Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

6.3. CAZ III - PLAN DE NURSING

Grila de culegere a datelor

Surse de informaii:
- echipa de intervenie: medicul i asistenta;
- dosarul pacientului:
- lucrri de referin;
Date de identificare:
Nume i prenume: N.I.
Vrsta: 10 luni
Sexul: masculin
Domiciliul: Localitatea Podari, jud. Dolj
Data naterii: 25.07.2013
Numele mamei: N.O.
Numele tatlui: N.L.
Elemente fizice:
Greutate la natere: 3000 g
nlime: 68 cm.;
Greutate: 7500 g.;
Data internrii: 10.06.2014
Data externrii: 15.06.2014
Zile de spitalizare: 6 zile
Diagnostic la trimitere: Rinofaringit acut; Distrofie gradul I;
Diagnostic la internare: Rahitism carenial; Rinofaringit acut; Distrofie gradul I;
Diagnostic la externare: Rahitism carenial; Rinofaringita acut; Distrofie gradul I;
Motivele internrii:
- Rahitism carenial;
- febra 39o C (febr moderat), agitaie;
- paloare deosebit a tegumentelor;
- hipotonie muscular;
- ntrziere n dezvoltarea psihomotorie;
- tulburri respiratorii;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 119

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

Anamnez
Antecedente heredo-colaterale: mama neag boli infeciose.
Antecedente personale fiziologice i patologice: sarcin cu evoluie bun,
greutate la natere 3000 g, scorul APGAR=10. n timpul sarcinii mama nu a primit
tratament cu vitamina D, copilului nu i s-a efectuat profilaxia rahitismului.
Condiii de via: bune, locuiete mpreun cu prinii, i cu bunicul.
Persoana cu care ia legtura: cu prinii care locuiesc la aceeai adres:
Numele mamei: N.O.;
Numele tatlui: N.L.
Istoricul bolii:
Copilul se interneaz n secia de Pediatrie a Spitalului de Urgent Craiova
pentru:
- febr moderat T=39 C
- paloare deosebit a tegumentelor, ntrziere n dezvoltarea psihomotorie .
- tulburri respiratorii, respiraie neregulat , agitaie.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme
Examen clinic general: - extras din F.O. medical
Stare general: - alterat
Stare de nutriie: - deficitar
Facies: - palid
Tegumente:
- palide,
- paloare deosebit ,
- piele subire .
- turgor diminuat
- pliu cutanat abdominal subire i persistent;
Mucoase:
- inflamaia mucoasei nazale
- congestia vlului palatin
Fanere: - normale
esut adipos: - redus pe trunchi i abdomen
Sistemul ganglional: - ganglioni limfatici palpabili
Sistemul muscular :
- masele musculare reduse;
- hipotonie muscular
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 120

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

Sistem osos:
- fontanela anterioar este deprimat;
- prezint modificri rahitice;
- oasele craniene au tendina de nclecare;
Aparat respirator:
- examenul rinofaringelui arat:
- aspect granulat al peretelui posterior faringian;
- congestia mucoasei vlului palatin;
- plmnii sunt foarte vascularizai;
- AMR egale bilaterale;
- MV prezent;
- sonoritate normal pstrat;
- ventilaie pulmonar deficient
Aparat cardio-vascular:
- regiunea precordial fr modificri
- oc apexian ps. V.I.C stnga
- respiraie superficial neregulat
- puls rar i slab btut
Aparat digestiv:
- abdomen balonat
- apetit redus
- constipaie cu scaune chistoase
- meteorism abdominal
Ficat, ci biliare, splin:
- ficat cu marginea superioar n spate V.I.C
- splin nepalpabil
Aparat urogenital:
- loje renale nedureroase , rinichi nepalpabili
- puncte uretrale nedureroase
- miciuni fiziologice
Sistemul nervos, endocrin i organele de sim: - rspunde deficitar la diversele
solicitri ale mediului.

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 121

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

Anamneza asistenei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: - alterat
- torace uor evazat la baz, turtit lateral, cu sternul proeminent;
- respiraie de tip abdominal, neregulat superficial cu amplitudine sczut
R=25r/min;
- dispnee de tip bradipneic din cauza inflamaiei mucoasei nazale i din cauza
diminurii cutiei toracice:
- mucoasa vlului palatin congestionat ;
- mucoasa faringelui congestionat;
- inflamaia mucoasei nazofaringiene secreii nazale muco-purulente ;
- puls rar i slab btut P=90 p min; T.A.= 8,5 mm Hg.
2. Nevoia de a bea i a mnca: - alterat
- mucoasa faringelui congestionat ;
- limb uscat;
- la examinarea cavitii bucale se observ 2 incisivi mediani inferiori i un
incisiv median superior;
- reflexul de supt este prezent;
- reflexul de degluiune prezent;
- prezint apetit redus, inapetena;
- meteorism abdominal
- greutate subnormal
- dac la natere sugarul avea 3000g n prezent la 10 luni are 7500 g
- greutatea normal pentru 10 luni este de 8750 g;
l.P =0,85 (greutatea este n minus fa de normal cu 1020 la sut
l.P - greutatea real/greutatea normal;
l.P =7500/8750=0,85.
- alimentaie inadecvat prin deficit (subalimentaie), din cauza unor greeli n
alegerea i prepararea alimentelor;
- n cazul nostru subalimentaie din cauza carenelor calitative . manifestat prin
diluia prea mare a laptelui de vac eu care copilul este alimentat.
- mama afirm c sugarul a fost alimentat natural o lun apoi a fost alimentat cu
lapte de vac (diluie prea mare LV n diluie 2/3);
- alimentaia a fost diversificat abia la nceputul luni a 7 a datorit refuzului
sugarului;
- mesele sunt n numr de 4 pe zi (orele 800, 1200, 1700, 2100):
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 122

