Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul Medicina Interna


Disciplina de Medicina Interna
ef catedr: prof. universitar d.h..m - brna I.V.
Conductor: confereniar universitar Bugai Rodica
Curator: studentul gr. S1206, Musteata Victoria

Foaie de observaie
clinic
Pacienta: Mascautan-Bagrin Maria Moisei
Diagnosticul clinic:
1. De baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena
funciei exocrine de tip hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii
esofago-gastrice cu prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag
2. Complicatii: fara complicatii
3. Boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in salturi,
cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica prepondent
in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear

03.12.2015

Chiinu 2015

I. Date de paaport
Numele, prenumele : Mascautan-Bagrin Maria Moisei
Data i anul naterii: 14.02.1950 (65 ani)
Sexul: feminin
Profesiunea i specialitatea:pedagog, in prezent pensionar
Domiciliu: or.Chiinau , str. Bariera Sculeni 10/2c
Data intarnrii: 25.11.2015 ora 09:40
Diagnostic de trimitere:Gastrita cronic forma recidivant
Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu prolaps
hernial a mucoasei gastrice in esofag.
Diagnostic final:
de baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu prolaps
hernial a mucoasei gastrice in esofag
complicatii: fara complicatii
boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in salturi,
cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderant
in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear

II. Acuzele bolnavului:


Acuzele bolnavului la momentul internrii:
locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in spate sub forma
de centur,de intensitate medie dar nu dramatica, cu caracter continuu apasator ce impune adoptarea
pozitiei antalgice ,declanat fiind de mese bogate de grsimi, care nu se calmeaza la ingerarea
alimentelor sau a antiacidelor ,ameliorata prin restricie alimentar si pozitie antalgica genu-cubitala..
Dimineata durerile lipsesc, dar se intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe
spate.Durata durerilor sunt intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal, eructatii
cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune general , balonri
postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect galben-suriu cu miros rinced,
diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de presiune cerebrala.
Acuzele bolnavului la momentul curaiei: dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu
iradiere in centur, cu caracter continuu de intensitate medie,intensificat dupa alimentatie,ameliorata prin restricie
alimentar, slbiciune general,eructarie,balonari postrandiale, disconfort abdominal, constipatie.Senzaie de
greutate n regiunea epigastric,regurgitatie cu alimente, astenie,fatigabilitate,inapetenta. Cefalee permanenta,acufene
permanente accentuate in timpul noptii,senzatie de presiune cerebrala. palpitaii cardiace. Dispnee cu polipnee de
aproximativ 2 sptmni la efort mediu (aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri), acufene, cefalee, vertij.

III. Istoricul actualei boli


Pacienta se consider bolnav din anul 2000 , de 15 ani avind pusee dureroase periodic, find tratate la domiciliu.
Luna martie anul 2015 pacienta a suportat o acutizare a simptomelor sus numite, in urma unui curs medicamentos cu

Ostalon 70mg N4, Meldronat 500mg N10 si in timpul unei mese copioase, starea pacientei fiind grava, s-a adresat la
medical de familie, unde a fost diagnisticata cu pancreatita cronica in acutizare. La data de 3.06.15 in urma unei
mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind insotite de greturi si
voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-pa ,Omeprazol. S-a adresat la policlinic cu discomfort
abdominal, inapetenta, pierderi ponderale, slabiciune, astenie, eructatii ,dureri epigastrale postrandiale cu scaun
neregulat alternat cu perioade de diaree urmate de constipatie,unde a fost recomantata spitalizarea pentru diagnostic
si tratament.
Pacienta se interneaz cu scop de diagnostic i tratament n secia de Gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.3
,,Arhanghelul Mihail,,

