Sunteți pe pagina 1din 27

TERAPIA DURERII

Durerea
O experien senzorial i emoional
neplcut asociat cu o leziune
tisular existent sau potenial sau
descris n termenii unei astfel de
leziuni.

International Association for the Study of Pain (

Termeni clinici pentru tulburrile


senzoriale asociate cu durerea
Disestezie O senzaie anormal, neplcut, fie
spontan fie evocat.
Allodinie Durere datorat unui stimul care n mod
normal nu provoac durere, cum ar fi durerea
cauzat de lumina care atinge pielea.
Hiperalgezie Un rspuns crescut la un stimul care
n mod normal este dureros.
Hiperestezie Sensibilitate crescut la stimulare ,
excluznd sensurile speciale. Hiperestezia include
att allodinia ct i hiperalgezia dar vor fi utilizai
termeni mai specifici acolo unde acetia sunt
aplicabili.

Abordarea controlului durerii


1. Evaluarea detaliat de ctre un clinician
antrenat i bine informat
Istoric
Examinare fizic
2. Aici, pauz discutarea scopurilor ngrijirii,
speranelor, ateptrilor, anticiparea cursului
bolii cu pacientul/ familia. Aceasta va influena
considerarea investigaiilor i interveniilor.
3. Investigaii Raze-X, CT, MRI, etc dac ele vor
influena abordarea ngijirilor;
4. Tratamente farmacologice i nonfarmacologice analgesie intervenional (de ex.,
analgezie spinal);
5. Re-examinarea constant i revederea
opiunilor, obiectivelor, ateptrilor, etc.

TIPURI DE DURERE
NOCICEPTIV

NEUROPATIC

Visceral

Somatic
oase, articulaii
esut conectiv
muchi

Organe
inim, ficat,
pancreas,
intestin, etc.

Deaferentare

Meninut
simpatic

Periferic

Durerea somatic
sensibilitate, adesea
constant
poate fi monoton sau
ascuit
adesea nrutit de
micri
bine localizat
De ex./
Os & esut moale
peretele toracic

Durere visceral

constant sau sub


form de crampe
suprtoare
prost localizat
refractar
De ex./
CA pancreas
Distensia capsulei
hepatice
Obstrucie intestinal

CARACTERISTICILE DURERII NEUROPATE


COMPONENTA

Stabil,
Disestetic

DESCRIERE

EXEMPLE

Arsur, iritant Neuropatie


diabetic
Constant,
suprtoare
Constrictiv,
ucigtoare

Neuropatie postherpetic

Allodinie
Hiperstezie

Paroxistic, atac de cuit Nevralgie de


trigemen
Neuralgic Ca oc
electric
mpuctur
Lancinant

Poate fi
component a
oricrei dureri
neuropate

Evaluarea durerii

Descrierea durerii numai n


termenii intensitii sale este
ca i cum ai descrie muzica
numai n termeni de decibeli
decibeli

von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

ISTORICUL DURERII

Descriere: severitate, calitate,


localizare, evoluie temporal,
frecven, factori agravani & atenuani
Istorice anterioare
Context: social, cultural, emoional,
factori spirituali
Semnificaie
Intervenii: ce s-a ncercat?

Exemplu de scal numeric

Medicaie(ii) luat(e)

Doz
Cale de administrare
Frecven
Durat
Eficien
Efecte adverse

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Inspecie / Observaie

Poi observa multe doar uitndu-te

Yogi Berra

Impresia general... statusul?


Expresia facial: grimase; aparen anxioas; afect
flat
Poziia corpului i micarea spontan: pot fi
poziionri care s protejeze aria dureroas,
micri limitate datorate durerii
Diaforez poate fi determinat de durere
Arii de roea, transpiraii
Muchi atrofiai
Mersul
Mioclonus posibil indicator de neurotoxicitate
opioid-indus

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Palparea

Gentilee local la percuie sau


presiune
Extensiv / n mas
Indurare/ cldur

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Examinare Neurologic

Important n evaluarea durerii datorit posibilitii compresiunii mduvii


spinrii i rdcinilor nervoase sau leziunilor nervilor

Examinarea senzorial
Arii lipsite de sensibilitate/scderea sensibilitii
Arii de sensibilitate crescut, cum ar fi allodinie sau hiperalgezie

Examinare motorie (putere) atenie dac exist metastaze osoase (pot


apare fracturi)

Reflexe tendinoase profunde intensitate, simetrie


Hiperreflexia i clonusul: posibil leziune nalt de nerv motor, cum ar
fi compresiune a mduvii spinrii sau metastaze cerebrale.
Hioporeflexia posibil afectare joas de nerv motor, inclusiv leziuni
ale cozii de cal a mduvii spinrii sau metastaze leptomeningeale.

