Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

TULBURRI SOMATOFORME I
DISOCIATIVE

Finalitile urmrite n procesul de nvare:

1.
2.
3.
4.

Descrierea clinic a tulburrilor somatoforme

Identificarea trsturiloe caracteristice ale unui simptom de conversie
Descrierea tabloului clinic al tulburrilor disociative
Explicarea punctului de vedere comunicaional privind etiologia
tulburrilor de conversie i disociative

Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenii diferite n ceea ce

privete abordarea acestor tulburri. n ICD 10, ambele tipuri de tulburri sunt
abordate n cadrul tulburrilor nevrotice legate de stres i somatoforme, n timp
ce n DSM IV ele sunt abordate separat de tulburrile anxioase, sub denumirea
de tulburri disociative i tulburri somatoforme.

Tulburrile somatoforme
Soma nseamn corp, iar tulburrile somatoforme implic un pattern n
care individul acuz simptome somatice, care sugereaz prezena unei boli
fizice, dar pentru care nu exist o baz organic i pentru care nu exist
explicaii satisfctoare, n baza cunotinelor actuale privind funcionarea
fizic. Ele exprim deci o interaciune dezadaptativ ntre corp i minte. Un
pacient poate afirma c nu vede, dei testele medicale sugereaz o funcionare
normal a analizatorului vizual. Ali pacienii sunt preocupai, n mod deosebit
de starea lor de sntate i de existena unor posibile boli organice. Aceti
pacieni nu trebuie confundai cu cei care simuleaz o anumit boal organic,
pentru a-i urmri anumite scopuri i nici cu cei care mimeaz simptomele,
pentru a-i satisface anumite trebuine psihologice de protecie, dragoste sau
atenie.
Pacienii cu tulburri somatoforme solicit permanent investigaii
medicale, n ciuda constatrilor negative repetate i asigurrilor c simptomele
nu au nici o baz somatic Dac exist totui o boal somatic, ea nu explic
natura i extensiunea simptomelor sau suferina i preocuparea pacientului
(ICD10). Aceti pacieni sunt clieni fideli ai seciilor de urgen, se adreseaz
unui numr mare de medici, pentru a verifica un posibil diagnostic i i descriu
simptomele ntr-o manier vag, dar exagerat i dramatic. n acelai timp,
153

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

refuz cu ncpnare s accepte o posibil cauzalitate psihologic, chiar dac

debutul i evoluia simptomelor pot fi puse n legtur cu anumite evenimente
stresante. Tulburrile somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea
somatoform de tipul durerii persistente i hipocondria. DSM IV include n
aceast categorie i tulburarea de conversie, care n ICD 10 este abordat sub
aspectul simptomelor motorii i senzoriale ale tulburrii disociative.

Tulb. Somatoforme-tipuri
Tulburarea de somatizare. Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuz o
suferin fizic specific, dar are o lung istorie de adresri diverselor servicii
medicale, acuznd numeroase simptome somatice i frecvent schimbtoare,
care ncep de regul nainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice,
pacientul raporteaz adesea anxietate i depresie. Datele clinice demonstreaz
c aproximativ 60% din pacieni prezint o tulburare de personalitate. Evoluia
tulburrii este oscilant i de durat, fiind adesea asociat cu dificulti
ocupaionale i maritale i cu perturbri ale comportamentului social i
interpersonal.
Tulburarea somatoform de tipul durerii persistente. Simptomul central
este o suferin somatic persistent, localizat ntr-o parte sau mai multe pri
ale corpului, care nu poate fi explicat pe deplin de un proces fiziologic sau o
boal somatic i care este ntotdeauna asociat cu un conflict emoional sau
anumite probleme de ordin familial, profesional sau social.
Tulburarea hipocondriac const n ngrijorarea persistent de a avea o
boal somatic i n tendina de a interpreta n mod eronat i a supraevalua
orice semnal fizic sau fiziologie. Hipocondricul resimte frica sau credina c
are o boal grav. Temerile privind degradarea strii de sntate se asociaz cu
anxietate puternic i depresie. Diagnosticul diferenial cu tulburarea de
somatizare este dificil de realizat

