Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nicolae Testemianu
Foaie de observaie
clinic
Pacienta: Mascautan-Bagrin Maria Moisei
Diagnosticul clinic:
1. De baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena
funciei exocrine de tip hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii
esofago-gastrice cu prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag
2. Complicatii: fara complicatii
3. Boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in salturi,
cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica prepondent
in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear
03.12.2015
Chiinu 2015
I. Date de paaport
Numele, prenumele : Mascautan-Bagrin Maria Moisei
Data i anul naterii: 14.02.1950 (65 ani)
Sexul: feminin
Profesiunea i specialitatea:pedagog, in prezent pensionar
Domiciliu: or.Chiinau , str. Bariera Sculeni 10/2c
Data intarnrii: 25.11.2015 ora 09:40
Diagnostic de trimitere:Gastrita cronic forma recidivant
Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu prolaps
hernial a mucoasei gastrice in esofag.
Diagnostic final:
de baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu prolaps
hernial a mucoasei gastrice in esofag
complicatii: fara complicatii
boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in salturi,
cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderant
in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear
Ostalon 70mg N4, Meldronat 500mg N10 si in timpul unei mese copioase, starea pacientei fiind grava, s-a adresat la
medical de familie, unde a fost diagnisticata cu pancreatita cronica in acutizare. La data de 3.06.15 in urma unei
mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind insotite de greturi si
voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-pa ,Omeprazol. S-a adresat la policlinic cu discomfort
abdominal, inapetenta, pierderi ponderale, slabiciune, astenie, eructatii ,dureri epigastrale postrandiale cu scaun
neregulat alternat cu perioade de diaree urmate de constipatie,unde a fost recomantata spitalizarea pentru diagnostic
si tratament.
Pacienta se interneaz cu scop de diagnostic i tratament n secia de Gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.3
,,Arhanghelul Mihail,,
Pigmentaie simetric
Umiditatea sczut;
Elasticitatea- scazuta
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare
i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).Senzatii de presiune si sunet in urechi, cefalee.
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine sunt inlaturate, mucoasa orofaringelui hiperemiata.
Glanda tiroid se palpeaz noduli
Muchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, sunt puin dureroase la apsare i percuie.
Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform vrstei),
simetric antropometric i contralateral, nu este edem i hiperemie a esuturilor ambiante.
La micare nu sunt prezente crepitaii, mobilitatea este pstrat.
2. Aparatul respirator
Acuzele
Secreii nazale sunt seroase. Nu sunt dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare i sinusului maxilar.
Inspecia
Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminri din nasseroase la
schimbul de temperatura. Respiraie nazal liber.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate. Ambele hemitorace particip
uniform n actul de respiraie. Retracii, proeminri- absente. Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile
intercostale n inspiraie nu sunt retractate. Tipul respiraiei- mixt, preponderent toracic. Micri respiratorii cu o
amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 18 pe minut.
Palpaia
Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice
ale cutiei toracice.
Percuia
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Anterior
Posterior
Cmpul Kronig
Dreapta
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm
Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesul spinal VII
5 cm
Stnga
VII
VIII
IX
X
XI
Auscultaia
Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze
Pacienta este hipertensiva de 10 ani. Cea mai inalta valoare a tensiunii arteriale a fost de 150/100 mmHg.In timpul
acceselor de hipertensiune artereala, pacienta acuza acufene si dureri de cap in regiunea occipitala, palpitaii
cardiace. Dispnee cu polipnee de aproximativ 2 sptmni la efort mediu (aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri),
acufene, cefalee, vertij,migrena.
Inspecie
Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici
dilatate (pulsaia venelor gtului absent). Pulsul venos negativ. Inspecia regiunii precordiace: bombare
precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil. ocul cardiac lipsete.
Palpaie
ocul cardiac nu se palpeaz.;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Spaiul IV intercostal,cu 0.5cm lateral de Spaiul V intercostal cu 1,5 cm
marginea dreapta a strenului
lateral de linia medioclavicular
Superioar
Spatiu II intercostal pe
linia parasternal
Limitele pediculului vascular sunt: spaiul II intercostal de la punctul aortei pn la punctul arterei pulmonare = 6
cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace n punctele de auscultaie sunt atenuate, rimtice.Contraciile snt ritmice, atenuate, zg. II pe aort
este accentuat. Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a determinat.
Examinarea vaselor sangvine
La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului:
starea satisfctoare a pereilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic,
frecvena e 75 bti pe minut.
Inspecia i palparea venelor: venele gtului nu sunt turgescente i nu pulseaz. Dilatarea varicoas a venelor, i
hiperemia tegumentelor deasupra lor se deceleaz la membrele inferioare.
Tensiunea arterial la ambele mni 100/90 mm Hg.
4. Aparatul digestiv
Acuze
locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in spate sub forma
de centur,de intensitate medie dar nu dramatica, cu caracter continuu apasator ce impune adoptarea
pozitiei antalgice ,declanat fiind de mese bogate de grsimi, care nu se calmeaza la ingerarea
alimentelor sau a antiacidelor ,ameliorata prin restricie alimentar si pozitie antalgica genu-cubitala..
