etiopatogenie, diagnostic, conduit

'

Definiie - inabilitatea de a concepe dup un an

de contact sexual regulat, neprotejat.
Clasificare:
primar
secundar

Factorii cervico-vaginali 3-5%

mpiedic ascensionarea spermatozoizilor
ctre cavitatea uterin

Etiologie
agenezii vaginale, septuri
hipoplazii
inflamaii(vaginite, cervicite)
fibromiom cervical
sinechii cervicale
modificri ale glerei de ordin imunologic

elemente importante- glera

cervical

 Afeciuni congenitale- disgenezii

gonadice
sdr.Turner;
disgenezie gonadal pur;
disgenezie gonadal mixt;
sdr. ovarelor paupere;
sdr. Klotz;
testicul feminizant;
sdr.hioptalamo-hipofizare De Morsier Kallmann,
anorexia nervoas, adenom hipofizar, sdr. amenoree
galactoree;

Afeciuni dobndite:
absena chirurgical a ovarelor;

chisturi ovariene;
tumori active endocrin;
inflamaii;
endometrioza;
sdr.ovarelor polichistice;
insuficiena fazei luteale;
hiperprolactinemia;
afeciuni ale tiroidei, obezitate;

Anamneza
Examen clinic general
Examen genital (EVV i EVG)
Investigarea factorilor cervicali
frotiu cito-bacteriologic col uterin;
culturi specifice: chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
test postcoital;

Investigarea factorilor endocrini:

aprecierea rezervei ovariane;
dozri hormonale suplimentare: TSH, prolactin, LH,
progesteron, androgeni, inhibina B;
monitorizare ecografic a ovulaiei;
teste de ovulaie, curba menotermic bazal;

Investigarea factorilor utero-tubari

histerosalpingografie
histerosonografie
ecografie endovaginal
histeroscopie
fertiloscopie
laparoscopie

Anamneza
date generale
antecedente personale fiziologice
antecedente obstetricale
antecedente ginecologice
contracepia
comportament sexual
antecedente personale medico-chirurgicale
antecedente heredo-colaterale

Examenul clinic general

Examenul clinic genital (EVV, EVD)

prelevri:
FCB,
culturi col uterin
FCD

 Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului;

estradiol i FSH;
FSH- dac este mai mare de 10mUI/ml sau
estradiol mai mare de 70 pg/ml atunci
rezerva ovarian este redus;
prolactina;
progesteron;
androgenii - testosteron, 4-androstendion;
investigarea funciei tiroidiene;

evaluare uter;
apreciere endometru i cavitate
uterin;
evaluare trompe uterine;
evaluare ovare;

 dimensiuni, orientare, structur

malformaii, fibroame uterine (cu
implicaie n infertilitate fibroamele
submucoase i cele localizate n
regiunea istmic);

 dimensiuni, volum
ovarian;
aprecierea rezervei
ovariene;
monitorizarea ovulaiei;
patologie ovarianovare polichistice, tumori
ovariene, OPK;

Indicaii:
infertilitatea primar sau secundar
avortul habitual

Contraindicaii:
BIP
hemoragii uterine
suspiciune de sarcin
galactozemie

Indicaii:
infertilitate primar sau secundar
avortul habitual

Contraindicaii:
BIP
hemoragii uterine
alergie la substana de contrast
suspiciune de sarcin

Valoare diagnostic
rezultate fals pozitive 15-20% cazuri
rezultate fals negative 20-40% cazuri

Indicaii:
paciente cu contraindicaii pentru celioscopie (datorit
riscurilor anestezice)
Contraindicaii:
retroversie uterin(relativ)
obstrucie fund sac Douglas
tumori pelvine mari
BIP acut
Complicaii:
perforaii tubare, anse (la introducrea endoscoului sau a
uterului daca uterul este retroversat)
Avantaje
se poate practica n ambulator
relativ ieftin

Indicaii:
obstrucie tubar proximal (depistat prin HSG sau HSSG)
patologie endometrial depistat ecografic: polipi, sinechie
uterin, malformaii uterine
avort habitual
infertilitate de cauz neprecizat
Contraindicaii
infecii genitale
sarcina
Complicaii:
locale
generale

Indicaii:
obstrucii tubare evideniate de Hsg sau HSSG
suspiciune de endometrioz
suspiciune de OPK- rol teraputic
sterilitate de cauza neprecizat