Tulburrile disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl sau tulburrile de depersonalizare
sunt condiii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburri disociative.
Persoana afectat de aceast tulburare nfrunt stresul, anxietatea sau situaiile
periculoase cu ajutorul uitrii, amneziei. Se produce o alterare temporar a
contiinei, identitii sau comportamentului motor, n absena unor simptome
psihotice, a afectrii creierului sau a alcoolismului. Persoana afectat de o
tulburare disociativ apare ca fiind predominant centrat pe sine i imatur,
adesea cu o istorie de tulburare emoional n copilrie.
Scurt istoric
Aceste tulburri erau cunoscute anterior sub numele de isterie de
conversie, termen evitat astzi, datorit sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscut nc din antichitate. Medicii din Grecia antic
considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal - de aici i
numele bolii. Hipocrate i ali medici greci considerau c aceast boal este
specific femeilor, fiind datorat unor dificulti sexuale i recomandau
mariajul ca remediu al tulburrii. Galen a respins aceast idee i a considerat
154

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

isteria ca avnd drept cauz o retenie exagerat a secreiilor uterine. n secolul

XVI - Willis - a sugerat c isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului.
La nceputul secolului XIX - emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze
declanatoare. Charcot a accentuat rolul emoiilor puternice n producerea
isteriei la subiecii predispui. El descrie crizele isterice care survin la anumite
intervale i se manifest printr-o simptomatologie specific. Descrie chiar
fazele ce se succed n criza isteric: faza de contractur, faza de contorsiune,
cderea, faza tonico-clonic (relaxare), faza de extaz i faza de atitudine
pasional.
Un elev al su, Bernheim, a observat c isteria nu se caracterizeaz
exclusiv prin crizele i fazele descrise, ci prezint o simptomatologie clinic
foarte variat, dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru c erau
internai n acelai loc i fceau transfer de simptome (P. Janet).
Dup Charcot, Babinski lanseaz o definiie a isteriei valabil i astzi ,,o
boal lipsit de substrat neuronal, indus prin sugestie i susceptibil de a
dispare prin persuasiune.
Freud a folosit termenul de isterie de conversie, avnd convingerea c
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele
psihosexuale se convertesc ntr-o suferin a corpului.
Pierre Janet - a descris ngustarea cmpului de contiin la bolnavul cu
isterie i a considerat c aceast ngustare ar fi responsabil i de sugestibilitate
i de simptomele pacienilor. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o
expresie a disocierii memoriei de evenimente traumatizante din trecut.
n psihopatologia contemporan, reaciile disociative nu mai sunt
interpretate n nelesul freudian, ca o conversie a conflictelor sexuale n
simptome psihice. Mai degrab aceste simptome sunt considerate ca avnd
rolul de a oferi persoanei o scuz plauzibil pentru un anumit comportament,
permindu-i acesteia s evite sau s scape de o situaie stresant.

Caracterizare general
Aa cum precizam anterior, aceste tulburri au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat astri. Tulburrile disociative sunt
psihogene ca origine, fiind strns legate n timp de evenimente traumatizante,
probleme insolubile i intolerabile sau de relaii perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, tema comun a tulburrilor disociative i de conversie
este o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile
trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul
micrilor corporale. 1
Un simptom de conversie este acela care sugereaz, prin aspectul su
clinic, o afeciune somatic (organic), n afara unei patologii somatice, fiind
produs mai degrab incontient, dect deliberat.
Dificulti n folosirea acestui concept (i diagnostice):
n primul rnd, o patologie somatic poate fi rareori exclus cu
certitudine la prima examinare;
1