IV. Anamneza vieii


1. Date biografice: Bolnava s-a nscut n or. Chiinu. A crescut i s-a dezvoltat normal. Condiiile de trai
pn n prezent au fost i sunt satisfctoare.
2. Activitatea de munc: A nceput activitatea n cmpul muncii de la 20 de ani. Pacienta a lucrat pedagog.
Factorii profesionali duntori au fost nerespectarea orelor de odihn si orele principale ale mesei.Suprasolicotarea
emotionala. Gradul efortului intelectual a fost crescut.
3.Antecedentele personale fiziologice: A suportat 4 sarcini, 2 avorturi i 2 natere,ciclul menstrual 29 zile,
regulat,cu sindrom algic, menopauza 55 ani.
4. Deprinderi duntoare: Bolnava nu prezint deprinderi nocive, nu utilizeaz alcool, cafea, droguri si nu
face abuz de condimente. Nu fumeaz.
5. Antecedente personale: Gstrit cronica eroziv n anul 2015.1974 Hipotiroidie pe fon de gusa
nodulara.2005HTA max 150/100 mm/Hg. A suportat 3 interventii chirurgicale la glanda mamara, mastita la ambii
sini.
Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral ) pacientul
neag. Intoxicaii, toxice personale cronice i toxice profesionale neag.
6. Anamneza alergologic: Bolnavul suport bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare,
cu exceptia intolerantei la glucoza. Urticarie sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut.
Contactul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte bolnavul le suport bine. n perioada de nflorire a
anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.
7. Antecedente eredocolaterale:
Mama si bunica pacientei au suferit patologii gastrointestinale ,pancreatit, gastrit acut si HTA.Sora
pacientei sufera de colecistita din perioada scolara .

V. Starea prezent a bolnavului


1. Inspecia general
Starea general a bolnavului: gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului : activ.
Expresia feei: suferind.
Tipul constituional: normostenic.
Starea constituional: - 1,60 m;
Talia: - h = 68 kg
IMC-26,6 pacienta supraponderala
Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz- pal.

Pigmentaie simetric

Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala ( in nr. de 3) si toracica ( in nr de 1)

Umiditatea sczut;

Turgorul pielei scszut.

Elasticitatea- scazuta

Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.

Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase


periferice lipsesc.
esutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat. Edeme pe gambe , pe membrele inferioare prezint.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei) nu se palpeaz.

Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare
i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).Senzatii de presiune si sunet in urechi, cefalee.
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine sunt inlaturate, mucoasa orofaringelui hiperemiata.
Glanda tiroid se palpeaz noduli
Muchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, sunt puin dureroase la apsare i percuie.
Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform vrstei),
simetric antropometric i contralateral, nu este edem i hiperemie a esuturilor ambiante.
La micare nu sunt prezente crepitaii, mobilitatea este pstrat.

2. Aparatul respirator
Acuzele
Secreii nazale sunt seroase. Nu sunt dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare i sinusului maxilar.
Inspecia
Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminri din nasseroase la
schimbul de temperatura. Respiraie nazal liber.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate. Ambele hemitorace particip
uniform n actul de respiraie. Retracii, proeminri- absente. Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile
intercostale n inspiraie nu sunt retractate. Tipul respiraiei- mixt, preponderent toracic. Micri respiratorii cu o
amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 18 pe minut.
Palpaia
Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice
ale cutiei toracice.
Percuia
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Anterior
Posterior
Cmpul Kronig

Dreapta
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice:


Dreapta
Parasternal
V
Medioclavicular
VI
Axilar anterioar
VII
Axilar medie
VIII
Axilar posterioar
IX
Scapular
X
Paravertebral
XI

Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm
Stnga
VII
VIII
IX
X
XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:


Dreapta
Stnga
7 cm
7 cm

Auscultaia
Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze
Pacienta este hipertensiva de 10 ani. Cea mai inalta valoare a tensiunii arteriale a fost de 150/100 mmHg.In timpul
acceselor de hipertensiune artereala, pacienta acuza acufene si dureri de cap in regiunea occipitala, palpitaii
cardiace. Dispnee cu polipnee de aproximativ 2 sptmni la efort mediu (aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri),
acufene, cefalee, vertij,migrena.
Inspecie
Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici
dilatate (pulsaia venelor gtului absent). Pulsul venos negativ. Inspecia regiunii precordiace: bombare
precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil. ocul cardiac lipsete.
Palpaie
ocul cardiac nu se palpeaz.;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:

localizarea 3cm lateral de linia medioclavicular stg n spaiul


intercostal 6 din stnga;superior coasta 3, lateral de linia medioclaviculara cu 2 cm
puterea moderat,
nlimea medie;
aria 2,5 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 76/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sanguine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n
regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Spaiul IV intercostal,cu 0.5cm lateral de Spaiul V intercostal cu 1,5 cm
marginea dreapta a strenului
lateral de linia medioclavicular

Superioar
Spatiu II intercostal pe
linia parasternal

Limitele pediculului vascular sunt: spaiul II intercostal de la punctul aortei pn la punctul arterei pulmonare = 6
cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace n punctele de auscultaie sunt atenuate, rimtice.Contraciile snt ritmice, atenuate, zg. II pe aort
este accentuat. Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a determinat.
Examinarea vaselor sangvine
La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului:
starea satisfctoare a pereilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic,
frecvena e 75 bti pe minut.

Inspecia i palparea venelor: venele gtului nu sunt turgescente i nu pulseaz. Dilatarea varicoas a venelor, i
hiperemia tegumentelor deasupra lor se deceleaz la membrele inferioare.
Tensiunea arterial la ambele mni 100/90 mm Hg.

4. Aparatul digestiv
Acuze
locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in spate sub forma
de centur,de intensitate medie dar nu dramatica, cu caracter continuu apasator ce impune adoptarea
pozitiei antalgice ,declanat fiind de mese bogate de grsimi, care nu se calmeaza la ingerarea
alimentelor sau a antiacidelor ,ameliorata prin restricie alimentar si pozitie antalgica genu-cubitala..
Dimineata durerile lipsesc, dar se intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe
spate.Durata durerilor sunt intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal, eructatii
cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune general , balonri
postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect galben-suriu cu miros rinced,
diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de presiune cerebrala.
Inspecia
Cavitatea bucal: mucoasa de culoarea roz, fr ulceraii,miros neplacut.
Limba: uscata , saburata
Inspecia vlului palatin: culoarea roie, amigdalele lipsesc.
Abdomenul: form moale i volum marit pe fonul metiorismului . particip la actul de respiraie; tulburri
circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.
Nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrici i alte formaiuni.
Sunt prezente pigmentatii pe fata sip e miini.
Palpaia
Palpare superficial: in regiunea hipocondrului sting si epigastru- doloritate moderat.
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.
Punctul Desjardins,Mayo-Robson, Gubergrit- dureroase la palpare
Zona coledoco-pancreaticaChauffard dolora
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni
tumorale nu se deceleaz.
Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, mobil, cu suprafaa modificata,
indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa ondulatorie, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale,cu suprafata modificata , puin mobil. Sunt prezente semnele
metiorismului intestinal Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor.
Percuia
Sunet percutor specific, cu zone timpanice accentuate. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea abdominal. Proba
de fluctuaie (cu obstacol i fr el) - negativ.
Auscultaie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent.

Ficatul i vezica biliar


Inspectia:Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.
Percutia:Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 -10cm; ntre punctul 3 i 4 - 9 cm; ntre punctul 3 i 5 -8
cm.
Palpaia:Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Vezicula biliar
nu se palpeaz.

Splina
Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm.

Palpaia: Splina nu se palpeaz

5. Sistemul urinar
Acuzele
Edeme a membrelor inferioare sunt prezente in timpul mersului sau a statului in picioare. Dureri n regiunea lombar
lipsesc.. Dureri n regiunea suprapubian- absente. Miciunile libere, indolore.
Urina: culoarea galben.
Inspecia
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc.
Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percuia
Semnul de tapotament Giordano este pozitiv n dreapta.
Percuia vezicii urinare - vezica goal.

6. Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin prezinta din 1974 sub forma de hipotiroidie forma nodulara.
Inspecia
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia
Addison, boala Basedow, boala Simmonds.
Sunt prezente semne de labilitate emotionala,astenie, fatigabilitate, lentitatea miscarilor,sensibilitate cutanata.
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Palpare
Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa modificata, consistena moale. Sunt noduli.mici, greu palpatori.
Auscultaie
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat. Somnul superficial, se trezete des pe parcursul nopii. Prezint cefalee moderat, vertij,
acufene. Variaiile barometrice le suport relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neag.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hipersau hiporeflexie.
Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice,
dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate:
tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea
este clar.
Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul
Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.

VI. Diagnosticul preliminar


Lund n consideraie acuzele pacientei:
locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in spate sub forma
de centur,de intensitate medie dar nu dramatica, cu caracter continuu apasator ce impune adoptarea
pozitiei antalgice ,declanat fiind de mese bogate de grsimi, care nu se calmeaza la ingerarea
alimentelor sau a antiacidelor ,ameliorata prin restricie alimentar si pozitie antalgica genu-cubitala..

Dimineata durerile lipsesc, dar se intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe
spate.Durata durerilor sunt intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal, eructatii
cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune general , balonri
postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect galben-suriu cu miros rinced,
diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de presiune cerebrala,
Din istoricul bolii: Pacienta se consider bolnav din anul 2000 , de 15 ani avind pusee dureroase periodic, find
tratate la domiciliu. Luna martie anul 2015 pacienta a suportat o acutizare a simptomelor sus numite, in urma unui
curs medicamentos cu Ostalon 70mg N4, Meldronat 500mg N10 si in timpul unei mese copioase, starea pacientei
fiind grava, s-a adresat la medical de familie, unde a fost diagnisticata cu pancreatita cronica in acutizare. La data
de 3.06.15 in urma unei mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind
insotite de greturi si voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-pa ,Omeprazol. S-a adresat la
policlinic cu discomfort abdominal, inapetenta, pierderi ponderale, slabiciune, astenie, eructatii ,dureri epigastrale
postrandiale cu scaun neregulat alternat cu perioade de diaree urmate de constipatie,unde a fost recomantata
spitalizarea pentru diagnostic si tratament. ( din spusele pacientei).
La examenul obiectiv
Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata.
Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor. Punctul
Desjardins,Mayo-Robson, Gubergrit- dureroase la palpare
Zona coledoco-pancreaticaChauffard dolora
Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 10 ani, T/A maxima 150/100 mm/Hg. palpitaii cardiace.
Dispnee cu polipnee de aproximativ 2 sptmni la efort mediu (aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri), acufene,
cefalee, vertij.
Se poate presupune diagnosticul de: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei
exocrine de tip hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta.

VII. Planul de investigatii


1. Analiza general a sngelui(pentru depistarea leucocitozei si cresterea vistezei de sedimentare a
hematiilor
2. Analiza general a urinei(determinarea cresterii valorilor peroxidarii lipidice si micsorarea
sistemului antioxidant, determinarea hiperamilazuriei)
3. Analiza biochimic a sngelui(micsorarea continutuui enzimatic in serul sanguine, cresterea alfaamilazei, cresterea lipazei pancreatice
proteina totola
fibrinogenul seric
Ureea
Colesterol
Bilirubina generala(determinam valorile crescute
Bilirubina legat
Bilirubina conjugate(determinarea valorilor crescute)
ALAT
Alfa-amilaza
Fosfolipaaza alcalin(determinam cresterea)
Glucoza
4. Examen cuprologic(prezenta grasimilor neutre, prezenta acizilor grasi ce demonstreaza maldigestia si
malabsorbtia, determinam, aminoreea,amidonul, dextrinele, steatoreea si creatoreea)
5. Testul standart de toleranta la glucoza(nivelul de glicemie si prezenta glucozei in urina, si continutul
hormonilor pancreatici
6. ECG (modificari de ritm sinusal)
7. USG(cresterea ecogenitatii glandei datorita fibrozei, modificari ale dimensiunilor pancreasului,
prezenta contururilor neregulate, diverse deformari ale canalelor pancreatice, dilatari de
Wirsung>3mm, chisturi cu diametrul>1cm, calcificari, neomogenitatea parenchimului
8. Radiografia abdominal(pe gol se determina calcificari pancreatice intraductale)

