Asociaia Naional a Evaluatorilor

Autorizai din Romnia

Str. Scrltescu nr.7, sector 1, Bucureti
Telefon 021- 315 65 64
Fax. 021 -311 13 40
E-mail: contact@anevar.ro

Aon Romania Broker de Asigurare

Reasigurare SRL
Calea Victoriei nr.145, et.7, sector 1, Bucureti
Telefon: 0372 195 366
Mobil: 0721 236 266
Florentina Florea evaluator@aon.ro

CHESTIONAR
PROGRAMUL DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL PROFESIONAL A EVALUATORILOR MEMBRI AI
ASOCIAIEI NAIONALE A EVALUATORILOR AUTORIZAI DIN ROMNIA, CU OPIUNE DE EXTINDERE
(Persoane fizice)

1. Nume/Prenume POPA DOINA MIHAELA........... Cod Numeric Personal 2690725100043

2. Adresa str. Echinociului nr. 77 sect.5 Bucureti
Telefon 0745468906 E-mail (pentru trimiterea certificatului de asigurare)
amrocons@yahoo.com...
3. Numr de legitimaie alocat de ANEVAR

15365

4. Activai ca evaluator independent (liber profesionist autorizat) ?

Da x

Nu

5. Activitatea supus asigurrii (evaluare) o efectuai n regim de colaborare cu firme specializate sau
cu alte persoane fizice?
Da

Nu x

6. Suntei angajat al unei firme ca evaluator ?

Da

Nu x

7. Specificai venitul brut in Ron din activitatea evaluare pentru anul anterior i venitul brut estimat
pentru anul n curs.
An

Romnia

2015

Alte ri cu excepia SUA i

CANADA
0

2016
(estimat)

*Va rugam mentionati tarile pentru care efectuati lucrari .

8. Ai fost asigurat sau suntei asigurat n prezent pentru rspunderea profesional a evaluatorilor ?
Da x

Nu

Dac rspunsul este DA, v rugm indicai :

a) Numr polia/certificat/asigurator/limita ALLIANZ TIRIAC 10000 Euro nr 8596/06.01.2015
b) Data expirrii 31.12.2015

9. Exist mpotriva dvs. reclamaii/ plngeri/ pretenii de despgubire privind neglijena, eroarea sau
omisiunea (reclamaii fondate sau nu)?
Da

Nu x

Dac rspunsul este DA v rugm s dai detalii. Menionai dac s-a fcut o notificare la
asigurator ( data notificrii):
10. Cunoatei circumstane care ar putea s genereze reclamaii mpotriva dvs. (din trecut sau n
prezent) ?
Da

Nu x

Dac rspunsul este DA, v rugm sa comentai cazul/cazurile.

11. V-a fost vreodat refuzat cererea de asigurare pentru rspundere profesional sau v-au fost
impuse
creteri de cotaii / prime sau clauze speciale ?
Da

Nu x

Dac DA, v rugm s descriei pe scurt situaia

12. ncercuii limita de rspundere aleas.
10.000EUR
25.000 EUR
1.000.000 EUR

50.000 EUR

150.000 EUR

250.000 EUR

500.000 EUR

13. Dorii ca plata primei de asigurare s se fac n rate ?

a)

Pentru limita de rspundere de la 25.000 EUR la 250.000 EUR plata primei de asigurare se
face integral i anticipat.

b) Pentru limita de rspundere 500.000 EUR i 1.000.000 EUR plata primei de asigurare se

poate face n maxim 2 rate egale.

14. Numrul i data Ordinului de Plat a primei de asigurare ......3./15.03.2016 Suma
achitat82,5 lei.
Plata primelor de asigurare se face prin virament bancar n contul Asociaiei Naionale a Evaluatorilor
Autorizai din Romnia, CUI 29508210 deschis la B.C.R. Sucursala sector 1, cont IBAN
RO78RNCB0072125542770001 sau deschis la Banca Transilvania Sucursala Victoria IBAN RO62 BTRL
RONC RT02 5951 0401.
15. EXTINDERE DE ACOPERIRE:
Doresc ca, n cadrul limitei de rspundere aleas mai sus, care devine o limit unic valabil per
eveniment i anual n agregat i cu plata unei prime de asigurare suplimentare, s se extind
acoperirea asigurrii i pentru rspunderea civil profesional a:
Experilor Contabili