*** (1998) - ICD 10, Ed. All Educaional, Bucureti, pg. 182
155

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

apoi, este greu de stabilit cu siguran c simptomele sunt produse prin

mecanisme exclusiv incontiente.
Aceste dificulti de diagnoz pot fi eliminate doar printr-o urmrire
atent i sistematic a pacientului.
Tulb. Disociata- Simptomele de conversie prezint o serie de
particulariti:
1. dei simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflect
informaiile i ideile pacientului despre boal (i au sursa fie n
imitaii, fie n experiena proprie).
2. ca regul general, exist discrepane evidente ntre semnele
tulburrilor de conversie i cele ale bolilor organice, de unde rezult c
examenul fizic complet este obligatoriu n fiecare caz.
3. prezena beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care
presupune unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma
bolii sale, cum ar fi unele compensaii financiare, posibilitatea de a
scpa de anumite responsabiliti sau de a beneficia de o mai mare
atenie din partea celorlali. (beneficiul primar const n
reducerea anxietii sau neutralizarea conflictului intrapsihic)
4. pacienii cu tulburri de conversie arat o suferin mai mic dect
ar fi de ateptat dup intensitatea simptomelor somatice declarate
- stare numit uneori ,,belle indiference - dei au, n general,
reacii emoionale exagerate.
Un tnr medic de 29 de ani n primul su an de rezideniat n
psihiatrie, traverseaz o perioad deosebit de stresant, datorat unor
probleme, att n viaa personal, ct i n legtur cu activitatea sa
profesional. Mariajul su s-a deteriorat progresiv, avnd numeroase certuri
cu soia, iar la spital a fost aspru criticat de eful su pentru anumite erori de
diagnostic i tratament. Puin timp dup acest incident a fost condus de eful
su la autoritile superioare pentru a-i fi evaluat activitatea. n cursul
acestei audiene a avut un atac sever, cu dificulti de vorbire i dureri
puternice n piept. S-a gndit c aceste simptome ar putea semnala o infecie
viral, dar analizele efectuate nu au confirmat acest diagnostic.1
Cazul prezentat ilustreaz n mod relevant modul n care simptomele de
conversie pot servi ca o modalitate de a scpa de anumite responsabiliti
(beneficiul secundar)

I. Simptome motorii
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
muchilor ce realizeaz micri voluntare, tremor, ticuri i tulburri ale
mersului.
Paralizia psihogen
1

Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison
Wesley Educational Publishers Inc., pg. 259
156

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Pacientul se comport ca i cum ar prezenta o paralizie, localizat n

special la nivelul membrelor. Este de regul afectat un singur membru, mn
sau picior. Dar, dei subiectul nu rspunde la cererea de a executa o anumit
micare - muchii sunt totui capabili s reacioneze, atunci cnd atenia
pacientului este orientat n alt parte.
Pierderea funciei este de obicei selectiv. Astfel, o persoan care acuz
crampa scriitorului nu poate scrie, dar adesea i poate folosi aceeai muchi
manipulnd obiecte sau cntnd la pian.
O serie de aspecte clinice difereniaz simptomele psihogene de paralizie:
- tipul de paralizie nu corespunde inervaiei segmentului respectiv
- nu se constat modificri corespunztoare ale reflexelor
- pierderea de mas muscular nu se constat dect n cazuri cronice,
cnd lipsa activitii duce uneori la atrofie.
Tulburrile de mers psihogene
Sunt adesea izbitoare, ocante, menite s atrag atenia asupra subiectului
i se agraveaz atunci cnd este observat. O form particular a acestei
tulburri este astasia-abasia, n care individul i poate controla micarea
picioarelor atunci cnd st jos, dar se ridic cu dificultate i are un mers
grotesc, dezorganizat, picioarele micndu-se n toate direciile.
Tulburarea de mers psihogen nu se aseamn cu nici o tulburare
neurologic cunoscut. Dei echilibrul n ortostatism pare sever afectat,
tulburarea dispare adesea cnd atenia subiectului este orientat n alt parte.
Tremorul psihogen are amplitudine mare i cuprinde ntregul membru.
Se agraveaz atunci cnd pacientul este observat, dar aa se ntmpl adeseori
i n cazul tremorului de origine neurologic. Uneori poate lua forma unor
contracturi ale degetelor minilor i picioarelor.
nainte de a fi diagnosticat orice tip de micare ca fiind psihogen este
necesar o investigare riguroas a SNC.
Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care const n faptul c
bolnavul nu poate vorbi dect cu voce sczut. Afonia este o tulburare de
conversie destul de comun i apare adesea dup ocuri emoionale. Mutismul
psihogen este relativ rar i const n imposibilitatea de a vorbi.
Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile
psihogene pot fi difereniate de cele din epilepsie n 3 moduri:
1. pacientul nu devine incontient;
2. tipul de micri nu are forma, caracterul regulat i stereotip al
unui acces epileptic;
3. nu exist incontinen, cianoz, nu se produc leziuni i limba nu
este mucat;
4. nregistrarea EEG este normal.

