EXPLORAREA METABOLISMULU! LIPIDIC Procesul de aterogenezA reprezinta formarea si depunerea placii de aterom cu predilectie la nivelul arterelor mari gi medii, respectiv aorta, arterele cerebrale, arterele coronare, cea ce va sta la baza dezvoltarii bolii arteriale ocluzive. Riscul coronarian se estimeaza in corelatie cu factor si majori: * Hipercolesterolemia Fumatul HTA Obezitatea Diabetul zaharat Factorii psihologici Inactivitatea fizic’. Explorarea factorilor aterogeni aduce in plin plan investigarea metabolismului lipidic si implicit al tulburarilor specifice acesteia. cunoasterea —_tulburdrilor genetice ale metabolismului lipoproteinelor explic& posibila incident& a procesului de aterogeneza si implicit a infarctului miocardic inca de al varste tinere. |. DETERMINAREA CLASELOR DE LIPOPROTEINE Lipoproteinele reprezinté forma de transport plasmatic a moleculelor lipidice hidrofobe (colestero! gi trigliceride), Lipoproteinele plasmatice sunt macromolecule constituite din: * Un nucle central format din trigliceride si colesterol esterificat, care prezinta proprietati hidrofobe * Un invelig extem format din: fosfolipide, colesterol neesterificat si apolipoproteine, care in mod special —datorit& apolipoproteinelor devine solubil tn mediul apos. Diversele fractiuni lipoproteice se pot separa prin: * Electroforez, rezultand spoturi notate cu o, B, pre-beta; + Ultracentrifugare (datorit diferentelor de densitate moleculara), rezultand 5 clase majore de lipoproteine: chilomicronii, VLDL, IDL, LDL, HDL. Chilomicronii: sunt lipoproteine mari, sintetizate in peretele intestinului subtire si care sunt alc&tuite din TG exogene. Ele transport TG si colesterolul din alimente de ta intestin la ficat (circuit exogen). VLDL: particulele de VLDL sunt mari, produse in principal in ficat si in mic& masura in intestin i Teprezint& forma de transport a TG endogene. Chilomicronii si VLDL sunt hidrolizate tn fesuturile Periferice (celule musculare si adipocite) sub actiunea lipoproteiniipazei, IDL: sunt fractiuni lipoproteice rezultate in urma catabolismului VLDL. Ele sunt particule mici, bogate fn colesterol si cu un continut redus de TG, LDL : rezulta in urma hidrolizei parfiale a VLDL si au contributia cea mai mare la dezvoltarea aterosclerozei. Particulele de LDL transport 60- + 70% din colesterolul total din snge. O parte din particulele de LDL sunt captate gi eliminate din Girculatie de cre ficat, iar o alt& parte este preluata de celulele periferice, inclusiv celulele arterelor coronare gi ale arterelor periferice, astfel ‘neat aparitia arterosclerozei_ este direct Proportional cu concentratia de LDL din circulatie. HDL: sunt produse in ficat si intestin si contin 20- 30% din colesterolul circulant. Particulele de HDL transporta colesterolul de la periferie spre ficat, proces numit transport retrograd al colesterolului, si care explica functia protectoarea a HDL si rolul lor in inhibarea procesului de ateroscleroz Tabelul 1. Clasa de ‘ti lipoproteine Compozitie Electroforeza Ghiomieront TSexogene | Nu migreaz’ VLDL TG endogene Pre-beta DL Esler de colesterol, | Broad-pre- 1G beta ToL Esteri de colesterol | Bela HDL Esteri de colesterol Alfa I, HIPERLIPOPROTEINEMILE Cresterea diverselor _fractiuni__lipoproteice realizeaza clasele de hiperlipoproteinemii: * Hiperlipoproteinemii primare, care sunt determinate genetic * Hiperlipoproteinemii secundare, cand afectiunile reprezint manifest&ri in cadrul altor boli de baza.Tabelul 2. HLP- primare ; a ~] Lipide HLP- primare plasmatice up| Fano | Aspect! | electroforezi ‘Semne clinice ip | plasmel | (gla) { | HIPERCOLESTEROLEMIE IZOLATA | Hipercolesterolemia familialé. | Col > 260 wl ila | cier Hiperbeta | -xantoame (deft emia al receptorul | TON bol vascular la 30-60 ani oy Loc t | HOL-CN/ Hipercolesterolemie Col > 260 LoL | ib | Clarsau ugor | Hiper-beta si | -asimptomatc pnd apar poligenicé (mutati ale genelor_ | TG > 300 VL opalescent | hiper-prebeta | boli vasculre care codic: absorbia Lovet intesinals colesteroului, | HDL-C NY snteza gi catabolsmul Leni | colesteroluli gi LOL) Defictu familial af Col> 260 LoL fila | Cer Hiperteta | -xantoame -polpoproteineiB-100 (detect | TG N 2 bol vascular in copia alliganduuiapo-B) Loc t HOLCN/Y HIPERTRIGLICERIDEMIA IZOLATA Hipertigliceridemia familaté | TG > 300 VDL | IV | Opalescent | Hiperore-beta | -asimptomat, se poate (Gefect genetic al catabolsmulul | Col NV ugor t asocia cu isc crescut de MDL) (DLON sterosderoza HOLCN/S Deficit famtial de > 1.000 chiio- |1 | Supernatant, | Cresc +88 poate asoca cu | ipoproteintipazé COIN /ugort | micro ineloremos' | chitomicroni’ | pancreatta LDLCN ni ~ xantoame eruptive HOLLCNIY hepatosplenomegalie | Deficit familia de apoproteina | TG > 1.000 Chilo- | 1,v | Supematant, | Chilomicroni si | - asimptomatic sau se poate | cu COIN uso? | mior- inelcremas, | hiper-pre-beta | asocla cu pancreatté LOLCN ni infenatant B HOL-CN/D VLDL opalescent | ‘HIPETRIGLICERIDEMEE $1 HIPERCOLESTEROLEMIE Hiperipidemie combate | col> 250300 | WuDL | > | Cirugr | Hiperbetagi | -asimpomate pan apar (Gefect genetic a catabolsmului | T¢> 250-750 | LDL opalescent | hiper-pre-beta | leziuni vasculere ‘tilomicronior gi VLDL) Leet HOL-CN/ 4 _ Disbetalipoproteinemia (deft | Col= 250-500 | OL |__| Opelescent | Broad—teta | - leziun vasculere | de-ap0E) TG = 400-800 ~ xantoame paimare si LOLCN eruptive HOL-C NI } Tabelul 3: Clasificarea hiperlipoproteinemillor sf evaluarea gradulul de severitate , HLP- primare HLP. secundare Grad de severtate | Col{mgldL) | TG(moldL) | HIPERCOLESTEROLEMIA HO fares Hipoiroidism de gran 2008 | <200 + def fama al apo B-100 ‘Sindrom netote = moderala 240-299 | <200 ~ HC poligenica Portia sever’ > 300 <200 ColestazeHLP-primare LP. eecundare Grad de severtate | col mglat) | TG (mgd) | HIPERTRIGLICERIDEMIE | = HTG familialé: | Diabet zaharat necontrolat medicamentos = moderata <200 200-400 i - deft fmiial de LPL Uremie + severd =200 > 400 ~ deficit familial de apo- Ci Obezitate Infect Lupus eritematos sistemic ‘Acooism croc IRC Beta-blocante Terapia estrogenic’: HIPERLIPIDEMII MIXTE: Hiperipidemia familial combinata ‘Sindrom nefrotic ~~ moderate ‘200-300 200-400 Disbetalipoproteinemia Hipotiroidism severe: > 300 > 400 Boala Cushing Djurtice azidice Hiperlipemie = cresterea colesterolului sau a TG + Hipotiroidism > 200 mg/dl. + Acromegalie Dislipidemie: + Hipercorticism + hiperlipemie asociate cu sc&derea HDL < 35 * Diabet zaharat mg/dL. + Icter obstructiv, hepatit’ colestatica sc&derea izolata a HDL-C < 35 mg/dL. * Sindrom nefrotic dislipidemii aterogene: scdderea HDL + * IRC, hipercolesterolemie de granif& (200-240 Valori sc&zute: mg/dl) + hipertrigliceridemie > 160mg/dL. ‘* Malabsorbtie intestinala © Cirozé x ‘© Hipertiroidism. Wl, EXPLORARI UZUALE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR 3. Colesterolul total (liber-25-35% si esterificat 65-75%), Stimulul_ major pentru determinarea_lipidelor plasmatice gi ale lipoproteinelor este asocierea diferitelor forme de HLP si boala coronariana. Pentru efectuarea determinairilor, _ pacientti urmeaza o diet& normalé ti find eliminaté medicatia c metabolismul lipidic. Valorile obfinute vor fi corelate cu varsta i sexul pacientilor. 