UNITATEA REZIDENIAL_____________________________________________________

FIA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA

Nr. fiei ........................ ......... Data lurii n eviden......................... Data evalurii ................... ..
Data ieirii din eviden ...............................
I. PERSOANA EVALUAT
NUMELE......................... PRENUMELE ...................................DATA NATERII............................
LOCUL NATERII......................................VARSTA.............ADRESA: Str.....................................
Nr..........Bl
Sc..........Et......Ap.....LOCALITATEA..............................JUDEUL
TELEFON.......................PROFESIA......................................................OCUPAIA ...............................
...........STUDII: FR [] PRIMARE [] GIMNAZIALE [] LICEALE [] UNIVERSITARE []
CARTE DE IDENTITATE ................ SERIA .... Nr. .......... COD NUMERIC
PERSONAL___________________________CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE)
Nr..................... .................................... DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP,
Nr. ........................... SEX: F [] M []

RELIGIE ......................... STAREA CIVIL:

NECASATORIT/A [] CSTORIT/A [] DATA .........VADUV/A [] DATA ...... DIVORAT/A []

DATA ...... DESPRIT N FAPT [] DATA

COPII: DA []

NU []

DAC DA, INSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL

....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

II. REPREZENTANTUL LEGAL

NUMELE ......................... PRENUMELE ..........................CALITATEA: SO/SOTIE []
FIU/FIICA [] RUDA [] ALTE PERSOANE []LOCUL I DATA NATERII ...............................
VARSTA .......ADRESA ............................................................TELEFON ACAS ........
ERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........
III. PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGENTA
NUMELE...............................PRENUMELE ......................................ADRESA.................................
TELEFON ACAS ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........
IV. EVALUAREA SOCIAL

A. Locuinta CASA [] APARTAMENT BLOC [] ALTE SITUAII [] PARTER [] ETAJ []

LIFT []

SE COMPUNE DIN: Nr. CAMERE [] BUCATARIE [] BAIE [] DUS [] WC [] SITUAT

N INTERIOR [] SITUAT N EXTERIOR

NCLZIRE: FR [] CENTRALA [] CU LEMNE/CRBUNI [] GAZE [] CU
COMBUSTIBIL LICHID [] APA CURENTA DA [] RECE [] CALDA [] ALTE SITUAII []
CONDIII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVAT []
ADECVAT []

IGRASIE

[] IGIENA

ADECVAT []

NEADECVATA ]UMIDITATE

NEADECVATA []

LOCUINTA ESTE PREVZUT CU: ARAGAZ, MASINA DE GTIT [] FRIGIDER []

MASINA SE SPLAT [] RADIO/TELEVIZOR [] ASPIRATOR []
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
.........................................................................
B. Reea de familie
TRIETE: SINGUR/A

CU SO/SOTIE

CU COPII

CU ALTE RUDE

CU ALTE

PERSOANE
LISTA CUPRINZND PERSOANELE CU CARE LOCUIETE: NUMELE, PRENUMELE,
CALITATEA, VARSTA):

ESTE COMPATIBIL DA [] NU [] ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []

UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIETE ESTE:

BOLNAVA []

CU

DIZABILITATI/HANDICAP [] DEPENDENTA DE ALCOOL []

ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA [] NU [] CU BANI [] CU MANCARE [] ACTIVITI DE
MENAJ []
RELAIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE [] CU PROBLEME [] FR RELAII []
EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA [] NU []

ABUZ: DA [] NU []

DAC DA, SPECIFICATI: ................................................

.........................................................................
C. Reea de prieteni, vecini
ARE RELAII CU PRIETENII, VECINII

DA []

NU []

VIZITE [] RELAII DE

NTRAJUTORARE [] RELAIILE SUNT PERMANENTE [] RARE []

FRECVENTEAZ UN GRUP SOCIAL [] BISERICA [] ALTELE []
SPECIFICATI: ............................................................