II. Simptome senzoriale

Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii i
durerea, ca i surditatea i orbirea. Modificrile senzorialitii se caracterizeaz
printr-o distribuie ce nu corespunde inervaiei zonei respective, ca i prin
variabilitate i sugestibilitate.

157

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Hiperesteziile se localizeaz de obicei la nivelul capului i abdomenului i

se prezint ca senzaii dureroase sau arsuri.
Durerea psihogen este intens invocat de pacient i are localizri la
nivelul organelor interne. Va fi diagnosticat doar dup eliminarea tuturor
cauzelor organice posibile.
Orbirea psihogen poate lua forma micorrii concentrice a cmpului
vizual (vederea n tunel), dar se poate manifesta i n alte feluri. Ea prezint o
serie de caracteristici:
nu este nsoit de modificri a reflexelor pupilare
exist dovezi c persoana vede (ex: se ferete de obstacole)
potenialele evocate sunt normale.
Surditatea psihogen are caracteristici comune cu orbirea.
Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal,
flatulen i regurgitaii. Vrsturile repetate sunt uneori clasificate ca
psihogene doar dup excluderea cauzelor organice.

III. Simptome psihice1

Amnezia psihogen debuteaz brusc; pacienii nu-i amintesc perioade
din viaa anterioar, neag orice cunotin n acest sens i uneori chiar propria
identitate.
Fiecare dintre noi uitm anumite evenimente din trecut, sau anumite
lucruri, uneori importante: ziua de natere a unui prieten, numele unei persoane
sau locul uni obiect. Aceasta uitare este ns un fenomen normal i nu nsemn
o pierdere sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezint o slbire a
memoriei sunt incapabile s-i aminteasc informaii personale importante,
prea extinse pentru a fi considerate o simpl uitare. Aceast pierdere parial
sau total a memoriei se datoreaz unor afeciuni ale creierului, unor traume
sau boli neurologice. n amnezia psihogen ns, creierul nu este afectat, iar
pierderea de memorie este selectiv. Adesea se uit evenimente
traumatizante pentru pacient.
Tulb. Disociata- Amnezia patogena-

simptome
Pot fi difereniate dou mari tipuri de amnezie psihogen: selectiv i
generalizat. Amnezia selectiv const n uitarea unor aspecte, dar nu a tuturor
evenimentelor care s-au ntmplat ntr-o anumit perioad de timp. n amnezia
psihogen generalizat pacientul uit ntreaga istorie a vieii sale. De
asemenea, se vorbete despre o amnezie localizat, n care persoana uit ce
s-a ntmplat ntr-o perioad specific de timp, mai ales n primele cteva
ore dup un eveniment traumatizant.
n unele stri amnezice o persoan poate ncerca s se sustrag
evenimentelor stresante prin fuga psihogen, care const n abandonarea
mediului obinuit de via. Cnd este gsit, bolnavul neag existena
anterioar i chiar identitatea. n anamnez aceti pacieni apar adesea ca
avnd relaii perturbate cu prinii.
1

DSM IV consider doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative, simptomele motorii si
senzoriale fiind incluse in tulburri de conversie si integrate in tulburrile somatoforme
158

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Persoanele care experimenteaz o amnezie psihogen sunt, de regul,

