Extract

Extract, ia dentar
Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur , ,

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de
pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o interventie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conservatoare
nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extractia dentar, aa cum este artat n continuare.
64 EXTRACTIA DENTAR ,
Indicaiile extraciei dentare
Stabilirea indicaiei de extracie dentar
necesit o evaluare clinic i radiologic atent,
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale
i cele generale care pot influena decizia extraciei
dentare,
Indicaiile de extracie a dinilor permaneni
sunt multiple, fiind legate de starea dinte lui
respectiv, patologia structurilor adiacente i
afeciunile asociate, Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii legate de patologia dento-parodontal3:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice - n spe cial
situaiile n care distrucia coronar este
extins i subgingival;
dini cu gangrene complicate cu parodontit
apical cronic (granuloame periapicale, chisturi),
la care tratamentul chirurgical endodontic
sau conservator (rezecie apical) nu are
indicaie sau a euat.
dini care au determinat complicaii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endodontic
sau chirurgical conservator;
dini care au determinat complicaii supurative
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinii laterali, cu procese
infecioase peria pica le importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);
dini cu parodontopatie marginal cronic profund
i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul
parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumoral3

sau tumoral3 de cauz3 dentar3:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au
dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive
i inflamatorii ("epulis-like");
dini care suferit transformri chistice / tumorale
benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n procesul tumoral.
Indicaii legate de patologia traumatic3
oro-maxilo-faciaI3:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu dina
le, sau dini cu fracturi transversale n treimea
cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai completn urma traumatismelor
oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor
maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii
n focar sau care mpiedic reducerea
corect a fracturii.
Indicaii legate de anomalii de num3r,
form3, poziie ale dinilor (se recomand3 stabilirea
indicaiei de extracie n colaborare cu mediculortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
sau mpiedic erupia sau redresarea ortodontic
a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni traumatice
importante ale prilor moi, i care nu pot
fi red resai ortodontic;
alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
Indicaii de extracie n cadrul tratamentului
preprotetic:
dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care
defavorizeaz tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd prezena
unui singur dinte mpiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situaii speciale n care se indic3 extracia
dentar3:
la pacienii cu afeciuni generale care impun
necesitatea asanrii focarelor infecioase din
cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale
majore sau nainte de tratamentul radiant.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte

n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap
psiho-motor etc),
Indicaiile de extracie a dinilor temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist
unele dificulti privind decizia terapeutic de
extracie nainte de perioada de exfoliere fiziologic
de pe arcad, fiind necesare anumite precauii,
ce vor fi discutate ulterior. Principial, indicaiile
de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care mpiedic erupia celor
permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase compli cate,
fr indicaie de tratament conservator,
i care ntrein procese septice locale sau generale
(adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare
de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative.
O situaie special este anodonia dintelui
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i
dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologic, pentru a evalua prezena sau absena
dintelui permanent n grosimea osului alveolar.
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomand
meninerea dintelui temporar.
Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de necesitate.
Eventualele precauii sau tem poriz ri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea implic
n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile loca/eale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite,
afte, cheilite, candidoze etc.);
sinuzita maxilar rinogen;

procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i temporizarea
extraciei pn la remiterea fenomenelor
inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extremitii
cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz declanat
de traumatisrnul local al extraciei
dentare; de asemenea, la pacienii supui
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile
i precauiile legate de starea general
a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facialnu
se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!
Contraindicaiile generale in de terenul
pacientului i necesit de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. n aceste situaii, este necesar
temporizarea extraciei dentare pn la
compensarea afeciunii de baz . De asemenea,
n unele afeciuni, se vor avea n vedere precauiile
specifice afeciunii generale.
Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I m ioca rd i c
recent (sub 6 luni) este o contraindicaie absolut
a extraciei dentare.
n cazul pacienilor cu cardiopatie ischemic
sau/i cu hipertensiune arterial, se recomand
efectuarea extraciilor cu anestezie local
fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de extracie.
O problem care trebuie luat n consideraie
la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocarditei
bacteriene, avnd n vedere faptul c
extracia dentar este o manoper sngernd.
Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene
se stabilete n funcie de clasele de risc:
Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit
bacterian n antecedente, malformaii
cardiace complexe cianogene, unturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaie

de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps
de valv mitral cu regurgitaie;
Risc sCzut/neglijabil: malformaii cardiace corectate
(de mai mult de 6 luni), prolaps de
valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente
sau funcionale, reumatism articular acut n
antecedente (fr sechele valvulare), purttori
de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass
coronarian.
Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie
a endocarditei bacteriene (protocol AHA
20075): administrarea de amoxicilin 2 g, n
doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66 EXTRACTIA DENTAR
n cazul administrrii intravenoase a antibioticu
lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte
de intervenie. La pacienii alergici la ~-lactamine,
sau la care s-au administrat ~-lactamine
n ultimele dou sptmni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienii
sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice
(Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesar
aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar
fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu
un risc major de sngerare masiv i extrem de
dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de
extracie dentar, pacientul va fi trimis la medicul
curant care a prescris respectivul anticoagulant,
pentru a ntrerupe aceast medicaie i la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation
Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), urmnd
a se practica extracia dentar doar dup
ce IN R $ 2,1 (acest lucru se ntm pl de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic).
n mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracional. Se recomand ca msur suplimentar
aplicarea unei plci de protecie
confecionat preoperator sau extemporaneu,
care se va menine 48-72 de ore
postextracional, pentru a limita hemoragia postextracional.
Se reia medicaia anticoagulant
oral a doua zi dup extracie.

Diabetul zaharat. Pacienii cu diabet zaharat
sunt expui riscului unor complicaii postextracionale,
datorate n principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragie
postextracional) i vindecrii deficitare.
Pacienii diabetici au grade diferite de risc privind
extracia dentar :
pacieni cu risc sczut:
bun control metabolic, regim stabil, asimptomatici,
fr complicaii (neurologice, vascuIare,
infecioase);
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBA1c < 7%;
pacieni cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/
cetoacidoz, prezint doar puine
dintre complicaiile diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBA1c 7-9%;
pacieni cu risc crescut:
multiple complicaii ale bolii, slab control metabolic,
frecvente episoade de hipoglicernie/
cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent
tratamentul;
nivelurile glicemiei depesc frecvent 250
mg/dl;
HBA1c > 9%.
n principiu, se pot efectua extracii dentare
n situaiile n care glicemia este relativ constant
i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
moi, postanestezic. Postextracional, se indic sutura
plgii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total extracia,
deoarece plaga sngereaz, se suprainfecteaz
uor, putndu-se complica deseori cu
o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, necroz
osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cronice
impun msuri hemostatice locale (sutur)
i antibioprofilaxia infeciilor locale.
Tulbur3rile hepatice determin modificri
importante n hemostaz prin perturbarea sintezei

factorilor ce intervin n coagulare (protrombin,
fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n
aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie viral a afeciunii hepatice
(hepatite B, C etc), se vor aplica msurile
suplimentare de protecie ale personalului medical.
Infecia HIV/SIDA se poate transm ite rela tiv
uor; cu toate c n literatura de specialitate
se consider c este mult mai puin contagioas
dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tratament
specific impun msuri de protecie deosebite
a medicului, personalului ajuttor i
pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei
i a infeciilor postextracionale. Se impune
o atenie deosebit n manipularea
materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune,
reacii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
aprare a organismului, astfel c este necesar
antibioterapia postextracional.
Corticoterapia determin scderea capacitii
de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracionale.
n cazul unor extracii la aceti pacieni nu
se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesar creterea dozei perioperator.
Conduita postextracional trebuie s cuprind
antibioterapie i o igien local
riguroas.
Radioterapia la nivelul extremit3ii eefalice.
Aa cum am artat i la contraindicaiile locale,
la pacienii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial,
sau pentru tumori cu alte localizri cervicofaciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnificative
la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de apoptoz n momentul diviziunii
osteoblastelorn procesul de vindecare osoas;
totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei
osoase (fibroz a peretelui vascular
etc). Dup un tratament radiant recent, o
extracie dentar se complic aproape ntotdeauna
cu osteoradionecroz. Din aceast cauz
se indic extracia dinilor care prezint un risc

de apariie a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vindecarea
plgii postextracionale . n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracional,
pentru a favoriza o vindecare rapid i fr complicaii.
Chimioterapiaare o influen major asupra
seriei albe i a trombocitelor sanguine. De
regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul
prin efectuarea seriat a hemogramei.
Este permis practicarea extraciilor dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm 3 i
trombocitele> SO.000/mm 3
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o
multitudine de afeciuni care necesit tratament
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteoporozei
(Alendronat-Fosamax), mielomul multplu
precum i tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoled
ronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu b isfosfonai
contraindic realizarea extraciei dentare, din
cauza riscului de osteomielit mandibular, determinat
de modificril. e structurale osoase induse
de aceast medicaie.
Sarcina este o perioad fiziologic ce presupune
o serie de modificri fundamentale n
starea ferneii gravide. n primul trimestru de sarcin,
n perioada organogenezei, este indicat
restrngerea la maximum a administrrii medicamentelor,
examenul radiologic fiind o
contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri
extrem de bine justificate. Anesteziile se vor administra
cu mare pruden, n doze mici i tratamentul
va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de sarcin nu mai apar aceste probleme,
ns prin manoperele noastre putem provoca
o natere prematur, de aceea
tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr
tratamente laborioase.
Examenul clinic i examenul
radiologic
Examenul clinic local contribuie la stabilirea
indicaiei de extracie dentar i la evaluarea
gradului de dificultate al unei extracii:
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii dat de trismus,
constricie etc.;
poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).
Examen ul radiologic n contextul stabilirii
indicaiei de extracie dentar este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentar simpl (n
inciden RIO) sau ortopantomogram. Examenul
radiologic este necesar naintea oricrei extracii
dentare, pentru a evidenia:
numrul, mrimea si forma rdcinilor;
direcia rdcinilor;
septul interrardicular;
spaiul periradicular;
densitatea osoas;
prezena sau absena leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adiacente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusai
ct i pentru extracia/odontectomia molarilor
de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracii dentare
depinde de o serie de factori locali, ce trebuie
evaluai n cadrul examenului clinic i
radiologic.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmrit este deschiderea interarcadic
pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a
acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon,
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i
de multe ori trebuie ales un clete care s se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi
apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale
severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem

atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la
ndeprtarea n totalitate a esutului de granulaie
din alveol, sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate
a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu
mobilitate mai mic dect cea normal va fi examinat
cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei
sau a anchilozei dento-alveolare,
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali
la care tratamentul endodontic s-a fcut cu
mult timp nainte de extracie, In cazurile de anchiloz
sau hipercementoz este bine s se recurg
de la nceput la tehnicile speciale de
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor),
3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie,
rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse
sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i
implicit a coroanei dentare, In aceste dou
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai
apical posibil astfel nct s prind partea radicular
a dintelui, De asemenea vom evalua starea
dinilor vecini, iar dac acetia prezint
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe
dinii vecini,
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci
cnd se practic extracia dinilor cu raport sinuzal
este preferabil o separare a rdcinilor i
apoi extracia separat a acestora, adic o extracie
ct mai puin traumatizant, avnd n ve,
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar
un strat subire de os, Pentru arcada inferioar,
probleme apar la extracia molarilor de minte semiinclui
sau inclui cnd va trebui determinat
poziia rdcinilor n raport cu canalul mandibular,
5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
extras asigur cele mai precise i mai detaliate
informaii cu privire la dini, configuraia radicuIar,
procesele periapicale, raporturile cu struc,
turile anatomice de vecintate,

6. Configuraia radacinilor. Evaluarea radiologic
a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea dificultii extraciei dentare,
Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, curbura
acestora, precum i forma sau numrul lor
sunt date necesare cu ajutorul crora vom stabili
tehnica de extracie, De asemenea, examenul
atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai puin
dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul
opac indic o densitate mai crescut cu tendin
de osteit condensant sau alte procese de tip
scleros ce vor face extracia mai dificil.
7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii
dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radiografic,
trebuie apreciate rapoartele dintelui temporar
cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
se va menine dintele temporar pe arcad) sau
dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul extraciei.
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat, Dac este cazul, se recomand
mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin anterioar
celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracionale1,
Pacientului i se va explica pe nelesu 1 s u
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscurile
legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorh exid i n),
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane antiseptice
i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obligatorie
folosirea mnui lor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i trepanri
osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi

ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scaunul
stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pentru
extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat,
sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar extensie.
n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile dentare
la pacientul aezat pe scaunul stomatologic,
medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa ("n poziia de la ora
dou"). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru").
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie . n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
Instrumentarul pentru extract,
ie
Pentru extracia dentar, n mod uzual,
sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
cleti de extracie.
Sindesmotoamele sunt instrumente formate
dintr-un mner i o parte activ. Partea
activ are forme diferite; este format dintr-o
lam foarte subire i tioas, care seamn cu
un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia

(secionarea ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei dentare
(Fig. 2.1).
Elevatoarele sunt instrumente
asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
este mult mai robust. Lama poate avea form
de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de
lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n general
pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea activ formnd un unghi fa de mnerfolosite
n general pentru extracia di nilor mandibulari.
Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
lor active privind n oglind i fiind active lateral.
Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal
i este uneori folosit la extracia resturilor radiculare.
Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap"
este indicatn extracia molarilor de minte inferiori
cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
Cletii sunt instrumente de o mare varietate,
n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din mner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i di
Figura 2.1. Sindesmotomul drept i sindesmotomul curb.
70 ExTRACT. IA DENTAR
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau paralel
cu acesta pentru dinii de la maxilar
fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru dinii mandibulari
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona
anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att
sunt pentru o zon mai distal)
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pentru
dini pluriradiculari
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru
molarul trei, unde existct un singur clete
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat

sau, mai frecvent, pentru molarul trei
fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz
ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea derapajelor.
(letii de extracie au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, ergonomia
aplicrii cletelui este maxim, iar dimensiunea
flcilor corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
lui anatomic; nu se va folosi un clete neadecvat,
deoarece priza este instabil, crescnd riscul
complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4).
lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este folosit
de obicei la crearea accesului la o rdcin
rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bisturiele
i decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care evideniaz coletul
dinilor, furcaia radicularct i corticalele
osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2.3. (leti de extracie
pentru dinii superiori:
a - clete de incisivi/canini superiori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pereche
(prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vestibular);
d - clete de molari de minte;
e - clete pentru resturi radicuIare.
Figura 2.4. Cleti de extracie
pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada inferioaril;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte inferior
(cudat pe lat).
Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i
lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e portac;
f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pentru
secionarea firelor de suturil.
Figura 2.6. Deprttoare
pentru chirurgia oral: a dep rttor M itteldorf (cu fereastr),
folosit pentru deprtarea

pilrilor moi; b - depilrttor
Langen beck, pentru dep rta rea
lambourilor.
rdcinii i continuare a extraciei,
Frezele dentare i de os permit ndeprtarea
esuturilor dure pentru crearea accesului
ctre rdcin sau separarea unor rdcini care
se pot extrage astfel uor, fiecare n parte, Folosirea
instrumentarului rotativ necesit o rcire
adecvat i o aspiraie eficient pentru prevenirea
complicaii lor care pot apare datorit supranclzirii
osului, Pensa Gouge este folosit
pentru regularizarea marginilor osoase restante,
Acele i firele de sutur, precum i portacul
sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase i a le menine n poziia corect de vindecare,
Forfecuele de plastie sunt folosite de
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor
de sutur (Fig, 2,5, 2,6),
Figura 2.7. Trusa de extracie Hu-Friedy
(personalizat Prof, Dr, A, Bucur): set de
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chirurgical,
forfecu de plastie, sonde parodontale
etc, La acestea se adaug instrumentarul
specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame,
elevatoare, cleti,
Principii generale ale tehnicilor
de extract, ie dentar
Exist patru etape principale descrise n
extracia dentar_
Sindesmotomia reprezint secionarea ligamentului
circular al dintelui, care va permite
clete lui sau elevatorului o insinuare ct mai
profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa
alveolar,
Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele,
n practic, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
dilatarea alveolar (Fig, 2,8, 2,9),
Dilatarea osului alveolar se realizeaz progresiv
prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folosind
principiile prghiilor, creeaz progresiv un
spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea

osului, ct i prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat n spaiul intermediar perpendicular
pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras
producnd n acelai moment i o expansiune a
osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului
i luxa rea dintelui cu elevatorul este suficient
pentru a realiza extracia (vezi "extracia cu elevatorul"),
De cele mai multe ori ns, aceast
etap este doar una preliminar, urmnd ca dilata
rea complet i luxa rea dintelui s se realizeze
cu ajutorul cletilor (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea clete lui de extracie. Aplicarea
cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul
dintelui, Flcile cletelui vor trebui s se adapteze
anatomic la suprafaa radicular. De obicei
se aaz mai nti falca pe fata oral a dintelui i
apoi cea vestibular, n cazul extraciei dinilor
pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s
fie insinuati interradicular corect, asigurnduse
o priz ct mai bun, Flcile cletelui vor fi
meninute paralel cu axul vertical al dintelui pentru
ca forele de presiune exercitate pe mnerele
cletelui s fie eliberate de-a lungul axului vertical
al dintelui pentru o eficien maxim n dilatarea
i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete
probabilitatea fracturrii rdcinii,
Luxarea dintelui cu ajutorul clete lui de
extracie. Forele cele mai importante sunt orientate
spre corticala cea mai subire, luxaia realiznduse prin micri de basculare n sens
vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se
dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere prezena crestei zigomato-alveolare
maxilare i grosimea corticalei vestibulare dublat
inferior de prezena liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de
micrile de bascula re, n luxarea dintelui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate n
axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de
form conic (incisivii centrali, incisivii laterali
superiori i uneori primul premolar inferior).
Extracia propriu-zisa are loc n momentul

n care dintele devine suficient de mobil. Odat
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n alveol,
se practic extracia propriu-zis,
ndeprtnd dintele din alveol printr-o
traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv
combinat cu micri de baseulare
i eventual de rotaie insistnd I'n sensul 'I'n care
osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din
alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveoIar
a fost dilatat suficienL
Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.
Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n
contextul extraciei molarului unu inferior.
Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor superiori
folosind elevatorul drepL
Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n alveolele
mandibulare, De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din alveole
s nu inunde cmpul operator,
Chiuretajul alveolei postextracionale este
necesar dup orice extracie dentar, pentru a
ndeprta esuturile patologice restante - esut
de granulaie periapical sau parodontal, granuloame
sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una
curb la mandibul, adaptat dimensional volumului
alveolei postextracionale, Chiuretajul fundului
alveolei se va face cu presiune bine dozat,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va
evita o apsare prea puternic a fundului alveolei,
pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal,
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea
osului care separ sinusul maxilar de fundul alveolei
postextracionale) este redus, Similar, la
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care separ alveola de
canalul mandibular i se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandibular,
evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos
alveolar inferior,
Sutura postextracionala nu este obligatorie,
Se recomand totui i n cazul extraciilor
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul alveolar
i dirijnd cicatrizarea,
Tehnica extraciei dentare
pe grupe de dini
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin
groas conic, de obicei dreapt, Rdcinile incisivilor
laterali sunt mai lungi i mai subiri, prezentnd
uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
apicale, Osul alveolar prezint o grosime mai
redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolar n aceast direcie,
Anestezia local poate fi asigurat prin
urmtoarele metode:
anestezie plexal vestibular transfrenular,
asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
anestezia la nivelul guri lor infraorbitare bilateral,
asociat cu anestezie la gaura incisiv,
nu mai reprezint astzi o opiune practic,
Extracia dentar ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor,
Aceast decolare are rolul de a mri
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical
posibil, cu obinerea unei prize foarte bune,
Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
dup care se aplic falca vestibular, fr s se
lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se realizeaz
n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
mai ampl spre vestibular (unde corticala
osoas este mai subire), Dup dilatarea alveolei
n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
rotaie lente, Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiologic
s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig, 2,12),
Figura 2.12. Aplicarea clete lui pentru extracia
incisivilor superiori.
Caninii superiori
Caninul superior prezint cea mai lung
rdcin i are o form alungit pe seciune
transversal i este dreapt pe seciune longitudinal.

Rdcina determin apariia unei denivelri
la nivelul corticalei vestibulare cunoscut
sub numele de eminen canin. Dei corticala
vestibular este subire, destul de frecvent extracia
caninilor maxilari este mai dificil, datorit
lungimii rdcinii.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv;
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul
gurii incisive.
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nivelul
coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin
micri de basculare vestibulo-oraI, micarea
fiind mai ampl vestibular unde corticala este mai
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveolei,
se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig.
2.13).
Dup luxaie, dintele este tracionat uor
pe o direcie vestibulo-incizaI. Extracia caninului
poate determina o serie de complicaii legate
de fracturarea unei poriuni din corticala
vestibul. ar n timpul manevrei de luxare vestibular.
Figura 2.13. Aplicarea cletelui pentru extracia
caninilor superiori.
Premolarull superior
Premolarul 1 superior are de obicei dou
rdcini, i mai raro singur rdcin (25-35%
dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie
n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i
se pot fractura mai uor dectn cazul altor dini
maxilari; corticala vestibular este mai subire
dect cea palatinal.
Anestezia local se poate obine prin:
anestezie plexal + infiltraie palatinal;
anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
mare.
Dup decolarea gingivomucoasei de la nivelul
coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului
drept, se aplic cletele ct mai
apical, luxa rea fiind aplicat n sens vestibulooral.
Forele sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fractura rea rdcinii palatine
care se descoper mai dificil. La aplicarea
forelor n sens vestibular, cea mai mare probabilitate
de fracturare o are rdcina vestibular.

Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de
rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens
ocluzal i uor vestibular (Fig. 2.14).
primilor premolari superiori.
76 EXTRACT. IA DENTAR
Premolarul 2 superior
Premolarul2 maxilar este un dinte monoradicular
cu o rdcin groas, astfel c se fractureaz
relativ rar. Osul alveolar este mai subire
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal asociat cu infiltraie palatinal
sau la gaura pa latin mare;
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrunderea
cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie
n anul palatinal sau la gaura palatin mare.
Dup decolarea gingivo-mucoasei, se
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia necesitnd
micri relativ puternice de basculare
n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal
cu fore rotaionale de traciune (Fig.
2.15).
primilor molari superiori.
Molarull superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini
groase i relativ puternice. Rdcinile vestibuIare
sunt foarte apropiate n timp ce rdcina palatinal
este divergent, orientat spre palatinal.
Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
vestibular prezint o proeminen compactcreasta
zigomato-alveolar.
Sinusul maxilar poate fi situatn imediata
apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insinua
ntre apexuri existnd un risc crescut de perforare
a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
poriuni din aceasta n timpul extraciei.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pinten
pe falca vestibular, pentru a asigura o adaptare
mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor

vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum sa artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vestibular,
deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite
mai uor. Presiunile vestibulare produc expansiunea
corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind extracia
dintelui prin fore de traciune n ax asociate
cu o micare de basculare vestibular.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic descris
pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie
plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele
este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fuzionate.
Atunci cnd molarul trei superior prezint
rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tuberozitii
maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd prezint
o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau
cel curb, cu partea activ orientat spre distal.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se

va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, coala german arat c incidena
fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.
molari lor de minte superiori.
Figura 2.17. Reprezentarea schematic a
extraciei cu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
Figura 2.18. Aplicarea clete lui pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b - extracia caninilor
inferiori,
Figura 2.19. Aplicarea clete lui pentru extracia premolarilor inferiori,
Incisivii i caninii inferiori
Incisivii inferiori au rdcini subiri i
scurte, Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai
dup ce s-a rea\izat o \uxare corect, Osu\ a\'
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
subire att lingual ct i vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea lingual,
Anestezia local se practic fie:
vestibular:
anestezie plexal;
anestezie la gaura mentonier;
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practic
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
incisivului central de extras asociat cu anes,
tezie la gaura me n tonier de partea opus /
Spix bilateral),
lingual:
anestezia nervului lingual n an u l mandibulo,
lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la
spina Spix),
Pentru extracia acestor dini se folosesc
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n,
feriori, Dup realizarea sindesmotomiei cu ele,
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
cletele ct mai apical, Micrile de basculare

se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd
amplitudine egal n ambele sensuri, Dup mobilizarea
dintelui, acesta este ridicat din alveol
prin traciune n ax, combinat cu o micare de
basculare vestibular (Fig, 2,18),
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono,
radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente,
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni,
velul apexului sau ngrori apicale prin hiper,
cementoz, Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, corticala
vestibular fiind puin mai subire,
Anestezia: troncular periferic la spina
spix,
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de bascula re
vestibulo,linguaI, Dac radiologic se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie, n final, dintele este ridicat
,Hin traciune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,
l,)"J),
Molarii unu i doi mandibulari
Molarii mandibulari au de obicei dou
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, accentund
~i mai mult dificultatea extraciei. Osul
alveolar este dur ~i compact cu corticalele vestibular
i lingual groase, ntrite de liniile oblice
ex'terne 'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracia molarilor
mandibulari s fie cea mai dificil.
Anestezia local:
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicuIare
(Fig. 2.20).
Dup sindesmotomie se adapteaz
cletele la colet i se aplic o presiune apical
ct mai puternic pentru a putea insera flcile
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare
n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola

i pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, micarea de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala alveolar este mai subire.
molari lor inferiori.
Molarul de minte mandibular
erupt
Are de obicei rdcini conice, fuzionate.
dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o singur
rdcin recurbat distal, rdcini multiple
de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
subire lingual, prezentnd o mare duritate vestibular
i la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza
pr'ln acelea'l proceee fOlOSite pentru
ceilali molari mandibulari.
n funcie de situaia clinic, se descriu
dou tehnici distincte de extracie a molarului
trei mandibular.
Extracia cu cletele
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt
drepte - paralele sau uor divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu cletele.
Tehnicd: Dup sindesmotomie se aplic
cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apicaL Luxarea se realizeaz prin
micri de basculare vestibulo-linguaI, cu amplitudine
mai mare n sens linguaL Dup luxarea
dintelui se asociaz micarea de basculare
cu traciune n ax (Fig. 2.21).
molarului de minte inferior.
80 EXTRACTIA DENTAR
Extracia cu elevatorul Lec/use
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt re cu
rbate d i sta 1;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Leduse;
prezena molarilor unu i doi integri, cu implantare
favorabil.
Subliniem faptul c extracia cu elevatorul
lec\use este principial contraindicat n
situaia n care radiologic molarul trei prezint
rdcini drepte.
Tehnic: partea activ a elevatorului Leduse
sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar
sub punctul de contact dintre molarii
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd faa convex orientat ctre molarul de
~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~
m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns
mezio-distal, se mob i lizeaz i extrage molarul
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).
Figura 2.22. Reprezentare schematic a
principiului extraciei molarului de minte inferior
cu elevatorul Leduse.
Consideraii generale privind
extracia cu elevatorul
Extracia rdcinilor i a segmentelor apicale
restante, sau chiar a unor dini cu coroana
(parial) integr, poate fi fcut i numai cu elevatorul.
Principial, conceptul colii romneti
este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii mandibularp
,2 . Se accept i conceptul colii germane,
de a folosi practic pentru toi dinii
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la elevatoarele
curbe3; totodat, din precauie, pentru
a evita posibilele accidente, aceiai autori recomand
extracia molarului de minte superior folosind
elevatorul curb.
Exist cteva reguli care trebuie s fie res\)~\.\
o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'.
.. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mna GTea'j)\
cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
active, lsnd liber captul activ care se folosete
pentru luxa rea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lingual
sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor superiori
si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi aplicat
perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.
n timpulluxaiei nu trebuie s folosim ca sprijin
dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracia
dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea

anterior nu au fost separate.
Extracti a dentar cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradicul.
ari, atunci cnd:
examenul radiologic relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradicular,
care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologic relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene
de hipercementoz sau solidarizare interradicular
("dinte barat"), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a clete lui
de extracie, iar extracia monobloc cu elevatorul
nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei camerei
pulpa re;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie
cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, la care exist riscul de smulgere a mugurelui
dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului
alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar rotativ,
prin crearea unui an adnc, care s secioneze
n totalitate podeaua camerei pulpa re.
Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
inseratn anul creat, urmnd ca printr-o micare
uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
cu separarea rdcinilor. n continuare, rdcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radicular
este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia
radicu Iar. Separaia radicular este n general
aplicat pentru molarii superiori (avnd n
vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere densitatea
osoas, care de multe ori nu permite o dilatare
suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdci n i1e).
n cazul molarilor superiori, se va practica

o separaie radicular "n T" (sau "n Y"), rezultnd
trei fragmente, reprezentate de cele trei
rdcini ale acestor molari. n cazul molari lor inferiori,
se va practica o separaie radicular liniar,
vestibulo-oraI, rezultnd dou fragmente,
reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).
Figura 2.23. Extracia rdcinilor molarilor
superiori dup separaia rdcinilor ("n T").
Extract, ia resturilor radiculare
La nivelul alveolei dentare poate s fie
prezent doar rdcina dentar, partea
coronar a dintelui fiind distrus prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul extraciei dentare.
n aceast situaie, nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folosirea
unor metode speciale, n funcie de situaia
clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vestibulare
prin realizarea de lambouri mucoperiostale
i sacrificarea unei cantiti minime de os de
la nivelul corticalei.
Rdcinile dentare pot fi extrase prin
urmtoarele tehnici:
extracia cu cletele de rdcini;
extracia cu ajutorul elevatoare lor;
extracia prin alveolotomie.
Figura 2.24. Extracia rdcin Hor molari lor
inferiori dup separaia rdcinilor.
Extraepa CU cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indicat
n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare
a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita procesului
alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivomucoasei
de la nivelul coletului dentar cu ajutorul
sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi

extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin lllicri de basculare
vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr recurbri
sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia
radicular.
Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este
o variant de extracie cu cletele care presupune
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal
nu este posibil - astfel, se extrage dintele mpreun
cu un mic fragment de cortical osoas
(cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sacrificiu
de substan osoas. Este adeseori necesar
crearea prealabil a unui lambou "plic".
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~eretele
alveolar, dintele fiind ndeprtat cu fragmentul
de os cortica!. Aplicarea acestei metode
este posibil mai ales la arcada superioar sau
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vestibular
este relativ subire. Metoda va fi folosit
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei
pri din corticala vestibular, ducnd la apariia
unui defect osos postextracional semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
oral implanto-protetci aceast metod nu mai
este folosit astzi, cnd "ostectomia" este dirijat
i nu "Ia ntmplare".
Figura 2.25. Reprezentare schematic extraciei
resturilor radiculare cu cletele de
rdcini .
Extracia rdcinilor dentare
cu ajutorul elevatoarelor
Este indicat n cazul n care rdcinile
dentare prezint pierdere de substan important,
astfel nct nu se mai poate realiza adaptarea
corect a cletelui de rdcini.
Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
activ a elavatorului i pentru a asigura un
control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
aeaz cu partea concav spre rdcin i cu

faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Dup ce vrful elevatorului a ptruns suficient
de adnc ntre ~eretele alveolar ~i
rdcin (prin micri de presiune i chiar
uoare micri de rotaie), se exercit micri de
basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
de prghie.
n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
molarilor i premolarilor superiori, forele de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele
sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.
Figura 2.26. Reprezentare schematic extraciei
resturilor radiculare cu elevatorul drept.
Uneori este necesar realizarea unui an
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),
la limita dinte-os, care s permit insinuarea
elevatorului (Fig. 2.27).
o variant a acestei tehnici este de a crea
cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz
a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui ann esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol
n cazul n care restul radicular poate fi vizualizat
pe fundul alveolei, se poate ncerca insinuarea
unui elevator fin ntre rdcin i
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un
an n peretele alveolar, care s creeze un
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului,
aa cum a fost descris i pentru extracia cu elevatorul
a resturilor radiculare.
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este
prezent un sept interradicular care nu permite
extracia respectivului fragment, se poate pracFigura 2.29. Extracia resturilor radiculare pro funde
cu elevatorul fin.
Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor
radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari.
tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de

os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru extracia res tului
cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca restul
radicular restant s fie ndeprtat prin alveola
dentar rmas goal, odat cu rezecarea
septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
Dac restul radicular este luxat i se
poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
Dac metodele descrise nu permit extracia
restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.
Figura 2.31. a resturilor radiculare profunde
cu ajutorul unui ac Hedstrom.
Extracia prin alveolotomie
Alveolotomia reprezint o metod chirurgical
de extracie prin expunerea parial a
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele
osos vestibular. A mai fost denumit i "extracia
n cmp deschis", avnd n vedere necesitatea
crerii unui lambou de mucoas
alveolar n contextul alveolotomiei.
Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu
pot fi extrase cu elevatoarele;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dinti cu rdcini divergente, care nu permit extracia
obinuit, cu sau fr separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un
sept interradicular gros (dinte "barat");
resturi radiculare profunde, rmase mult timp
intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice
conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei
lucrri protetice.
Alveolotomia poate constitui prima indicaie
n extracia unor dini la care examenul
radiologic a evideniat prezena hipercementozei
sau a odontoamelor satelite sau poate constitui
o alternativ de extracie, atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.

Pentru alveolotomie, trebuie s se asigure
o vizibilitate bun a corticalei osoase vestibula
re. Pentru aceasta, este necesar crearea
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate folosi
unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri:
lamboul "plic" este un lambou rezultat prin incizia
la nivelul anului parodontal, fr a prezenta
incizii de descrcare. Este folosit doarn
cazurile n care este necesar o alveolotomie
marginal minim pentru extracia unor
rdcini dentare; n general nu asigur o vizualizare
suficient a osului pentru alveolotomii
mai laborioase. Pentru o vizibilitate
suficient, lamboul "plic" va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau "n L") const n realizarea
unei incizii orizontale, la nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, vertical-oblice, n mucoasa vestibular,
plasat mezial de zona de trepanare
osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
(colullamboului) s se plaseze la nivelul dintelui
situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar
i 2 incizii de descrcare, vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vestibular
al dintelui, pentru a evita secionarea papilei
dentare i pentru a nu determina tulburri
ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice
vor evita zonele cu proeminene osoase
(eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul
osos creat. Dac linia de incizie va fi situat
deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd dehiscena plgii.
Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
aspect trebuie avut n vedere n special n cazul

extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar
menaja rea nervului menton ier.
Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul.
Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat
i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul
de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice)
i cu rcire. n funcie de extinderea alveolotomiei
n plan vertical, se descriu mai
multe posibiliti, prezentate n continuare.
Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei
osoase vestibulare
Este indicat n cazul n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii alveolare.
Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient
a rdcinilor pentru luxarea i ndeprtarea
lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei
osoase vestibulare, urmat de extracia restului
radicular cu elevatorul.
Alveolotomia cu rezectie
marginal parial/tota'l a
tablei osoase vestibulare
Este indicat n urmtoarele situaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea
rdcinii.
Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).
Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie
total a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia

restului radicular cu elevatorul.
Alveolotomia CU crearea unei
ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare profunde
i de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n corticala vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune
rdcina i spaiul periapicaL Restul radicular
se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig,
2,34),
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i
ndeprtarea restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,
Extracia pe cale alveolar
nalt (Tehnica Wassmundt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor
premolarilor sau molari lor superiori cu elevatorul,
cnd podeaua sinusal este subire sau absent,
rdcina poate fi mpins submucos n
cavitatea si n usal.
Aceste rdcini vor fi extrase pe cale alveolar
nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
se realizeaz un lambou trapezoidal, prin trasarea
a dou incizii de descrcare, oblic divergente,
mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu nnduse corticala vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
pn se descoper restul radicular.
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
cu o ch i uret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz .
Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda
Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveolotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei postextracionale,
ca i dup o extracie dentar
obinuit, Avnd n vedere faptul c n urma al,
veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite,

este necesar regularizarea acestora cu instrumentar
rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os_ Se va verifica
palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite,
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mai nti unghiurile lamboului,
apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul
alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare,
Principii de tehnic pentru
extracia dinilor temporari
Cletii care se folosesc pentru extracia
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa trebuie
sa acordm o mare atenie extraciei molarilor
temporari pentru a evita lezarea sau
extracia concomitent a mugurelui dintelui permanent
subiacent
Astfel, deoarece coroana molarului temporar
este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele temporar
si coroana dintelui permanent situat imediat
sub furcaie, Nu se recomand
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea cletelui prea profund_
Dac rdcinile dintelui temporar, la examenul
radiologic, sunt ataate de coroana premolarului
permanent extracia trebuie s fie
fcut cu separaie radicular,
Dac se fractureaz rdcina dintelui temporar
ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu
dintele permanent
Extracia dinilor temporari este mult mai
uoar dect a dinilor permaneni pentru ca
rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resorbite,
Exist totui o situaie particular la nivelul
molarilor temporari, atunci cnd resorbia radicular
este parial si resturile radiculare se
blocheaz intre coroana dintelui permanent si
pereii alveolari,
In acest caz extracia este necesar deoarece
fragmentul radicular nu se poate auto.indeprta,

