COMPORTAMENTUL DERANJANT

Reprezint comportamentul sau activitatea pacientului care este

perceput de personalul de ngrijire sau familie a fi duntoare
fizic sau emoional pentru pacient, pentru ali pacieni sau anturaj
i creeaz o stare de discomfort pentru alte personae din mediul
de lucru sau de existen.
Alte denumiri: tulburri de comportament, probleme de
comportament, agitaie, agresivitate, violen, comportament
abuziv fizic sau verbal.
Agitaia: utilizarea de cuvinte nepotrivite sau aciuni neexplicate
de confuzie sau nevoile aparente ale pacientului, ducnd la
agresiune i violen; apare la vrstnicii cu afectare cerebral
organic.
Agresivitatea se instaleaz cnd apare sentimental c a pierdut
controlul sau i-au fost nclcate drepturile; predomin la brbai;
servete ca debueu pentru sentimentele de frustrare i lips de
putere.
Violena: pacientul are un comportament agresiv fa de sine sau
alte personae; apare frecvent la cei cu demen, confuzie,
dezorientare, boli acute, toxicitate medicamentoas.
Comportamentul abuziv fa de persoanele ce-l ngrijesc: lovire,
mucare, imprecaii sau obsceniti.
Forme ale comportamentului deranjant:
Comportament fizic perturbat: lovire, comportament autodestructiv, aruncarea obiectelor prin camer, agitaie continu;
Opoziie la impunerea de restricii: ndeprtarea sondei uretrovezicale sau a cateterului i-venos, ieirea din cas sau spital fr
permisiune, ptrunderea n ncperile altora;
Opunerea de rezisten la terapie: refuzul medicamentelor, al
alimentaiei, al ajutorului n ndeplinirea activitilor cotidiene;
Comportament verbal perturbat: strigte, ipete, imprecaii,
ameninri, vocalizri repetitive;
Comportament social perturbat: eliminarea dejeciilor n locuri
nepotrivite, nsuirea fr permisiune a obiectelor altora, adunarea
obiectelor fr valoare, comportament sexual nepotrivit
Factorii ce pot exacerba o tulburare de comportament:
Modificri funcionale legate de alterarea cognitiv (frecvente n
demen): incapacitatea de a adapta comportamentul la normele
sociale (se dezbrac n public); nelegerea eronat a mesajelor
auditive sau vizuale; afectarea memoriei de scurt durat, nu-i
amintesc instruciunile primate, repet ntrebrile, solicit atenie
continu; nu-i exprim dorinele clar;

 Instituionalizarea, datorit regimului restrictive, nregimentrii

totul se desfoar dup program, relaiile sociale sunt
restricionate; persoanele cu afectare cognitiv nu-i pot controla
frustrrile, nu se pot supune unor reguli, adaptndu-se foarte
greu plasrii ntr-o instituie;
O afeciune fizic poate exacerba o tulburare de comportament:
durere, dispnee, retenie de urin, constipaie.
Etiologie;
Agitaia: cauze fiziologice sau psihologice, incluznd:
Reacii adverse medicamentoase;
Sevraj medicamentos;
Sindrom cerebral organic:
Afcetare senzorial;
Discomfort fizic;
Probleme de comunicare;
Izolare;
Suprastimulare;
Pierderea controlului fa de mediul nconjurtor;
Sprijin social redus;
Anumite trsturi de personalitate.
Agresivitatea:
Afectri senzoriale;
Mobilitate redus;
Frustrare privind pierderea controlului;
Sentimente de invazie a spaiului personal;
Comportamentului altor personae;
Confuzie;
Singurtate;
Depresie.

Violena i comportamentul abuziv apar la pacienii dependeni de

ngrijirea altora pentru desfurarea activitilor cotidiene.
Evaluarea pacientului

1.Evaluarea medical:
- afeciuni acute;
-afeciuni cronice;
-durerea;
-consumul de alcool;
-medicamente utilizate;
-abuz de medicamente;
-examen fizic;
-investigaii paraclinice.
2. Evaluarea psihiatric:
- evaluare psihiatric propriu-zis: APP, AHC, trsturi premorbide,
modificri de personalitate, funcia neuro-vegetativ;
-evaluare neuro-psihiatric: crize comiiale, TCC, factori de risc la
locul de munc.
3. Evaluare social:
-anamnez social;
-traume din copilrie;
-pierderi majore;
-sistem de sprijin social;
-mod de a face fa problemelor;
-factori culturali;
-legturile cu familia i comunitatea.
4. Evaluarea mediului de existen a pacientului:
-trecerea n revist a problemelor aprute n mediul de existen
anterior;
-aspecte ale relaiilor interpersonale;
-teritorialitatea (limitele spaiului personal);
-mediul supra- sau substimulant;
-aspecte ale mediului fizic.
Etape n evaluarea pacientului:
A) Definirea i documentarea clar a problemei;
B) Evaluarea impactului asupra persoanelor ce acord ngrijirea
pacientului;