Dimineata durerile lipsesc, dar se intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe
spate.Durata durerilor sunt intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal, eructatii
cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune general , balonri
postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect galben-suriu cu miros rinced,
diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de presiune cerebrala.
Inspecia
Cavitatea bucal: mucoasa de culoarea roz, fr ulceraii,miros neplacut.
Limba: uscata , saburata
Inspecia vlului palatin: culoarea roie, amigdalele lipsesc.
Abdomenul: form moale i volum marit pe fonul metiorismului . particip la actul de respiraie; tulburri
circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.
Nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrici i alte formaiuni.
Sunt prezente pigmentatii pe fata sip e miini.
Palpaia
Palpare superficial: in regiunea hipocondrului sting si epigastru- doloritate moderat.
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.
Punctul Desjardins,Mayo-Robson, Gubergrit- dureroase la palpare
Zona coledoco-pancreaticaChauffard dolora
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni
tumorale nu se deceleaz.
Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, mobil, cu suprafaa modificata,
indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa ondulatorie, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale,cu suprafata modificata , puin mobil. Sunt prezente semnele
metiorismului intestinal Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor.
Percuia
Sunet percutor specific, cu zone timpanice accentuate. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea abdominal. Proba
de fluctuaie (cu obstacol i fr el) - negativ.
Auscultaie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent.
Splina
Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm.
5. Sistemul urinar
Acuzele
Edeme a membrelor inferioare sunt prezente in timpul mersului sau a statului in picioare. Dureri n regiunea lombar
lipsesc.. Dureri n regiunea suprapubian- absente. Miciunile libere, indolore.
Urina: culoarea galben.
Inspecia
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc.
Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.
Percuia
Semnul de tapotament Giordano este pozitiv n dreapta.
Percuia vezicii urinare - vezica goal.
6. Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin prezinta din 1974 sub forma de hipotiroidie forma nodulara.
Inspecia
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia
Addison, boala Basedow, boala Simmonds.
Sunt prezente semne de labilitate emotionala,astenie, fatigabilitate, lentitatea miscarilor,sensibilitate cutanata.
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Palpare
Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa modificata, consistena moale. Sunt noduli.mici, greu palpatori.
Auscultaie
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
Dimineata durerile lipsesc, dar se intensifica peste zi si se acutizeaza durerile in pozitie culcata pe
spate.Durata durerilor sunt intermitente cu lungi perioade nedureroase.Senzaie de greutate n regiunea
epigastric,regurgitatie cu alimente.
generale , transpiraii nocturne, astenie,fatigabilitate, micsorarea apetitului(inapetenta),
adinamie,dereglarea somnului, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, disconfort abdominal, eructatii
cu aer,gust neplacut in cavitatea bucala, voma care nu aduce usurare,slbiciune general , balonri
postprandiale, meteorism scaun semioformat cu aspect pastos,cu aspect galben-suriu cu miros rinced,
diaree alternata de constipatie.Cefalee,acufene,senzatie de presiune cerebrala,
Din istoricul bolii: Pacienta se consider bolnav din anul 2000 , de 15 ani avind pusee dureroase periodic, find
tratate la domiciliu. Luna martie anul 2015 pacienta a suportat o acutizare a simptomelor sus numite, in urma unui
curs medicamentos cu Ostalon 70mg N4, Meldronat 500mg N10 si in timpul unei mese copioase, starea pacientei
fiind grava, s-a adresat la medical de familie, unde a fost diagnisticata cu pancreatita cronica in acutizare. La data
de 3.06.15 in urma unei mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind
insotite de greturi si voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-pa ,Omeprazol. S-a adresat la
policlinic cu discomfort abdominal, inapetenta, pierderi ponderale, slabiciune, astenie, eructatii ,dureri epigastrale
postrandiale cu scaun neregulat alternat cu perioade de diaree urmate de constipatie,unde a fost recomantata
spitalizarea pentru diagnostic si tratament. ( din spusele pacientei).
La examenul obiectiv
Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata.
Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor. Punctul
Desjardins,Mayo-Robson, Gubergrit- dureroase la palpare
Zona coledoco-pancreaticaChauffard dolora
Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 10 ani, T/A maxima 150/100 mm/Hg. palpitaii cardiace.
Dispnee cu polipnee de aproximativ 2 sptmni la efort mediu (aproximativ 500 m parcursi, sau 2 scri), acufene,
cefalee, vertij.
Se poate presupune diagnosticul de: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei
exocrine de tip hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta.
Concluzie: Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofagogastrice cu prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag.
8. Doplex-sonografia vaselor cervicale si cerebrale:
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderant in bazinul vertebra-bazilar si vestibule-cohlear.