indivizi foarte uor sugestionabili, aflai n faa unei situaii extrem de
neplcute, din care nu tiu cum s scape. Adesea ncearc s scape uitnd
sau evitnd situaia, dar sunt prea inhibai pentru a accepta aceast
soluie. Uneori stresul devine att de intolerabil nct ei reprim o parte a
personalitii lor i toate amintirile legate de situaia stresant. n timpul fugii
psihogene, individul pare normal i capabil s se angajeze n activiti
complexe, care ns solicit un stil de via cu totul diferit de cel anterior i
respingerea a tot ce era obinuin n trecut.
Pseudodemena este o tulburare mai ampl, cu anomalii ale memoriei i
comportamentului, care par a indica la nceput un deficit mintal. Pacientul
rspunde greit la teste de memorie, dar ntr-un mod care sugereaz c cunoate
rspunsul. Nu se cunoate n ce msur acest comportament este deliberat.
Sindromul Ganser este o stare rar cu 4 caracteristici: rspunsuri alturi,
simptome somatice psihogene, halucinaii i o aparent obnubilare
Rspunsurile alturi sunt rspunsuri greite ntr-un mod inteligibil,
sugernd c subiectul cunoate rspunsul corect. Halucinaiile sunt, de obicei,
vizuale i elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugereaz o
form de simulare, dar starea mintal a pacientului se menine cu consecven,
nct este posibil c mecanismele s fie incontiente.
Stuporul psihogen prezint toate caracteristicile stuporului; subiectul nu
se mic, nu vorbete, nu reacioneaz la stimuli din mediu, dar este contient
de ce se ntmpl n jurul lui. nainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie
excluse alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresiv, mania, tulburarea
cerebral organic.
Personalitatea multipl (sau tulburarea disociativ de identitate) const
n alternri subite ntre 2 sau mai multe tipuri de comportament, fiecare din
acestea fiind uitate de pacient cnd este prezent cellalt. Fiecare personalitate
este o schem complet de rspuns emoional, atitudinal, amintiri i
comportamente sociale. Personalitatea nou contrasteaz de obicei cu
personalitatea normal a bolnavului. Aceste manifestri par a rezulta mai
degrab din mecanisme incontiente, dect contiente. Ele trebuie difereniate
de stri de simulare ce apar n schizofrenie sau epilepsie de lob temporal
Numrul de personaliti este variabil. Au fost raportate pn la 15 i chiar
16 personaliti diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare i dificil de
verificat.
n 1954, Thigpen i Cleckley au publicat o lucrare numit Cele trei fee
ale Evei, care descrie o persoan ale crei trei personaliti diferite erau opuse
sub aspectul pattern-ului emoional i comportamental. Eve White era linitit,
politicoas, muncitoare i o mam minunat pentru fiica sa. Eve Black era
seductoare, impulsiv, mare iubitoare de risc i aventur. Jane, cea de-a treia
personalitate era o femeie energic, ncreztoare n forele sale i capabil.
Ceea ce este interesant este faptul c cea care a solicitat terapia a fost Eve
White, Eve Black dezvluindu-se n cursul terapiei, iar Jane ieind la iveal
abia la 8 luni dup tratament. Aceast carte, dup care s-a realizat un film
celebrul, ce a primit un Oscar pentru interpretarea feminin, a readus n discuie
i a reactualizat cazuri rmase pn atunci n umbr.
159

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Pot fi semnalate de asemenea i anumite sindroame nrudite celor

disociative cum ar fi, de exemplu isteria epidemic, care se manifest mai des
la femei, n comuniti nchise i n situaii specifice, care includ o ameninare
potenial la adresa colectivitii (ex: o epidemie). Primele manifestri apar la o
persoan foarte sugestionabil, histrionic, care se afl n centrul ateniei
grupului, apoi manifestarea se rspndete Simptomele sunt variabile, dar apar
mai frecvent leinul i vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulburri disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta const ntr-o pierdere a sensului propriei persoane,
ntr-o detaare de propriul corp i propria minte. Individul simte c este ntrun fel anume diferit de cum era nainte, ca i cum ar fi o alt persoan sau
corpul su ar fi suferit schimbri, uneori groteti sau pri ale corpului
sunt resimite ca avnd proprieti modificate, sau ca fiind strine, nereale,
ndeprtate.
Dei este contient de natura subiectiv a experienei sale, pacientul se
simte ca un automat sau ca i cum ar evolua ntr-un vis sau ntr-un film.
Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rar, depersonalizarea
apare de regul ca simptom secundar n alte tulburri (un sindrom organic,
inclusiv epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburri depresive, tulburri
obsesive, tulburri anxioase generalizate sau fobice) sau este resimit n
episoade scurte i de persoane normale, n momente existeniale dificile, pe un
fond de surmenaj, sau cnd nu se simte n siguran. Simptomele de
depersonalizare apar frecvent n tulburri de personalitate schizoid.
Tabloul clinic este caracteristic:
- descrierea sentimentului de a nu fi real,
- resimirea unei naturi nereale a propriilor percepii,
- pacientul relateaz c emoiile sunt terse, iar aciunile i se par
mecanice (consider aceast caren afectiv ca fiind foarte
neplcut),
- stri de anxietate i depresie,
- senzaii de deja vu i modificri ale timpului subiectiv,
- unii pacieni acuz distorsiuni senzoriale ce afecteaz unele pri
ale corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca i cum ar fi de
vat),
Debutul este de obicei brusc, adesea n timpul relaxrii dup exerciii
fizice sau dup stimulare psihic. Debutul se situeaz de obicei n adolescen
sau tineree nainte de 30 de ani, cam n 50% din cazuri. Odat instalat,
tulburarea persist muli ani, dei cu perioade de remisie parial sau complet.
Prognostic i tratament:
- prognosticul este n general cel al tulburrii primare;
- tratamentul se adreseaz tulburrii primare;
- uneori anxioliticele au efecte pozitive
- se recomand interviuri suportive i ncurajarea bolnavului de a se
adapta tririlor sale.
Diagnosticul diferenial al tulburrilor disociative se realizeaz cu:

160

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Tulburarea somatoform i disociativ - O boal somatic. Exist 3

situaii n care o boal somatic poate fi diagnosticat greit drept o
tulburare disociativ sau de conversie.
simptomele pot fi ale unei boli somatice, nc nediagnosticate;
o boal cerebral, nc nedecelat poate, prin mecanisme
necunoscute, s determine simptomele isterice;
o boal somatic poate constitui un stimul nespecific pentru
elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionic.
Tulburarea somatoform i disociativ - Boli organice ale SNC.
Prima condiie este determinarea precis a simptomelor i compararea
lor cu cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu
patologie cerebral difuz, inclusiv PGP. Tulburarea disociativ poate
fi greu difereniat de epilepsia de lob temporal (crizele pariale
complexe), care determin modificri de comportament.
Tulburarea somatoform i disociativ - Personalitatea histrionic.
n momente dificile pacienii cu personalitate histrionic au reacii
emoionale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage
atenia, exagereaz orice boal somatic real - aceast exagerare fiind
numit ,,masca isteriei sau masc funcional.
Tulburarea somatoform i disociativ - Simulare. Sunt persoane care
pot mima n mod contient o afeciune pentru a evita o situaie
neplcut sau pentru a obine un avantaj. Diferenierea este greu de
fcut, deoarece unii pacieni mbogesc contient un nucleu de
simptome isterice produse n mod incontient. Dar simptomele
simulanilor pot fi rareori meninute continuu; n aceast situaie o
observare mai prelungit a subiectului poate lmuri situaia.
O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor
de diagnostic:
Vrsta - rareori debutul tulburrii disociative se produce dup 40 ani;
Prezena stresului. Tulburrile disociative sunt provocate de stress,
motiv pentru care prezena unei situaii stresante trebuie determinat
prin anamneza sau prin relatrile celor din jur. (totui un stress poate
determina i o boal somatic).
Beneficiul secundar - dac acesta nu poate fi detectat, diagnosticul
rmne sub semnul ntrebrii;
Indiferen isteric (la belle indifference) - nu este ntotdeauna
revelatoare.

Etiologia tulburrilor somatoforme i disociative

Teoriile psihanalitice:
Din perspectiv psihanalitic, anxietatea este considerat a fi sursa
primar a tulburrilor disociative i somatoforme. Aceste tulburri ar fi n cele
din urm rezultatul aprehensiunii unor evenimente amenintoare, dar vag
definite, care nu pot fi nici prevzute, nici controlate. n sprijinul acestei
161