Reflexe sacrate tonus rectal diminuat i absena reflexelor anale pot


indica implicarea cozii de cal sau unei tumori

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Alte consideraii ale examinrii

Alte arii de focalizare ale examinrii fizice


sunt determinate de aspectul clinic.
De ex.: evaluarea durerii toracice
pleuritice va implica o examinare detaliat
respiratorie i a peretelui toracic.

Tratamentul Durerii

Management-ul Non-Farmacologic al Durerii


Acupunctura
Terapie
cognitiv/comportamental
Meditaie/relaxare
Imagerie ghidat
TENS
Masaj Terapeutic
Altele

O.M.S. TREPTELE ANALGEZICE


3

Dup

Opioid puternic
r
a
o
+/- adjuvant
t

2
Ceas

Opioid slab
+/- adjuvant

1
Non-opioid
+/- adjuvant

e
r
e
r
Du

r
e
p

t
n
e
t
s
si

u
a
s

c
s
e
r
c

DUREREA

SUBSTANE IMPLICATE N PROCESUL ALGEZIC


CATEGORIA

DENUMIREA

Amine

Serotonina (5 HT)
Noradrenalina
Histamina

Peptide
opioide
endogene

Enkefaline
Beta-endorfine
Dinorfine

Neuromediator
Aminoacizi

Acetilcolina (Ach)
Glutamat
Aspartat
GABA
Glicina
Factorul de cretere
nervoas (NGF)
Peptidul legat genetic
de calcitonin (CGRP)

Neuropeptide

CATEGORIA

DENUMIREA

Kinine

Tahikinine
Substana P (receptor NK1)
Neurokinina A (receptor NK2)
Neurokinina B (receptor NK3)
Bradikinine (receptor B1 i B2)
Colecistokinina
Angiotensina II
Oxitocin
Somatostatin
VIP

Prostaglandine

E
F
Leucotriene (?)

Metabolii

Acid lactic
ATP, ADP
Ionul de potasiu
Oxidul nitric

CASCADA PROSTAGLANDINIC
ICOSANOIZI
Fosfolipide membranare
leziuni
activarea receptorilor
proinflamatori

Fosfolipaze

Corticosteroizi

Acid arahidonic
AINS

5 lipooxigenaza

Ciclooxigenaza

15 lipooxigenaza

Endoperoxizi

12 lipooxigenaza
8R 1 155

PG E 2

PG D
PG I 2

Tx

LTB 4

diHETE

PG F 2

Prostaglandine

Leucotriene

CLASIFICAREA ANALGEZICELOR NEOPIOIDE


DUPA STRUCTURA CHIMICA
1. Derivai salicilici: acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu, salsalat,
diflunisol, sulfasalazin, olsalazin.
2. Derivai de p-aminofenol: acetaminofen, fenacetin.
3.Derivai indolici i indandenacetici: indometacin, sulindac, etodolac
4. Acizi eteroacrilacetici: tolmetin, diclofenac, ketorolac.
5. Acizi arilpropionici: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen,
fenoprofen,oxaprozin.
6.

Acizi antranilici: acid mefenamic, acid meclofenamic, acid


flufenamic, acid niflumic, diclofenac.

7. Acizi enolici: oxicami, piroxicam, tenoxicam, pirazolidindione,


dipyrone, oxifentatrazon.
8. Alkanone: nabumeton.

