Judeul

Data completrii:

Localitatea ..

anul luna ziua..

Indicaii de tratament
Data

Unitatea sanitar

Evoluie i tratament

FI DE TRATAMENT STOMATOLOGIC Nr
Numele ..prenumele ....anul naterii.
Domiciliul: judeul .localitatea
Str. ..nrBolnavul vine pentru
..
Antecedente heredo-colaterale.
..
..
Examen dento-parodontal
18

17

16

48

47

46

15
55
85
45

14 13
54 53
84 83
44 43

12
52
82
42

11
51
81
41

21
61
71
31

22
62
72
32

23
63
73
33

24
64
74
34

25
65
75
35

26

27

28

36

37

38

Diagnostic .
...
...
...
Examenul mucoasei bucale ..
..
..
..
..
..

Tiparit de S.C. GraphEst S.R.L. tel

0745868975