C) Evaluarea medical.
A. La un pacient geriatric cele mai frecvente cauze ale
tulburrilor de comportament:
Delirul: afectare cognitiv global cu alterarea nivelului de
contien sau atenie;
Demena: afectare cognitiv global fr alterarea nivelului de
contien sau atenie;
Depresia: dispoziie deprimat sau interes diminuat,, 15% din ei
neag simptomele legate de dispoziie, relatnd doar simptome
legate de suferine somatic sau iritabilitate;
Medicamente: efecte posibile (reacii adverse; interaciuni
medicamentoase; sevraj), substane cu potanial de a crea
dependen (benzodiazepine la femei, alcool la brbai);
Afeciuni psihice: anxietatea, psihoza.
Delirul:
Encefalopatia Wernicke;
Encefalopatia hipertensiv;
Hipoglicemia;
Hipoperfuzia cerebral;
Hypoxia;
AVC (ischemic sau hemoragic);
Meningita-encefalita;
Medicamente;
Intoxicaia (inclusive cu metale grele);
Infecii extracerebrale;
Sevraj;
Afeciuni metabolice acute;
Traumatisme;
Deficiene vitaminice;
Endocrinopatii.
Majoritatea episoadelor se remit n 4 sptmni; persistena
afectrii cognitive peste aceast perioad, arat preexistena unei
demene sau transformarea unei leziuni acute ntr-un deficit
permanent.

B. Se efectueaz intervenii ce reduc sarcina persoanei ce ngrijete

pacientul:
Includerea pacientului n programul unui spital de zi;
Implicarea altor membri ai familiei n ngrijire;
Includerea persoanei de ngrijire ntr-un grup de sprijin comunitar;
Tratamente acordate direct persoanei de ngrijire.
C. Evaluarea medical a pacientului:
Anamneza poate releva:
- prurit;
-demen vascular;
-afazie;
-dificulti emoionale;
-strategii alterate de a face fa unor situaii;
-APP de afceiuni cerebrale, epilepsie, boal Alzheimer, boal
Parkinson;
-APP de psihoz sau tentativ de suicid;
-TCC sau arsuri n antecedente;
-abuz de alcool sau droguri;
-expunere la poluani de mediu;
-antecedente de pierderi repetate.
Examenul fizic: - psihologic
comportament labil, apatic, inadecvat;
-tegumente: echimoze, arsuri, piele uscat;
-neurologic: agitaie, dromomanie, modificri de postur sau ale
expresiei faciale.
Examene de laborator:
-electrolii serici- dezechilibre;
-glicemia (mai ales la DZ);
-EKG (tulburir de ritm);
-TC (hidrocefalie, Tu).
Complicaii:
-violena,
-dromomania;

-perturbarea ritmului circadian;