Contraindicaii
boli generale severe ce contraindic anestezia
tulburri de coagulare
infecii acute
peritonit

Complicaii:
anestezice:
complicaii pneumoperitoneului
incidente la introducerea trocarelor
complicaii n timpul interveniei chirurgicale
complicaii postoperatorii

 HSG
Apreciaz simultan uterul i trompele
nu da informaii despre structurile pelvine
rezultate fals negative

iradiere

HSSG

Metod de ambulator
nu necesit anestezie
complicaii minime
fr iradiere

nu apreciaz sediul obstruciei tubare

Celioscopia
Vizualizare direct
posibilitatea efctuarii interveniior terapeutice
Necesit anestezie general, necesita echipament necesar
Riscul unor complicaii severe

 Cariotip- n caz de amenore primar sau nivele

crescute de FSH
Suplimentar pentru rezerva ovarian: test
clomifen citrat- se efectueaz n ziua 3 a ciclului
Biopsia de endometru- n ziua23-25 a ciclului

salpingoliz
codonoliza
salpingostomia
implantarea tubo-uterin
tubare termino-terminale
plastia tubar
tubare termino-terminale
plastia tubar

Anamneza:

Atcd heredo-col: maladii ereditare

fertilitate, atcd mama

Atcd personale medicale + chir abd

Cicluri, menstra:
PM
durata si regularitatea ciclurilor
in caz de amenoree: modalitatea de instalare, circumstante de
aparitie (soc, dereglari alim)
semne de insotire (hirsutism, acnee)
abundenta
dureri

Contraceptie
Atcd ginecologice si obstericale:
chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt (laparotomie,
celioscopie, histero, tt hormonale)
atcd infectioase in sfera genitala
sarcini, nasteri, avorturi

Historicul fertilitatii:
Debutul raporturilor sexuale regulate, neprotejate (partenerul
actual/alti parteneri)
Frecventa raporturilor
Cronologia raporturilor

Investigatii anterioare:
Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie
Tratamente anterioare
Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de reproducere
asistata

Examenul clinic
General
Ginecologic
Inspectie, examen cu speculum, tuseu
prelevri:
FCB,
culturi col uterin
FCD

! Nu uitati de sini

Paraclinic
Imagerie:
Echografia endovaginala
evaluare uter;
apreciere endometru i cavitate uterin;
evaluare trompe uterine;
evaluare ovare;

HSG
Fertiloscopia - paciente cu contraindicaii pentru celioscopie
(datorit riscurilor anestezice)
Histeroscopia
Celioscopia
Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara
Biopsia de endometru

Temperatura bazala
creste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu aproximativ
0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic). Ovulatia se produce in
.ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale.

Temperatura bazala
.

Mucusul cervical
Filamente de
mucopolizaharide, apa,
cristale de NaCl.

Preovulator cantitatea de apa

este maxima, mucus
abundent cu filanta si
cristalizare specifica.

Mucusul cervical

Progesteronul reduce concentratia

de H2O, NaCl si creste continutul
de mucopolizaharide.

Mucusul devine gros, casant si

obtureaza colul uterin.

Filana este proprietatea mucusului cervical de a fi ntins sub

form de fir. Filana se apreciaz prin plasarea unei picturi de
mucus ntre dou lame de sticl i ndeprtarea acestora. Se
realizeaz un filament care, n perioada preovulatorie, atinge
lungimea de cel puin 10 cm (14cm optim).

Cristalizarea se realizeaz prin uscarea mucusului la temperatura

camerei. n faza preovulatorie, cristalele de clorur de sodiu se
dispun pe filamentele de mucopolizaharide, realiznd arborizaii
multiple, care dau aspectul de frunz de ferig. Aspectul
dispare sub aciunea progesteronului din faza luteal.

Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner)

Glera cervical se recolteaz din canalul endocervical imediat nainte de ovulaie, la 9-24h
dup raportul sexual Concentraia spermatozoizilor n mucus se exprim similar cu cea a
celorlalte celule cervicale (numr de spermatozoizi/ mm3)
Interpretare (Friberg 1981) :
0= nici un spermatozoid
1 = spermatozoizi imobili
2 = 1-5 spz mobili pe cmp
3 = 5-10 spz mobili pe cmp
4 = 10-20 spz pe cmp
5 = > 20 spz pe cmp

Interpretarea ntre lam i lamela este nsa subiectiv cci este imposibil de a standardiza
mrimea i forma interfaei sperma-mucus ntr-o preparare lamelar plan.
Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat :
spermatozoizii penetreaz mucusul, peste 90% sunt mobili n TD
spermatozoizii penetreaz mucusul < 500 m de la interfaa sperm-mucus
spermatozoizii ptrund n mucus dar devin rapid imobili : mobili pe loc
nici un spermatozoid nu ptrunde n mucus (WHO 1999)

Exist o bun corelaie prognostic ntre un test clar pozitiv i un test complet negativ i
apariia sarcinii.
sunt foarte importante: momentul recoltrii i locul recoltrii precum i efectuarea n prealabil
a unui examen de gler.

Testul de penetrare in vitro

- glera este prelevat ntr-un tub capilar care este introdus apoi n
sperma partenerului sau se depune o pictur de gler pe o lam, se
acoper cu lamel, iar sperma se depune de o parte i alta a lamelei.
normal - penetrare n mucus a spermatozoizilor i peste 90% au
motilitate progresiv
slab - penetrarea n mucus a spermatozoizilor este pn la 500m
(10 lungimi)
anormal - spermatozoizii ptrund n mucus dar devin rapid imobili
sau i modific micarea
anormal - spermatozoizii nu penetreaz mucusul, acumulndu-se la
interfaa mucus-sperm

 Testul de penetrare ncruciat in vitro - presupune punerea n contact pe de o parte a glerei partenerei cu sperma partenerului i cu o
sperma martor, iar pe de alt parte punerea n contact a spermei partenerului cu o gler martor. Foarte util n determinarea implicrii factorului
feminin sau masculin, sau a ambilor n infertilitate

Indicaii : TPC negativ cu caracteristice spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru

Migrare

Glera
Glera
Glera
rezultat
partener
partenera
martor
a
+
+ sperma
+
sperma
martor
sperma
partener
partene
r

Migrare

buna

buna

buna

bun

Migrare

proasta

buna

proasta

sperma
cauza

Migrare

proasta

posta

buna

glera in cauza

Migrare

proasta

proasta

proasta

mixt

in

Testul de legare la zona pellucida uman (Zona binding

test)
Ovocitele umane,
se mpart n dou jumti, fiecare fiind apoi supus la
aceeai concentraie de spermatozoizi din ejaculatul test i
respectiv control;
se determin numrul de spermatozoizi test legai de zona
pellucida raportat la control (hemizona test) ;
spermatozoizii din ejaculatul test i control pot fi marcai cu
fluorocromi diferii i incubai cu ovocitele integre
determinndu-se apoi rata de legare a fiecruia (competitive
binding assay)

Este un bun test predictor pentru succesul unei FIV

Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona Free

Hamster Oocyte Test)
Reprezint testul final de determinare a capacitii de fecundare a
spermei. Inducerea reaciei acrozomice se face prin incubare cu
ionofori A23187, apoi spermatozoizii activai sunt pui n
contact cu ovocite de hamster denudate de zona pellucida i
cumulus; se urmrete legarea spermatozoidului la ovocit i
eventual fuzionarea celor dou membrane cu ptrunderea
nucleului spermatozoidului n citoplasma ovocitar. Exist o
corelaie clar ntre apariia unei sarcini spontane, procentajul
de ovocite de hamster penetrate i numrul de spermatozoizi ce
penetreaz Valoarea sa diagnostic este ns nc controversat.

Dozari hormonale
Estrogenii
Estradiolul

dozat in zilele 2-5 ale ciclului

valori normale in jur de 50pg/ml
>80 pg/ml prognostic prost
interpretarea rezulatelor odata cu cele ale inhibinei B si FSH
monitorizarea ciclului spontan: curba estradiolului reflecta
maturarea foliculului dominant
monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat impreuna cu ex
echografic
amenoree: confirma prezenta/absenta impregnarii estrogenice

Progesteronul
Dozat in faza luteala Z19-Z21
valori normale 4-25 ng/ml
valori <4 : nu a avut loc ovulatia
valori de 4-11ng/dl (repetat ): insuficienta de faza luteala
completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie endometriala
crescut
in faza foliculara de cautat o patologie SR

Androgenii
Principalii androgeni: testosteronul, delta 4 androstendionul,
DHEA si DHEAS
Testosteronul
30% origine ovariana
70% provenit prin conversia periferica a a DHEA si delta 4
androstendionului
Delta 4 androstendionul are origine ovariana 50-60% si ovariana
40-50%
DHEA are origine 80% suprarenaliana
DHEAS origine 95% suprarenaliana
Dozarea lor in tulb ovulatie

Gonadotropii
Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului
FSH
Valori <12UI/ml normale (valorile mici nu au
semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei pulsatil)
>12 (>20 UI/ml) cu un estradiol crescut prognostic rezervat al
infrtilitatii

LH
scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si crescut in distrofiile
ovariene

Activin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au efecte biologice opuse.

