actiunea fortei musculare asupra insertiilor
tendoanelor pe bazin

Tratament
Fracturi instabile, cu disjunctia inelului pelvin
Frecvent leziuni de vezica, ureter: sonda urinara
nu se poate introduce=leziune ureter,
se introduce, se evacueaza urina=ruptura vezicala,
se introduce, nu se evacueaza urina (urina in
cavitatea peritoneala)= ruptura vezicala
Fixator extern modular

Tratament
Fracturi intraarticulare ale acetabulului
Insotite de luxatia centrala a capului femural
Dubla tractiune trasnscheletala:
Transversala pe marele trohanter
In axul femurului
Reevaluare CT la 5-7 zile (denivelari intra sau

extraacetabulare la nivelul portiunii iliace)

Fixator extern, distractor-compactor, fixat pe

bazin si extremitatea proximala a femurului

Tratament
Fracturile izolate cu continuitatea inelului
pelvin
Deplasare minima
Imobilizare la pat 10-14 zile
Sprijin pe membru afectat dupa 3-4 saptamani

Tratament
Fracturi prin smulgere care survin prin
actiunea fortei musculare asupra insertiilor
tendoanelor pe bazin
Fracturi parcelare
Imobilizare la pat

Istoric
Examen clinic: deformare locala, impotenta

functionala, intransmisibilitatea miscarilor,

discontinuitate osoasa la palpare
Imobilizare provizorie in orteza
Examen paraclinic

Tratament
Reducere orotpedica si imobilizare gipsata
Reducere inchisa prin tractiune-extensie
Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub control
Rx
Reducere deschisa si fixare cu placa cu
suruburi

Fracturi supracondiliene humerus

Humerus proximal/distal
Radius/ulna proximal/distal
H prox: ant-post, lat, axilara

Istoric
Mecanismul: membrul toracic in extensie/traumatism

direct in regiunea posterioara a cotului cu cotul in flexie

Clinic
Durere, tumefactie, deformare locala
! Examen neurovascular: 20% prezinta leziuni

vasculare
Paraclinic
Gartland I: fara deplasare
Gartland II: deplasare,pastreaza contactul osos

posterior
Gartland III: pierderea completa a contactului dintre
fragmentele osoase

Tratament
Orice gest sub anestezie
Nu se tenteaza reducerea fracturilor deplasate

la camera de garda
Gartland I: tratament ortopedic, gips BABP
Gartland II: sub AG se efectueaza reducerea

ortopedica si imbrosarea percutanata

Gartland III: se practica reducere deschisa si
fixare cu brose

Istoric:
Mecanism de producere

Examen clinic:
Durere, deformare locala, impotenta

functionala, pozitie vicioasa brat abductie si

extensie
Examen paraclinic:
Radiografie antero-posterioara, laterala si

axilara

Tratament:
Reducere ortopedica si imobilizare in bandaj

Dessault
Reducere inchisa/deschisa si osteosinteza cu

brose sau suruburi

Indicatie chirurgicala la pacientii cu:
fracturi intraarticulare
fracturi deschise
leziuni vasculo-nervoase
politraumatisme

Cartilajul de crestere este bine vascularizat,

se va separa/fractura inaintea luxarii sau

lezarii unui ligament adiacent
Clasificarea Salter Harris

Fractura prin cartilajul de crestere largire a

spatiului fizar sau deplasare epifizara

5% din fracturile ce implica cartilajul de
crestere

Tratament
Reducere ortopedica cand exista deplasare
Imobilizare gipsata 2-4 saptamani
Gheata local
Pozitie procliva a membrului
Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

Fractura prin cartliajul de crestere cu un

fragment metafizar ce este prins de epifiza

75% din fracturile Salter Harris
Tratament
Reducere atunci cand este necesara
Imobilizare gipsata 3-4 saptamani
Control Rx prin gips la o saptamana
Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

Fractura ce incepe intraarticular, traverseaza

epifiza si se continua la nivelul fize

10% din fracturile Salter Harris
Tratament
Este necesara reducerea adecvata

(inchisa/deschisa)
Prognosticul depinde de pastrarea perfuziei
fragmentului osos

Fractura incepe intraarticular si traverseaza

epifiza, fiza si metafiza

Reprezinta 10% din fracturile Salter Harris
Tratament
Este necesara reducerea perfecta pentru a

evita arestul cresterii

Reducere deschisa si imobilizare gipsata

Strivire fizara
60% sunt diagnosticate ca entorse/ fracturi

Salter Harris I
Diagnostic frecvent retrospectiv dupa arestul
cresterii
Tratament
imobilizare gipsata, repaus fara sprijin,

supraveghere si urmarirea evolutiei (complicatii

aproape inevitabile)

Tipul tumorii:
Chist osos esential
Chist osos anevrismal
Fibrom non-osifiant
Lipom intraosos

 Implant fixator extern

Biopsie

Stabilire diagnostic

Abord focar
Chiuretaj + grefon autogen (costal, fibular)
Chiuretaj + heterogrefon
Implant celule stem (creasta iliaca)
Regenerarea tramei osoase pe fractura

cominutiva
Materiale compozite

Pseudartrozele in OI sunt frecvente si dificil de

tratat
Procedeul reconstructiv Burnei este o

alternativa, mai ales in caz de esec al altor

interventii anterioare