-autongrijire deficitar;
-malnutriie;
-depresie;
-cderi;
-leziuni cutanate i infecii.
Diagnostic de ngrijire n cazul leziunilor tegumentare legate de prurit i
grataj produse de un comportament auto-agresiv:
-evaluarea zilnic a pacientului cu urmrirea apariiei de
echimoze, arsuri, dilacerri ( va determina cauza pruritului i
apariiei escoriaiilor; traumatismele tisulare indic un
comportament auto-agresiv);
-evaluarea pacientului pentru frecvena mbierii (mbierea prea
frecvent ndeprteaz sebumul, usuc tegumentul, uneori este
necesar o baie complet doar o dat pe sptmn);
-se utilizeaz ap cldu, cea fierbinte genereaz prurit i
uscarea pielii 9 temperatura maxim 43 grade C);
-adugarea de ulei n apa de baie, cu effect emollient (exist riscul
de a face alunecoas cada, fiind necesar s ajutm pacientul s
intre i s ias din cad);
-adugarea unei cni de tre de ovz n ap (effect calmant,
reduce pruritul); pacientul va sta 20-30.min.
-pacientul va utilize un spun cu efect blnd(spun de copii, cu
lanolin sau glicerin), ce nmoaie pielea; nu se utilizeaz
spunuri deodorant;
-dup baie, pielea se tamponeaz uor, nu se freac (pericol de
leziuni cutanate);
-dup tergere cu prosopul, se aplic amidon de porumb la nivelul
pliurilot cutanate (efect calmant, absoarbe umezeala);
- se mpiedic pacientul s se scarpine (gratajul intensific
pruritul);
-se dau a-His (ajut la ameliorarea pruritului, nu se folosesc la cei
cu problem respiratorii);
-tierea scurt a unghiilor (reduce riscul producerii leziunilor
cutanate);
-evitarea aplicrii de parfumuri sau loiuni deodorant pe pielea
pacientului (conin alcool, va intensifica pruritul);
-evit expunerea la temperature excesiv de ridicate sau coborte,
atmosfera uscat (irit tegumentul, l usuc);

-se pun mnui pacientului psihotic sau confuz, ce nu se poate

abine de la grataj;
-se ofer pacientului activiti care s i distrag atenia.

Criterii de evoluie:
Pacientul nu va mai prezenta prurit tegumentar continuu;
Pacientul nu va mai manifesta micri de grataj obsesiv.
Diagnostic de ngrijire n cazul manifestrilor de violen asupra propriei
persoane sau a altora:
n timpul interaciunilor, exprimarea este calm, concis, clar;
medical se aeaz lng pacient, meninnd contactul visual,
facilitnd comunicarea;
Se menine un mediu nconjurtor fizic stabil prin reducerea
suprancrcrii senzoriale (stimularea senzorial crete confuzia i
agitaia), pstrarea aceleeai camera pentru tratament;
Se menine un mediu nconjurtor sigur prin ndeprtarea
obiectelor c ear putea duce la rnirea pacientului;
Pacientul nu trebuie grbit, nu i se impune un program prea rigid
pot aprea tensiuni;
Participarea personalului de ngrijire la interaciuni sociale
familiar (luarea mesei mpreun cu pacientul);
Utilizarea de tehnici de modificare comportamental, stimulnd
comportamentul non-violent (recompensarea pacientului pentru
comportamente positive i descurajarea izbucnirilor negative);
Se ajut pacientul s se orienteze n mediul su de existen
(imaginile i sunetele nefamiliare genereaz interpretri greite,
team, agitaie);
Se stabilesc perioade fixe de interaciune cu pacientul (15
minute/or), n care se explic fiecare plan therapeutic;
Se stabilesc activiti zilnice familiar, ce ofer sentimental de
siguran; este ncurajat s ndeplineasc sarcini multe, s fie ct
mai independent (ptrunderea n spaiul personal al pacientului
poate genera agresiune fizic);
Se simplific deciziile pe care trebuie s le ia pacientul sau
sarcinile pe care trebuie s la ndeplineasc (simplificarea ajut
pacientul s-i pstreze respectul fa de sine);
Se evit discuiile n contradictoriu cu un pacient cu
comportament agresiv sau violent;
Dac pacientului i plac animalele de cas, se aplic terapie cu
acestea;

Se evalueaz dac pacientul rspunde bine la activiti de grup

sau individuale (implicarea n activiti menine respectful de sine,
i ofer o imagine pozitiv);
Se efectueaz exerciii zilnice (mers pe jos), controlnd tendina
de dromomanie, canaliznd energiile pacientului;
Persoanele de ngrijire nu utilizeaz agresiunea, nu amenin
pacienii;
Se stabilesc iniial obiective terapeutice pe termen scurt
limitarea emiterii de strigte n anumite locuri sau moment ale
zilei.
Criterii de evoluie:
Pacientul va ncepe s-i controleze comportamentul, cu ajutorul
celor din anturaj;
Pacientul va avea mai puine rspunsuri violente.
Tratamentul pacienilor cu tulburri de comportament
Iniial se adreseaz unor posibile cauze medicale: infecii,
toxicitate medicamentoas, sau sevraj, tulburri metabolice,
afeciuni acute, nutriie deficitar, igien defectuoas, lipsa unei
stimulri adecvate, tulburri auditive sau vizuale.
Principii ce stau la baza tratamentului:
Identificarea simptomelor int;
Stabilirea unor obiective realiste;
Intervenii nefarmacologice;
Intervenii farmacologice;
Reevaluarea necesitii unei intervenii continui.

