Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumirea / Numele...
Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon / fax . ..........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu
actul de identitate seria numrul , sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator la bugetul
asigurarilor pentru somaj, potrivit prevederilor legale, in cotele prevazute de lege, pentru ultimele luni in care s-au datorat aceste contributii sunt :

Nr.
Crt

Luna
i
anul

Baza de calcul
(BC)

Suma reprezentnd
contribuia
individual

Suma
reprezentnd
contribuia datorat
de angajator

Numarul de inregistrare
a declaratiei lunare
validate

Natura veniturilor
din care este
constituita baza de
calcul

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NOT:
- Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are obligatia
de a vira in contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot prevazuta de lege, determinat n conformitate cu dispozitiile
titlului IX2 Contributii sociale obligatorii cap.1 din Legea 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare.
- Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentand contributia individuala la bugetul asigurarilor pentru somaj (aplicarea cotei contributiei
individuale la bugetul asigurarilor pentru somaj prevazuta de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).
- Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentand contrbutia datorata de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj, pentru persoana (aplicarea
cotei contributiei datorate de angajator, prevazuta de lege, asupra sumei reprezentand baza de calcul, a contributie datorate de angajator la bugetul
asigurarilor pentru somaj, determinata in conformitate cu dispozitiile titlului IX2 Contributii sociale obligatorii din Legea 571/2003 privind
Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru persoana respectiva.)

B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz dupa caz):

ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, privind sistemul asigurarilor pentru somaj si stimularea ocuparii
fortei de munca cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, sau actul in baza caruia s-a stabilit raportul juridic prevazut la art.17 alin.1 lit. k) din Legea 76/2002 cu
modificrile i completrile ulterioare, numr i data.........................................................................................
Data angajrii / stabilirii raportului juridic prevazut la art.17 alin.1 lit. k) din Legea 76/2002 cu modificrile i completrile ulterioare,
.......................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevazut la art.17 alin.1 lit. k) din Legea 76/2002 cu modificrile i
completrile ulterioare,....................................................................................................
Temeiul legal al incetarii raporturilor de munca sau de serviciu (art. si act normativ)
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dupa caz, raportul juridic prevazut la art. 17 alin (1) lit k0 din Legea nr 76/2002, cu
modificarile si completarile ulterioare, au fost suspendate*):
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **) ...................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o
declar corect i complet.
Administrator/Director/Reprezentant legal
Nume i prenume, funcia
(n clar)
--------------------------------------------------

Compartimentul ...................
Nume i prenume, funcia
(n clar)

--------------------------------------

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare

**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.