-respiralie asistat[

ng1an,

in cazul instaldrii

insuficien{ei

respiratorii
-comprese calde, uscate
-kinetoterapia- dupd faza acutd

ini,tial pasiv, apoi activ, cu mobilizarea

muqchilor afectali.
-fi zi oterap ie in faza sechel ard

;umora

;uri

Profilaxie: - vacinarea cu care s-a sperat eredicarea bolii

- vaccinul inactivat Salk
- vaccinul cu virus viu atenuat VPO
- educatia sanitari
5.7.

HEPATITE

Definifie

Boli

ielitic

nie sau

produse de virusurile hepatitice, strict ulnane,

contagioase, avdnd ca trdsdturd comund afectarea principald a
ficatului tn contextul unei infeclii sistemice
Evolulia suferinlei hepatice este de obicei autolimitati, dar
poate fi gi persistentd/ progresivd spre forme cronice, cirozd sau
hepatocarcinom

Etiologie
/trus

lamilia

lclarare

lenom

\RN

)
tepadnaviridae

laviviridae riroide

:aliciviridae laviviridae

\DN

\RN

\RN

CRN

t+

'l

t-+

\RN

ransmitere

icioase,
iectarea

rrall

:pidemii
)revenite prin
raccinare

se

l+

larenterald
;exuaid
rerticaid

++

v/Da

\u

\u

Da

)a

Da

Yu

Vu

Nu

de

165

Laborator

1. Sindrom inflamator- VSH,

fibrinogen, Teste

de

ictericd

disproteinemie- Tymol

2, Sindrom de hepatocitolizi- constant cu creqterea marcatd, a

ALT, AST; (20-40 xVN) TGP > TGO ( ALT>AST)
3. Sindrom de colestazl - predominenla bilirubinei directe +

Tabloul
Perioada

FA, yGT
4. Sindrom hepatopriv - coagulograma: TQ, IP, colinesteraza
5. Sindrom imunologic - IgM diagnostic de boald acuti
IgG scop epidemiologic- vaccinare
Simpton

HEPATITA A

Fazaictt

Epidemiologie
Caracter endemo-epidemic

Sursa de infeclie- omul bolnav:contagiozitatea cu 14-21 zlle

inaintea apariliei icterului qi incd 3-7 zile dupd debut
Transmitere - cale digestivd apa, alimente contaminate
'oboala mdinilor murdare"
- prin lichide biologice (sdnge) - rard
Receptivitate- generald
Incidenla- boala este frecventdla copil qi adultul tdndr
Imunitatea- dupd boal6- solid6, dureazdtoatd viala
Patogenie
- incubalie - 15-45 zile - relalie inversd cu cantitatea ingeratd
- virusul prezent in sdnge qi in scaun din a doua jumitate a
incubaliei
- virusul invadeazd ficatul -+ leziuni hepatocitare qi infiltralia
inflamatorie a stromei hepatice
- ini1ial, virusul in sdnge -+ fenomene generale de tip gripal
- in fecale se evidentiazdprin imunoelectronoscopie:
- in ultimele zile de incubalie
- in perioada preictericd
166

hipercro
El
splenom

Forme t

M
C

Fr

Rispun
Anticorl

specific
Anticori
- apa
- titrr

- in primele 7-10 zile din perioada

feste de

ictericd

marcatd a

Tabloul clinic

cinare

Perioada preictericd - Debut ;2-7 zile

- Digestiv
- Pseudogripal
- Pseudoreumatismal
- Pseudochirurgical
- Neuropsihic
- Cutanat- urticarian, scarlatiniform
Simptomele din aceasta fazdse atenueazddupi aparilia icterului
F aza icterica: icter sclerotegumentar, decolorarea scaunelor, urini
hipercrome, prurit
Examenul clinic- hepatomegalie moderati, eventual

14-21 zile

splenomegalie

directe

>steraza
e

ra copii

,,masca

hepatitici"

Forme clinice
Asimptomatice sau anicterice- sunt frecvente
Medii
Colestatice- icter > 2 luni
Fulminante'rare

Rispunsul imun umoral

Anticorpii IgM

geratd

umltate

ra!ie

bolii

- titrul maxim la 2-4 sdptimdni dupi debut

- persistd 6-12 luni
testul cel mai convenabil pentru diagnosticul

infiltralia
;ripal

apar la inceputul

specific de HAV

Anticorpii IgG

apar tdrz\u in cursul bolii

- titru maxim dupd 6 luni
r67

-Transplar

- persistd mult timp probabil toati vial6

Anticorpii IgA
la80% din bolnavi qi 40% din convalescenli
- dinamicd similari cu IgG
- nu Persistd atdt de mult
- rolul in imunitate - necunoscut

Profilaxie

Respectar
Vaccinare
6-12 luni.

