2) JOC PATOLOGIC DE NOROC

Prezentare de caz

Motivele internarii
Dragomir, n vrst de 16 ani,
domiciliat n Cluj-Napoca, elev n anul II la
coala Profesional - profil mecanic auto,
se interneaz n Clinica de Psihiatrie ClujNapoca, la nceputul lunii martie 1994
este adus de ctre mama sa pentru
tulburri de comportament (practicarea
excesiv a jocurilor de noroc, chiul de la
ore, minciuni, neascultare), irascibilitate,
obrznicie - att la coal, ct i acas,
dureri la nivelul coloanei dorsale.

 Adolescentul provine dintr-o familie compus din

4 persoane:
tatl - fost poliist, apoi angajat al firmei Caritas
S.r.l. Braov filiala Cluj, cu un alcoolism cronic pe
fondul unei personaliti dizarmonice, este foarte
dur, punitiv cu copiii i cu soia, aplicndu-le
deseori pedepse corporale;
mama - salariat la o instituie clujean, cu o
structur de personalitate mai fragil, foarte
ndurerat de situaia conflictual din familia sa.
Nu a reuit s divoreze de soul su deoarece
acesta a ameninat-o c o va omor dac se
desparte de el i c oricum nu poate scpa de el;
o fat, sora pacientului, n vrst de 19 ani,
absolvent a Liceului Economic, actualmente
vnztoare, sntoas;
1 biat, respectiv pacientul nostru

Antecedente personale
pacientul este al doilea nscut la
termen, dintr-o sarcin cu evoluie
patologic, care a necesitat internare
timp de 6 sptmni pentru iminen de
avort la vrsta sarcinii de 3 luni.
Dezvoltarea lui psihomotorie a fost mai
dificil dect a surorii sale, n sensul c a
nceput s umble la 1 an i dou luni, la
2 ani a spus primele propoziii cu sens,
controlul sfincterian instalndu-se la
vrsta de 4 ani
Nu a prezentat antecedente personale
patologice notabile.

Comportamentul in mediul scolar

A frecventat colectivitatea de copii, grdinia de
la 4 ani, avnd iniial o adaptare mai dificil cu
prezena unei anxieti de separare, dup care
adaptarea a fost mai bun.
La coal a mers de la 7 ani, avnd o integrare
mai greoaie, fiind n general mai neastmprat,
mai instabil, cu o slab toleran la frustrri i
cu un interes mai diminuat pentru procesul
instructiv-educativ.
A ridicat probleme disciplinare, avnd nota
sczut la purtare n repetate rnduri, inclusiv
n clasele mai mici.
Vorbea nentrebat n timpul orelor, se foia n
banc, era obraznic uneori cu profesorii. Aceste
probleme comportamentale s-au accentuat
foarte mult n jurul vrstei de 14 ani, cnd
copilul a intrat n clasa a VIII-a.

Istoric
S-a nconjurat de prieteni nepotrivii
comportamental, doi dintre acetia fiind
exmatriculai pe motive disciplinare.
mpreun cu acest grup de prieteni
chiulete de la coal, mergnd la filme.
Minte i de aproximativ 6 luni practic
jocuri de noroc pe sume de bani din ce n
ce mai mari, cu pierderi corespunztoare.
Cnd ctig, i mparte banii cu
prietenii, fcnd cinste tuturor la
restaurant.
A nceput s fure obiecte din cas: inelele
mamei i ale surorii sale, i-a amanetat
aparatul video, a mprumutat sume mari
de bani de la rude, numai cu scopul de a
continua practicarea jocurilor de noroc.

Istoric
Are cunotine foarte vaste n acest
domeniu, jucnd biliard, bingo, poker etc.,
neglijndu-i tot mai mult ndatoririle
colare i familiale. n ultima perioad, a
lipsit i de acas mai multe nopi, timp n
care a jucat jocurile preferate, fa de care
simte o tentaie irezistibil.
Prinii au ncercat s-l nduplece s nu mai
joace, att cu binele (mama), ct i cu rul (tatl)
care l bate regulat, ns fr succesul scontat.
Pacientul nu-i agreeaz deloc tatl, pe care
afirm c nu-l iubete, refuznd identificarea cu
el i alegndu-i ca model prietenii din anturaj.

Istoric
De cteva ori cnd s-a ntors
acas, mama i-a surprins privirea
pierdut, suspectndu-l de
consumul unor droguri, gen
Aurolac, ns adolescentul neag
acest lucru cu vehemen. Cea mai
mare sum pus n joc pentru o zi
a fost 80.000 lei (o sum
semnificativ pentru anul 1994).