INSCRIETI NUMELE I PRENUMELE PRIETENILOR I/SAU VECINILOR CU CARE

NTREINE RELAII BUNE I DE NTRAJUTORARE, GRUPURI
SOCIALE:

..............................................................................................................................

...............................................................................................................................
ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU: CUMPARATURI [] ACTIVITI DE
MENAJ [] DEPLASARE N EXTERIOR []
PARTICIPA LA:

ACTIVITI ALE COMUNITII [] ACTIVITI RECREATIVE []

COMUNITATEA II OFER UN ANUMIT SUPORT: DA [] NU []

DAC DA, SPECIFICATI: ................................................
V. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE
- VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE:
PENSIE DE ASIGURRI SOCIALE DE STAT .........................PENSIE PENTRU
AGRICULTORI

............................

PENSIE I.O.V.R. ............................ PENSIE PENTRU

PERSOANA CU HANDICAP ............................

- ALTE VENITURI: ............................ VENITUL GLOBAL ............................
- BUNURI MOBILE I IMOBILE AFLATE N POSESIE .........................
VI. EVALUAREA STRII DE SNTATE
A. Diagnostic prezent 1...............................................................................................................
B. Starea de sntate prezenta
ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE .......................................................................
ANTECEDENTE
PERSONALE ............................................................................................... ...........................................
..................................................................................................................
TEGUMENTE I MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi
etc.)..................................................
APARAT LOCOMOTOR (se evalueaza i mobilitatea i tulburarile de
mers)...................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse,
expectoratie, dispnee etc.)...............................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee, tulburri de ritm, edeme,
tulburri circulatorii periferice
etc.) .........................................................................................................................................................
.
APARAT DIGESTIV (dentitie, greturi, dureri, meteorism, tulburri de tranzit intestinal prezenta incontinentei anale; se evalueaza i starea de
nutritie)..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
APARAT UROGENITAL (dureri, tulburri de mictiune - prezenta incontinentei urinare etc.,
probleme
genitale)...................... .............................................................................................................................
..............

 ORGANE DE SIMT (auz, vaz, gust, miros, simt

tactil) .........................................................................
EXAMEN NEUROPSIHIC (precizri privind reflexele, tulburri de echilibru, prezenta
deficitului motor i senzorial, crize jacksoniene etc.) .........................................................................
C. Investigaii paraclinice relevante (datele se identifica din documentele medicale ale
persoanei):
.........................................................................
D. Recomandri de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic i de recuperare (datele se
identifica din documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, retete i/sau fia medical din
spital, policlinica, cabinet medicina de familie): .........................................................................
VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA
A. Evaluarea statusului funcional
A.I. Activiti de baza ale vieii de zi cu zi
1. Igiena corporal (toaleta general, intima, special)
2. Imbracat/dezbracat (posibilitatea de a se mbrac, de a se dezbraca, de a avea un aspect ngrijit)
3. Alimentaie (posibilitatea de a se servi i de a se hrani singur)
4. Igiena eliminarilor (continenta)
5. Mobilizare (trecerea de la o poziie la alta - ridicat-aezat, aezat-culcat etc. i miscarea
un sens n altul)

dintr-

6. Deplasare n interior (deplasarea n interiorul camerei n care triete, cu sau fr baston, cadru,
scaun rulant etc.)
7. Deplasare n exterior (deplasarea n exteriorul locuinei fr mijloace de transport)
8. Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanta n scopul de a alerta: telefon,
alarma, sonerie etc.)
A.II. Activiti instrumentale
1. Prepararea hranei (capacitatea de a-i prepara singur mancarea)
2. Activiti de menaj (efectuarea de activiti menajere: ntreinerea casei, spalatul hainelor,
spalatul vaselor etc.)
3. Gestiunea i administrarea bugetului i a bunurilor (gestioneaz propriile bunuri, bugetul, tie sa
foloseasc banii etc.)
4. Efectuarea cumparaturilor (capacitatea de a efectua cumprturile necesare pentru un trai decent)
5. Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conform recomandrilor medicale)
6. Utilizarea mijloacelor de

transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)