Tratamentul nefarmacologic cuprinde 2 etape:

Intervenii asupra mediului de existen al pacientului (secia de
geriatrie, instituii de ngrijire de medie i lung durat, la
domiciliu);
Educaia adresat persoanelor ce acord ngrijirea pacientului; aceste
personae trebuie s abordeze pacientul din fa pentru a nu-l speria; s
stea la o distan mai mare de lungimea unui bra pentru a evita
loviturile; s se apropie cu atenie de un pacient ntr-un scaun cu rotile;
s instituie un program regulat, predictibil; s evite un climat prea
stimulant; s utilizeze la maximum capacitile restante ale pacientului;
s abordeze pacientul cu precauie; s evite un comportament abuziv
generat de stress.
Terapia farmacologic:

-se pot utiliza neuroleptice i benzodiazepine cu timp de

njumtire scurt;
-a-psihotice (risperidone), a-convulsivante, antagoniti betaadrenergici, estrogeni, anxiolitice (buspirone), litiu, a-depresive
non-triciclice cu proprieti sedative (trazodone).
Neurolepticele (haloperidol, risperidone, olanzapine) se utilizeaz
: - pentru simptome psihotice (halucinaii, paranoia);
-la pacienii cu demen, cu agitaie sever.
Hipnoticele: se folosesc continuu maxim 7 zile.
Dac pe primul plan este agresiunea periculoas: benzodiazepine
cu timp de njumtire scurt, urmate de neuroleptice sau
antagoniti beta-adrenergici.
n cazul hipomaniei (cu labilitate afectiv, iritabilitate,
hiperactivitate, vorbire tensionat): timoreglatoare (acid valproic,
carbamazepin):
Afectarea dispoziiei sau anxietatea: SSRI (inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei).
Substanele chimice care pot induce agresivitate sexual la
vrstnici: alcool, benzodiazepine, a-depresive, L-triptofan, aparkinsoniene (Sinemet, Bromocriptin), psihotomimetice
(halucinogene).
- la pacienii cu simptome psihotice (halucinaii, idei delirante); n
agitaie sever, ce constituie un pericol pentru pacieni i anturaj;
-neurolepticele convenionale: haloperidol, tioridazin eficiente n
agitaie ntr-un numr redus de cazuri;
-neurolepticele atipice (risperidona i olanzapina) mai eficiente,
cu efecte adverse extrapiramidale mai reduse;
-Reacii adverse ale neurolepticelor:
- sindrom extrapiramidal; (crete riscul cderii)
-sedare; (crete riscul cderii)
-diskinezie tardiv;
-efecte a-colinergice periferice (uscciunea cavitii bucale,
constipaie, tulburri micionale prin hipertrofia de prostat);
-efecte a-colinergice centrale (afectarea funciei cognitive, pn la
delir);
-akatizia (intensific agitaia i deplasarea fr int a
pacientului);
-cele cu poten redus (clorpromazin, tioridazin) trebuie
evitate la vrstnici, putnd da: hipotensiune ortostatic, toxicitate