In prezent
Ca planuri de viitor, el ar dori s plece n
strintate, s ctige bani, cu care s poat
juca n continuare. Datorit comportamentului
patern foarte brutal i primitiv, precum i a
lipsei dorinei de identificare cu tatl su,
exist o lips de autoritate a prinilor care a
fcut s nu se construiasc barierele interne
care canalizeaz procesele pulsionale i care iar permite o bun adaptare la exigenele
anturajului.
Aceste bariere neexistnd, adolescentul este
impulsiv, tentat s-i consume imediat
instinctele i pulsiunile, n special canalizate
nspre jocurile de noroc. Este egocentric,
hedonic, cutnd s-i satisfac imediat
capriciile. Uneori este i puin ngrijorat, fiind
contient c excesele lui pot duce la necazuri
imprevizibile.

Examenul somatic si Examenul neurologic

Examenul somatic relev o bun
dezvoltare somato-endocrin,
corespunztoare vrstei cronologice.
Acuzele sale dureroase de la nivelul
coloanei vertebrale dorsale se datoreaz
prezenei unei Maladii Scheuerman,
evideniat i la examenul radiologic.
Examenul neurologic este n limitele unei
disfuncii cerebrale minime (DCM), cu o
inegalitate a reflexelor osteo-articulare,
distonie neuro-vegetativ evideniabil
n timpul examinrii, semn Noica pozitiv
n special pe stnga.

EEG. Examenul psihologic

Examenul EEG relev un traseu
predominant intricat difuz cu unde
i polimorf, n concluzie un traseu
disritmic ncadrabil n DCM.
Examenul psihologic indic tulburri
de comportament ca un dezechilibru
psihologic n principal afectiv i ca un
mijloc de exprimare a opoziiei vis-vis de autoritatea tatlui. Nivelul
intelectual este mediu slab, CI = 85,
cu dificulti de concentrare a
ateniei.

Examenul psihic
Ca personalitate premorbid, mama l descrie ca
fiind mai instabil emoional.
Examen psihic general: tinuta de spital este
ngrijit, atitudinea sa e cooperant, jovial.
Contactul verbal i afectiv sunt relativ uor de
stabilit, mimica i pantomima sunt mobile,
expresive, este dezinhibat, cu un grad de
nelinite
motorie
n
timpul
examinrii,
manifestat prin frecarea minilor, micarea
picioarelor.
Orientare: orientat temporo-spaial, auto- i
allopsihic,
cu
unele
deficiene
privind
autoaprecierea.
Percepia: acuz unele dureri la nivelul coloanei
dorsale, hipoprosexie,
Memoria: unele deficiene minime n memoria de
fixare,
consecutive
deficitului
atenional,
memoria de evocare fiind bun.

Examenul psihic
Gandirea: Fluxul ideativ este uor
ncetinit, coninutul noional este mai
modest, cu excepia domeniului jocurilor
de noroc n care are vaste cunotine.
Operaiile se desfoar normal,
gndirea este mai superficial, cu unele
dificulti ale gndirii formale.
Randamentul colar a fost i este n
continuare sczut, prin dificultile de
concentrare a ateniei i prin lipsa de
interes pentru procesul instructiveducativ

Examenul psihic
Afectivitatea:
instabil emoional cu alternarea strilor de
veselie cu cele de iritabilitate, slab toleran la
frustrri; imaturitate afectiv-volitiv;
Activitatea instinctiv
este normal, cu excepia tendinelor toxifilice
spre tutun.
Instinctul de aprare este uneori exagerat.
Sfera de preocupri, interese, este foarte
limitat la practicarea jocurilor de noroc,
triete numai n prezent. Afirmativ dorete s
devin mecanic auto, dar nu depune nici un
efort n acest sens.
Ritmul nictemeral nemodificat. Personalitatea
este n curs de structurare dizarmonic, cu note
instabile impulsive, intelect liminar.

Examenul psihic
Activitatea:
prezint o capacitate bun de relaionare
interpersonal, ns i selecteaz prietenii din
rndul comportamentalilor.
Este egocentric i are o mai slab organizare a
sentimentelor etice superioare, inclusiv a celor
de responsabilitate i culpabilitate.
Insuficient structurare a motivaiei cu
hipobulie n desfurarea activitilor care i-ar
permite o bun inserie social.
Activitatea motorie este uor dezinhibat,
prezint note de impulsivitate, neputndu-i
stpni pornirea spre jocurile de noroc.
Comportamentul su este subordonat
principiului hedonic, de tip dezadaptativ, cu
unele tendine de structurare sub forma jocului
patologic i a unor manifestri antisociale (furt
de acas).

Diagnostic
Tulburri de comportament
dezadaptativ, joc de noroc
patologic.
Personalitate n curs de
structurare dizarmonic, cu note
instabile emoional DCM - Maladie
Scheuerman.
Mediu familial conflictual.
Slab adaptabilitate colar.

