TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

Definitie
Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

Modificari locale: contuzii, plagi

Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,

Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)

Agent traumatic
* mecanic
* termic
* chimic
* electric
* iatrogenic

Mediu

Victima

* varsta
* starea biologica
* robustetea
* numarul
* agresivitatea

* favorabil
* ostil
* poluat
* contaminat
* factor agravant

Organizarea unui sistem de traume

Prevenire
Pregatire a cadrelor
Cercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatii

Expedierea unei echipe medicale de urgenta
Triaj
Control medical
Evacuare, transport adecvat

SPITAL
(CENTRU DE TRAUME)

SCORURI FIZIOLOGICE

Glasgow Coma Scale

Deschide ochii

Raspuns verbal

Raspuns motor

Spontan

La stimul verbal

La stimul dureros

Nu isi deschide

Orientat temporo-spatial

Confuz

Cuvinte nepotrivite

Sunete neinteligibile

Nu raspunde

Asculta comanda

Localizeaza durerea

Retrage la stimul dureros

Flexie anormala la durere

Extensie anormala la durere

Nu raspunde

Trauma Score (TS)

Rata respiratorie

10-24/min.
25-35/min.
>35min.
1-9/min.
Nu respir

4
3
2
1
0

Expansiunea
respiratorie

Normal
Superficial sau retractil

1
0

PA sistolica

90mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHG
0-49 mmHg
Fr puls

4
3
2
1
0

Reumplere capilar

Normal
ntrziat
Nu exist

2
1
0

GCS

14-15
11-13
8-10
5-7
3-4

5
4
3
2
1

E r o r i (TS)
20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt
identificai;
nu ine seama de ali factori preexisteni traumei,
care pot agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei;
subestimeaz severitatea leziunilor craniene;
aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii
toracice (msurtori subiective i dificil de efectuat
mai ales noaptea) reprezint o surs posibil de
eroare.

Revised Trauma Score

Glasgow Coma
Scale (GCS)

Presiunea
arteriala
sistolica (TAs)

Rata respiratorie
(RR)

Valori codificate
(CV)

13-15

>89

10-29

9-12

76-89

>29

6-8

50-75

6-9

4-5

1-49

1-5

Valoarea codificat 4 reprezint normalul; orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un centru
specializat n traume. Evaluarea urmrilor traumei necesit utilizarea formulei:
RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.
C = valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate s varieze ntre 0 i 8.

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

Circulaie
Umplere capiular normal i TA > 100
Umplere capilar ntrziat sau 85 < TA < 100
Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85

2
1
0

Respiraie
Normal
Anormal (tahipnee/bradipnee)
Absent

2
1
0

Abdomen
Abdomen i torace conformat
Abdomen i torace moale
Abdomen rigid

2
1
0

Rspuns motor
Normal
Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)
Fr rspuns sau decerebrat

2
1
0

Vorbire
Normal
Confuz
Neinteligibil

2
1
0

Un scor CRAMS < 8, sugereaz o traum major, iar unul < 9 o traum minor.

SCORURI ANATOMICE

SCALA LEZIONAL ABREVIAT

(Abbreviated Injury Scale, AIS)

1 = leziune minor
2 = leziune moderat
3 = leziune sever neamenintoare de via
4 = leziune sever amenintoare de via
5 = status critic, supravieuire nesigur
6 = leziune (aproape) fatal

AIS este o list de aproape 100 de leziuni, grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai importante
ale corpului: cap/gt, fa, coloan vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi, fiecare leziune
fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu semnificaiile de mai sus

SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL

(Injury Severity Score, ISS)

ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizailor i are valori

cuprinse ntre 1-75

ISS se calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate

valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, torace, coloan
vertebral, abdomen, coninut pelvin, extremiti, pri moi-leziuni
externe)

Un ISS = 16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%

Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75
Erori: ISS se bazeaz pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,
considernd laziuni cu acelai AIS de gravitate egal, fr s in cont de
localizarea acestora

EXAMENE DE LABORATOR

Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt

Sumar de urina- hematurie
Glicemie, Alcolemie, Toxice
Transaminaze
Uree, Creatinina
Lipaza, amilaza
Procalcitonina
Coagulare
Test de sarcina

EXAMEN RADIOLOGIC
Torace
Fracturi : coaste, stern, clavicula
Revarsate : pneumotorax, hemotorax
Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm
Abdomen
Fracturi : vertebre, bazin
Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice
Corpi straini
Craniu, Coloana cervicala, Membre
Fracturi
Corpi straini