IIEPATI'

Evolu{ie

Favorabild in cele mai multe cazuriin aproximativ 2 sipt6mdni'

Vindecar ea-fl;fi seche I e
Forme prelungite - evolufie siptdmdni, luni cu persistenla

asteniei, citolizei
Forme cronice- nu exista Sau se descriu extrem de rar
Forme colestatice
Formele fulminante - exceplionale I-3% cu deces in 80

Epidemit
Sursa: on

Transmit
Pat
o/o

canti

iv, stoma
Se:

Vertical6

Tratament
-izolare
-repaus la pat
-regim dieietic fErd alcool qi alimente colecistokinetice
-nu exist6 tratament etiologic
-Hepatoprotector:Glucozb 5-10% + Aspatofort, vitamine : 81,86
Silimarind ,Liv 52, Mecopar, Essentiale, Farcovit
-in formele colestatice: vitamina K chelatori ai sdrurilor biliareUrsofalk
-simptomatic: Metoclopramid, Dicarbocalm

transmite
- riscul- !

-t

Zona cu

Australia
Zona ct

Mijlociu
uonici d

Zona cu
8-15 % 1

VIIB

Tratamentul formelor severe

-detoxifiante hepatice : Argininb- Sorbitol
-sdnge integral sau plasmd(funclie de TQ)
-cortizon: t{HC dozd imunosupresoare
-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice
-asigurarea aportului caloric
-edemul cerebral*-Manitol 10-20%
168

- este ini

'este rez

-Transplant hepatic!

Profilaxie:
Respectarea normelor de

igieni

vaccinare: vaccin inactivat (Havrix) I dozdurmat[ de rapel peste

6-12 luni. Twinrix:VHA+VHB schema 0-1lun6-6 luni

HEPATITA B
anl.
Jtenta

Epidemiologie
Sursa: omul infectat - simptomatic/asimptomatic
- cu infeclie acut5/cronicd
Transmitere:
Parenteral[ -sdnge sau derivate, hemo dializa, toxicomani
iv, stomatolo gi e, tafu aj e, acupuncturd, pedi/manichiurd

',z-;rlrL

SexualS

verticalS: gravl, infeclia n.n- risc crescut de cronicizare

transmiterea se realizeazd,la naqtere sau perinatal,

- riscul- 90% Ia mama AgFIBe (+)
- 25% la mama Ag HBe (-)

zona cu endemie scizutr: Europa de vest, America de N,

1,86
lare-

Australia 0.5-L% portaj AgFIBs

zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, orientul
Mijlociu, America de S, Europa de Est, Rom6nia 2-7% purtdtori
uonici de AgFIBs
zona cu endemie inaltd: china, Asia de sE, Africa subsahariand
8-15 % purtdtori de AgF{Bs

VIIB
- este inactivat : autoclavare 120oC timp de 20 minute
fierbere 100'C timp de 60 minute
oxid etilen
hipoclorit de Na I %
B propiolactond
-este rezistent: alcool
169

fenol
ultraviolete
oC
temperaturi scdzute: -20
Structurd: inveliq ce con{ine AgFIBs
capsida cu AgFIBc qi AgFIBe
ADN polimeraza ADN dublu catenar ADN simplu
catenar
AgHBs-apare primul dupd infectare, dispare dup6 2- 6 luni
-persistenld.> 6 luni-'infecfie cronici cu VHB
-nedectabil in fereastra imunologic6
-marker al infecliei cu VHB
AcHBs -confirmd imunitateafalA de infeclia cu VFIB
-apar dupd 3- 6 luni de la infeclie
-pot apare postvaccinal-titru protector > t0 UVml
AgHBc - existS doar in hepatocite, nu circuld liber in s0nge
IgM HBc - marker al infecliei acute cu VIIB
AgHBe - marker calitativ al replicbrii virale gi infecliozitate
ADN VHB - marker cantitativ al replicdrii virale gi infecliozitate

Patogenie
este un virus necitopatic gi are sediul de replicare in:
limfocite, pancreas, rinichi, splin6, ganglioni limfatici

-Vt{B

$3!'

