FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI

Subsemnatul, _____________________________________________, domiciliat

n________________________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n
calitate de:
1.Pacient
2.Reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani
3.Aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a
decide) al pacientului___________________________, sunt de acord sa urmez tratamentul
fiziokinetoterapeutic recomandat.
Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii acestui tratament, precum i a
celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre
___________________.

Semntura_________

Data __________________