Diagnostic
Cazul se ncadreaz foarte bine n
noiunea de Joc patologic, att conform
criteriilor DSM III-R, ICD-10, ct i dup 2
scale de evaluare a intensitii
practicrii jocurilor de noroc:
The South Oaks Gambling Screen i
conform celor 20 de ntrebri ale
Asociaiei Americane a Juctorilor
Anonimi. Astfel, pacientul prezint 6 din
cele nou criterii ale DSM III-R, 4 fiind
suficiente pentru punerea diagnosticului:

Criterii de diagnostic

Subiectul este frecvent preocupat de joc sau

ncearc s obin bani prin joc;
Joc frecvent presupunnd mize din ce n ce
mai mari, ce se ntinde pe o perioad tot
mai lung;
Necesitatea de a crete miza de pornire
pentru a-i asigura o stare de excitaie
bun;
Pierderi repetate de bani i tentative de a
rectiga;
Sacrificarea unor activiti sociale,
profesionale importante, din cauza jocului;
Continuarea jocului n ciuda incapacitii de
a achita datoriile.

Criterii de diagnostic
Satisface de asemenea i cele 2
criterii ale ICD 10 din cadrul
Tulburrilor de conduit i ale
impulsurilor:
F 63.0. Jocul patologic de noroc:
1. joc de noroc persistent repetat;
2. care continu i de multe ori crete,
n ciuda consecinelor nefavorabile,
cum ar fi: pedepsele, alterarea
relaiilor familiale, perturbarea vieii
personale.

Diagnostic
Adolescentul a rspuns pozitiv la
12 din cele 20 de ntrebri puse de
Asociaia American a Juctorilor
Patologici, peste 7 semnificnd joc
patologic. De asemenea, a obinut
scorul 7 pe scala South Oaks
Gambling Screen, mai mare dect
5 fiind patologic.

Tratament
n cazul lui Dragomir, avnd n vedere
impulsivitatea pacientului nostru i aspectul de
DCM, am introdus ca terapie medicamentoas
Carbamazepin 3x1 tb/zi i Tioridazin 1/2 tb/zi,
apoi s-a introdus i Neuleptil 3x5 pic/zi i
vitamine din grupa B.
S-a iniat i o psihoterapie individual iniial
suportiv, apoi de factur cognitivcomportamental dup cele 5 etape descrise
nainte, i a fost inclus n grupul de psihoterapie
pentru tineri i adolesceni, cu edine regulate
de 1-2 ori pe sptmn.
Grupul de lucru a fost deschis, eterogen ca
diagnostice: sindrom discordant n faz de debut,
depresii reactive, nevroze cu elemente anxiosdepresive i a cuprins 6-8 pacieni.

Tratament
Influena grupului a fost foarte benefic asupra
evoluiei pacientului prezentat. S-a adoptat
metoda psihoterapiei analitice colective,
abordndu-se problema jocurilor de noroc.
Toi membrii grupului, cu excepia lui, au
reliefat rolul hazardului i imposibilitatea
controlului jocului de noroc.
De asemenea, a fost abordat problema
relaiei tat-fiu, pornind de la situaia
conflictual existent ntre pacient i tatl su.
Unul dintre membrii grupului, n vrst de 31
de ani, internat pentru sindrom anxiosdepresiv cu agorafobie, i-a sugerat pacientului
faptul c este mai bine s ai un tat chiar i
alcoolic i brutal, pe care s-l iubeti aa cum
este, dect s nu-l ai deloc, aa cum s-a
ntmplat n cazul lui, el rmnnd orfan de
tat de la vrsta de 9 ani.

Evolutie
i ceilali membri ai grupului l-au sftuit
s-i modifice atitudinea fa de tatl su
pentru c nu va avea dect de ctigat.
Pn la edina urmtoare i-am dat ca
tem de cas s-i noteze momentele n
care apare din nou tentaia de a juca.
La o edin urmtoare, adolescentul s-a
prezentat mpreun cu mama sa, care mia confirmat faptul c de atunci nu a mai
jucat deloc, fiind totui tentat de joc o
singur dat, cnd a intrat n localul
respectiv, dar a reuit s-i stpneasc
impulsul.

Evolutie. Prognostic
Era foarte mndru de realizarea sa, iar n
cadrul edinei psihoterapeutice a fost
recompesat prin laude, cu entuziasm de
ctre ntreg grupul. De asemenea, i
relaiile sale cu prinii s-au ameliorat
foarte mult.
Desigur, exista pericolul recderilor, de
aceea am inut legtura cu adolescentul
timp de 1 an, ntlnindu-ne periodic.
El a reuit s nu mai joace deloc. Aceast
reuit s-a datorat n mare msur
faptului c tulburarea de joc de noroc a
fost surprins precoce.
La cazurile la care debutul s-a produs n
urm cu peste 3-4 ani, prognosticul este
mai rezervat.