-activarea mecanismelor imune are loc cu 30 zlle anterior

apari,ti ei hepato c it olizei
-evolulia infecliei in2 faze:- 1 replicativi precoce
- 2 integrativS a genomului viral in
genomul hepatocitar
-manifestiril e extrahepatice <- CIC (AgFIB s-AcFIB t)
Rdspuns imun celular- rol esenlial in evolulia infecliei cu VFIB:

puternic: eliminarea virusului-formi simptomatici sau

fulminantd (raspuns hiperergic)
- RI slab, adecvat eliminarea virusului-formd asimptom rticd

-RI

t70

-R

qi distt
-* ciro

_R

replica

Tabloul

Incubalt
Infeclia
Transan
Tipicd p
Infeclia
Perioaa
digestiv
aproxin
existen!
implicA
- urtic
- hem
Faza ic
sunt prt

an(

cdteva
atenuea
Examet

-inl

articula

-infaz

-RI

slab, inadecvat: toleranfd imund, cu replicarea virusului

qi distrugerea progresiv6 a lesutului hepatic-+ hepatitd cronicd
---+ cirozd* hepatocarcinom
absent: purtdtori cronici asimptomatici ce tolereazd
replicarea viralS

-RI

,l simplu

Tabloul clinic
Incubalia poate varia intre2 - 6luni
Infec[ia asimptomaticd - poate fi subclinicd sau inaparentd.
Transaminazele sunt crescute, dar lipsesc simptomele gi icterul.
Tipicd pentru nou-ndscut qi copilul mic.
Infeclia simptomaticd - este mai frecventd la adolescenfi qi adulli.
Perioada de debut aparc frecvent insidios gi polimorf. Simptome
digestive mai bine exprimate ca in IIAV cu VHA. La
aproximativ 10o/o, sindroamele extrahepatice determinate de

ni

I
ge

existenfa complexelor imune

ate

liozitate

n: Ficat,
anterior

- poliartriti tipic simetricd

implicdnd mai ales articulaliile distale

- urticarie, erupfii maculopapuloase,
- hematurie, proteinurie, refl ectdnd afectarea gl omerul ard.
Faza ictericd - urinile inchise la culoare gi scaunele decolorate
sunt prezente cu cdteva zile inainte de aparilia icterului.
- anorexie, grefuri, vdrsdturi tranzitorii ,icter, prurit. Dupd
cdteva zile, icterul se intensificd, iar simptomele digestive se
atenueazd,.

viral in

Examen obiectiv:

- in

perioada prodromald

- t

hepatomegalie, manifestdri

articulare sau tegumentare.

VFIB:

rticd

sau

' in raza i cteri c 6

:

fi?ll;d;t,ilT'i

ffi

ii; ::trgin

- limfadenopatie cervicald

omatici

171

a rotunj itd

- 20% din cazuri

Forme clinice Particulare

Forma fulminantd - 1/1000 - cu encefalopatie, insuficienli
hepaticd sever6. Mortalitate: 75yo, in absenla transplantului
vindecare, aceasta se face firb sechele.
hepatic. io
"*de - 9-10% din cazu1r cu tablou clinic qi
Forma colestaticd
biochimic de icter obstructiv.
Forma cu recrudescenld - ondulantd, recidivantd, avdnd drept
cauze eforturi ftzice, infeclii bacteriene intercurente, suprainfeclii
cu virusul delta
Forma trenantd, prelungitd - cu potenlial de cronicizare,
decelabild prin teste biochimice persistent modificate, teste
imunologice (anticorpi prezenli, cre$terea IgG, creqterea
albuminei), punclie biopsie hepaticd.