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- n prezent alimentele care compun alimentaia sugarului sunt: lapte de vac,
supe de legume, brnza de vac proaspt:
- mama nu-i administreaz suc de fructe proaspete dect foarte rar ;
- alimentele se administreaz n cea mai mare parte cu biberonul;
- se constat deficit de glucide (caren caloric);
- deficit de vitamine i calciu;
3. Nevoia de a elimina: - alterat
- sugarul prezint miciunii fiziologice frecvente;
- urina are o culoare galben deschis i este clar, cu miros caracteristic (de
bulion);
- diureza este pstrat =500ml;
- tranzit intestinal modificat prezint scaun la 3 zile;
- scaunul este de culoare brun deschis consistent, uscat, chitos, miros fetid;
- prezint meteorism abdominal;
- nu prezint vrsturi; prezint regurgitai.
4. Nevoia de a se mica de a avea o bun postur: - alterat
- deformri la nivelul cutiei craniene
- oasele craniene au tendin de nclecare;
- fontanela anterioar este deprimat;
- torace uor evazat la baz ,turtit lateral .cu sternul proeminent;
- la nivelul sistemului muscular se observ hipotonie muscular care duce la o
ntrziere n susinerea corpului, a ederii a ridicrii n picioare:
- la aceast vrst 10 luni sugarul ar trebui s mearg .,n patru labe" s se ridice
singur n picioare sprijinindu-se singur de marginea patului;
- n prezent sugarul st n poziie eznd numai sprijinit de perne;
- nu prezint interes pentru micare deoarece pus n picioare sprijinit nu are
tendin s mearg.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: - alterat
- mama afirm c sugarul prezint o stare de agitaie accentuat;
- somnul este ntrerupt i artificial sperieturi la cel mai mic zgomot 5 tresriri n
timpul somnului;
- n timpul somnului sugarul transpir la cap;
- sugarul doarme 10 ore, dintre care 34 ore n timpul zilei, restul n timpul
nopii;
- mama afirm c sugarul; are o camer curat, uscat, luminoas pe care o ocup
mpreun cu mama sa;
- temperatura camerei este de 200 C, aerisire natural;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 123

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- copilul are ptuul lui doarme iar pern.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - nealterat
- copilul este mbrcat i dezbrcat de mama sa;
- mbrcmintea copilului este n concordan cu vrsta anotimpul i talia
sugarului;
- copilul prezint aspect ngrijit.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: - alterat
- temperatura sugarului la nivel rectal este de 39 C;
- tegumentele palide, uscate, fierbini;
- temperatura mediului ambiant 2022 C;
- transpiraia mai abundent n jurul capului;
8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele i fanerele: - nealterat
- tegumente integre, erupii, paloare deosebit;
- piele subire turgor diminuat; pliu cutanat abdominal subire de 1 cm, persistent;
- mama este foarte atent cu igiena corporal a sugarului; unghiile sunt tiate
scurt i curate;
- mama afirm c n fiecare zi i face baie;
- mama face toaleta parial a regiuni perii anale de cte ori copilul este schimbat
de scutece;
- sugarul folosete des olia pentru eliminarea scaunului
- chilotul absorbant;
- pentru ca sugarul nu are controlul miciunii mama folosete pampersul;
9. Nevoia de a evita pericolele: - uor alterat
- rezistena sugarului la infecii este sczut, deoarece mama nu s-a ocupat de
clirea organismului i ntrzierea rezistenei lui la infecii clirea utilizarea
factorilor naturali de mediu: aer, ap, soare la care se adaug exerciii fizice i
masajul; care se realizeaz prin.
- copilul este apatic suferind;
- rspunde deficitar la diversele solicitrii ale mediului.
10. Nevoia de a comunica: - nealterat
- sugarul prezint integritate morfofuncional a organelor de sim; acuitate
auditiv i vizual sensibilitate gustativ i a mirosului;
- sugarul pronun silabe izolate sau repetate; mama , pa;
- atrage atenia prin ipete; nu rspunde la solicitri i nu este cooperant cnd i se
cere s ntind mna sau piciorul pentru mbrcat;
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 124