Pancreatita
cronica
Ulcer
Duadenal
Litiaza
biliara
Stenoze
jejunale
Boala
Chron
Ulcel
gastric
Sindromul
dolor
Dureri in
hipocondriul sting
sub dorma de
centura care nu
dispar la ingerarea
alimentelor
Dureri ,,pe
foame, dureri
nocturne cu
character
siciitor greu de
suportat
Dureri crampante
Abdomen
difuz dureros
preponderant
in fosa ileaca
dreapta
Dureri cu
durata a citorva
zile la rindcare
apar cu 1 ora
dupa masa
Sindrom
dispeptic
Diareie urmata de
constipatie,perosis
, eructatii, vome,
inapetenta
Stare subfebrile,
astenie,
fatigabilitate
Pirozis,
eructatii
acide,constipati
i
Anemie,
astenie,
Lureri in
hipocondriul
drept sub
aspect de
colica cu
oprirea
respiratie
Constipatii,
greata,
varsaturi
constipatii
Diareie cu
mucus, singe,
puroi
Pirozis,
eructatii
acide,constipati
i
Febra,asteni
e
Scadere
penderala,fatigabilitat
e
Formatiuni
calculoare
stenozante
Stenozarea sau
obturarea ductului
Perforari
Prezenta
calculilor
biliari
Modificari de ansa
intestinala
Febra, scadere
ponderala,
astenie,anemie
,
Lumen
cicatriceal,
Manifestari
extradigestiv
e
Radiografia
Endoscopic
Depuneri
cebusii
Prezenta
fistulilor,
aspect de
piatra de
pavaj,prezenta
leziunilor
multiple
Anemie,
astenie
Perforatie
Leziuni cu
deposit suriu
fibrinos
X. Diagnosticul clinic:
Lund n consideraie:
acuzele pacientului la momentul internarii: locale si generale Din istoricul bolii, a examenul
obiectiv si datele paraclinice
Se confirm diagnosticul clinic:
De baz: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu
prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag
Complicatii: fara complicatii
Boli concomitente: HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in saltur, cord hipertensiv subcompensat IC II
Insuficienta cerebro-vasculara cronica preponderent in bazinul vertebro-bazilar si vestibulo-cohlear
Abdomen moale, sensibil in regiunea epigastrala si hipocondriul drept. Scaun present de consistenta pastoasa.
USG-modificari difuze in parebchimul hepatic si pancreatic
Biochimic:hipercolesterinemie
In baza datelor clinice si paraclinice, diagnosticul clinic:
-: Pancreatit cronic cu sindrom algic, forma recidivant , cu insuficiena funciei exocrine de tip
hiposecretor, faza de acutizare.
Gastrita cronica hipertrofica fundica( de tip A) ,faza acuta, cu insuficienta jonctiunii esofago-gastrice cu
prolaps hernial a mucoasei gastrice in esofag,
HTA, gr II cu risc inalt ,evolutie in saltur, cord hipertensiv subcompensat IC II(NIHA)
Se indica: Consultatia medicului neurology, pe baza acuzelor pacientei: vertij, zgomote in urechi.
27.11.2015 Consultatia Medicului Neurolog
Insuficienta cerebro vasculara cronica,preponderant in bazinul vestibulo-bazilar si vestibule-cohlear
Recomandatii:Radiografia segmentului cervical
Doplex sonografia vaselor cervicale si cerebrale
30.11.15 Stare cu ameliorare, episodic pacienta are dureri suportabile in hipocondriul drept, meteorism,
senzatii de arsura retrosternala,vertij.
Tegumentele curate, edeme nu sunt.
Zgomotele cardiace attenuate ritmice, TA-120/70mm/Hg FCC=ps-76b/min
Abdomen moale , sensibil in hipocondriul sting, scaun present.
01.12.15 Starea pacientei cu ameliorare, durerile in hipocondriul drept si regiunea epigastrala episodic se
resimt, meteorism diminuat,prezenta senzatia de arsura. Vertij periodic, diminuarea zgomotelor in urechi.
Tegumente curate.Zgomote cardiace attenuate ritmice TA- 120/70mm/Hg FCC=ps-76b/min
Abdomen moale , sensibil in hipocondriul sting, scaun present.
XII. Planul de tratament
Suport nutritional
Tratament analgezic
Tratamentul antiinflamator
Tratament corecia insuficienei pancreatice exocrine.Terapia de substitutie
Terapia antibacteriana
Antihipertensive
Corticosteroizi
XIII. Tratamentul
Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate
de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner) regimIII.
Tratamentul de baza :
>Alimentatie parenterala : Sol. NaCl 0,9%-200ml
>Pentru cuparea sindr. dolor abdominal : Sol. Platifilina 0,2%-2ml
>Pentru cuparea sindr. Dolor abdominal: micsorarea secretiei gastrice si pancreatice si a presiunii
intrahepatice: Famotidina 20 mg de 2 ori in zi per os T.Maalox cite 1 de 3 ori/zi
>Pentru ameliorarea motricei tractului digestiv: Metoclopramid 10 mg de 3 ori in zi per os
>Corectia functiei exocrine a pancreasului: Pancreatina 25.000 UI per os, in timpul mesei de 3 ori in zi
Tratament simptomatic:
Analgezice :No-Spa.
Piracetam 5ml2ori/zi
Sol.magneziu sulfat 25%-5ml
Se recomand:
Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate
de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner).Renuntarea stricta la consumul de alcool. Excluderea surmenajului fizic
si psihic. Vizita la medicul de familie de 2 ori pe an.