Sunteți pe pagina 1din 74

INFECTII ALE LARINGELUI

SI TRAHEEI

Laringitele acute sunt inflamaii acute


ale mucoasei laringiene, de etiologie
infecioas, relativ frecvente la copil
Ele reprezint o urgen
major, ce poate constitui cauz de
deces (la sugar) sau poate evolua cu
manifestri clinice dramatice i risc
letal (la copilul mare)

la sugar i copilul mic, rareori o inf. respir. se


limiteaz la o singur reg.,ci de obicei se extinde
i din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe
criterii anatomice.
Totui, mai ales din motive didactice, n cadrul
inf. ac. ale reg. laringo -traheale se pot distinge
cteva entiti:
- laringita cataral
- laringita acuta subglotica
- epiglotita
-laringita spasmodic

Aceste entitati determina sindromul laringian,


manifestat prin :
-tuse aspr, bitonal
-voce rguit (det.de afectarea inflam.a
corzilor vocale)
-stridor inspirator (zgomot aspru,audibil n
sp. n timpul inspirului, produs de turbulena
fluxului de aer care strbate o zon ngustat
a cilor aeriene i de vibraia structurilor
acestora )

Leziunea supraglotic este sugerat de un


stridor care se modific odat cu poziia
capului i gtului.
Obstrucia subglotica determin de obicei
un stridor mai accentuat n timpul plnsului
care diminu pn la dispariie n cursul
somnului

Laringita acut cataral


boal infecioas de etiologie viral, frecvent
la sugar i copil
debutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazal,
coriz, tuse iar n evol. apar:
-rgueal
-tuse ltrtoare
-stridor
simptome care se accentueaz n cursul nopii
copilul este afebril sau are febr mic (38 gr)
copilul mare poate acuza disfagie

De obicei nu prez. semne de IRA,dar uneori la


sugar acestea pot fi totui prezente:
agitaie
accentuarea stridorului
dispnee
tiraj suprasternal i supraclavicular

Cu excepia congestiei faringiene i eventual a


semnelor de obstrucie nazal, examenul fizic
este de obicei normal.
Ex.ORL evideniaz edem inflamator n
principalul loc al obstruciei: corzi vocale i
esut subglotic.
Afeciunea este n general uoar, cu o durat
de 3-4 zile.
Tratamentul const doar n repausul corzilor
vocale, deci se recomand s comunice doar
cu vocea optit.

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind determinat de


virusurile paragripale i adenovirusuri.
Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal i
rujeolic.
Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni.

Clinic

n general,afectarea laringian este precedat


cu cteva zile de semnele unei inf. de ci
resp. sup.
Iniial apar:
tuse aspr, ltrtoare
voce rguit
stridor inspirator intermitent

Hipertermia
Disfagia
Starea toxic
lipsesc n aceast afeciune!!
( dg. Diferential cu epiglotita in care
aceste semne sunt prezente )

Tratament

Este prudent de a trata n spital toate


formele de LAS, dat fiind evoluia
imprevizibil,dar uneori pot fi tratate i la
domiciliu.
Indicaiile de spitalizare obligatorie:
1.copil< 1 an
2.semne de IRA (cianoz,tiraj, agitaie)
3.febr i leucocitoz (posibil epiglotita)

4.istoric de laringit acut recurent sau


asociere de stridor congenital
5.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai
probabil)
6.printi necooperani care nu pot asigura
ingrijirea la domiciliu sau transportul la
spital n caz de agravare

Metode terapeutice

nu necesita antibioterapie ns atenie la


excluderea unei epiglotite;
atmosfer cald i umed care ar ameliora
respiratia dar nu exista argumente
suficiente.

linitirea copilului este esenial pentru


ameliorarea efortului respirator, stridorului i
IRA. n acest sens se va accepta prezena
mamei i se vor reduce la minim manevrele
dureroase pentru a evita anxietatea i agitaia;
se vor evita ns sedativele clasice ( diazepam,
fenobarbital) care deprim centrii respiratori.
singurul sedativ acceptat i numai n caz de
agitaie sever ,este Cloralhidratul, n doz de
10-15 mg/kg/doz, repetat la nevoie.