Pneumotorax

Hemopneumotorax

Fracturi costale

Fractura ram pubian

Fractura de bazin

Pneumomediastin

Pneumotorax traumatic

Ruptura diafragm

ECOGRAFIA
Focused Assessment
With Sonography
for Trauma

Punctie virtuala

Lichid

Pleura

Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi

Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Ruptura de splina cu
hemoperitoneu

Examen tomografic

Tomografie cerebrala
Tomografie toracica
Tomografie abdominala si pelvina
Gold standard
Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice
Performante superiore si decisive
craniu
coloana vertebrala
torace
vase mari
Reconstructii tridimensionale
Stadializari cu consecinte terapeutice
- CT abdominal
Nu necesita ortostatism
Substanta de contrast functia renala

() Stabilitate hemodinamica

Ct hematom retroperitoneal

Ct traumatism cu leziuni hepatosplenice grd v

Leziune hepatica

Ruptura de splina cu
hemoperitoneu

Plaga penetranta pericardocardiaca

CT. contuzie pulmonara

Hemopericard

Leziune renala stanga

Ruptura diafragmatica

Ruptura diafragmatica

Leziune traumatica de colecist si

cai biliare extrahepatice

Ruptura splenica cu
hemoperitoneu

Hematom postraumatic hepatic

Leziune de intestin subtire cu

pneumoperitoneu

Leziune aortica cu imagine de

pseudoanevrism

Alte explorari imagistice

utilizare limitata
indicatii restranse

1. Angiografia
diagnostica - leziuni vasculare
terapeutica organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis
2. Urografia,Cistografie
ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter
nefrograma dupa CT
3. Scintigrafia
teoretic

Explorari invazive

clinica
laborator
ecografie
CT

conservator
punctie abdominala

laparoscopie

punctie toracica

laparotomie

Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ
Lichid

clar

pozitiv

neclar

Intestinal,
bila, sange

Hematii

50000

50-100000

100000

Leucocite

100

100-500

500

Puncia toracica
Mai frecvent decat cea abdominala-RxPozitiva

aer
lichid
sange

Negativa -

Efect terapeutic- pleurostomie

toracoscopie
risc de leziune pulmonara!

Laparoscopia

Indicatii

1.
2.
3.
4.

Diagnostic incert, investigatii negative

Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva
Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic
Contuzii abdominale
-leziune intestinala, mezenterica
-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu
Plagi abdominale
- leziuni diafragmatice
- leziuni colorectale
Fracturi severe de bazin
Coma , imposibilitatea urmaririi
Hipotensiune izolata , neexplicata
Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta
Experienta chirurgilor

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Laparotomia

1.
2.

Pacient instabil hemodinamic

-semne clinice evidente de peritonita
-lichid cert in cavitatea peritoneala
-puntie lavaj pozitiva
- excluderea certa a etiologiei extraperitoneale
Pacient stabil hemodinamic
-leziune de organ intraparenchimatos
-leziune de tract gastrointestinal
-leziune de vezica urinara- uroperitoneu
-peritonita masiva, biliara, stercorala
-retentie de corp strain
-hematom mezenteric, retroperitoneal masiv
-leziune de diafragm
Laparotomia inutila
20%
Neterapeutica
rationament
Negativa
laparoscopie
echipa pluridisciplinara

Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii

Plagi

Contuzile
Etiopatogenie
Agent vulnerant extern/ Corpul victimei
1.
2.
3.
4.

lovire directa simpla

lovire directa sprijinita ( strivire )
accelerare / decelerare
Alte surse de energie ex. : suflu explozie
Factori de diferentiere

Intensitate
Directie
Conditia victimei
Mediul ambiant
septicitatea

Contuziile Forme clinice

Contuzii superficiale
1.
2.
3.

Echimoza
Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)
Seromul

Contuzii profunde (1)

Hematomul profund sub-aponevrotic

expansiune - septicitate
compresie tromboflebita,ischemie
Atitudine
Expectativa
Expectativa + echo, CT, arteriografie
Chirurgie simpla
Chirurgie complexa + antibioterapie

Contuziile profunde (2)

Sindromul de strivire
Perioda de strivire 12 ore
-

contuzii multiple
anaerobioza
catabolism
mioliza

Perioada Postlezionala
- revascularizare
- edem
rezorbtie de mioglobinea
- IRA
- IRA ireversibila

Tratament
Boala sistemica strategie terapeutica

Reechilibrare
Atibioterapie
Chirurgie
Amputatie de necesitate
Hemodializa

Echimoza

Hematom intramuscular

Morel Lavalle

Hematom subunghial

Echimoza coapsa

Echimoza picior

Ecografie parti moi

Plagile clasificare (1)

A. In functie de profunzime. (cavitati seroase)
1. Plagi nepenetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
2. Plagi penetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)*
- plagi recente
- plagi vechi
* Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi

Plagile clasificare (2)