9. FEGDS(limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duadenala, marirea dimensiunilor


pancreasului, semen ale papilitei
10. Doplex-sonografia vaselor cervicale si cerebrale (dilatarea vaselor cervicale)

VIII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar


1.

Analiza general a sngelui: (26.11.2015)


Hemoglobina 132 g/l (120)
Neutrofile nesegmentate 5% (1-6)
6
Eritrocite 4,47x10 /ul (3,7-4,7)
Segmentate 46% (47-72)
Indicele de culoare 0.9
Eozinofile 2% (0,5-5)
Hematocritul 37,3% ( Norma: 36 43 %)
Limfocite 39% (19-37)
Reticulocite 2 (2-10)
Monocite 8% (3-11)
Leucocite 4,1x103/ul(4-9)
VSH-16 mm/or( 2-15)
Trombocite 178x103/ul (180-320)
Concluzie:Conform datelor analizei genarale a singelui inregistram leucocitopenie, trombocitopenie.
2. Analiza general a urinei: (26.11.2015)
Cantitatea: 60 ml
Leucocite 10-13 n c/v
Culoarea: galben
Eritrocite nemodificate unice c/v
Transparena : transparent
Leu -25 leu/microl
Densitatea relativ: 1020g/l
pH-6,5
Reacia : acid
BLD-10 eri/microl
Proteine: 0.3 g
Glu-norm
Epiteliu plat -9-11
3. Analiza biochimic a sngelui:
Ureea - 5,75mcmol/l (2,5-8,3)
Bilirubina libera 3,8mcmol/l
prot. totale-74,9g/l (62-80)
Bilirubina conjugat 5,1 mcmol/l(0-3,4)
albumina-45,6 g/l (38-54)
ALAT 22,3 un/l (0-49)
creatinine-87,3 mcmol/l(53-115)
ASAT-21,2 un/l (0-46)
Colesterol 5,75
GGTP-12,9 un/l (5-45)
Colesterol total-6,83 mmol/l(3,87-5,2)
Alfa-amilaza 203
Trigliceride-1,76 mmol/l (0,46-1,88)
Fosfolipaaza alcalin 179,0
Potasiu-4,41mmol/l(3,4-5,3)
Glucoza 5,33 mmol/l(3,89-5,84)
Calciul-2,43mmol/l(2,2-2,55)
proba cu timol-7,5 un (0-4)
Fe-15,4mmol/l (8,9-30)
Bilirubina general 8,9mcmol/l (5-21)
Concluzie:Colesterolul total cu indici crescuti(hipercolesterinemie) la fel ca si bilirubina conjugate, si indici
crescuti la proba cu timolceea ce indica semnede insuficienta functionala exocrina pancreatica
4.Examen cuprologic
Forma neformat
Grsimi neutre +++
Culoarea galben- suriu
Epiteliul 0-1 n cmpul de vedere
Examenul microscopic:
Leucocite 0-1 n cmpul de vedere
Fibre musculare cu striaii +
Celuloza digerabil +++
Fr striaii +++
Cristale +
esut conjunctiv +
Pseudolevuri +
Acizi grai +
Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre prezenta insuficientei exocrine a pancreasului pe
contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei
( prezenta fibrelor musculare nestriate si celulozei in cantitati crescute).
5. ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvena 75 bti/minut.
Axa electric a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stng.
6. Ecografia abdominal:
Concluzie: .Pancreatit cronic cu semne de acutizare moderat.Steatoza hepatica.Cu modificari in
parebchimul pancreatic si hepatic cu ecogenitate scorita. Caile biniare nedilatate.Colecistul forma
ovala.Pancreasul cu contur neregulat, dimensiuni- cefal:2,3 cm, corp:1,6 cm, coada: 2,4 cm
7. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori

Concluzie: Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofagogastrice cu prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag.
8. Doplex-sonografia vaselor cervicale si cerebrale:
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderant in bazinul vertebra-bazilar si vestibule-cohlear.

IX. Diagnosticul diferenial:


Criterii/
Patologi
e

Pancreatita
cronica

Ulcer
Duadenal

Litiaza
biliara

Stenoze
jejunale

Boala
Chron

Ulcel
gastric

Sindromul
dolor

Dureri in
hipocondriul sting
sub dorma de
centura care nu
dispar la ingerarea
alimentelor

Dureri ,,pe
foame, dureri
nocturne cu
character
siciitor greu de
suportat

Dureri crampante

Abdomen
difuz dureros
preponderant
in fosa ileaca
dreapta

Dureri cu
durata a citorva
zile la rindcare
apar cu 1 ora
dupa masa

Sindrom
dispeptic

Diareie urmata de
constipatie,perosis
, eructatii, vome,
inapetenta
Stare subfebrile,
astenie,
fatigabilitate

Pirozis,
eructatii
acide,constipati
i
Anemie,
astenie,

Lureri in
hipocondriul
drept sub
aspect de
colica cu
oprirea
respiratie
Constipatii,
greata,
varsaturi

constipatii

Diareie cu
mucus, singe,
puroi

Pirozis,
eructatii
acide,constipati
i

Febra,asteni
e

Scadere
penderala,fatigabilitat
e

Formatiuni
calculoare
stenozante
Stenozarea sau
obturarea ductului

Perforari

Prezenta
calculilor
biliari

Modificari de ansa
intestinala

Febra, scadere
ponderala,
astenie,anemie
,
Lumen
cicatriceal,

Manifestari
extradigestiv
e
Radiografia
Endoscopic

Depuneri
cebusii

Prezenta
fistulilor,
aspect de
piatra de
pavaj,prezenta
leziunilor
multiple

Anemie,
astenie
Perforatie
Leziuni cu
deposit suriu
fibrinos

X. Diagnosticul clinic:
Lund n consideraie:
acuzele pacientului la momentul internarii: locale si generale Din istoricul bolii, a examenul
obiectiv si datele paraclinice
Se confirm diagnosticul clinic:
De baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu
prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag
Complicatii: fara complicatii
Boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in saltur, cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderent in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear

XI. Evoluia zilnic


27.11.15 Starea pacientei cu dinamica pozitiva,acuza dureri postrandiale siciitoare in hipocondriul drept,
meteorism postrandial,cefaee, vertij, zgomot in urechi.
Tegumentele curate,edeme nu sunt,zgomotele cardiace attenuate, TA-130/90 mm/Hg, FCC=ps-76b/min