Activina creste sint si secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de FSH
Inhibin B atinge un peak in faza foliculara precoce/mijlocie si un al doilea
peak la ovulatie iar inhibina A in faza luteala
Inhibina A este folosita in testul de screening prenatal : sapt 14-16 o
inhibina A crescuta cu bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt
fetus cu sdr Down; folosita si ca marker pt cancerul ovarian
Dimer subunits
Class

Inhibin

Activin

Activity

Complex

Inhibin A

Inhibin B

Activin A

Activin AB

Activin B

Inhiba FSH

Stimuleaza FSH

Inhibina
nivelul normal >45pg/ml
se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului
martor pentru calitatea foliculara superior FSH-ului
(secretata de cel granuloase) si pentru rezerva foliculara

Prolactina
normal valori <25 ng/dl, variaza putin cu ciclul
menstrual
dozare matinala, fara stimularea prealabila a sinilor
200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular
(usor) crescuta in stress, perioada postprandiala,
estrogenoterapie, sarcina, hipotiroidie, insuficienta
renala, medicam

Factorul antimullerian (AMH)

produs de celulele granuloasei in foliculii primari (stadiile preantrale si primele stadii
antrale) foliculi<4mm
productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm)
dozabil in orice zi a ciclului
nu a intrat in practica curenta
reflecta rezerva ovariana
odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH
femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un raspuns mai bun la stimularea ovariana pt
FIV
nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului
Interpretation

AMH Blood Level

High (often PCOS)

Over 3.0 ng/ml

Normal

Over 1.0 ng/ml

Low Normal Range

0.7 - 0.9 ng/ml

Low

0.3 - 0.6 ng/ml

Very Low

Less than 0.3 ng/ml

Rezerva ovariana
defineste aptitudinea ovarului de a produce ovocite
fecundabile in cadrul unui ciclu spontan sau stimulat adica
precizeaza sansa de a obtine o sarcina spontana sau dupa
tratament
Dozari bazale:
FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului
Teste dinamice
Testul la clomifene:
Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu
masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10 (valorile trebuie sa fie duble).
daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia.
lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala.

Test la FSH

Alte explorari
Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT
Suprarenala
Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva:
dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil
in primele zile de menstra
Cushing la debut : CLU

Testul la progesteron
Progestativ timp de 5-10 zile
Hemoragie de privatie in caz de impregnare estrogenica
un tract genital normal.

 inducie cu clomifen 3 luni apoi n caz de eec

inducie cu gonadotrofine
metode de procreaie asistat - IUI, iar n caz
de eec, FIV

Citratul de Clomiphne
Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu proteina de legare a receptorului
estrogenic similar estradiolului dar mult mai prelungit efect antiestrogen
La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg al estrogenilor
endogeni normalizeaza secretia de GN-RH secretia gonadotropa
normalizeaza recrutarea foliculara, selectarea foliculului dominant si
dezvoltarea acestuia

Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale manstrei timp de 5 zile
Conditia este sa existe o secretie preexistenta de estrogeni
Efecte adverse:
Efectul antiestrogen poate influenta calitatea mucusului cervical
Valuri de caldura, scotoame, cefalee, hiperstimulare ovariana
? Cresterea riscului de cancer ovarian

Contraindicatii:
Chist ovarian
Sarcina
Insuficienta hepatica

Inhibitorii de aromataza (astrozole, Letrozole)

inhiba aromataza inhiba conversia androgenilor in estrogeni

scade nivelul estrogenilor eliberarea axului HT-HY-gonadal de
feed-back-ul neg al estrogenilor
aprobati pentru cancerul de sin si nu ca inductori de ovulatie (FDA,
EMEA)
doza este de Letrozole 2,5 mg /zi in zilelele 3-7 ale ciclului
Avantaje
Timp de scurt, nu afecteaza calitatea mucusului crev
Nu exista pericol de hiperstimulare ovariana
Efecte adverse:
Valuri de caldura, greturi, varsaturi, crampe musculare
(persoanele cu Ca mamar)
Efecte asupra fatului?