C. In functie de mecanismul de producere
1. Plagi intepate
- chirurgicale : septicitate variabila
severitate variabila
- nechirurgicale : plante, tintari,
albine, scorpioni, viespi,
paianjeni, serpi,
animale marine
2. Plagi taiate
3. Plagi contuze
4. Plagi muscate

tratament local

tratament general

leziune tisulara
septicitate locala
septicitate indusa

Plagi prin arme de foc

Proiectile primare

Proiectile secundare

alice , gloante

Orificiu de intrare

fragmente osoase

traiect

Cavitatie
ciupercizare
(*) leziuni asociate
- cadere, proiectare
- proiectile secundare

orificiu de iesire

Plaga contuza maxilo-faciala

Plagi intepate

Muscatura de paianjen/caine

Plagi prin impuscare/injunghiere

Plaga prin injunghiere

Plaga injunghiata cu lezare jejunala

Plaga impuscata - alice

Plaga impuscata cu leziune hepatica

Tratamentul plagilor
Principii medico chirurgicale
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Toaleta locala
Bilant lezional consult interdisciplinar
Extirparea zonelor necrozate amploare variabila
Hemostaza
- temporara
- chirurgicala
Sutura plagi
- primara
- secundara
Antibiotice
Profilaxie antitetanica, antirabica

Etapele vindecarii plagii

TRATAMENTUL
MODERN AL PLAGILOR
COMPLICATE IN
MEDIUL CHIRURGICAL
Conf. Dr. Adrian MIRON

Vindecarea plagilor este un proces complex si

dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu
mediul inconjurator si statusul biologic al
individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de
vindecare a unei plagi
(hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare )
sta la baza intelegerii principilor de vindecare a
plagii.

Fazele vindecarii plagii

Hemostaza
Inflamatia
Proliferarea sau Granularea
Remodelarea sau Maturarea

Hemostaza
Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele
lezate, vasele de sange raspund prin
vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul
temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza)
trombocitele adera la colagenul vascular expus in
urma leziuni.
De asemenea trombocitele secreta substante ce
declanseaza cascada factorilor de coagulare ce
duce in final la transformarea fibrinogenul in
fibrina ce va intari cheagul trombocitar ,
realizandu-se astfel hemostaza definitiva.

Inflamatia
Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia
plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si
hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.
Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii
vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in
tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza
detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de
prima linie de aparare impotriva infectilor.
Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage
care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea
urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine
(IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)

Faza proliferativa
- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia
leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta
faza este caracterizata clinic de aparitia :
1 Tesutului de granulatie
2 Procesului de contractie a plagii
- Celulele implicate preponderent in aceasta faza
sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va
servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial
(epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti
specializati care au rol procesul de contractie a plagii.

EPITELIZAREA
Epitelizarea este realizata de catre
keratinocite , care spre finalul procesului sunt
supuse unui fenomen de diferentiere celulara
formand astfel stratul exterior al pielii (stratul
scuamos)

Faza de remodelare
Pricipalele celule implicate in procesul de
remodelare sunt fibrocitele . Acest proces
poate dura pana la 2 ani , acest fapt
explicand fragilitatea unei plagii aparent
vindecate in aceasta perioada .

Fazele
vindecarii
plagii
Fazele vindecarii
Interval dupa aparitia
Celule implicate in
plagii

aceasta faza

hemostaza

imediat

Trombocite

Inflamatie

Ziua 1- 4

Neutrofile
Macrofage

Proliferare

Ziua 4- 21

Macrofage
Limfocite
Angiocite
Fibroblasti
Keratinocite

Ziua 21 2 ani

Fibrocite

Contractie
Epitelizare
Remodelare

Fazele vindecarii plagii

Factori ce interfera cu vindecarea

plagii

Traumatism (initial sau repetitiv)

Arsuri atat termice cat si chimice
Retentie de corpi straini
Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte
Infectia
Imunitate scazuta
Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie,
disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)
Boli metabolice ,incluzand diabetul
Malnutritie
Iradiere
Reactii adverse ale unor medicamente
Factori psihosociali

Principii terapeutice ale tratamentului

modern in mediul umed de vindecare al
plagilor
Scade deshidratarea si moartea celulara
Stimuleaza angiogeneza
Stimuleaza debridarea autolitica
Stimuleaza reepitelizarea
Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera
antibacteriana
Scade durerea
Scade costurile

Caracteristicile pansamentului
ideal :
Indepartarea excesului de exudat si toxine
Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre
plaga si pansament
Permite schimburile de gaze
Asigura o buna izolatie termica
Protejaza impotriva unei infectii secundare
Nu contine elemente toxice
Nu provoaca leziuni in momentul indepartarii