Abdomen moale, sensibil in regiunea epigastrala si hipocondriul drept. Scaun present de consistenta pastoasa.
USG-modificari difuze in parebchimul hepatic si pancreatic
Biochimic:hipercolesterinemie
In baza datelor clinice si paraclinice, diagnosticul clinic:
-: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu
prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag,
HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in saltur, cord hipertensiv subcompensat IC II(NIHA)
Se indica: Consultatia medicului neurology, pe baza acuzelor pacientei: vertij, zgomote in urechi.
27.11.2015 Consultatia Medicului Neurolog
Insuficienta cerebro vasculara cronica,preponderant in bazinul vestibulo-bazilar si vestibule-cohlear
Recomandatii:Radiografia segmentului cervical
Doplex sonografia vaselor cervicale si cerebrale
30.11.15 Stare cu ameliorare, episodic pacienta are dureri suportabile in hipocondriul drept, meteorism,
senzatii de arsura retrosternala,vertij.
Tegumentele curate, edeme nu sunt.
Zgomotele cardiace attenuate ritmice, TA-120/70mm/Hg FCC=ps-76b/min
Abdomen moale , sensibil in hipocondriul sting, scaun present.
01.12.15 Starea pacientei cu ameliorare, durerile in hipocondriul drept si regiunea epigastrala episodic se
resimt, meteorism diminuat,prezenta senzatia de arsura. Vertij periodic, diminuarea zgomotelor in urechi.
Tegumente curate.Zgomote cardiace attenuate ritmice TA- 120/70mm/Hg FCC=ps-76b/min
Abdomen moale , sensibil in hipocondriul sting, scaun present.
XII. Planul de tratament
Suport nutritional
Tratament analgezic
Tratamentul antiinflamator
Tratament corecia insuficienei pancreatice exocrine.Terapia de substitutie
Terapia antibacteriana
Antihipertensive
Corticosteroizi
XIII. Tratamentul
Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate
de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner) regimIII.
Tratamentul de baza :
>Alimentatie parenterala : Sol. NaCl 0,9%-200ml
>Pentru cuparea sindr. dolor abdominal : Sol. Platifilina 0,2%-2ml
>Pentru cuparea sindr. Dolor abdominal: micsorarea secretiei gastrice si pancreatice si a presiunii
intrahepatice: Famotidina 20 mg de 2 ori in zi per os T.Maalox cite 1 de 3 ori/zi
>Pentru ameliorarea motricei tractului digestiv: Metoclopramid 10 mg de 3 ori in zi per os
>Corectia functiei exocrine a pancreasului: Pancreatina 25.000 UI per os, in timpul mesei de 3 ori in zi
Tratament simptomatic:
Analgezice :No-Spa.
Piracetam 5ml2ori/zi
Sol.magneziu sulfat 25%-5ml

Vinpocetin 2ml de 2ori/zi


Antisecretoare gastrice : caps. Lansoprazol 30 mg cite o caps.dimineata, timp de 4-6 saptamini.
Po-Digestiv 10.000un cite 1 de 3 ori /zi
XIV. Prognostic
Prognosticul relativ satisfctor.

XV. Epicriza. Recomandri.


Pacienta, Mascautan-Bagrin Maria (1950), a fost internat n secia de gastrologie al Sp.Clinic
Municipal Nr.2 ,,Arhanghelul Mihail,, pe data de 25.11.2015 in sectia de gastrologie. La
Internare prezenta acuze : locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul
stng cu iradiere in spate sub forma de centur,de intensitate medie dar nu dramatica, cu
caracter continuu apasator ce impune adoptarea pozitiei antalgice ,declanat fiind de mese
bogate de grsimi, care nu se calmeaza la ingerarea alimentelor sau a antiacidelor ,ameliorata
prin restricie alimentar si pozitie antalgica genu-cubitala.. Dimineata durerile lipsesc, dar se
intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe spate.Durata durerilor sunt
intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal,
eructatii cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune
general , balonri postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect
galben-suriu cu miros rinced, diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de
presiune cerebrala.
Lund n consideraie:
acuzele pacientului la momentul internarii: locale si generale Din istoricul bolii, a examenul
obiectiv si datele paraclinice
Se constata diagnosticul clinic:
De baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu
prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag
Complicatii: fara complicatii
Boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in saltur, cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderent in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo

Se recomand:
Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate
de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner).Renuntarea stricta la consumul de alcool. Excluderea surmenajului fizic
si psihic. Vizita la medicul de familie de 2 ori pe an.