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

11. Nevoia de aciona propriilor convingeri i valori: - nealterat

- mama afirm c copilul este botezat n religia ortodox;
- mama are ncredere n Dumnezeu c o va ajuta cu bine s treac peste aceast
stare de boal a copilului.
12. Nevoia de a fi util: - nealterat
- mama afirm c dorete ca sugarul s revin ct mai repede n mijlocul familiei
alturi ea prini care l iubesc i s aib n continuare o grij marc pentru
creterea i dezvoltarea armonioas a copilului.
- mama a neles c pstrarea sntii copilului depinde nu numai de alimentaie
ct i de condiiile de via ce i se creeaz.
13. Nevoia de a se recrea: - nealterat
- mama afirm c se joac cu sugarul prezint interes, i vorbete, i cnt;
- am observat c sugarul prezint interes slab pentru jucrii din cauz strii de
boal.
14. Nevoia de a nva: - nealterat
- mama nu are suficiente informaii privind ngrijirile corecte ce i se acord unui
sugar;
- mama este interesat s cunoasc ct mai multe lucruri despre boala copilului
su este activ i dormea s participe alturi de asistent la toate activitile de
ngrijire ale sugarului;
- mama afirm c vrea s afle care sunt msurile i mijloacele simple de prevenire
a mbolnvirii sugarului.
Interpretarea datelor - Nevoi afectate.
Probleme de ngrijire:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: - alterat
- dispnee din cauza inflamaiei mucoasei nazofaringiene i din cauza mobilitii
diminuate a cutiei toracice;
2. Nevoia de a mnca i a bea: - alterat
- alimentaie inadecvat prin deficit (subalimentaie) din cauza carenelor
calitative n alegerea i prepararea alimentelor.
3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: - alterat
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 125

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- postur inadecvat vrstei din cauza hipotoniei musculare i a unor defecte de
structur osoas manifestat prin dezvoltarea psihomotorie ntrziat, fa de
vrsta biologic i a deformrii oaselor craniului, toracelui;
4. Nevoia de a elimina: - alterat
- consitipaie din cauza alimentaiei inadecvate din punct de vedere calitativ i
cantitativ manifestat prin scaune. consistente, uscate, care nu ader la scutece,
chistoase cu miros puternic putrid.
5. Nevoia de a se odihni, a dormi: - alterat
- perturbarea i alterarea somnului din cauza strii generale alterate manifestat
prin:somn ntrerupt, superficial, tresriri n timpul somnului, agitaie.
6. Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale: - alterat
- hipertermie din cauza unui proces inflamator la nivelul CRS, manifestat prin
febr ridicat 39oC tegumente fierbini i palide;

Posibiliti de evoluie:
Stabilizare, ameliorare : - da prin regim corect igieno-dietetic
Vindecare : - da prin tratament corect;
Agravare: - da, prin complicaii infecioase:
- otit bronhopneumonie
- convulsii metabolice.
Deces: - da.
Obiective de ngrijire :
Obiective globale:
- asigurarea condiiilor de mediu corespunztoare, pentru ca sugarul s se
acomodeze ct se poate de bine n mediul spitalicesc;
- asigurarea ngrijirilor cu caracter general pentru vindecarea sugarului cu
distrofie;
- sugarul s revin la un nivel optim de sntate;
educaia sanitar a mamei privind regimul de via al copilului cu distrofie.
Obiective intermediare:
- mama s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru
stabilirea diagnosticelor:
ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 126

Particulariti de ngrijire a copiilor cu afeciuni careniale

- mama s aib ncredere n echipa medical;
- mama s neleag cum trebuie alimentat i ngrijit sugarul pentru prevenirea
infeciilor i a complicaiilor legate de afeciunea copilului.
Obiective specifice:
- sugarul s respire liber, uor pe nas:
- sugarul s fie echilibrat nutriional i hidro electrolitic;
- sugarul s creasc n greutate ;
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare vrstei, innd cont de tolerana
digestiv a sugarului;
- asigurarea unui climat favorabil pentru satisfacerea nevoi de a se odihni i a
dormi;
- sugarul s revin la T=37 C n urmtoarele 2 zile, sugarul s aib un tranzit
intestinal normal.
EPICRIZA
Copilul n vrst de 9 luni a fost internat n Secia de Pediatrie a Spitalului de
Urgen din Craiova pentru urmtoarele motive:
- Rahitism carenial;
- febra 39o C (febr moderat), agitaie;
- paloare deosebit a tegumentelor;
- hipotonie muscular;
- ntrziere n dezvoltarea psihomotorie;
- tulburri respiratorii;
Analizele de laborator au fost n limite normale, rezultatul exudatului faringian
negativ, dar examenul radiologic a evideniat modificri ale oaselor lungi (plantotibial
n form de cup, cu marginile regulate, uor franjurate, intraarticular, nucleu osos
prezent osificat).
Sugarul a primit tratament cu vitamina D2, calciu gluconic, vitamina B1, vitamina
B6, vitamina C i vitamina A.
Se externeaz cu stare general bun i cu urmtoarele recomandri:
- alimentaie bogat n vitamine i calciu;
- control medical n policlinic;
- tratament conform reetei;

ConstanaTitianaCamelia Firulescu

Pag. 127