Insuficienfa hePaticl

- febri
- reaParifia virsiturilor
- icter intens
- micqorarea dimensiunilor ficatului
- edeme, asciti
- tulburiri neuropsihice-+encefalopatie -+ comi
- acumulare :NH3, indoli, scatoli, fenoli
- tulburiri de coaeulare: TQ' IP< 50o
- azotemie, oligurie

prog
Intet
Lom

sinte
rezu
redu

mnr

decc

VHI

Pro

pasi

(8d

-exr

-ac

spe(

nou

Prol

Tratament
in infeclia cu FIBV evolulia este imprevizibila cu risc

este

de

hepatitd fulminantS sau cronicizare

Nu existi medicamentul antiviral care determin6 vindecarea

r00%
Pentru a stabili eficienfa unui tratament antiviral trebuie
urmirite:
- nivelul ADN-ului viral;
- pierderea AgFIBe;
172

;ienfd

rtului

cti

- seroconversia AgHBe/anti-HBe cu apai;ia

anti-HBe prognostic favorabil;

- ameliorarea histologici.
Inlerferonul arc at6t efect irtivirar,
c6t qi imunomodulator.

Lamivudina fzeffixJ inhibd ADN-vHB;;fi;;;-a

si stopeazd
sinteza noului l*!- ADN-VHB.
Tratamentui-ta adulfi a dat

lrept
bcfli

rezultate bune, ameliorare clinic6,

seroconversia sistemului HBe,
reduce necroinflamafia gi frbroza,
scdderea sau nonn alizarea
transaminazelor.

aate,
'este

Este tratamentul de elecfie in cazil

decompansate

erea

hepatitelor
la pacienfii cu imunosupresie.
zefftx traverseaz' placenta. Se itirizeazd,pentru
prevenirea
VHB de la mamd la frt.
Se poate da gi la copii pane
b D ani (3 mg/zi).
.

Profilaxia
posivd cu i*T:*loburine -copii
ndsculi din mame infectate
I
(8u/tr(gc,

500ui)

ra

de

max
-expunere accidentald la s6nge
infectat
- activd prin vaccinare
Din 1994,, printr-un program ar Ms pentru profiraxia
specific5 a FIBV, se efectue azd-vaccinarea
geniraliz atd, atuturor
nou-ndsculilor.
Schema: 0-1-6. luni;. rapelul nu se
face sistematic; pentru
profesii cu risc se determini titru
de Anticorpi-gi-ou"E acesta nu
este protector se face rapel
Schema rapida: ziua 0-7-21
Vaccin combinat VHA+VHB, schema
0_l-6 luni

Indica,tiile vaccini rii

Ie

-personal sanitar, studenfi la facultdli

de medicind,
-nou-ndscufi, mai ales cei din mame
cu infeclie cuVFIB;
-persoanele din anturajul pacienlilor
cu infecli. .u vI{B, mai ales
partenerii sexuali ai acestora;
173

-persoane cu insuficienli renali cronicd, imunodeprimali,

politransfuzali,
-persoane cu expunere accidentaldla sdnge contaminat cu VHB;
-subiecfi cu risc de contaminare sexuald (homosexuali,
prostituate) sau prin utilizare de droguri intravenoase;
Contraindicafiile vaccinlrii
- relative- bolile autoimune
- definitive - alergie la componentele vaccinului

HEPATIT
VHC- virur

cu

manifer
poten{ial m

Epidemiol

Transmiterr
Part

HEPATITA D

Sexu

VFID (agentul delta): virus ARN, defectiv, ce aclioneazdnumai

in prezenla VFIB
Epidemiologie

asembnitoare cu cea a VHB

epidemii- in fnrile tropicale din Africa qi America de Sud
- printre consumatorii de droguri din SUA
(infec{ia
Coinfecfia
simultand VHB qi VHD), ce se manifestd ca
o hepatiti acuti, cu un risc crescut de hepatitd fulminanti
Evolulia poate fi intr-un episod unic sau btfazic
Oprirea replicdrii VHB este concomitenti cu cea a VHD
Suprainfeclia ( unei hepatite cronice cu VHB), ce se manifestd ca
o hepatiti acuti cu risc crescut (80%) de cronicizare qi evolulie
ulterioari spre ciroz6. Consecinla suprainfecfiei:
VHD determind disparilia markerilor de replicare aVHB
VHD creqte severitatea leziunilor hepatice

Diagnostic serologic:
Coinfecfie: IgM FIBc f
IgM anti HVD +
Suprainfecfie : IgMHBc IgM anti FryD
Forma

Verti
Patogenie
- replir

TgiB
-

este

hepatocitar
- exist6
viremie

- VHC
imun-tfrec

Tablou clir
Incubalia:

Perioada d,
- 75% form
- in for
asemdndtoa

- manifest*

AgFIBs +

AgHD +

cronici:*eHl"r.