determinind tulburri de erupie, Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accentuat,
pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radiologic
preextracional este obligatoriu_
Atitudinea dup extracia
dinilor temporari
Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care apare n cadrul
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frecvent,
acest fenomen este prezent dac molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces
de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
premolarului 2,
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
erupia caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
spaiu pe arcad),
Clasificarea dispozitivelor meninatoare
de spaiu:
Dup tipurile de menintoare de spaiu,
acestea pot fi clasificate astfel:
fixe:
inel ortodontic cu arc de srm;
inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
dou inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny,
Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;
dispozitive ataate altor aparate ortodontice,
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul
copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul
Inghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge
In planul submucozal, iar rdcina este format
pe 2/3 din lungimea ei.
Indicaii i ngrijiri
postextracionale
Dup extracia dentar simpl, se recomand
aplicarea unui pansament supraalveolar
(o compres peste alveola postextracionaI). Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale_ Se recomand
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul supraalveolar timp
de o or; dac hemoragia persist dup
ndeprtarea pansamentului, se recomand ca
pacientul s revin de urgen n cabinet;
dieta se va relua dup ndeprtarea pansamentului,
darn ziua interveniei aceasta va fi
semilichid, la temperatura camerei_ Este recomandat
masticaia alimentelor pe hemiarcada
opus, pentru a evita lezarea plgii
postextracionale sau ptrunderea alimentelor
n alveol;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie, pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei postextracionale (cauz de
hemoragie postextracionaI);
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice
pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale
cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doarncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, menajnd
ns zona plgii postextracionale.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor
inerente reaciei inflamatorii postextracionale:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prini rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei extraciei;
durerea postextracional - este n general
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul
de dificultate al extraciei i pierderea de substan
osoas rezultat; poate fi combtut cu
antiinflamatorii i antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n
special a celor de minte; severitatea sa evolueaz
de obicei n paralel cu edemul i durerea_
Din punct de vedere al interveniei locale,
antibioterapia nu este necesar n cazul extraciilor
simple_ Totui, n cazul unor alveolotomii
laborioase, cu pierderi semnificative de

substan osoas, dup extracii multiple, sau
la pacieni cu afeciuni asociate este recomandat
antibioterapia_
Se recomand de asemenea controlul pacientului
a doua zi dup extracii laborioase,
pentru a evalua prezena unui eventual hematom_
Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate
la 7-10 zile de la extracie.
Etapele vindecrii plgii
postextracionale
ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare,
care apare n cazulleziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se realizeaz
prin granulaie secundar, fiind necesar
un interval prelungit pn la finalizarea lui.
Alveola postextracional va conine os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale
rupte i de o band de mucoas fix
la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge
i formeaz un cheag ce o va izola de mediul septic
ora 1.
Etapa inflamatorie, desfurat pe parcursul
primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor
i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui
alveolar pn ajunge n contact cu epiteliul
bucal de pe cellalt versant al alveolei
postextracionale_ Dac sub cheagul sanguin
exist esut de granulaie, epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile postextracional se acumuleaz
n final osteoclaste de-a lungul corticalei
osoase.
n sptmna a 2-a se produce o cantitate
considerabil de esut de granulaie, care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului alveolar
se depune esut osteoid, care limiteaz
dimensiunile alveolei postextracionale.
Procesul continu n urmtoarele 2
sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind complet
la sfritul acestui interval, n care se
iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe
fundul alveolei.
Corticala osoas va fi resorbit complet
abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe

msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul
se deplaseaz superior, spre creast, i poate
ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adiacent.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la extracie este o band de esut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul
crestei alveolare edentate.
Accidente i complicaii
ale extraciei dentare
Accidentele i complicaiile extraciei dentare
pot fi reduse la minim printr-o evaluare corect
clinic i radiologic preextracional i
prin respectarea principiilor de extracie n corelaie
cu statusullocal i general.
n producerea acestor accidente sunt implicai
o serie de factori legai de:
particularitile morfologice ale dintelui ce urmeaz
a fi extras.
particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate .
Iezi uni patologice preexistente.
greeli de tehnic prin folosirea unor instrumente
sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate extraciei
dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea dinilorn spaiile perimaxilare.
leziuni nervoase.
luxaia ATM.
1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase,
prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutale n
cursulluxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologic
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul se va
adapta conduita terapeutic la noua situaie clinic,
respectiv extracia resturilor radiculare.

Fractura radiculara a dintelui
de extras
Este un accident frecvent care poate s
apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale
corecte. Factorii de risc sunt:
Rdcini subiri, efilate
Rdcini curbe, cudate, n "baionet"
Rdcini divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de hipercementoz
Os alveolar dens
Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este
esenial evaluarea riscului de fractur radicuIar,
n special a apexului prin examen radiologic,
precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicuIar,
alveolotomie).
Fractura coronara a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii voluminoa
se. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului
de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de extracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)
aplicarea incorect a clete lui de extracie, n
afara axului dintelui
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
derapa rea instrumentarului de extracie.
luxaia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea incorect
a instrumentarului de extracie, n special
a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n
loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele
vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat
n poziie corect i imobilizat. Este necesar
monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea
acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveolei
sunt integri, se realizeaz replantarea. De obicei
se produc luxaii cu mobilitate redus care

nu necesit un tratament specific, eventual
urmrirea vitalitii pulpare.
Fractura coronar a dinilor
anatgoniti
Se produce din cauza aplicrii unor fore
de traciune vertical necontrolat asupra
cletelui de extracie, mai frecvent n cazul extraciei
dinilor inferiori.
Extracia unui alt dinte dect cel
de extras
Este un accident care, aparent, este imposibil
s se ntmple. Totui, frecvena acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie s
evalueze i s coreleze clinic i radio logic statusul
odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop ortodontic.
Dac dintele i esutul periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea imediat.
Smulgerea sau lezarea mugurilor
dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu
cletele a molari lor temporari, ale cror rdcini
nsuficient resorbite nconjoar coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor
clete lui pe dintele temporar, sau prin ptrunderea
n profunzime cu elevatorul i lezarea sacului
folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai nti o evaluare radiologic
preextracional i, n cazul n care rdci nile
molarului temporar nconjoar coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunde n profunzime cu flcile cletelui de extracie
sau cu elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta se va reintroduce n alveol
i se va practica sutura mucoasei supraiacente.
Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
mugurele dintelui permanent, se va practica su tura
mucoasei su praiacente.
Evoluia poate fi favorabil, spre vindecare
chirurgical, cu continuarea normal a
evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie,
este necesar extracia mugurelui dintelui
respectiv.
2. Leziuni ale prilor moi
perimaxilare
Lezarea prilor moi din cavitatea oral

apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosirii
unor Fore excesive, necontrolate, n timpul
extracie i d enta re.
Leziunile pot fi:
plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundent. Tratamentul const
n suturarea plgii atunci cnd lambourile rezultate
sunt viabile sau n excizia fragmentelor
de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
plgi ntinse cu decolri osaose importante
produse n timpul extraciilor laborioase. Marginile
mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit pa rial. Tratamentul
const n regularizarea marginilor osoase, excizia
esuturilor moi devitale i repoziionarea
prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pentru
a asigura acoperirea osului alveolar. Dac
nu este posibil reacoperirea, osul va fi protejat
cu o me iodoformat .
plgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea
elevatoarelor n timpul extraciei molarilor
superiori. Dac se produce lezarea
arterei palatine, poate s apar o hemoragie n
jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.
Figura 2.36. a - Hematom disecant de limb i planeu bucal; b - Traheotomie de urgen
Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei
molarului de minte inferior. b - sutura plgii,
plgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelorn
timpul extraciei molarilor inferirorL
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii importante
din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematom ului disecant Pen tru
controlul hemoragiei este necesar sutura
n mas a plgii, deoarece hemostaza prin
tamponament nu este eficient (Fig, 2.36).
plgi ale planeu lui bucal produse prin neparea
mucoasei, Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii
masive, cu apariia de hematoame
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie asfixia
prin obstrucia cilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematom ului, n cazul
apariiei acestor hematoame disecante de
limb i planeu este necesar asigurarea permeabilitii
cilor aeriene superioare i trimiterea

de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-faciaI (Fig, 2.36, 2,37).
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent n cazul extraciilor
din zone cu cortical subire:
corticala vestibular de la nivelul caninului superior
i molarilor superiori
corticala vestibular de la nivelul grupului frontaI
inferior
corticala lingual din dreptul molarilor inferiori,
tuberozitatea maxilar
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
strns cu rdcinile dinilor sinusali),
Dac se apreciaz un risc ridicat de fractur
a procesului alveolar, se va recurge de la nceput
la extracia prin alveolotornie.
Atitudinea terapeutic fa de fracturi le
procesului alveolar depinde de tipul i amploarea
fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga,
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie
plaga, n acest caz neexistnd pericolul de necroz,
vascularizaia fiind meninut prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce n cursul extraciei mola
rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu lezarea
nervului lingual. Atitudinea terapeutic
este similar oricrei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare
Acest accident survine cel mai frecvent n
timpul extraciei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
flcilor cletelui de extracie pe corticala osoas .
De multe ori, fractura tuberozitii maxiFigura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n
timpul extraciei molarului de minte superior.
Iare duce la lezarea plexului venos perituberozitar,
cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_

De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac fragmentul
osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru reintegrarea
osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintele ndeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac dintele
i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveolotomie
a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea
terapeutic va fi specific acestui accident.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracia sau odontectomia
molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologic poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura mandibulei:
incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, prezena
unor procese patologice la nivelul mandibulei
(chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.
Este contraindicat folosirea elevatorului
Lecluse pentru extracia unui molar de minte inferior
cu rdcini drepte, deoarece poate fi favorizat
producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se
finalizeaz extracia dentar (daC este posibil),
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura i se va aplica tratamentul de urgen
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilofacial (Fig. 2.39).

4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive
periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia accidentelor
sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar".
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare
n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzal;
b - n plin cavitate sinuzal.
,.,
5. Impingerea dinilorn
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exagerate,
necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i m pingerea d intelui,
sau a unui fragment dentar n spaiile perimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o atitudine
terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
mpingerea molarului de minte superior n
spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se
aplic manevre energice cu elevatorul, fr a dirija
direcia de aplicare a forei. Se recomand
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest incident.
Se asociaz adesea cu fractura tuberozitii
maxilare. Dintele este situat ntre lama
lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
ramul mandibular, producnd tulburri ale deschiderii
cavitii orale. Prin ptrunderea de resturi
dentaren fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abcesul
spaiului infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos

pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chirurgie
oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra diologice
prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale
foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeu lui
bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgen n serviciul
de chirurgie oro-maxilo-faciaI unde aborFigura
2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn
prile moi ale planeului bucal: a - reprezentare
schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgical,
un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n realizarea
unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intraoperator
un sistem computerizat de localizare tri dimensional
(pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite localizarea
facil a dintelui n prile moi (vezi i capitolul
"Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare", seciunea "Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer"). Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul respectiv.
Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevrelor
chirurgicale de explorare.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s determine
Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar

inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior i
an. mentonier
Nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul
vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan _________________de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a raportului
nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz refiectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea
va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor molarilor
de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
tratament - tulburrile se remit n timp pentru
96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului alveolar
inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcional bun pentru nervul
alveolar inferior este datorat probabil faptului
c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
i astfel terrninaiile nervului afectat ajung n
contact direct mai uor. Se consider n general c
recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-91uni, i uneori chiar dup
18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s
se mai produc o recuperare spontan.
Lezarea n. lingual n timpul extraciei
molari lor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1 % dintre cazurile de extracie a molarului
de minte). n schimb, tulburrile afecteaz
ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
presupun modificri gustative, iar recuperarea
spontan este mult mai puin probabil. Exist o
mare variabilitate anatomic a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin98
EXTRACTIA DE N TAR ,
guale, n zona n care nervul lingual este n

contact direct cu periostul, poate de asemenea
s explice unele cazuri de lezare a acestuia,
Diferenele de tehnic n extracia molarilor
inferiori, i n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenei lezrii nervului
linguaL De aceea, se va evita rezecia corticalei lin guale,
asociat cu o inciden crescut a lezrii
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intempestiv
i decolarea brutal a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantullingual al alveolei,
Trepanarea osoas se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita
extracia acestuia, Se va evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita "ncrcarea" i lezarea nervului linguaL
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionatn timpul
realizrii lamboului pentru odontectomia caninilor
inclui, Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recuperarea
apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele,
7. Luxat, ia ATM
n cazul n care mandibula nu este sprijinit
corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu imposibilitatea
nchiderii cavitii orale, S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
"Patologia articulaiei temporo-mandibulare",
8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care medicul
trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente dentare
sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n fotoliul
dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate, Dac poriunea fracturat
nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice, Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,