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI


FARMACOCINETICA

Absorbia: absorbie rapid, parial la nivel gastric, dar mai ales la nivelul mucoasei intestinului subire.
Aspirina (acidul acetilsalicilic) este n majoritate absorbit ca atare. Absorbia salicilailor survine prin difuzia
pasiv la nivelul mucoaselor digestive, funcie de pH-ul gastric. Prezena alimentelor ntrzie absorbia acestor
derivai.Se absorb rapid prin pielea intact - pericolul intoxicrii acute n urma aplicrii pe suprafee cutanate
mari
Distribuia: se distribuie n majoritatea esuturilor i fluidelor printr-un proces pasiv; traverseaz cu uurin
bariera feto-placentar.Concentraii plasmatice decelabile apar la mai puin de 30' de la administrare,
concentraia maxim fiind atins dup aproximativ 2 ore, scznd ulterior n mod gradat. Salicilatul este
legat de proteinele plasmatice n proporie de 80-90%, n mod special de albumin; hipoalbuminemia (artrita
reumatoid), se asociaz cu o cretere a procentului de salicilat plasmatic liber. La nivelul situsurilor de legare
de pe proteinele plasmatice, salicilatul intr n competiie cu numeroi ali compui: T4, T3, penicilina,
fenitoinul, sulfinpirazona, bilirubina, acidul uric, precum i alte AINS, ca naproxenul.

Metabolism i excreie: metabolizarea salicilailor are loc n numeroase esuturi, dar mai ales la nivel
hepatic, n reticulul endoplasmatic i mitocondrii. T1/2 plasmatic pentru aspirin este de 15, pentru salicilat,
2-3h (la doze mici), aproape 12h la doze antiinflamatoare uzuale i poate ajunge la 15-30h la doze terapeutice
mari sau la doze toxice. T1/2 al diflunisalului este de 8-12 ore.
Se excret urinar sub form de acid salicilic liber (10%), acid saliciluric (75%), glucuronid fenolic (10%),
glucuronid acilat (5%) i acid gentizinic (<1%). Proporia excretat nu este fix, depinznd att de doz ct i
de pH-ul urinar. n urina alcalin, mai mult de 30% din cantitatea ingerat se elimin sub form de salicilat
liber, n timp ce n urina acid se elimin sub aceast form doar maxim 2% din cantitatea total ingerat.

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI


INDICAII TERAPEUTICE
- dureri moderate de natur reumatismal
- febr
- cefalee de tensiune
- afeciuni de natur trombo-embolic

EFECTE ADVERSE
SNC
tinitus
tulburri
de auz

DIGESTIV

HEMATOL

RENAL

REACII
ALERGICE

greuri
vrsturi
pirozis
epigastralgii
ulceraii
mucoase
hepatit
medic.

anemie
sngerri
(efect
antiagregant
plachetar)

retenie
hidrosalin

edem laringian
oc anafilactic
sdr. Reye
(la
copii)

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI

OBSERVAII:
OBSERVAII

de evitat o automedicaie ce depete 10 zile la aduli, respectiv 5 zile la copii;


simptomele afeciunii trebuie amendate fr inducerea alterrii strii de contien, ritmului respirator, valorilor
tensionale;
alimentele scad rata absorbiei, dar nu i cantitatea absorbit;
sfrmarea tabletelor crete rata absorbiei gastrice (a nu se sfrma tabletele cu nveli protector!)
Pacienii aflai sub tratament cronic necesit evaluare de specialitate naintea oricrei intervenii chirurgicale (risc
de sngerare) postoperator.
C.I. administrarea la copii cu varicel, grip; C.I. la pacienii cu hiperreactivitate bronic.
Semnalarea apariiei de zgomote n urechi (mai ales la vrstnici).
Semnalarea sngerrii gingiilor sau a apariiei de echimoze.
Semnalarea apariiei melenei. Acidul acetilsalicilic induce cele mai frecvente reacii adverse gastro-intestinale.
C.I. consumul concomitent de buturi alcoolice.
C.I. asocierea n terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS.
La pacieni cu funcia cardiac la limit (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiac), dozele
terapeutice mari pot precipita instalarea insuficienei cardiace.
Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiiale, comparativ cu alte AINS.
n condiiile existenei unei predispoziii, reaciile alergice sunt de 8 ori mai frecvente fa de persoanele normale.
Apariia reaciilor anafilactoide are caracter ncruciat pentru toate AINS.
Nu se administreaz aspirina n sarcin, deoarece:4prelungete travaliul, 4favorizeaz hemoragiile
postpartum, 4se suspecteaz un efect teratogen, predispune la natere de fei cu greutate mic.