7. Activiti pentru timpul liber (persoana are activiti culturale, intelectuale, fizice etc. - solitare
sau n grup)

B. Evaluarea statusului senzorial i psihoafectiv

1. Acuitate vizuala
2. Acuitate auditiva
3. Deficienta de vorbire
4. Orientare
5. Memorie
6. Judecata
7. Coerenta
8. Comportament
9. Tulburri afective (prezenta depresiei)
VIII. REZULTATELE EVALURII
A. Nevoile
identificate ................................................................................................................... ............................
................................................................................................................................
B. Gradul de dependenta:
gradul IA - persoanele care i-au pierdut autonomia mentala, corporal, locomotorie, social i
pentru care este necesar prezenta continua a personalului de ngrijire;
gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate alterate i
care necesita supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate a activitilor vieii curente,
noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua singure activitile de baza de zi cu zi;
gradul IC - persoanele cu tulburri mentale grave (demente), care i-au conservat, n totalitate
sau n mod semnificativ, facultile locomotorii, precum i unele gesturi cotidiene pe care le
efectueaz numai stimulate.Necesita o supraveghere permanenta, ngrijiri destinate tulburarilor de
comportament, precum i ngrijiri regulate pentru
unele dintre activitile de igiena corporal;
gradul IIA - persoanele care i-au conservat autonomia mentala i parial autonomia locomotorie,
dar care necesita ajutor zilnic pentru unele dintre activitile de baza ale vieii de zi cu zi;
gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care, o
data ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesita ajutor parial pentru unele
dintre activitile de baza ale vieii de zi cu zi;
gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru
activitile de igiena corporal i pentru activitile instrumentale;
gradul IIIA - persoanele care se deplaseaza singure n interiorul locuinei, se alimenteaz i se
mbrac singure,dar care necesita un ajutor regulat pentru activitile instrumentale ale vieii de zi cu
zi; n situaia n care aceste persoane sunt gazduite ntr-un cmin pentru persoane varstnice ele sunt
considerate independente;
gradul IIIB - persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii
cotidiene.
IX. SERVICII SOCIALE I SOCIOMEDICALE (DE NGRIJIRE) APTE SA RSPUND
NEVOILOR IDENTIFICATE

X. DORINTELE PERSOANEI VRSTNICE EVALUATE

XI. DORINTELE INGRIJITORILOR DIN REEAUA

VECINI

XII. OFERTA LOCAL DE SERVICII

IDENTIFICATE :

INFORMALA (RUDE, PRIETENI,

POATE ACOPERI URMTOARELE NEVOI

XIII. CONCLUZII
(Referiri la gradul de dependen, la locul n care necesit s fie ngrijit - domiciliu sau n instituie,
posibiliti reale de a realiza ingrijirile, persoanele care efectuaza ingrijirile etc.)

PERSOANA EVALUAT
REPREZENTANT LEGAL

SEMNTURA ........................................
SEMNTURA .......................................

XIV. ECHIPA DE EVALUARE

Medic
NUMELE ............................ ..............PRENUMELE .....................................................
SPECIALITATEA...........................................................................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZ ........................................................................ ...
ADRESA .................. ......................................................................................................
TELEFON................................. ............... SEMNATURA..............................................
Asistent social
NUMELE .................................................. PRENUMELE..............................................
CALIFICAREA................................................................................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZ .............................................................................
ADRESA ..................... ...................................................................................................
TELEFON................................... ............... SEMNTURA ............................................
Asistent social
NUMELE .................... ..........................PRENUMELE.....................................................
CALIFICAREA.................................................................................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZ ..............................................................................
ADRESA ..................... .....................................................................................................

TELEFON ............... .........................................SEMNTURA........................................

Alte persoane din echipa de evaluare

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................