Com pUcaii le extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic,
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracionaL Trismusul apare n urma extraciilor
traumatice sau a odontectomiei molarHor
de minte inferiorL Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m, pterigoidian intern, datorat
iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat
n general, n scop decongestiv se recomand
meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece), Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale,
Dup extracia laborioas sau odontectomia
molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analgezice/
antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid,
Hemoragia postextracionala
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragieL
n mod normal, sngerarea plgii postextracionale
se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin, Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postextracionale,
aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd sngerarea
continu peste perioada normal de formare
a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan,
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2-3 ore de la extracie,
hemoragie tardiv sngera rea se

declaneaz la cteva zile de la extracie,
Hemoragiile postextracionale apar datorit
unor factori locali i/sau generali care, fie se
opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza prematur
a acestuia.
Factorii locali implicai n hemoragiile
postextracionale ar putea fi:
vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor
plexale n care se folosete vasoconstrictor;
persistena esutului de granulaie n alveol;
prezena unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminene osoase n alveol, care produc
iritaii locale;
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingivomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar
inferioar);
nerespectarea de ctre pacient a instruciunilor
privind ngrijirile postextracionale (n special
cltirea cu ap dup extracie).
Factorii generali care determin tulburri
n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilitatea
vascular)
carene vitaminice;
insuficiena hepatic;
infecii acute (febre eruptive) i cronice;
hipertensiune arterial;
stri alergice;
afeciuni ale sistemului endocrin;
perioada menstruaiei;
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau
dobndite
afeciuni care intereseaz elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu10citoz);
afeciuni trombocitare cantitative i calitative;
deficiene izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
placheta re;
tratamente citostatice.
Pre ven ie
Cea mai important din acest punct de vedere
este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele persona le patologice.

n primul rnd, naintea unei extracii dentare,
pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contextul
altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
sau n urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie
difereniat~ din anamnez o tulburare a hemos
tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12
24 de ore postextracional este normal. Dac
pacientul relateaz ns c sngerarea postextracional
a durat mai mult de 24 de ore i au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
suspiciune.
n al doilea rnd, se vor obine informaii
privind eventuala medicaie a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este
influenat de substanele din grupul celor 5
"A": Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Alcool
i Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua extracii dentare la pacientii aflai
n tratament cu anticoagulante orale, fr
un consult interdisciplinar. Principial, medicul
care a prescris respectivul anticoagulant
va indica pacientului ntreruperea
administrrii de anticoagulante orale si,
dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
deriva i heparinici injectabili. Nu se va ntrerupe
tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fr consultul medicului care lea
prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
anamnez bolile care se asociaz cu un risc crescut
de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
a hemostazei, de origine vascular, plachetar
sau plasmatic, se vor lua toate msurile de precauie
n vederea extraciei dentare, dac
aceasta nu se poate temporiza pn la corectarea
deficitului de hemostaz.
La pacienii cu risc, extracia se va realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri
sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaza
prin compresie este de obicei insuficient. Se
sutureaz plaga postextracional i aplicarea
unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar trebui
s fie eficient . Se recomand ca pacienii
s rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
n unele situaii, la pacienii cu risc, pentru
a diminua riscul de hemoragie
postextracional, se recomand realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect
de compresie mecanic i limitare a hemoragiei
sau hematom ului, precum i de protecie a alveolei.
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale precoce
(Ia cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent alveola
cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
su praa lveolar com presiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conformator
realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, extraciile
se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo
- faciaI, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de coagulare,
sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu remisie
spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se recomand
instituirea antibioterapiei, din cauza riscului
de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas
i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instrumentarului
rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator

("la cald").
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific extraciei
dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mucoasei
i ale pereilor osoi;
persistena unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare n alveol care ntrzie procesul
normal de vindecare;
infecii preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
antiseptic sau hemostatic care interfer cu organizarea
chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
tulburri vasomotorii regionale datorate att
traumatism ului operator, ct i aciunii vasoconstrictorilor
utilizai;
activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al
unei infecii acute, inflamrii spaiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absena cheagului i expunerea consecutiv a
osului la mediul septic oral.
Alveolita uscat ("dry socket")
Reprezint un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei postextracionale, cel mai frecvent
la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic
flor bacterian saprofit. Cel mai important mecanism
patologic este reprezentat de liza cheagului,
datorat aciunii fibrinolitice iniiat de
osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat
cu flora oral saprofit.
Simptomatologia este dominat de fenomene
dureroase intense, care apar la 2-3 zile
postextracional i care nu sunt ameliorate dect
parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
prezent adenita i lipsesc semnele generale de
infecie sistemic. La examenul oral se constat
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei postextracionale.
La inspecie se obiectiveaz gingivomucoasa
aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngera re.
Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita
uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecvent n zona unghiului mandibular, dup extracii
laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptomatic

(antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice,
chiuretajul alveolar precum i aplicarea de
conuri cu antibiotice i anestezice locale amelioreaz
simptomatologia dureroas, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la apariia simptomatologiei
dureroase.
n literatura francofon se descrie i o
form de alveolit umed. Aceast entitate clinic
nu se regsete n prezent literatura de specialitate
pe plan internaional.
Din punct de vedere clinic i anatomo-patologic,
alveolita umed reprezint acumularea
de esut de granulaie n exces la nivelul alveolei
postextracionale, manifestat clinic prin durere
moderat, prezena unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa inflamat,
congestionat, iar intraalveolar se poate
constata prezena de resturi radiculare, sechestre
osoase, corpi strini, margini osoase neregulate.
La palpare pereii osoi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul const n chiuretajul alveoIar,
urmat de regularizarea marginilor osoase i
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplicarea
n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice
locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptomatologiei
dureroase prin administrarea de antialgice
i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene infecioase generale (reacie febril,
etc.).
Infectiile spaiilor fasciale oromaxilofaciale pot aprea ca i complicaii ale
extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor
dificile. Aspectele clinice i terapeutice
au fost discutate n capitolul respectiv.
Vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat
a plgii postextracionale sunt:
dehiscena plgii.
boli generale asociate i medicaia cronic specific
acesteia.
malnutriia
radioterapia
vrsta pacientului.
Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul
creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s
aib un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" i
cel "n L" nu ridic probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este larg,
nentrerupt de incizii. n schimb, pentru lamboul
"n trapez" este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.
Dehiscena plgii este cauzat n general
de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
prezena de spine iritative osoase duce la dehiscena
plgii i chiar la o complicaie
infecioas, fapt pentru care este obligatorie regularizarea
atent a osului nainte de sutur. Un
lambou repoziionat i suturat fr a avea un suport
osos subiacent duce la apariia dehiscenei.
Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie
local a marginilor plgii, urmat de necroz tisular
i dehiscen. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate favorizeaz
ischemia. Pentru ca traumatismul lamboului
prin puncie cu acul s fie minim i pentru
a evita sfierea marginilor lamboului, este necesar
folosirea unor ace de mucoas (rotunde
pe seciune) i inserarea corect a acului n mucoas,
perpendicular pe suprafaa lamboului.
Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i completat
de un nod suplimentar, invers, de siguran.
Firele de sutur pentru plgile orale se suprim
la 7-10 zile postoperator, n cazul unei
evoluii favorabile, fr complicaii.
Medicaia cronic specific unor
boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vindecarea.
Astfel, citostaticele, anticoagulantele
i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii postextracionale.
Hormonii de cretere i vitaminele
A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
Administrarea postextracional de antiinflamatorii
steroidiene poate ncetin i vindecarea plgii,
prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii
colagen ului, precum i prin stimularea

proliferrii esutului de granulaie.
Malnutri,t ia
Malnutriia este cel mai important factor
implicat n vindecarea ntrziat, n special la
persoa nele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
este important aportul de proteine, carbohidrai,
grsimi, vitamine, minerale.
Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limitate
la esutul tumoral, ci se manifest i n esuturi
normale, Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil,
Modificrile acute constau n mucozit,
eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte regiuni
ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri,
Vrsta
Este binecunoscut faptul c pacienii tineri
au o vindecare bun, iar la cei n vrst vindecarea
este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei,__
Tratamentul chirurgical
alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esuturilor
patologice apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.
Principala intervenie chirurgical pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar
vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva metode chirurgicale care constituie
uneori o alternativ de tratament.
Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe
timpi operatori bine definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apical este o alternativ
n cazul n care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca fiind "opusul" tratamentului
endodontic.
Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare
fa de un dinte, evitnd extracia dentar.
174 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
Rezecia apical
Rezecia apical se definete ca fiind
secionarea chirurgical i ndeprtarea segmentului
apical al rdcinii unui dinte, mpreun
cu esuturile patologice peria pica le, urmate de
sigilarea spaiului endodontic. Rezecia apical
urmrete urmtoarele obiective:
1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice
periapicale.
2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din
spaiul endodontic prin obturaia corect de
canal.
3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de
canal.
4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul
unui tratament endodontic.
5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de
reacie periapical.
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt
natur), prin examen histopatologic.
Conform liniilor directoare privind apre
cierea calitii tratamentului endodontic stabilite
de Societatea Europen de Endodoniel,
obiectivele rezeciei apicale sunt reprezentate
de:
ndeprtarea acelei poriuni apicale rdcinii
dentare care nu a putut fi dezinfectat i/sau
obturat tridimensional cu un material de obturaie
de canal i care a determinat sau
ntreinut o inflamaie
facilita rea accesului n vederea realizrii unei
preparaii la nivel apical care s permit obturaia
retrograd la acest nivel

n funcie de situaia clinic, sigilarea apical
dup rezecia apical poate fi realizat:
Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult
24 de ore nainte
Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea
apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un
tratament endodontic corect
Intraoperator, la un dinte la care tratamentul
endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de
evitat).
Indicaiile rezeciei apicale
n general, indicaiile sunt date de totalitatea
factorilor care, indiferent de etiologie, nu
perm it o etaneizare corect, tridimensional a
canalului radicular prin tratament endodontic.
Aceste eecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice
ale canalului radicular, dar pot fi i iatrogene.
De asemenea, rezecia apical mai este indicat
i n Iezi unile traumatice radiculare precum
i n leziunile periapicale, care nu pot fi
rezolvate prin tratament endodontic.
Indicaiile rezeciei apicale suntn principiu
reprezentate de situaiile n care rezultatele tratamentului
endodontic ortograd sunt nesatisfctoare
i de cazurile n care afectarea
parodoniului apical nu permite o alt abordare
dect cea chirurgical. Cauza cea mai frecvent
care impune ca soluie terapeutic rezecia apical
este reprezentat de incompleta instrumentare
i sigilare tridimensional a sistemului
-endodontic (definit ca totalitatea spaiilor care
gzduiesc pulpa dentar: camera pulpar, canale
radiculare principale i laterale sau accesorii).
Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbii radiculare externe sau interne.
5. Perforaii apicale.
6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica
apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.
Factori iatrogeni:
1. Prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical
- ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului
endodontic pune n pericol
rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui
2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil
din cauza unui instrument fracturat (de

obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n
ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor asemenea
situaii (truse speciale de tip Ruddle,
Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier,
aplicarea ultrasunetelor, etc)
3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil
datorit imposibilitii ndeprtrii materialului
de obturaie de canal (duritate
extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau
perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului
rotativ pentru dezobturare, material
insolubil n solvenii utilizai n acest
scop)
4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare
5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi
ndeprtate
6. Formarea de praguri radiculare care nu permit
tratamentul endodontic corect i care nu mai
pot fi depite prin reluarea tratamentului endodontic
7. Obturaia incomplet a canalelor laterale
8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic
standard sau al unei rezecii apicale. n
acest caz, reintervenia poate fi o soluie terapeutic.
9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal
permeabil observat la examenul radiologic
de control. n toate cazurile se indic dup obturaia
cu past i con de gutaperc, obligatoriu,
sigilarea apexian prin rezecie apical
cu obturaie retrograd.
Leziuni traumatice radiculare:
1. Fractura radicular a 1/3 apicale
Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz
favorabil n ciuda tratamentului endodontic
corect
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva,
dup rezecia apical cu chistectomie, im plantarea
dintelui
3. Osteita periapical cronic.
Nota bene: n oricare dintre situaiile
menionate, rezecia apical are indicaie doar
dac dup ndeprtarea apexului mai rmn 2/3
din lungimea rdcinii implantate n os sntos
(dup ndeprtarea complet a esuturilor patologice).
Excepie de la aceast regul fac doar
dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai
unei lucrri protetice fixe.
Contraindicaiile rezeciei
apicale
Contraindicaii absolute:
Dini fr valoare protetic
Situaiile n care leziunile periapicale depesc
treimea apical a dintelui, fapt pentru care
dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3
din lungimea rdcinii implantat n os
sntos
Resturi radiculare cu o absen marcat de
esuturi dure dentare care nu permit posibiliti
de restaurare corono-radicular ulterioar
Fractura radicular vertical
Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare
compromis)
Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie
de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat
Pacieni cu imunosupresie
Contraindicaii relative:
Vecintatea unor formaiuni anatomice importante.
Rezecia apical poate fi efectuat teoretic
la toate grupele de dini, fiind ns
discutabil n ce msur poziia unui dinte pe
arcad este un element de contraindicaie. Leziunile
apicale aflate n proximitatea unor
entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior,
nervul mentonier, vasele palatine, nervul
palatin, sinusul maxilar, fosa nazal
reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei
chirurgicale n condiii obinuite.
Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl
de multe ori n cazul molarilor inferiori.
n aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian
sunt dificile.
Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie,
bride cicatriceale, sclerodemie),
mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii
laterali.
Raportul nefavorabil coroan-rdcin - care
trebuie foarte bine evaluat preoperator.
Evaluarea cazului
Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie
etiologia patologiei periapicale prezente,
inclusiv cauzele de eec ale unui tratament endodontic
prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgical
nu reprezint un substitut al unui
tratament endodontic greit conceput i/sau
aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate

surveni dectn situaia ndeprtrii complete a
tuturor factorilor care au determinat patologia
prezent (microbieni, iatrogeni, etc).
Criteriile de apreciere succes / eec n tra tamentul
endodontic (conform ESE)2 sunt:
Succes - la minimum 1 an de la finalizarea
tratamentului endodontic sunt ntrunite
urmtoarele elemente:
absena total a simptomatologiei clinice specifice
(durere, edem, fistul)
dintele este funcional
imagine radiologic lipsit de orice elemente
patologice
Eec
apare o leziune periapical sau se mrete cea
p reexi ste nt
n decurs de patru ani leziunea periapical
preexistent a rmas identic sau i-a micorat
dimensiunea, fr a dispare complet
apar semne radiologice de rezorbie radicular
sau hipercementoz
exist o contradicie ntre simptomatologia cli nic
i imaginea radiologic
Dup stabilirea indicaiei interveniei de
chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor
condiiilor de teren patologic general, precum i
a celor locale, medicul trebuie s planifice i s
practice intervenia chirurgical n cele mai bune
condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil,
cu limitarea la maxim a riscului com plicaiilor.
Pentru a se atinge aceste obiective i
a diminua riscul de eec, trebuie evaluate preoperator
urmtoarele aspecte:
1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva
intervenie chirurgical
2. lungimea i forma rdcinilor interesate
3. prezena sau absena proceselor patologice
4. amploarea proceselor patologice
5. cantitatea de gingivomucoas fix
6. existena i profunzimea pungilor parodontale
7. inseriile musculare i ale frenurilor
8. adncimea fundului de sac vestibular
9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet
vasculo-nervos alveolar inferior, sinus
maxilar)
10. grosimea corticalei osoase
11. tipul de acces chirurgical necesar

12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai
sau cei vecini
Examenul radiologic trebuie s includ
att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza
clar leziunea) ct i ortopantomograma (pentru a
putea stabili contextul mai larg alleziunii i raporturile
anatomice de vecintate - canalul
mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei
nazale sau sinusul maxilar.
Scopul evalurii radiologice este de a
completa examinarea clinic prin furnizarea in formaiilor
cu privire la esuturile periradiculare
- i n primul rnd localizarea, dimensiunea i
rapoartele oricrei leziuni periapicale cu dinii
vecini i formaiunile anatomice nvecinate - ca
i numrul, lungimea, dispoziia, forma rdcinilor
i numrul de canale radiculare ale acestora.
Se urmrete totodat calitatea interfeei
cu substratul dentar a restaurrilor prezente la
nivel corono-radicular, orice posibil infiltraie
sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite
rezultatul actului operator. n situaia prezenei
unei fistule, traiectul acesteia se
evideniaz prin realizarea unei radiografii cu un
con de gutaperc introdus prin aceasta.
n prezena unei leziuni periapicale, existena
unei serii de imagini radiologice ale
situaiei clinice respective realizate n antecedente
poate prezenta eventuala evoluie dimensional
i mai ales topografic a leziunii,
furniznd astfel elemente orientative n plus
pentru stabilirea concret a detaliilor inerveniei
chirurgicale.
Instrumentarul necesar pentru
rezecia apical
Instrumentarul necesar pentru efectuarea
rezeciei apicale trebuie s conin: trusa de
consultaie, bisturiu, decolator, pens anatomic
i chirurgical, deprttoare (de obicei
deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor
Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni,
excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru
tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar,
materiale de obturaie, forfecu, port-ac,
fire de sutur, corn prese. Se recomand utilizarea
aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul
de dimensiuni mici, care s poat fi folosit pentru
a aspira n spaiul restrns al unei cavitile

osoase periapicale.
Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar
incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui
bisturiu. n acest caz, se prefer lama nr. 15,
Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece
are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un
risc crescut de derapare a instrumentului.
Tipuri de lambouri pentru
rezecia apical
lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie
curb, convex spre marginea gingival.lncizia
ncepe la limita ntre mucoasa fix i cea
mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitate
a maxim fiind spre marginea gingival
liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate
la distan de cel puin un dinte de locul de
abord chirurgical, iar convexitatea maxim trebuie
s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra
sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand
ca cea mai mare parte a inciziei s fie
situat n gingivomucoasa fix, la cel puin 3
mm de anul gingival (Fig. 4.1).
Avantaje:
1. incizie i decolare facile
2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune
zona apexului dentar
3. nu necesit o anestezie local extins
4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere
5. se evit astfel dehiscenele non-patologice:
inseria gingival marginal nu este modificat
6. pacientul poate menine o bun igien oral
Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un
acces minim, ceea ce constituie un inconvenient
dac apexul sau leziunea periapical
sunt dificil de localizat
2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale
are ca rezultat extinderea inciziei
pentru crearea unui acces suplimentar
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare,
pot aprea hemoragii intraoperatorii
4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole anatomice care implic modificarea
traseului inciziei
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore
excesive, ceea ce duce la delabrarea lam boului

la capete
6. se poate produce un defect gingival ("fisur")
dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber
7. incizia intersecteaz eminenele radiculare,
unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea
ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice
8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea
lamboului, putndu-se forma un
pliu de mucoas la un pol al plgii
Figura 4.1. Lamboul semilunar.
9. dac incizia i sutura intereseaz i mucoasa
mobil, pot aprea dureri postoperatorii (datorit
traciunilor asupra plgii prin musculatura
perioral) i chiar o vindecare ntrziat,
cu formarea de cicatrici patologice
lamboulOchsenbein-luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia
orizontal se practic la distan de marginea
gingival liber. Prezint dou incizii oblice
de descrcare.
Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel
cu conturul festonului gingival. unind cele dou
incizii verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile
verticale, plasate ntre eminenele radiculare
ale dinilor vecini leziunii. Acestea converg spre festonul
gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea
gingival liber. Inciziile verticale formeaz
ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel
c baza lamboului este mai larg (Fig. 4.2).
O variant a acestui lambou este cea cu
practicarea unei singure incizii de descrcare, la
extremitatea mezial a inciziei orizontale, rezultnd
astfel un lambou "n L".
Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat
2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului
3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce
scade semnificativ riscul unei retracii gingivale,
ceea ce constituie i un avantaj n cazul
n care pe dinii interesai sunt prezente coroane
4. se evit astfel dehiscenele non-patologice,
dei totui acestea se pot produce
5. corticala osoas este bine evideniat
6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz
cu uurin
7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme,
existnd puncte de referin

8. pacientul poate menine o bun igien oral
LambouIOchsenbein-Luebke.
178 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE
Dezavantaje:
1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii
poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia
de ctre inciziile verticale
2. colurile lamboului se pot necroza
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei
orizontale
4. dac incizia este realizat prea aproape de
marginea gingival liber se poate produce un
defect gingival ("fisur")
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar
dac inciziile verticale au fost realizate corect
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas
fix este subire
lamboul intrasulcular triunghiular
(sau "n l")
Lamboul triunghiular este format dintr-o incizie
orizontal practicat n anul gingival (care
intereseaz i papilele dentare), continuat cu o
incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm
se practic n spaiul dintre eminenele radiculare,
lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal)
de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n unghiul
disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia
orizontal se practic n anul gingival, interesnd
festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta
se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de partea
opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel
creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de
sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3).
inciziei intrasulculare "n L".
Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia,
dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte
existnd puncte de referin; reaplicarea incorect
a lamboului este practic imposibil
6. irigaia lamboului este maxim
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput;
tracionarea este dificil
2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale
marginale superficiale poate duce
la formarea unei pungi parodontale dac
apare o dehiscen non-patologic
3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor
cu rdcini lungi
4. forele de traciune n lambou sunt importante
i se poate produce delabrarea acestuia i de
asemenea apare un disconfort muscular al
ajutorului
5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil
pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri
postoperatorii (datorit traciunilor asupra
plgii prin musculatura, perioral) i chiar
o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici
patologice
6. interesarea prin incizie a festonului gingival
poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
7. sutura interdentar este mai dificil
8. igiena oral este mai dificil de meninut
lamboul intrasulcular trapezoidal
Lamboul intrasulcular trapezoidal este
constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival,
completat la cele dou extremiti cu
dou incizii verticale de descrcare.
Incizia orizontal se practic n anul gingival,
interesnd festonul gingival i papilele interdentare.
Se practic apoi dou incizii verticale
n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan
(mezial i distal) de 1-2 dini de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd
pn la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor
dini. Baza lamboului va fi mai larg dect
extremitatea sa liber (Fig. 4.4).
lamboului intrasulcular trapezoidal.
Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun
2. tensiunea n lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini
sau pentru leziuni importante
existnd puncte de referin
5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia,

dac acestea sunt necesare
7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
8. este indicat att pentru rdcini lungi, ct i
pentru cele scurte
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput
2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd
riscul de ischemie i necroz
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale
marginale poate duce la formarea
unei pungi parodontale dac apare o dehiscen
non-patologic
4. interesarea prin incizie a festonului gingival
poate duce la un deficit fizionomic, n special
n dreptul coroanelor protetice
5. sutura inerdentar este mai dificil
a
lamboul gingival n "plic"
(pentru abordul palatinal)
Lamboul gingival n "plic" se justific doar
pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii libere
gingivale. Se practic o incizie n anul gingival,
interesnd festonul gingival, fibrele
parodontale marginale superficiale i papilele
interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
dini din vecintatea procesului patologic. Pentru
abordul chirurgical palatinal al grupului dentar
lateral, pentru o mai bun vizualizare se
poate practica o mic incizie de descrcare (0,5
cm), anterior de canalul palatin mare sau/i posterior
de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).
Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia
2. inseria gingival poate fi modificat dup necesiti
existnd puncte de referin, fiind practic imposibil
deplasarea lateral a lamboului
Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. absena inciziilor de descrcare duce de
multe ori la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai
lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd

uneori probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.
Principii generale privind incizia
si crearea lambourilor n rezectia
apical '
1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm
i continu
Pentru a obine cele mai bune rezultate,
toate inciziile trebuie realizate printr-o micare
ferm i continu, cu lama n permanent contact
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd
astfel inciziile incomplete n grosimea lamboului,
la nivelul foselor interradiculare.
2. Incizia nu trebuie s intersecteze o
cavitate osoas deja existent sau care
urmeaz a fi creat intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar
dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei
afectate. ntinderea real a leziunii nu
poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori,
corticala superficial restant este suficient de
radioopac nct s "mascheze" extinderea mezial
i distal a Iezi unii. n planificarea interveniei
se va avea n vedere un defect osos mai
mare dect zona de demineralizare vizibil ra diologic,
iar lamboul creat va respecta acest
lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac
incizia intersecteaz o astfel de cavitate, se produce
o comunicare direct ntre cavitatea oral i
leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacterian,
cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a
vindecrii deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul c vindecarea se face
transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea
lamboului nu influeneaz vindecarea
chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale
se vor plasa la 1-2-3 dini de dintele afectat.
Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze
o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz
a fi creat intraoperator.
3. Inciziile verticaLe trebuie practicate n
con cavitile dintre emineneLe radicuLare