AgFIBs

AgHD +
ARN HVD +

t74

ADN HVB +

rrimali,

HEPATITA C

VHB;

VHC- virus ARN ce determind o boald infeclioasi transmisibili,

cu manifestdri clinice moderate sau asimptomaticd, dar cu
potenlial mare de cronicizare
Epidemiologie:
Transmitere- similarl cu a VHB
Parenterald- transfuzii de sAnge sau derivate
- echipament medico-chirurgical contaminat
- droguri i.v.
SexualS- posibili, mai rari decdt in cazul VHB
Verticald- de la mam6 la frt- rafi

iexuali,

numai

Patogenie
- replicarea virusului se face in ftcat, monucleare, limfocite

TqiB
Sud
:std ca

{D
std ca

- este virus necitopatic gi nu se integreazd,

hepatocitar
- existS
viremie

in

genomul

o relalie inversd intre rdspunsul imun al gazdei qi

- vHC are capacitatea de evitare

imun--.frecvenla crescutd a formelor cronice

olufie

Tablou clinic
Incubalia: 6-8 sdptdmeni

FIB

Perioada de stare:
- 75% forme inaparente, anicterice

rdspunsurui

- in formele simptomatice manifestrrile clinice sunt

asemdnStoare celor determinate de vHA, dar mai atenuate

- manifestiri autoimune asociate: crioglobulinemie

porfiria cutanea tarda

VB+

lichen plan
hepatita autoimund
glomerulonefrita

tiroidita
t7s

Laborator
- creqterea TGP este modetatd," in piatou" sau cu fluctualii
frecvente

- IgM VHC + :

Diagno

Evolufi

infeclie acuti
- anN-vHc confirmarea infecliei qi cuantificarea viremiei
- Genotipare - existd 6 genotipuri: la qi lb Ia cei contamina{i
prin transfilr:i|'3a-toxicomani; 2a,4,5, 6 sunt rare

teratogt

Tratament
- formele acute se trateazd asemdnitor celorlalte hepatite

!Diagn

Tratan

acute virale

in formele cronice: IFNoPegilat + Ribavirind

Factori de prognostic pozitiv: HVC tipurile 2 qi 3
viremief
vArstS tdndrd
sex feminin,
infeclie recentd

Yrrus

+
Diagn

Profilaxie- asemSnStoare cu a infecliei cu {FIB, ftr6 vaccin

HEPATITA E

ciupet

- Vfm: virus ARN

- model de transmitere enteralb
- epidemii hidrice in unele !6ri din Africa, America qi Asia
de Sud

- Ac anti HVE au persistenla scurtd

:> reinfecliile sunt

posibile

Tabloul clinic

Incubalia:Zl-

l zile

Perioada de stare: manifest6rile clinice sunt asemdndtore celor

din hepatita acutd cu VFIA, dar formele colestatice sunt mai
frecvente
176

ru cu fluctualii

Diagnosticul serologic: IgM anti VHE in serul bolnavilor

Evolufie: -favorabild, comparabild cu a hepatitei cu VIIA

- nu se cronicizeazd
- severd la gravidele din ultimul trimestru, dar fbrd risc

rea viremiei

:ei contaminafi

teratogen

rlalte hepatite

Tratament: similar cu celelalte hepatite acute virale,

- nu exist6,tratament etiologic pentru hepatita cu VHE
lDiagnosticul in hepatitele acute virale

CLINIC
EPIDEMIOLOGIC
PARACLINIC - Sindrom de hepatocitolizi
- Serologia specifici fiecirui

$i3

tip de

virus

* SEMNELE DE INSUFICIENTA

TTTPATICA

vaccin

rerica qi Asia

rfectiile sunt

Diagnosticul diferenfial in hepatite

-celelalte virusuri hepatitice CI\[V, VEB,
-lepto spir oza, bruceloza, toxoplasmoza
-hepatita toxicS: alcoolicd, postmedicamentoasd,ingestie
ciuperci
-hepatita autoimund
-colecistita, angiocolita
-Sd. Budd-Chiari
-hepatocarcinom sau metas taze hepatice
-b. metabolice( B. Wilson, hemocromatoza)
-b. genetice (deficit de alfa 1 antitripsind)

indtore celor
.ce sunt mai

177