CORTICOTERAPIE:
Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12
ore iv
SAU
HHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv

SAU
Prednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f.
uoare)

CORTICOTERAPIE:
Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12
ore iv
SAU
HHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv

SAU
Prednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f.
uoare)

Aerosoli cu adrenalin cte 0,5 ml n 3 ml ser


fiziologic din 30 n 30 min, apoi dup
ameliorare mai rar n funcie de fiecare caz
n parte;
Oxigenoterapie

La nevoie intubaie traheal cu o sond de


dimensiuni potrivite, a crei indicaie se
bazeaz de obicei pe semne clinice de
agravare i pe pulsoximetrie. Intubaia este
mentinut de obicei 3 zile, detubarea
facndu-se n perioada de afebrilitate cnd
nu se mai aspir secreii pe sond.
Dac se impune o perioad mai lung de
intubaie, se va recurge la traheostomie.

LARINGITA ACUTA SUPRAGLOTICA


( EPIGLOTITA )

Etiologia

Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind


determinata de Haemophilus influentzae tip
B si mult mai rar de streptococ grup A,
pneumococ i stafilococ.

Tablou clinic
mai frecventa la virsta 2-7 ani;
prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii
superioare este prezent numai in 25% di cazuri;
in majoritatea cazurilor insa debutul este
brusc, in interval de 3-4 ore ,in plina stare de
sanatate;
la copilul mic, prima manifestare poate fi
instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;

afectarea starii generale;


letargie;
refuza sa manince si sa bea lichide din cauza
durerilor faringiene;
disfagia este insa acuzata numai de copilul
mai mare , capabil sa o relateze;

Copilul mare prefer


poziia eznd,
aplecat inainte
(poziia trepiedului)
poziia de decubit
dorsal agraveaza
semnele de
insuficien
respiratorie (cderea
posterioar a
epiglotei tumefiate)

IRA este rapid


progresiva, hipoxia
conducind la sete
de aer, anxietate ,
cianoza, tahicardie
si coma hipoxica

Diagnosticul pozitiv se bazeaza


pe:

Semnele clinice descrise


+
Ex. ORL caracteristic :

Laringoscopia se va face numai intr-un


serviciu bine dotat, deoarece in timpul
efectuarii ei exista risc de laringospasm cu
obstructie completa si stop cardiorespirator

LARINGOSCOPIA DIRECTA epiglot inflamata , este mult marita de volum,


intens edematiata,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn
patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes
vecine:pliuri aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subglotica

EPIGLOTA NORMALA

EPIGLOTITA

n caz de suspiciune de epiglotit sunt interzise:


poziia de decubit dorsal al copilului (risc de
cdere posterioar a epiglotei);
examenul faringelui, utiliznd spatula, care poate
declana un laringospasm care s conduc la
obstrucia complet i deces.Acest examen poate
fi efectuat de ctre medicul ORL-ist, dar numai n
sala de operaie, pregtit pentru traheostomie sau
intubaie.

Prognostic

Nediagnosticata si tratata la timp, are un


prognostic sever, cu o rata mare de
mortalitate (aprox. 25%) , decesul
producindu-se prin:
soc toxicoseptic
obstructie laringiana
sau prin complicatii ale traheotomiei.

TRATAMENT
se va respecta poziia de confort respirator
pe care o adopt copilul. NU se va impune
forat poziia de decubit dorsal pentru
examenul clinic i nici pentru efectuarea
unor investigaii sau manevre terapeutice;
se va evita examenul cavitii bucale
deoarece exist riscul supraadugrii unui
spasm glotic fatal;

Chiar deca la prima evaluare IRA nu pare foarte


severa,PRIORITATEA TERAPEUTICA ABSOLUTA:
restabilirea permeabilittii cailor aeriene prin
intubatie sau, la nevoie traheostomie.
Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA,
copilul se linisteste si de obicei adoarme
In general intubatia este necesara pe o durata
de 2-3 zile

Dupa detubare este posibila recrudescenta unor


semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se
va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu
adrenalina.
Deoarece etiologia bacteriana este certa,
trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de
urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a
(Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau
Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.