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

concepii se nscriu numeroasele cazuri de abuz sexual produs n copilrie

asupra pacienilor ce au dezvoltat ulterior o tulburare disociativ.
n ceea ce privete tulburrile disociative i de conversie, Freud i Bauer
considerau c ,,istericii sufer mai ales de reminiscene, adic de efectele
ideilor cu ncrctur emoional, ptrunse i rmase n incontient ntr-o
anumit perioad trecut. Simptomele erau considerate ca efect al refulrii i
conversiei energiei psihice n simptome somatice.
Explicaiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:
1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar
simptomul somatic este o aprare mpotriva acestei anxieti;
2. energia psihic este investit n simptomul somatic, n felul acesta
anxietatea este detaat de ideea inacceptabil;
3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.
Factori biologici
Rolul precis al factorilor constituionali i genetici nu este bine precizat
Studiile sunt puine i neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual n mica copilrie este considerat un factor deosebit de
important, att n etiologia tulburrilor disociative, n special a personalitii
multiple, ct i n hipocondrie
Perspectiva comunicaional accentueaz mai degrab asupra rolului
comunicaional, dect asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunicaional consider c pacienii utilizeaz tulburarea somatoform i de
conversie pentru a nfrunta o varietate de emoii negative, nu doar anxietatea, i
de a negocia tranzaciile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut n
psihopatologia contemporan c a experimenta o traum psihic, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfuncii fizice i psihice. Cu alte cuvinte,
pacienii care dezvolt aceast tulburare sunt incapabili s-i comunice distresul
altfel dect utiliznd un limbaj somatic. Simptomul somatic vorbete celor
apropiai despre nevoile psihologice nesatisfcute i despre emoiile
amenintoare pe care le resimte pacientul. Termenul de alexitimie a fost
utilizat pentru a exprima acest pattern de personalitate, specific pacienilor care
sunt incapabili s-i exprime emoile. De ex. dac ntrebi un pacient cum se
simte dup un eveniment extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane
foarte apropiate, el i va descrie simptomele fizice durerea mea de cap devine
din ce n ce mai insuportabil, simt ca un cerc care se strnge n jurul capului ...
asta este tot ceea ce simt.1 Nici o referire la emoiile devastatoare care l
ncearc.
Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transcultural demonstreaz c tulburrile
somatoforme i de conversie sunt mai frecvente n acele culturi n care
exprimarea emoiilor negative este considerat inacceptabil.
n ceea ce privete tulburrile disociative, incidena i prevalena lor este
puternic influenat de modul n care aceste tulburri sunt acceptate i
legitimate de contextul social lrgit.
1

Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton
Company, pg. 274
162

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

Contrar credinei empirice, tulburarea de personalitate histrionic

(altdat isteric) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei
tulburri de conversie sau disociative.

Tratamentul tulburrilor somatoforme

Pentru cazurile prezentate la medicii generaliti se recomand, dup
efectuarea investigaiilor specifice, un tratament de linitire i sugestie,
concomitent cu ncercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacia
(eliminarea factorilor ce ntrein simptomele i ncurajarea revenirii la un
comportament normal) i eventual orientarea pacientului ctre medicul
psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme implic o serie de
caracteristici specifice, datorit multiplelor acuze somatice i tendinei
pacientului de a amplifica aceste acuze, dar i datorit rezervei acestuia n
legtur cu prezena sa ntr-un cabinet de psihiatrie.
Att n cursul evalurii bolnavului, ct i n cursul interveniilor de
specialitate trebuie avut n vedere evitatarea cantonrii bolnavului n zona
tulburrilor organice i o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibil
surs a acestor tulburri. (Tabel 4)
Tabel 4. Evaluarea i intervenia n tulburrile somatoforme 1
Simptome
Intervenii
. Acuze somatice - stabilirea raportului (s nu existe prejudeci
fr cauze organice evaluative)
- evaluarea punctului de vedere al pacientului
privind cauzele i explicaiile acuzelor sale somatice
- identificarea, mpreun cu pacientul, a
evenimentelor stresante din viaa lui
- discutarea rezultatelor explorrii clinice (o singur
dat)
- prezentarea corect a realitii
- reducerea timpului alocat pentru discuii somatice
- ncurajarea dialogului despre triri i stri psihice,
emoii, stressul etc.
- dac nu exist o boal somatic diagnosticat se
sugereaz evitarea repausului la pat
NB - nu trebuie fcute concesii fa de manifestrile
pacienilor (ex: un bolnav care cade va fi ncurajat
s se ridice, dar nu va fi ajutat).
- stabilirea mpreun cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburri
ale - evaluarea concepiei / imaginii de sine
imaginii de sine i - ncurajarea dialogului despre imaginea de sine
1

adaptat dup Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B.
Lippincott Company, pg. 321
163