cardiaca (modificri EKG nespecifice i moarte subit); risperidone (Rispolept): iniial 0,25 sau 0,50 mg, la culcare sau de
2 ori/zi; se crete doza la 3-4 zile, pn la 1,5 mg/zi; reacii
adverse: sindrom extrapiramidal, somnolen, anxietate,
ameeal, constipaie, greuri, rinit, sindrom neuroleptic malign,
tulburri de ritm cardiac, crete nivelul de prolactin, dnd
hipotensiune ortostatic;
-olanzapina (Zyprexa): iniial 5 mg/zi, se crete sptmnal pn
la 15 mg/zi; reacii adverse: creteri ponderale de 25-50 kg, crete
riscul apariiei DZ;
-clozapin (Leponex): d reacii adverse a-colinergice, sedare,
hipotensiune ortostatic, trebuie evitat; poate fi util la cei cu
boal Parkinson i psihoz (este medicament de rezerv).
sulpirid (Eglonyl): d palpitaii, HTA, sedare, sindrom
extrapiramidal, efecte a colinergice;
-tiaprid (Tiapridal): n tratamentul de scurt durat al episoadelor
de agitaie i agresivitate, n caz de etilism cronic i la vrstnici; n
tratament prelungit d diskinezie tardiv; hipotensiune
ortostatic, sedare, somnolen, hiperprolactinemie, cretere
ponderal, tulburri cardiac, sindrom neuroleptic malign, este CI
n Parkinson i n asociere cu a-parkinsoniene dopaminergice;
iniial 50 mg de 2 ori/zi, se crete cu 50 mg la 2-3 zile, doza
medie este de 200 mg/zi, doza maxim este de 300 mg/zi; durata
tratamentului este de 1-2 luni.
2. ANTIDEPRESIVELE I TIMOSTABILIZATOARELE
A. AGENII SEROTONINERGICI
Disfuncia sistemului serotoninergic a fost implicat n etiologia:
depresiei, agresivitii, anxietii, impulsivitii. Depresia n boala
Alzheimer i n Parkinson este corelat cu atrofia nucleilor
serotoninergice, scderea nivelului de acid 5-hidroxiindolacetic,
metabolitul serotoninei, n LCR, depleie neuronal n locus
coeruleus (neuroni noradrenergici).
Sertralina i paroxetina au un timp de njumtire mai scurt dect
fluoxetina.
Trazodone (n SUA) pentru controlul agitaiei la vrstnic: este un
sedative puternic, slab a-colinergic; 25 mg/zi pn la 400 mg/zi, de
4 ori /zi n : insomnia, iritabilitate, agresiune fizic; doze de 50-150
mg contracareaz insomnia produs de SSRI; este un antagonist
alfa-adrenergic dnd hipotansiune ortostatic, priapism.
Buspirona (agonist parial al acidului 5-hidroxiindolacetic)
necesit 6-8 sptmni pentru instalarea efectului; doze de 30-60
mg pn la 100 mg/zi; pentru agitaie i agresiune.
B. ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

 Nu sunt folosite prea mult, din cauza reaciilor adverse: efecte acolinergice puternice i toxicitate CV; pentru sedare se prefer
benzodiazepine sau trazodone.
C. ANTICONVULSIVANTE I ALTE TIMOSTABILIZATOARE
n nivele crescute de iritabilitate, agitaie, agresivitate.
Carbamazepin: are efecte adverse sedare excesiv, confuzie,
ataxie; doza ntre 100-6mg/zi; se prefer 100 mg de 2 ori/zi, se
crete la 3-5 zile cu 100 mg/zi.
Acidul valproic (valproat): bine tolerat, la unii pacieni apar:
greuri, anorexie; doze de 750-1500 mg/zi, iniial 200 mg/zi, se
crete cu 200 mg/zi , la 3-5 zile.
3. BENZODIAZEPINELE
Utilizate cnd pacientul este extrem de agitat, devenind un pericol
pentru el i ceilali; se folosesc preparate cu aciune de scurt
durat: lorazepam (0,5-1 mg de 3 ori /zi), oxazepam (15-30 mg de
3 ori /zi), temazepam (10-20 mg/zi). Se folosesc un timp scurt,
agravnd alterarea funciei cognitive, cu risc de cderi i fracturi.
Cele cu durat de aciune lung (diazepam) se evit, datorit
riscului de acumulare.
4. AGONITI I ANTAGONITI DE RECEPTORI ADRENERGICI
Agresiunea i agitaia sunt reduse prin administrarea de doze
relative mici de antagonist beta-adrenergic (propranolol 10-80
mg/zi); un antagonist alfa 2-adrenergic (Yohimbina) crete
agitaia.
5.AGENI COLINERGICI
Inhibitorii acetilcolinesterazei: n terapia agitaiei. Se utilizeaz:
tacrine (10 mg de 4 ori/zi, ntre mese, pn la 100 mg/zi; se
urmresc probele funcionale hepatice); donezepil (Aricept) : 5
mg/zi, ce se crete la 10 mg/zi, dup 4/6 sptmni; rivastigmine
(Exelon): 3-6 mg, de 2 ori/zi, iniial 1,5 mg de 2 ori/zi; reacii
adverse greuri, vrsturi, anorexie, astenie.
6.HORMONI GONADICI
Dozele mari de estrogen (Premarin 2,5 mg/zi) reduc agresivitatea
la femeile cu demen sever; asocierea estrogenilor cu
progesterone (Depoprovera) controleaz comportamentul sexual
aberrant la brbaii vrstnici cu demen.