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenelor
radiculare este foarte subire, se sfacelizeaz
i se necrozeaz uor, iar sutura este
dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile
verticale traverseaz oblic mai multe astfel
de eminene radiculare. Pentru rezultate optime,
aceste incizii verticale trebuie plasate n concavitile
osoase, cu mucoas acoperitoare mai
groas i cu vascularizaie mai bogat.
4. Captul cervical al inciziei de descrcare
se va plasa n dreptul unghiului diedru
dintre suprafeele dentare (mezial/distal
i vestibular)
n cazul lamboului intrasulcular triunghiular
i al celui trapezoidal, incizia orizontal
se unete cu cea vertical la nivelul marginii gingivale
libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie
s fie plasat la nivelul unghiului diedru dintre
suprafeele dentare, i nu interdentar sau la
convexitatea maxim. Astfel se va putea realiza
sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu
risc de apariie a unui defect fisural (Fig. 4.7).
Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate
n con cavitile dintre eminenele radicuIare,
iar captul cervical al inciziei de descrcare
se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele
dentare.
5. Incizia verticaL nu se va extinde n
mucoasa mobil
Dac incizia vertical se extinde la limita
dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile
plgii vor fi tracionate odat cu micrile musculaturii
periorale (n special ale buzelor) i,
avnd n vedere vascularizaia bogat de la acest
nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator,
meninerea igienei n aceast zon
este dificil, n special datorit faptului c firele
se sutur sunt "nfundate" n prile moi, datorit
edemuluL n plus, pacientul percepe durere
i disconfort la fiecare micare normal a buzelor.
Pentru a evita trecerea n mucoasa mobil,
linia de incizie vertical trebuie s formeze un
ungh i uor obtuz cu cea orizontal_ Astfel accesul
chirurgical este mai larg, deoarece incizia
vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa
fix (Fig. 4.8).
Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde
n mucoasa mobil.
6. Baza lamboului trebuie s fie mai larg
dect marginea sa liber
Inciziile de descrcare vor fi divergente
fa de incizia orizontal, astfel nct s nu se
compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind
faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa
au traiectvertical, paralel cu axul dinilor.
Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului,
baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori
mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor
verticale (Fig. 4.9).
Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie
mai larg dect marginea sa liber.
7. lamboul va fi astfel creat nct s
protejeze structurile anatomice de vecintate
Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
create n aa fel nct s protejeze structurile
anatomice de vecintate. Cea mai frecvent
situaie este aceea n care este necesar menajarea
n. mentonier n rezeciile apicale la premolarii
inferiorL n acest scop, se recomand o
incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke)
i realizarea inciziei de descrcare mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).
Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea
inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se recomand
ca inciziile s nu intersecteze frenurile
labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la
nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac
extinderea leziunii periapicale nu permite acest
lucru, se poate extinde incizia orizontal spre
hemiarcada opus, continund cu inciziile de
descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic
dat de edentaiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultile de decolare i
sutur, se vor evita inciziile la limita dintre mucoas
i un corp de punte. n aceste situaii, lamboul
va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip OchsenbeinLuebke. Ca alternativ, se poate realiza
Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia
clinic dat de edentaiile protezate conjunct.
o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul
corpului de punte i modific traseul i continu
la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).

Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator
ascuit, pentru a nu produce delabrri ale lamboului.
Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile
acestuia compromit irigaia, ducnd la
apariia complicaiilor, printre care cele mai importante
sunt durerea, infecia i vindecarea deficitar.
Se recomand nceperea decolrii cu elevatorulla
colurile lamboului (intersecia dintre
incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul
va fi orientat cu faa concav spre os, n
strict contact cu acesta, iar decolarea se face
spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate
mpreun, ca parte integrant a lamboului.
Pe msur ce se realizeaz decolarea, se
continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale
(Fig. 4.12).
Adeseori protuberanele osoase i exostozele
mpiedic decolarea continu a lamboului,
fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. n acest
caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral,
la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui
plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decola
rea cu direcie spre apical.
Adeseori protuberanele osoase i exostozele
mpiedic decolarea continu a lamboului,
fiind necesar schimbarea orientrii
decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea
este dificil mai ales atunci cnd corticala
osoas este neregulat marginal, mpiedicnd
glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste
Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului
la nceperea decolrii.
situaii se va folosi captul ascuit al decolatorului
sau o chiuret mic, schimbnd unghiul
"de atac". Ca alternativ, se poate ncepe decolarea
dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd
n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul
este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii,
decolarea lateral se va face cu cea mai mare
pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj
ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu
direcie spre apical.
n cazul prezenei unei fistule vestibulare,
se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a
traiectului fistulos, secionnd tangent (razant)

la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic
se va decola mucoasa de periostul subiacent.
Dup secionarea traiectului fistulos, se
continu decolarea lamboului aa cum a. fost
descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
ndeprta mpreun cu periostul modificat,
lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
4.13).
Expunerea n totalitate a leziunii este
obiectivul cel mai important al decolrii lamboului.
Dac abordul se dovedete insuficient,
este necesar extinderea inciziilor i o decolare
suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile
probleme naintea realizrii inciziilor permite o
desfurare fr incidente a interveniei.
Figura 4.13. Disecia ascuit a traiectului
fistulos de pe mucoas.
Deprtarea lamboului
Dup decolarea i reclinarea lamboului,
acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar
meninerea deprtat a lamboului, prin ptrunderea
cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou
i os.
Principii generale
1. Deprttorul se va spriiini pe os ~i niciodat
pe lambou.
2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri
anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14).
3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune.
Dac accesul nu este suficient, se va
prelungi incizia!
4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele
sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru
a nu se produce leziuni ale acestora n timpul
manevrelor cu instrumentar rotativ.
Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n.
mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Osteotomia
Osteotomia corticalei osoase reprezint
etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente
pentru accesul chirurgical, cu expunerea
apexului i a leziunii periapicale, care va permite
nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub rcire abundent. Pentru a evita osteonecroza,
nu se va folosi niciodat instrumentarul
rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u

precauie a frezelor i pieselor de turbin cu
rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde
osul este dens i gros.
Exist dou situaii clinice distincte care
influeneaz modul de realizare a osteotomiei,
aa cum va fi artat n continuare.
Cortical osoas erodat de
procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului
se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul
patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea periapical.
Cortical osoas intact
n cazul n care corticala este integr, mai
nti este necesar localizarea apexului i a leziunii
periapicale. Aceasta se face pe baza unuia
sau mai multora dintre urmtoarele elemente:
se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele
radiculare), care indic exact zona
apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales
la dinii superiori i la grupul frontal inferior);
atunci cnd corticala osoas este foarte
subire, se poate explora poziia apexului prin
perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul;
atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz
zona periapical, se poate aproxima lungimea
rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice,
sau msurnd lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal (daC
acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15);
la nevoie se poate practica un mic orificiu n
cortical, n care se aplic un material radioopac
(de exemplu material de obturaie de
canal radioopac); apoi se face o radiografie de
control, care va evidenia raportul dintre respectivul
reper i apexul dentar.
Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza
msurrii lungimii acului de canal.
Punctul iniial de osteotomie se va practica
la 2-3 mm mai spre cervical dect lungimea
estimat a rdcinii. Freza va fi inut perpendicular
pe axul dintelui i se va perfora corticala
pn se ajunge la interfaa cu rdcina. Apoi se
lrgete progresiv fereastra osoas de acces,
pn aceasta are o dimensiune suficient pentru
un bun abord alleziunii peria pica le.

Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
ndeprtarea n totalitate a esutului patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat
cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune
(esutul de granulaie sau peretele chistic) i
geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv,
dup care aceasta este ndeprtat n ntregime
(Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii periapicale
pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat
i se va evita dilacerarea acesteia.
Figura 4.16. Chiuretajul periapical
Dificulti operatorii
1. Aderena esutului patologic
periapicalla planul osos sau apexul
dentar
Este foarte important s se secioneze
prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei
osoase. Uneori este necesar n acest scop lrgi
rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete
i linguri parodontale de diferite dimensiuni
i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz
prin chiuretaj periapical i se includ n
piesa pentru biopsie.
Frecvent, esutul patologic periapical este
aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul
diedru format dintre faa posterioar a
- apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian).
Pentru ndeprtarea esutului patologic
retroapexian, se poate folosi o chiuret
parodontal (Fig. 4.17).
Dac esutul patologic este foarte aderent
de apexul dintelui, se poate practica (nainte de
chiuretajul complet) rezecia apical a unei
poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea
Iezi unii mpreun cu fragmentul de apex (Fig.
4.18).
Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu
ajutorul unei chiurete parodontale.
Figura 4.18. Rezecia apical indeprtarea
esului patologic periapical mpreun cu o
poriune din apex.
186 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE
2. Aderena esutului patologic

periapical de fibromucoasa palatin;
perforarea fibromucoasei palatine
esutul de granulaie sau peretele chistic
periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin,
mai ales n cazul n care s-au produs n
antecedente abcese periapicale recidivante.
Aceast situaie apare cel mai frecvent n cazul
incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale
ale premolarilor superiori. Se vor chiureta
complet aderenele de la acest nivel, pentru
a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este
posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful
bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei,
operatorul va aplica indexul minii
stngi la nivelul palatului, n zona respectiv.
Dac n urma chiuretajului se produce
perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi
suturat.
3. Apariia unei comunicri oronazale
sau oro-sinuzale
Dup chiuretajul complet al unei leziuni
chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii
superiori, este posibil apariia unei comunicri
oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va
conserva mucoasa sinuzal (sau nazal); nu se
va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii
sau manevra Valsalva. Se continu intervenia,
urmnd ca sutura corect a lamboului s
constituie o metod eficient de nch idere a comunicrii.
Secionarea i ndeprtarea apexului
(rezecia apical propriu-zis)
Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea
procesului patologic apical i periapical i
expunerea canalului/canalelor pentru realizarea
obturaiei directe sau respectiv prepararea unei
caviti pentru obturaia retrograd. Totodat,
rezecia apical permite ndeprtarea complet
a esutului patologic retroapical. Se recomand
secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin,
bizotat (pn la 45). Din motive de vizibilitate,
cu ct dintele este mai posterior, cu att
bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie
avut n vedere c bizotarea accentuat produce
o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul
este mai accentuat, cu att cavitatea pentru
obturaia retrograd trebuie s fie mai
adnc, pentru a se produce o sigilare eficient
(Fig. 4.19).
Controlul suprafeei de seciune se face
prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar
miniaturizat), sau cu lupe/microscop.
Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular
cuprinde o poriune mai mare din rdcin.
2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului
pn la limita geodei osoase rezultate dup
chiuretajul esutului patologic.
3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/
resorbite, nu este necesar rezecia
apical pn la nivelul acesteia. n aceste
situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru
sterilizarea segmentului rmas neobturat.
3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din
lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite
implantarea dintelui!
4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular
(45), permind astfel examinarea facil a suprafeei
de seciune i accesul pentru o eventual
obturaie retrograd.
5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se
va practica rezecia apical i sigilarea
apexian la toi dinii la care apexurile sunt
cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele
cauzat).
Figura 4.19. Rezecia i ndeprtarea apexului.
Discuii privind nivelul la core se
face secionarea apexului
Au existat multiple controverse ntre spe
cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac
seciunea n rezecia apical. Unii autori americani
1.2 recomand ndeprtarea unei poriuni
mai importante din apex, care s permit vizualizarea
foramenului apical, istm ului intercanalicular,
perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor
fi obturate separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia
unui segement important din apexul dentar nu
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c,
n cele mai multe situaii, canalele secundare
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit
deschiderea canalelor secundare n planul de
seciune.
Considerm ideal secionarea apexului
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i
nu n raport cu posibila existen a canalelor
aberante. n cazul n care seciunea deschide
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm,
pentru o sigilare optim se recomand asocierea
obturaiei directe a acestor canale, cu efectuarea
unei obturaii retrograde (Fig. 4.20).
b
c
Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.
Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament
endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realizarea
tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodontice,
cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.
n aceste cazuri, dac rezecia apical
ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
i se evideniaz pe seciune materialul de obturaie
de canal, fr a exista canale secundare
sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz
mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz
pe seciune dou sau mai multe canale
radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
Figura 4.20. Nivelul la care se face secionarea
apexului:
a - secionarea unui segment apicallimitat
nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului
periapical;
b - secionarea intermediar ar deschide
un istm interradicular - aceast situaie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;
c - secionarea unui segment apical important
ar separa canalele aberante, dar consti tuie
un sacrificiu inutil de substan dentar.