Toti pacientii vor beneficia de OXIGENOTERAPIE


Corticoterapia in doze mari, desi
controversata, pare eficienta in combaterea
edemului glotic.
hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi i.v. n 4-6
prize (sau alt preparat cortizonic injectabil n doz
echivalent);

Se mai recomanda aerosoli cu adrenalina


administrati in nebulizari pe masca

Laringita striduloas

(Laringita acut spasmodic )


Este mai frecvent la copiii n vrst de 18 luni - 3 ani i are
la baz un spasm laringian supraadugat unor fenomene
inflamatorii locale uoare.
Etiologie
Etiologia este incert. Se bnuiete a fi de etiologie viral,
dar nu s-a putut evidenia o participare direct, viral, n
epiteliul respirator .

Factori favorizani:

alergici
psihologici
rahitismul
spasmofilia
paratrofia

Tabloul clinic
este mai frecvent afectat copilul anxios i hiperexcitabil,
existnd chiar predispoziie familial pentru astfel de
manifestri;
debutul este brusc, de obicei nocturn;
voce rguit;
tuse ltrtoare;
dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal;
anxietate;
tahicardie;
tegumente reci i umede;
episoade intermitente de cianoz;
ameliorarea rapid pn la dispariie n decurs de cteva ore,
deseori simptomatologia disprnd pn cnd copilul ajunge
la medic;
caracter recidivant (n aceeai noapte sau n zilele urmtoare)

Tratament
dac copilul este examinat dup ce sindromul
laringian obstructiv a disprut (situaie frecvent),
nu este obligatorie internarea;
linitirea anturajului (afeciunea fiind mai mult
dramatic dect sever);
atmosfer cald i umed;
comprese calde n regiunea cervical anterioar;
instilaii nazale cu ser fiziologic;
tratamentul spasmofiliei;
nu necesit antibioterapie;
dac n antecedente au existat episoade similare la
un copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea
adenectomiei.

BRONSIOLITA ACUTA

DEFINIIE
Broniolita acut este
o boal inflamatorie
difuz a cilor
respiratorii inferioare
de calibru mic,
determinat de
obstrucia acestora
prin proces inflamator.

Etiologie
Marea majoritate a cazurilor de broniolit acut sunt
de etiologie viral, virusul respirator sinciial (VRS)
fiind cel mai frecvent implicat .

TABLOU CLINIC

Iniial, simptome nespecifice:


coriz
strnut,
tuse rar
diminuarea apetitului
eventual febr
de obicei n aceast perioad copilul
rmne vioi i jucu

TABLOU CLINIC(II)

Dup 1-3 zile se instaleaz perioada de stare


care asociaz:
simptome generale
simptome respiratorii
simptome cardiovasculare
alte simptome

SIMPTOME GENERALE

stare general influienat


agitaie
uneori febr moderat, dar la sugarii foarte
mici poate exista hipotermie

SIMPTOME RESPIRATORII
tuse care se intensific devenind chinuitoare,
spastic cu caracter paroxistic
dispnee predominent expiratorie, cu
polipnee pn la 80 resp/min la sugar
wheezing
tiraj intercostal

n formele uoare de broniolit, simptomele menionate se


amelioreaz n cteva zile, dar n formele severe apar simptome de IRA
copilul prezentnd:
geamt
cianoz perioronazal i a extremitilor cu caracter intermitent sau
continuu
bti ale aripilor nazale
tiraj mai accentuat cu balans toracoabdominal
respiraia devine apoi bradipneic
capul n hiperextensie cu micri de piston ale limbii
transpiraii profuze (hipercapnie)
tulburri ale strii de contien
posibil apnee

SIMPTOME CARDIOVASCULARE

Tahicardie
foarte rar hepatomegalie (n cadrul unei
insuficiene acute a inimii drepte)

ALTE SIMPTOME

Sdr. de deshidratare acut realizat prin:


diminuarea aportului oral de lichide datorit
dificultilor de alimentaie i scderii apetitului
pierderi crescute pe cale respiratorie (polipnee)
eventual pierderi pe cale digestiv (vrsturi)
Acest sdr. trebuie monitorizat pe toat perioada
de stare a bolii

EXAMENE PARACLINICE

Cu excepia pacienilor ce prezint o


patologie prealabil( mucoviscidoza,
displazie bronhopulmonara,cardiopatie,
deficit imunitar) n marea majoritate a
cazurilor anamneza ,examenul clinic i,
ideal, msurarea Sa O2, sunt suficiente
pentru a pune dg. de broniolit, a estima
gravitatea i deci a decide msurile
terapeutice cele mai adecvate.