Metformin
Ca tratament adjuvant/singur pentru inducerea ovulatiei la
pacientele cu PCOS
Metforminul creste sensibilitatea la insulina si scade
gluconeogeneza hepatica reduce hiperinsulinismul
reduce LH bazal si stimulat reduce concentratiile de
testosteron creste raspunsul la clomipheneEfecte adverse:
Greata, varsaturi, diaree
Doza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in timpul
mesei
FSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi

Absenta raspunsului
Mucus de calitate proasta estrogeni intravaginali?IA-IU
Dezvoltare inadecvata a foliculului incepi CC din ziua 2
Sdr folicului nerupt administrarea de hCG 10 000 cind
foliculul are 23-24 cm
Insuficienta de faza luteala progesteron incepind cu 48
ore d ela ovulatie
Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana

Gonadotrophinele
Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare
1968; Hmg ca inductor de ovulatie
cu 75 UI de FSH si &%UI de LH
Puregon cu subunitati beta de FSH
Gonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH (inginerie genica)
LH recombinant
Efecte adverse:
Sarcini multiple (24-33%)
Sarcini ectopice (5-8%)
Avorturi spontane(15-21%)
Torsiune de ovar
Hiperstimulare ovariana

GnRH
Pompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica ce
elibereaza pulsuri la 60-120 min incepind cu 5ug/puls
iv sau 5-25ug/puls subcutan

Infertilitate cu virilizare deficitar

Infertilitate cu virilizare normal

Cauze hipotalamo-hipofizare
nfometare, boli cronice
Deficit gonadotrop izolat i sdr Kallmann
Sdr Prader Willi
Ataxia cerebeloas
Hipoplazie adrenal congenital
Mutaii ale receptorului GnRH, mutaii ale subunitilor ale
FSH/LH
Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism
Hemocromatoza

Deficit izolat de FSH

Hiperplazia adrenal congenital
Administrarea cronic de androgeni

Cauze testiculare
Defecte de dezvoltare i structur
Mutaii ale receptorului LH
Sdr Klinefelter, brbaii XX
Anorhidia bilateral

Aplazia celulelor germinale,

arrest
Microdeleii ale crz Y
Mutaii ale receptorului FSH
Criptorhidia
Varicocelul
Sdr cili imobili

spermatogenic

Defecte ctigate
Orhita urlian
Traumatisme testiculare
Iradiere
Medicamente (spironolacton, ketokonazol, ciclofosfamida),
toxine ambientale
Autoimunitatea

Infeciile cu Mycoplasma, Chlamydia

Iradiere, medicamente (sulfasalazina)
Toxine ambientale
Autoimunitate

Defecte asociate cu afeciuni sistemice

Insuficien hepatic, insuficien renal
Anemie sickle
HIV
Afeciuni autoimune(poliartrit reumatoid, lupus, spondilita
ankilopoetic)
Boli neurologice (distrofie miotonic, paraplegia, atrofia
muscular spinobulbar)

Boli febrile
Boala celiac
Boli neurologice (paraplegia)

Rezistena la androgeni cu virilizare deficitara

Rezistena la androgeni doar cu infertilitate

SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)

Incidena 1/10.000 de nou nscui de sex masculin. Se caracterizeaz prin
hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul secreiei
hipotalamice de Gn-RH i se asociaz cu anosmie sau hiposmie.
Patogenie: afeciune genetic determinat de defectul unei gene (Kal) situate pe
braul scurt al cromozomului X (Xp 22.3),
Aspectul clinic este caracteristic. Pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus
eunucoid cu talie nalt, membre inferioare si superioare lungi, centura
scapular slab dezvoltat, centura pelvin larg, ginecomastie. Testiculii sunt
mici, de consisten moale, uneori criporhizi, penisul i prostata nu se dezvolt,
pilozitatea sexual este foarte slab reprezentat. Ginecomastia apare mai rar.
Vocea pstreaz un timbru nalt.
Infertilitatea este constant, iar
comportamentul sexual nu se exprim. Anosmia sau hiposmia este rar o acuz
subiectiv i trebuie testat prin olfactometrie. Se pot asocia malformaii
cardiace, renale, defecte palatine, convulsii, sinkinezie, pectus cavus i
metacarpian IV scurtat
Datele de laborator: Te, FSH, LH sczut cu test la GN-RH pozitiv (deficit
hipotalamic), azoospemie; olfactometria probeaz deficitul complet sau parial
al simului olfactiv.
Tratamentul urmrete dezvoltarea caracterelor sexuale secundare i a
comportamentului sexual prin administrare de androgeni n doze progresiv
crescute i inducerea spermatogenezei prin administrarea de GN-RH pulsatil
sau prin administrarea unor secvene de gonadotrofine
Prognosticul, inclusiv cel al fertilitii, este excelent, n particular pentru cazurile la
care diagnosticul este stabilit la pubertate i terapia se iniiaz n aceeai
perioad.