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic
preoperator, dar poate fi obturat
intraoperator pe cale direct
Exist situaii n care tratamentul endodontic
preoperator nu este posibil sau eueaz,
dar este posibil realizarea obturaiei de canal
dup ndeprtarea apexului/procesului periapi cal
i sub control vizual direct:
canale cu secreie persistent, care nu permit
efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri n timpul tratamentului
endodontic, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit
obturaia corect;
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac
impermeabile n treimea apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte
pe canal etc.) - dac acesta poate fi evideniat
i ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup
rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea
apical permit o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va interesa
doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie
de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va interesa
mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt
prezente canale aberante pe seciunea apexului,
se recomand asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd.
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite
obturaia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de
altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care
nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
n aceste situaii, se va recurge intraoperator
la obturaia retrograd.
Metode de sigilare apexian
intraoperatorie
Obturaia de canal prin metoda
direct
Chiar dac este realizat intraoperator,

este n mare msur similar cu obturaia de
canal prin metoda endodontic "tradiional".
Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului
endodontic: crearea accesului la punctul
de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu
exist deja un proces carios), tratamentul mecanic
de canal, dezinfectarea i splarea canalului,
uscarea, degresarea. Este necesar totodat
meninerea unei bune hemostaze la nivelul geodei
osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis
se realizeaz cu materiale de obtwaie uzuale,
Rgura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct
radioopace, care permit controlul imagistic. Se recomand
condensarea lateral sau vertical,
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului.
Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin
seciunea apexuluin spaiul periapical, putnd fi
vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secioneaz
cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare
direct suprafaa de seciune a obturaiei
de canal rezultate - n special adaptarea marginal
a acesteia (Fig. 4.21).
Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib
pereii suficient de groi i s fie suficient de profund
pentru a reteniona materialul de obturaie.
Prepararea cavitii retrograde se poate
face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind
o frez con-invers. O alternativ modern i
considerat astzi ca fiind preferabil este prepararea
cavitii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Oricare
ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia
trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deosebit
ndeprtrii detritusului dentinar -n special
n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultrasoa
nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radicular,
permind obinerea facil i rapid a unei
forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia
aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior

al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce riscul
de apariie a fisurilor radiculare. Preparai a
ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari
expui i implicit determin diminuarea posibilitii
de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezultat
trebuie s nu conin nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gutaperc
se ndeprteaz de la nivelul pereilor
laterali i orice surplus se condenseaz vertical
spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
nici un exces de material de obturaie la nivelul
suprafeei bontului radicular secionat.
Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul
de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat,
se consider c o profunzime de 1 mm
a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare
de 30, profunzimea optim este de 2,1
mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil).
Conturul i diametrul cavitii vor fi
adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar
obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime
de minimum 2 mm.
b
Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de
turbin miniaturizat;
b - folosind instrumentar ultrasonic
Materiale de obturaie retrograd
Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan
urmtoarele deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a canalului
radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o
reacie inflamatorie
s in hibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar
s fie insolubil i stabil volumetric
s permit priza i adeziunea la substratul radicularn
mediu umed
s prezinte radioopacitate
Pentru obturaia retrograd se va folosi n
consecin un material biocompatibil care s si gileze
ermetic sistemul canalicular apical, pentru
a opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele
mai folosite materiale n acest scop sunt materialele
de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral

Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand
hemostaza i uscarea cavitii nainte de
obturaie.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai
puin utilizate n prezent i alte materiale de obturaie
retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul
de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic
acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat,
rinile compozite, etc3
Realizarea obturaiei retrograde
Se fuleaz materialul n cavitate folosind
un fuloar sau un plugger. Excesul de material,
care se poate afla pe suprafaa dent i na r de
seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz
prin chiuretaj.
Toaleta geodei osoase
Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile
de os, dinte sau material de obturaie
rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.
Reacolarea lam boului i sutura
Pentru a facilita sutura, uneori marginile
plgii aderente de os trebuie decolate minim.
Sutura se face de regul cu fire separate, neresorbabile,
3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin
reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
recomand mai nti repoziionarea i sutura
punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile
frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se ptrund mai nti cu
acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23).
n cazullambourilor rezultate dup incizii
intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U"
care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor,
vestibular i oral.
b
Figura 4.23. a - decolarea marginii aderente
a plgii; b - sutura se ncepe la punctele
cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i
apoi n marginea ataat a plgii.
Abordul rdcinii palatinale
Tratamentul chirurgical-endodontic al
rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat,
dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici
chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat.
n continuare sunt prezentate pe scurt

adaptrile de tehnic pentru acest abord.
Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul
gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru
mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului
prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul
disto-lingual al canin ului i nici spre posterior
unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist
riscul de derapa re, cu delabrri sau perforri ale
lamboului. Este adeseori necesar disecia
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor
dificulti importante n momentul suturii. Din
fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului
favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile
sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus
(Fig. 4.24).
Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal,
folosind fire "n hamac".
Abordul rdcinii se va ncepe deasupra
apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie
poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale,
evaluat radiologic. Dup identificarea
apexului, acesta se izoleaz treptat din osul nconjurtor,
dup care se practic rezecia apical
i obturaia de canal, pe baza acelorai
principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar,
"n U". Pentru limitarea spaiului mort
(cu acumularea de snge ntre os i fibromucoas)
se poate aplica o plac palatinal de protecie,
confecionat preoperator.
Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n
vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative
ale complicaiilor sinuzale.

Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori
sunt abordate n mod obinuit: incizie,
decolare, osteotom ie, rezecie apical, obturaie
retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale,
se lrgete progresiv osteotomia, superior
de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz
rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele
de magnificare (cel puin x8, eventual
fibr optic)4.
Se evideniaz i izoleaz apexului din
esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
aceast etap s se deschid sau nu sinusul
maxilar. Dac aceast deschidere se produce,
nu constituie un factor de eec, dect dac n
sinus ptrund corpi strini ce nu sunt
ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical
s se bazeze pe reducerea treptat a apexului,
i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de
mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la
turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3
mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet
atent a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.
Tngrijiri postoperatorii dupa
rezecia apicala
Dup rezecia apical, se recomand n
primul rnd efectuarea unei radiografii de
control. Se comunic pacientului verbal indicaiile
valabile dup orice intervenie de chirurgie
dento-alveolar. Dac este posibil, i se va
da pacientului un pliantn care s se regseasc
scrise aceste indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la
temperatura camerei; este recomandat masticaia
alimentelor pe partea opus, pentru a
evita lezarea zonei operate;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;
se recomand cltiri uoare cu soluii antisepti
ce pe baz de clorhexidin; preferabile sunt

spray-urile bucale cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doar ncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua interveniei,
fr a leza zona operat.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor
inerente reaciei inflamatorii postoperatorii:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei operate;
durerea postoperatorie - poate fi combtut
cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pacientului
a doua zi dup intervenie. Firele de
sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.
Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea
unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv a instrumentarului
rotativ (Fig. 4.25).
Figura 4.25. Legarea apexului dintelui
vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
nendeprtarea acestuia
Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea
greit a anatomiei radiculare (Fig.
4.26).
Figura 4.26. Rezecia incomplet a apexului
i nendeprtarea acestuia (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
Rmnerea de material de obturaie n cmpul
operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitar a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa
nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Complicaii postoperatorii imediate:
Hemoragie postoperatorie_
Edem_
Hematom.
Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii
este similar cu cea adoptat dup orice intervenie
de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia
dentar").
Complicaii postoperatorii tardive:
Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii
implantrii
Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr
rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de
obturaie retrograd.
Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura
se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat
nfundarea lamboului i apariia
deh iscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza
preparrii unei caviti neretentive sau
aplicrii incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau
parestezii)
Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv,
ntr-o perioad de 3 - 12 luni. Pe suprafaa radicular
bizotat apare cement de neoformaie,
nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare,
cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos
alveolar nou format. Uneori are loc ns o reparaie
constnd n principal din apariia de
esut fibros i nu osos, n special n situaia n
care procesul patologic periapical a evoluat cu
distrucia periostului vestibular sau oral al procesului
alveolar. Vindecarea fibroas este totodat
relativ frecvent la pacienii vrstnici,
fcnd dificil evaluarea radio logic a reparaiei
periapicale.
n cadrul studiului Toronto privind
evoluia patologiei periapicale s-au evaluat rezultatele
tratamentului chirurgical prin rezecie
apical realizat n cursul fazelor I i II ale acestui
studiu6, ntr-un mediu clinic universitar, pe o perioad
cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de
155 de dini la 138 de pacieni:
la 98 de dini (63%) leziunea apical a persistatn
urma tratamentului endodontic iniial, iar
la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i
consecutiv reinterveniei endodontice ortograde
la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar
reluarea interveniei chirurgicale
rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
mare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni
de sub 5mm (p = 0_02)
calitatea obturaiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicie a succesului:
prezena unor spaii neobturate permite o cantonare

a procesului infecios la acest nivel (obturaie
de canal incomplet), pe cnd
existena sau persistena unei leziuni periapicale
n contextul unei obturaii de canal corecte
indic o extindere a procesului infecios
n esuturile periapicale
Abordul chirurgical palatinal
Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
respect aceleai principii chirurgicale. Se practic
anestezia pentru vestibul i palat, i infiltraii
locale m prejurul zonei interveniei. Se vor
realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de
anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special
dac conine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz
festonul gingival, cu una sau dou incizii
de descrcare n zonele n care vasele sunt
de calibru mai mic.
Este deci de evitat extinderea lamboului
prea anterior sau prea posterior, cu riscullezrii
pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin
mare. De aceea, inciziile de descrcare nu
vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al
canin ului i nici spre posterior unghiul meziolingual
al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai
dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar
disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul
delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia
unor dificulti importante n momentul suturii.
Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului
favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile
sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac",
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus.
Dup terminarea interveniei, se secioneaz
aceste fire i lamboul se repoziioneaz i
se sutureaz tot "n hamac", dar de aceast dat
de partea unde s-a practicat intervenia. Dup
terminarea suturii, se va aplica o presiune digital
constant timp de 5 minute, pentru limitarea
spaiului mort. Acumularea de snge ntre os
i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea
unei plci palatinale de protecie confecionate

preoperator.
Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemntoare
rezeciei apicale, care are ca scop simpla
n Iturare a materialului de obturaie n exces.
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare
recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie
de canal, aceast metod terapeutic ncepe
s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea
(de obicei a unui lambou semilunar), osteotom
ia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de obturaie
n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru obturaiile
n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.
Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru
dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori),
la care procesul periapical intereseaz
strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic
corect.
Metoda const n secionarea poriunii coronoradiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari,
este cunoscut i sub numele de "premolarizare"
(Fig. 4.27).
Figura 4.27. Amputaia radicular ("premolarizarea")
la molarii inferiori.
Referin e bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per
meability and microleakage associated with root end re
section and retrograde filling. J Endod 20:22, 1994
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R:
Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence
Publishing, Illinois, 1998
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):305

4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi
SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe
superior first molar: "lowdose conebeam" CT analysis
of the pathway and its anatomic variations. J Endod
2003; 29(11): 7735
5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen
sus report of the European Society of Endodontology. In
ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930
6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out
come in Endodontics The Toronto Study. Phases I and
II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751761.

Extract

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Extract

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Extract, ia dentar

Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur , ,

Indicaii legate de patologia pseudotumoral3

indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte

sinuzita maxilar rinogen;

septale necorectate, canal arterial, coarctaie

oral a doua zi dup extracie.

importante n hemostaz prin perturbarea sintezei

se indic extracia dinilor care prezint un risc

severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem

turile anatomice de vecintate,

previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi

prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia

pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat

folosit pentru deprtarea

spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea

Extracia propriu-zisa are loc n momentul

transversal i este dreapt pe seciune longitudinal.

de fracturare o are rdcina vestibular.

mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor

i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se

cletele ct mai apical, Micrile de basculare

n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola

pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea

n cazul molarilor superiori, se va practica

inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi

aeaz cu partea concav spre rdcin i cu

tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de

tehnicile uzuale nu au dat rezultate.

aspect trebuie avut n vedere n special n cazul

total a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia

veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite,

fragmentul radicular nu se poate auto.indeprta,

laborioase, cu pierderi semnificative de

radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe

respectiv extracia resturilor radiculare.

se produc luxaii cu mobilitate redus care

Lezarea prilor moi din cavitatea oral

cilor aeriene superioare i trimiterea

unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_

trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilofacial (Fig. 2.39).

Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos

ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar

guale, n zona n care nervul lingual este n

ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,

hemoragie tardiv sngera rea se

antecedentele persona le patologice.

efectuarea extraciei n plin proces inflamator

Tratamentul este n principal simptomatic

colagen ului, precum i prin stimularea

retrograd la acest nivel

din cauza unui instrument fracturat (de

aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate

11. tipul de acces chirurgical necesar

a aspira n spaiul restrns al unei cavitile

excesive, ceea ce duce la delabrarea lam boului

existnd puncte de referin

6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia,

lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd

con cavitile dintre emineneLe radicuLare

la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).

traiectului fistulos, secionnd tangent (razant)

rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u

un bun abord alleziunii peria pica le.