Testele inflamatorii (HLG i CRP), cu


hemocultura au valoare n suspiciunea
clinic de suprainfecie bacterian. n
broniolita tipic, dozarea CRP arat valori
normale, la fel ca i leucograma, fr
limfopenie.n cea produs de adenovirus,
valorile CRP pot fi crescute.

RADIOGRAFIA TORACICA

poate obiectiva urmt. tipuri de modificri:


-emfizem difuz( asp.tipic, uneori singura
modif. radiologic)
-imagini de condensare n 20 % din cazuri.
Acestea mimeaz procese pneumonice,
dar ,de fapt, sunt zone de atelectazie
subsegmentar, uneori fine, lamelare.
DE REINUT: aspectul radiologic nu se coreleaz
cu gravitatea bolii.

D.A. 4 luni. Infiltrat interstiial hilar i hiliobazal


bilateral de tip reticulo-micronodular. Emfizem
difuz generalizat.

CUM SE
TRATEAZ

MSURI

LA DOMICILIU:
HIDRATARE ADECVAT, corespunztoare
pierderilor crescute prin perspiraie
insensibil (aceasta se va realiza cu volume
mici de lichide administrate la intervale
frecvente)

ALTE MSURI LA
DOMICILIU:
-asigurarea
confortului respirator,
poziia ideal fiind n
decubit dorsal, oblic la
30 de grade cu capul
n uoar extensie
-combatera febrei (msuri
fizice antitermice,
paracetamol 50 mg/kg/zi
etc)
- reevaluarea frecvent n
vederea stabilirii necesitii
unei eventuale internri

SPITALIZAREA PACIENTULUI CU BRONIOLIT ACUT ESTE


INDICAT N URMTOARELE SITUAII:

Vrsta sub 3 luni


Prematuritate
Patologie subiacent ( pneumopatie, cardiopatie,
imunodeficien)
Stare general alterat
Detres respiratorie care mpiedic aportul de lichide
Apnee
Hipoxemie (Sa O2 <92%)
Lipsa posibilitii urmririi atente

La bolnavii cu broniolit la care aportul de


lichide per os este insuficient, hidratarea i
alimentaia se vor realiza pe sond
nazogastric. Dac introducerea sondei
nazogastrice amplific detresa respiratorie ,
pentru hidratare se va utiliza calea iv.

OXIGENOTERAPIA
Este indicat la pacienii cu
hipoxemie (SaO2 92%) sau
cu detres respiratorie.
Oxigenul se administreaz
cu izoleta, cortul, masca
sau canula nazal.
Debitul i concentraia
oxigenului se regleaz
astfel nct saturaia n
oxigen s fie 94% .
Uneori poate fi necesara
ventilatia mecanica

KINETOTERAPIA
Este un tratament de baza fiind indicata la
majoritatea copiilor cu bronsiolita.
Dezobstructia cailor aeriene si
dezancombrarea prin accelerarea fluxului
expirator permit rezultate terapeutice
rapide. Citeva sedinte sunt suficiente pentru
revenirea copilului la o stare buna a
respiratiei si la scurtarea duratei de
spitalizare.

ATENTIE !!
Tehnicile manuale de kinetoterapie
respiratorie (KR), in ochii parintilor pot parea
total inadaptate pentru micul lor sugar.
Executate fara explicatii prealabile, ele pot
parea deplasate sau chiar socante pentru
parinti, putindu-le considera ca veritabile
agresiuni asupra copilului lor.

De aceea , inainte de prima sedinta de KR ,


trebuie explicata parintilor finalitatea gesturilor,
explicindu-le ca manevrele de KR prin metode
externe , utilizeaza numai miscarile ventilatorii
naturale si nu fac decit sa-I provoace expiratii
tintite pentru dezancombrarea bronsiilor,
aducindu-le in limite fiziologice.
Daca gesturile sunt explicate detaliat si
obiectivele sunt fixate si intelese, KR este usor
acceptata de parinti.