Da x

Nu

Auditorilor Financiari

Da x

Nu

Practicienilor n Insolven Da x

Nu

Consultanilor Fiscali

Da

Nu

Accept ca pentru extinderea/extinderile menionate mai sus s transmit asiguratorului, la cererea sa,
informaii suplimentare cu privire la activitatea/activitile respective. De asemenea, confirm, pe
proprie rspundere, c ndeplinesc toate condiiile impuse de lege i de autoritile competente
pentru practicarea profesiei/profesiilor pentru care solicit extinderea de acoperire, fr a implica n
nici un fel, rspunderea Asociaiei Naionale a Evaluatorilor Autorizai din Romania n aceasta
problem.
Anexez o copie dup documentul care dovedete c suntem
profesia/profesiile pentru care am fcut opiunea/opiunile de extindere.

autorizai

practicm

Menionez c suntem membri ai urmtoarelor asociaii profesionale (enumerai acele asociaii

profesionale care au relevan pentru opiunea Dvs. i anul de nscriere/nregistrare n asociaia
respectiv)
.

..
Declar c, la data prezentei, nu am cunotin despre nici o reclamaie sau situaie care ar
putea genera o cerere de despgubire privind profesia/profesiile pentru care s-a fcut opiunea de
extindere a acoperirii.
NOT IMPORTANT: Dac la data prezentei exista litigii n curs sau situaii cunoscute Dvs.
care ar putea genera cereri de despgubire pentru profesia sau pentru oricare din
profesiile pentru care ai fcut solicitarea de extindere a acoperirii, vei ataa o declaraie
asupra naturii i coninutului situaiei/situaiilor respective i acceptai c acestea vor f
excluse din acoperire, din start.
Declar c voi informa pe Asigurtor despre orice modificare a situaiei curente, care poate
conduce la schimbarea coninutului, acurateei i veridicitii acestei declaraii, imediat dup aflarea
acesteia, tiind c aceast declaraie face parte integrant din contractul de asigurare i reprezint
baza de ncheiere a acestui contract, prin aceasta condiionnd validitatea asigurrii.
Sunt de acord ca aceasta cerere de asigurare, mpreun cu orice alte informaii ce vor fi
necesare i cerute ulterior, devin o baza de ncheiere a contractului de asigurare. neleg s informez
pe Asigurtori asupra oricror schimbri ce vor interveni fa de datele declarate n acest document
nainte, n timpul sau dup ncheierea contractului de asigurare.
Sunt la curent cu faptul c asigurarea individual de rspundere profesional nu se extinde
pentru rspunderile asumate de un consoriu sau de un colectiv pe proiect, etc.
Am luat not de faptul c programul de asigurare de rspundere profesional
prevede o franiz deductibil de 150 EUR/eveniment. Franiza se aplic separat pentru
fecare profesie acoperit.
Sunt de acord ca societatea Aon Romania Broker de Asigurare - Reasigurare sa prelucreze
datele cu caracter personal pe care i le furnizez, s dezvluie aceste date ctre teri, precum i sa
transfere aceste date n strintate, prezenta declaraie reprezentnd consimmntul meu expres i
neechivoc n acest sens. Am luat la cunotin c am dreptul de acces la datele cu caracter personal
pe care le furnizez, dreptul de intervenie asupra datelor i dreptul de opoziie, aa cum sunt acestea
reglementate de prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.
Datat astzi 15.03.2016

Semntura POPA DOINA MIHAELA

Este necesar s rspundei la toate ntrebrile.
Completarea i semnarea acestui formular nu oblig Asigurtorii sau subscriitorii la ncheierea
unui contract de asigurare.
Dac este insuficient spaiu pentru a rspunde la ntrebri, utilizai foi suplimentare i ataaile.
NOTA
1. Rspundei la ntrebri dup cum tii mai bine. Formularul trebuie s fie datat i semnat.
2. Toate faptele materiale trebuie dezvluite, orice nclcare n acest sens putnd duce la
invalidarea asigurrii sau putnd prejudicia serios drepturile dvs. n cazul unei cereri de
despgubire. Se consider fapt material orice informaie care poate influena acceptarea
sau evaluarea riscului de ctre Asigurtori. Dac avei dubii cu privire la ce constituie fapt
material, v rugm s consultai brokerul dvs.
3. V rugm, dac este posibil, s ne punei la dispoziie o brour i copii dup toate formele
standard de contracte, nelegeri i scrisori comerciale pe care le folosii n mod curent.
4. La solicitarea dvs. brokerul de asigurri v va prezenta coninutul poliei n detaliu.