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

concepiei de sine - cerei pacientului s enumere atributele pozitive

(self image self ale personalitii sale
concept)
- descoperii i activai resursele personale ale
pacientului
nainte de a prezenta succint modalitile de tratament ale tulburrilor
somatoforme, vom prezenta o veche legend persan despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica i a trata un tnr prin,
care aparent nu putea s mearg. Dup investigaile uzuale, Rhszes a constatat
c nu era nimic n neregul cu picioarele prinului, cel puin din punct de
vedere fizic. n aceste condiii Rhazes a decis s-i asume un mare risc. n
cursul nopii, a intrat intempestiv n camera prinului, agitnd un pumnal i
ameninnd c-l omoar pe acesta. Vzndu-se ameninat, prinul a srit drept
n picioare, i a luat-o la sntoas, lepdndu-i hainele, demnitatea,
simptomele i fr ndoial o parte din stima de sine.1 (Laughlin, 1976)
Cu siguran Rhazes a fost unul din primii medici care a ncercat s
trateze o tulburare somatoform. Clinicienii moderni ncearc s-i trateze
bolnavii ntr-o manier mai puin drastic.
Confruntarea const n ncercarea de a convinge pacientul s-i
depeasc simptomele, de ex. spunndu-i unui pacient, care acuz o orbire
psihogen, c ar fi mult mai performant dac s-ar strdui s vad n loc s se
complac n actual stare. Acest fapt ar putea contribui la creterea gradului de
autocontientizare, dar, n acelai timp, ar putea determina o scdere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnic mai panic dect confruntarea, care const n a
asigura pacientul, ntr-o manier convingtoare, c simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei intervenii s-ar putea datora i faptului c pacientul cu
tulburri de conversie este foarte sugestionabil.
Hipnoza a fost utilizat cu succes, de ctre Breuer, n cazul celebrei Anna
O, care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale i de vorbire, care
preau de natur organic, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologic.
Documentele vremii nu dau ns detalii despre alte posibile tratamente aplicate.
Insight-ul sau contientizarea conflictului care a condus la simptomele
somatice este unul din procedeele psihodinamice aplicabile n cazul acestor
tulburri. Principiul este c odat contientizat conflictul incontient care a
condus la simptomul de conversie acesta ar trebui s dispar. Nu exist ns
studii bine documentate care s confirme validitatea acestui tratament
psihoterapeutic.

Tratamentul tulburrilor disociative

n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic, pacienii reacioneaz
bine la psihoterapia exploratorie (psihanaliz), care se adreseaz trecutului i
evoc amintiri despre comportamentul sexual i alte elemente semnificative
1

Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton
Company, pg. 232
164

Tulburri somatoforme i disociative

_____________________________________________________________________

pentru psihoterapia dinamic. Aceast abordare poate duce ns la o dependen

i la fenomene de transfer greu de rezolvat.
Abreacia - poate fi realizat prin hipnoza sau doze mici de amobarbital
intravenos - n timpul strii care rezult pacientul este ncurajat s retriasc
evenimentul stresant i s-i exprime tririle fa de acesta - rar folosit.
Alte tratamente :
- tratamentul medicamentos nu are nici un rol
- terapia comportamental are o valoare nesemnificativ.

Test de autoevaluare
1. Descriei particularitile tulburrilor somatoforme i diferenele fa
de bolile somatice.
2. Descriei principalele simptome de conversie
3. Specificai care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme sau de conversie este
frustrant pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.).
Explicai din ce motive.
5. Cu ce alte tulburri psihice se realizeaz diagnosticul diferenial al
tulburrilor de conversie i disociative. Ce elemente trebuie luate n
considerare n diagnosticul diferenial?
6. Dai exemple de comportamente adecvate n urmtoarele situaii:
pacientul cu tulburare de mers psihogen cade;
pacientul acuz dureri foarte mari, n ciuda faptului c tocmai
au venit analizele de laborator care elimin orice suspiciune
de boal somatic;
n timpul interviului clinic pacientul afirm c el nu are ce
cuta la psihiatrie, el are o boal somatic
pacientul aduce n mod repetat n discuie simptomele sale
somatice
7. Descriei principalele tulburri disociative i precizai principalele
modaliti de intervenie terapeutic

165