KINETOTERAPIA
RESPIRATORIE
este utilizat la copiii cu bronsiolita n
scopul mobilizrii secreiilor traheobronice
i ameliorrii ventilaiei alveolare.
1. DEZANCOMBRAREA CAILOR
AERIENE SUPERIOARE este un gest
primordial pentru sugar permitindu-I o
respiratie libera care implicit duce la o
ameliorare a alimentatiei si a somnului. Ea
se practica la debutul sedintelor de
kinetoterapie printr-o dezobstructie nazala
prin instilatii nazale de ser fiziologic sau
alte preparate. Kinetoterapeutul tine gura
copilului inchisa prin usoara presiune la
nivelul maxilarului inferior la sfirsitul
expirului, inducind astfel un inspir nazal
care antreneaza secretiile spre faringe, si
ulterior vor fi eliminate.

2.ACCELERAREA FLUXULUI EXPIRATOR


( AFE)

Este o tehnica mult utilizata pentru drenajul bronsic.


Obiective : Crearea unui flux aerian
- presiuni toraco-abdominale sincrone
- pentru mobilizarea secretiilor din arborele traheobronsic
- fara a depasi limita de toleranta a structurilor bronsice
AFE se adapteaza in functie de :
- visco-elasticitaea secretiilor
- ocalizarea lor
-si de relatia viteza fluxului si amplitudinea toracica

POZITIA
MIINILOR
- mina intre furculuita
sternala si linia
intermamelonara
-cealalta pe zona
ombilicala

Pricipiile AFE
Axa manevrei-: oblica la 45
grade
Debutul manevrei : la
inceputul expirului

Indictori de eficacitate a mobilizarii


secretiilor
cresterea
sonoritatii
tuse productiva
dupa 5-6 AFE
vibratie sub mina
aplicata pe torace
vizualizarea
secretiilor

Actiune fiziopatologica
AFE provoaca aparitia
unei turbulente in
bronsie : de la flux
laminar la flux
turbulent
Diminuarea
distantei intre
bronsiole si
bronsiile mari,
ameliorarea
ventilatiei in
periferie
Golirea pasiva a
bronsiilor si
bronsiolelor.

Principalele avantaje ale


AFE
Diinuarea obstructiei:
- ameliorarea clinica ( semne de lupta,
saturatie in O2)
- ameiorarea alimentatiei si somnului
Diminuarea stazei secretiilor , deci si a
riscului de suprainfectie

Riscurile AFE
Nerespectarea axei dinamice expiratorii :
fracturi
Verticalizarea axei de presiune toracica :
fracturi
Aparitia rosetii faciale si a petesiilor
Urcarea sucului gastric ( RGE ) si eventual
patrunderea lui in caile respiratorii
varsaturi etc.

3. TUSEA PROVOCATA
Tehnica:
Compresiune pe trahee:
- presiune digitala pe
scobitura furculitei sternale
- gest dirijat vertical
- care apasa pe
partea anterioara a corpilor
vertebrali
ATENTIE : deorece
mucoasa este inflamata,
ea devine mai putin
sensibila la stimulare

Containdicatiile tusei
provocate
Tuse in chinte
Laringite ( tuse latratoare, dispnee
inspiratorie, cornaj ) : risc de spasm
laringian
traheomalacie

POZITII DE DRENAJ POSTURAL : 1. decubit dorsal; 2. dec.


ventral; 3. drenaj postural pe minge de cauciuc
4. DRENAJUL POSTURAL.
Consta in asezarea copilului
intr-o pozitie care sa permita
gravitatiei sa ajute drenajul
secretiilor.
Fiecare bolnav necesita un
program individual, care
poate fi modificat odata cu
progresia bolii sau cu
schimbarea simptomatologiei.
Toate pozitiile pot fi
modificate daca sunt rau
tolerate sau produc unele
inconveniente.

POZITIA CORECTA A MIINII LA PERCUTIE

5. PERCUTIA
( tapotajul)
Se utilizeaza ca si
adjuvant al drenajului
postural si se va
efectua pentru 3-10
minute dupa fiecare
pozitie de drenaj
postural.

Pe tot parcursul tratamentului kinetoterapic,


trebuie sa existe o colaborare foarte buna
intre medicul curant si kinetoterapeut, ei
trebuind sa se informeze reciproc asupra
evolutiei bolii, schimbind la nevoie, de
comun acord , planul terapeutic.