Complicatii:
Infertilitate:
frecventa variaza in functie de localizarea unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii terapeutice
(90% in caz de criptorhidie bilaterala la adult)
in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este semnificativ compromisa

Malignizare:
riscul de cancer testicular este de 3-5%, de 4-7 ori > pop gen
cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de descindere) sau tumora de cel germinale (in caz de
orhidopexie); 20% apar in testiculul controlateral.
Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine deschis)

Torsiunea testiculului criptorhid

Traumatism testicular in special la cel inghinal

Testiculul necobort congenital a fost inclus n

sindromul

testiculului disgenetic ce cuprinde cancerul testicular in

situ, testiculul necobort, hipospadiasul i alterarea calitativ a
spermei, n etiologia sa fiind implicai, alturi de factorii
genetici, expunerea in utero i perinatal la estrogeni i antiandrogeni

Tratamentul infertilitii masculine

numeroase tratamente medicamentoase pentru infertilitatea masculin fara
rezultate concrete cu exceptia citorva cazuri

metodele de reproducere asistat - o nou speran pentru pacienii cu

infertilitate

tratamentele empirice continu a fi administrate pe de parte deoarece metodele

de reproducere asistat rmn inaccesibile ca pre celor mai muli pacieni (fapt
valabil pentru ara noastr), dar i din punct de vedere tehnic, o cretere a
numrului i motilitii spermatozoizilor, insuficient pentru o sarcin
spontan, poate fi suficient pentru aplicarea unei metode de reproducere
asistat mai simpl i cu un pre mai redus
cercetrile de ultim or ridic o nou speran prin metodele hormonale
postreceptor sau tratamente la nivel genomic

Tratamentul infertilitii masculine

GnRH
mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25g/ml (normalizarea valorilor FSH, LH si
testosteronului)
durata tratamentului 12-24 luni

FSH/LH
Reprezint tratamentul de elecie n cazurile de hipogonadism hipogonadotrop. S-a ncercat stimularea
spermatogenezei cu acest tratament i la pacienii eugonadotropi cu oligo-astenospermie. Eficacitatea
este redus
hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
hCG x 2 /sapt +
hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
Sau
FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
sau
r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
Continuarea tratamentului doar cu hCG permite mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea
concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a volumului testicular in eventualitatea dorintei unei
alte sarcini
Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH

spermatogeneza apare
la 6 luni de tratament daca V testicular initial 4 ml
la peste 9 luni de tratament daca V testicular initial < 4 ml
V testicular la care apare spermatogeneza 8 ml
este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament pentru obtinerea unei sarcini
daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la obtinerea unei concentratii de 5 milioane de
spermatozoizi n ejaculat nu apare sarcina spontana se recomanda o metoda de reproducere
asistata

Reactii adverse:
Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG capabila sa mentine concentratia
testosteronului la limita inferioara a normalului
Aparitia de Ac anti GnRH depind de
pubertatea instalata spontan sau prin tratament gonadotrop
absenta altor insufiente hipofizare multiple sau ai altor factori adversi ai infertilitatii
nivelul initial al inhibinei > 60 pg/ml
absenta criptorhidismului din antecedente ( 50% din pacientii cu insuficienta
hipotalamo-hipofizara si criptorhidism ramin azoospermici in pofida tratamentului)
Se pare ca nu exista avantaje pentru un tratament sau altul in ceea ce priveste
cresterea in volum a testiculelor, obtinerea spermatogenezei si a sarcinilor dar sub
GnRH efectul este mai rapid

Androgenii - administrarea de testosteron sau derivai sintetici induce inhibarea axului

hipotalamo-gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibil, principiu utilizat n

tratamentul contraceptiv la brbai La ntreruperea tratamentului, prin efect de
rebound, concentraia spermatic s-ar ameliora fa de cea iniial. Acest efect n-a fost
ns confirmat.