4. Evaluarea aspectului plasmei: la 4° 23 h de la recoltare: © Un aspect clar releva valori normale sau hipercolesterolemie. ‘* Un aspect opalescent sau lactescent releva hipertriglicerider imp de 2’ saptamani, are ar putea afecta dupa mie. + Prezenfa unui supernatant sub forma de inel cremos releva prezenta chilomicronilor. 2. Lipide totale: Valoare normala: 500-8 Modificari patologice: Valori crescute: ‘© Hiperlipoproteinemi 300 mg/dL. + Tratament cu anticonceptionale orale Normal < 200 mg/dl (<5,2mmoll). Interpretare: 200-239 mg/dL (5,2-6,19 mmol) este valoarea de graniti pentru riscul dezvoltarii bolii arteriale coronariene. > 240mg/dL. (> 6,2 mmol/l) inseamna risc crescut pentru dezvoltarea boli coronariene. Modificari patologice: Valori crescute: Diet& bogata in colesterol si grasimi saturate Hipelipoproteinemii primare: = Hipelipoproteinemia familialé sau poligenica (tip Ila si Il b) = Disbetalipoproteinemia familialé (tip ny Hipertipoproteinemiii secundare: afectiuni hepatocelulare, colesteze intra si extra hepatice, sindrom —nefrotic, IRC, hipotiroidism, cardiopatia_ischemica, diabet zaharat, alcoolism.Valor’ scézute: + Necrozi hepatocelularé sau neoplasm hepatic ‘© Hipertiroidism ‘+ Malnuttitie, matabsorbtie. 4, HDL-colesterol (HDL-C): Normal: M > 39 mg/dL. (© 1 mmolf) F > 43 mg/dL (1,1 mmotf). Modificari patologice: Valori < 35 mg/dL reprezinta un factor de risc coronarian pentru ambele sexe. 5. Trigliceride (TG): Normal < 160 mg/dl. (<1,ammol). Interpretare: * > 160 mg/dL indic& displipidemie de grani{A cand este asociat cu HDL-C scdzut si colesteterol total de granité. * 200-400 mg/dL. indic& un risc coronarian moderat * > 400 mg/dL Indic’ risc coronarian crescut. Modificari patologice: Valori crescute: = * hipertipoproteinemii primare: tip | (deficit de lipoprotein lipaz’, deficit de C-), IIb, . WN, + hipertrigliceridemii secundare: obezitate, alcoolism, ciroz alcoolica si biliara, obstructie —biliara ~—_extrahepatica, pancreatité acut& gsi cronic&, sindrom nefrotic, IRC, hipertensiune esentiala, afectiuni cardidce ischemice cronice, IMA, hipotiroidism, diabet zaharat, diet& bogat in carbohidrati, tratament estrogenic. Valori scazute: hipertiroidism * malnutritie, malabsorbtie © _afectiuni hepatice parenchimale stadiul final. 6. LDL- 160 mg/dL (> 4,14 mmol) indic& un rise coronarian crescut. Colesterolul (CT/HDL-C) Acest raport este utilizat in evaluarea riscului coronarian la indivizii care prezinta valori ale colesterolului total intre 200-250 mg/dL (5- 6,5 mmol /!). Valorile ale acestui raport mai mari de 5 indica un tise coronarian crescut. total / HDL-colesterol Determinarea lipoproteinei (a) ~ Lp(a) Normal: < 20 mg/d Lp (a) reprezinta o lipoproteina modificata din clasa LDL, confinand 0 apoproteina (a) cu structura similaré. cu plasminogenul. In concentrafii crescute ea se depoziteaza in pereti arterial, inducdnd: ‘© scderea fibrinolizei gi efect pro-trombinic ‘© cresterea acumularii de colesterol cu aterogenezA accelerata, Se recomanda dozarea el in caz de: * boala cardio-vasculara aparuté prematur * hipercolesterolemie familiala * AHG de boal& cardio-vasculara aparuta prematur sau de Lp(a) crescutd * boala cardio-vasculara recurenta in ciuda tratamentului cu statine risc crescut de boala cardio-vasculars. ‘Modificart patologice: valorile peste 50 mgldL reprezinté un factor de rise independent pentru dezvottarea boli arteriale coronariene. Electroforeza _lipoproteinelor. eleva migrarea lipoproteinelor in gel, si poate decela eventuala absent’ a unei clase de lipoproteine (vezi Tabelul 1).