Antiestrogenii - cele mai multe studii nu gsesc o eficacitate semnificativ a

tratamentului cu tamoxifen sau clomifen

Tamoxifen 10mg x 2/zi

Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
+/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi
Inhibitorii de aromataz s-au dovedit ineficieni cu excepia cazurilor de
infertilitate cu un raport sczut testosteron/estradiol

Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanii - vitamina C, vitamina E, glutationul,

acidul folic i sulfatul de Zn

Vit C 1 g/zi si Vit E 3-500UI/zi

Carnitinele (L-carnitina i L-acetylcarnitina) -se recomand n special n

astenospermii dar rezultatele sunt controversate

Procreerea asistata medical sau

procreerea fara raport sexual
Procreerea asistat medical (PAM) cuprinde nsmnarea artificial i fecundarea in vitro cu
transferul ulterior al oului fecundat n uter.

inseminarea intra-vaginala - rar folosit azi

inseminarea intracervical - de asemenea rar folosit n prezent
inseminarea intraperitoneala invaziv, risc de infecie i de autoimunizare

inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosit datorit tehnicii relativ
simple i a indicaiilor multiple:

sexologice (hipospadias, impotena organic sau farmacologic,

ejacularea retrograd),
infertilitatea cervical,
insuficiena spermatic pur (condiiile fiind obinerea n final, dup
tratament a unui numr optim de 30 milioane de spermatozoizi n
TD/ml,
hipospermia,
autoconservarea spermei,
autoimunizarea spermatozoizilor,
sterilitatea inexplicabil

IA-IU

Majoritatea sarcinilor se obin dup

6 cicluri ; peste acest numr de
tentative e cazul s ne punem
problema legitimitii continurii
tratamentului
IA-IU trebuie practicat ct mai
aproape de ovulaie Sincronizarea
perfect a nsmnrii cu ovulaie
reprezint una din dificultile
tehnicii i condiioneaz n parte
rezultatele

Fecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV)

cuprinde:

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

recrutarea i dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8)

declanarea ovulaiei,
recoltarea i tratarea spermatozoizilor la o or nainte de puncionarea ovarian,
puncionarea foliculilor maturi ecoghidat,
fecundarea in vitro n mediu artificial
urmrirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului n stadiul de
morul (la 48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).

Indicaiile sunt

sterilitatea tubar
sterilitatea inexplicabil
anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizri, azoospermii
obstructive.
PZD (partal zona disection) - crearea unei mici bree n zona pellucida ce permite

spermatozoidului accesul direct la oolem

SUZI (subzona insemination) - injectarea perivitelin a ctorva spermatozoizi mobili au avut
rezultate descurajatoare - obinerea a unul sau doi embrioni ce se pot injecta la 2/3 din
paciente.

fecundarea in vitro prin injecia intracitoplasmatic a

spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm
injection) presupune,
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

pe lng tehnica FIV clasic

decoronizarea ovocitelor,
selecionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanic a spermatozoizilor,
ruptura membranei ovocitare prin aspirare
injectarea unui spermatozoid n citoplasma ovocitului respectiv.
se urmrete in vitro segmentarea i dezvoltarea preimplatatorie, la 48-72 ore sau n stadiul de
blastocist embrionii sunt transferai intrauterin

ICSI poate fi efectuat cu un numr foarte redus de spermatozoizi din ejaculat sau obinui prin
extracie epididimar sau puncie testicular. Dei o speran pentru multe cazuri disperate,
prezint i riscuri prin transmiterea unor modificri cromozomiale i anume a mutaiilor genei
CFTR, microdeleii de crz Y sau chiar pentru sdr Klinefelter

MESA-ICSI (Epididym sperm aspiration) i PESA (percutaneous sperm

extraction) - presupune un FIV-ICSI cu spermatozoizi recoltai de la nivel epididimar n caz de

agenezie veziculo-deferenial (mucoviscidoz) sau obstrucii bilaterale ale cilor excretorii.

TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu precedenta doar c

spermatozoizii sunt recrutai chirurgical sau prin puncie-aspiraie de la nivel testicular