Curs 7

ETAPE TERAPEUTICE
IN
ESTETICA DENTAR
ETAPA PRELIMINARA
Etapa preliminar urmrete, n primul rnd, stabilirea unei relaii de ncredere ntre
.medic i pacient
Evaluarea proflului psihologic trebuie s se fac nc din timpul primei edine,
ocazie cu care vom urmri s aflm ct mai multe lucruri legate de doleanele i
.preferinele lui
inuta vestimentar poate fumiza medicului indicaii legate de gustul pacientului i de
.atitudinea lui vizavi de mod
Dac persoana are un aspect de ansamblu ngrijit, se arat deosebit de cooperant,
ncercnd s ne explice care sunt cauzele nemulumirii ei, dac are rbdare s asculte
toat argumentaia noastr n legtur cu posibilittile, dar i cu limitele tratamentului
pe care i-1 propunem, i n fme, dac este dispus s aloce suficient de mult timp i
bani, pentru a obine ceea ce-i dorete, avem de-a face cu un caz fericit": pacientul
.este o persoan echilibrat, are simul realitii i nu dorete imposibilul
Tot cu ocazia primei ntlniri, este bine s solicitm pacientului efectuarea unei
radiografii panoramice (clasic sau computerizat), necesar pentru stabilirea
statusului odonto-parodontal, investigaie ce va fi coroborat cu examenul clinic
complet. Astfel, vom putea stabili care dini sunt irecuperabili, vom fi n msur s
decidem dac este cazul s avem n vedere un tratament parodontal chirurgical
(regenerare tisular ghidat) i vom putea aprecia care este grosimea i aspectul osului
.maxilar n regiunile edentate (n eventualitatea aplicrii unui implant)
n estetica dentar, tehnologia imagistic a cunoscut o dinamic fr precedent, nu
numai n ceea ce privete investigatia radiologic, dar i cea fotografic; de la
fotografia clasic intraoral, realizat pentru prima dat la nceputul anilor '60, la
camera intraoral, utilizat nc din anii '80, s-a ajuns ca, astzi, s se foloseasc pe.
.scar tot mai larg tehnica fotografiei digitale
Utiliznd un aparat de fotografiat digital, imaginea este ncrcat ntr-un circuit de
memorie, putnd fi, apoi, descrcat pe harddiscul PC-ului i prelucrat cu ajutorul
software-ului specializat; la nevoie, aceast imagine poate fi imprimat pe hrtie,
.obinndu-se o fotografie
nregistrarea fotografic este necesar pentru a facilita elaborarea i urmrirea
etapelor de tratament, ca mijloc de transfer al datelor din cabinet n laboratorul de
tehnic dentar i reprezint un ajutor n motivarea i educarea pacienilor mpreun
cu fia pacientului, fotografia este un document util n dialogul cu companiile de
.asigurri, precum i un act medico-legal

Realizarea unei fotografii cu un aparat foto clasic. Camer intraoral. Aparat foto
.digital

Nu este de neglijat nici rolul publicitar pe care l poate juca o imagine fotografic ce
.etaleaz un zmbet echilibrat
Astzi, performanele din domeniul calculatoarelor fac posibil simularea pe
computer a diferitelor etape terapeutice, n vederea evalurii rezultatelor estetice;
aceast facilitate este deosebit de util, mai ales ortodonilor i chirurgilor, care, astfel,
i pot argumenta interveniile i i pot arta pacientului care va fi situaia la finalul
.tratamentului

Simularea poziiei retrudate a buzei superioare

Simularea unei modificri de poziie a nasului i a buzei superioare
ETAPA SISTEMICA
Aceast etap urmrete decelarea eventualelor afeciuni generale ce prezint risc att
pentru pacient, ct i pentru medic, din punct de vedere al manevrelor terapeutice:
.diabet, boli de snge, hepatit, TBC, SIDA
Dac se observ reineri din partea pacientului, este de preferat s fie ndrumat s-i
.fac un set de analize i abia apoi s se treac la primele manevre terapeutice
ETAPA DE IGIENIZARE
De igienizarea cavitii bucale se ocup de obicei igienista de cabinet; n lipsa unei
igieniste, medicul va fi cel care va efectua, n toate cazurile, cel puin un periaj
.profesional
Acolo unde situaia o impune, se va proceda la terapie parodontal iniial: detartraj
supra i subgingival, cu netezirea suprafeelor dentare, urmat de periaj profesional i
.instruirea pacientului m ceea ce privete igiena dentar personal
Dup detartraj, se va efectua (dac e cazul) extractia dinilor irecuperabili, se vor trata
endodontic dinii cu carii complicate, se vor face ajustri ale ocluziei (desfiinarea
contactelor premature, a interferenelor, nivelarea planului de ocluzie) i se vor obtura
provizoriu (preferabil cu ciment ionomer de sticl) toate leziunile carioase simple, n
.vederea realizrii unui control efcient al cariei
Pe toat aceast perioad se va urmri calitatea igienei bucale i dac se va constata c
.nu este mulumitoare, se va insista n legtur cu tehnica de periaj
Trebuie s se tie c un tratament estetic, indiferent ct de bun ar fi, dac nu este
.ngrijit printr-o igien corespunztoare, este sortit eecului
ETAPA DE ANALIZ ESTETIC I
DE STABILIRE A INDICAIILOR TERAPEUTICE
O dat terminat etapa de igienizare, se procedeaz la o reevaluare a situaiei, n
vederea stabilirii unui diagnostic i a unui plan de tratament din punct de vedere

estetic. n acest scop, pe lng examinarea clinic direct, ne vom folosi de imagini
.fotografice, iar acolo unde situaia o impune, i de modele de studiu
Se ncepe cu analiza esteticii faciale din fa i profil, pentru a stabili dac exist
dezechilibre de dezvoltare sau asimetrii, att n plan orizontal, ct i n plan vertical.
.Se evalueaz forma feei, aspectul tegumentelor, poziia i dezvoltarea buzelor
Analiza estetic din perspectiv frontal
Trebuie s se urmreasc dezvoltarea echilibrat a celor trei etaje i existena
paralelismului dintre trei planuri de referin: planul incisiv (linia incizal a
sursului), planul estetic (planul ocluzal sau linia ocluzal a sursului) i planul
.bipupilar
La nivelul compozitiei dento-faciale, este important poziia buzei superioare n
raport cu dinii frontali maxilari, n timpul sursului; se tie c situaia ideal este
aceea n care marginea inferioar a buzei superioare este tangent la vrful papilelor
.interdentare
Dac nlimea gingiei expuse n momentul zmbetului este prea mare peste 3 mm
(surs gingival), trebuie s lum n calcul urmtorii parametri: planul incisiv, planul
.estetic (ocluzal), nlimea gingival, lungimea coronar i nlimea buzei
Dac conturul gingival este poziionat mai jos dect jonciunea amelo-cementar,
astfel nct coroanele clinice sunt mai scurte dect coroanele anatomice, remediul
const n suprimarea chirurgical a excesului de gingie, cu alungirea consecutiv a
.coroanelor clinice expuse
O situaie aparte o reprezint diferena de nlime coronar dintre cei doi incisivi
centrali; n acest sens, trebuie evaluat, n primul rnd, repercusiunea pe care aceast
diferen o are asupra esteticii, m funcie de nivelul buzei superioare n timpul
zmbetului. Dac diferena de lungime coronar a celor doi incisivi centrali este
.flagrant, ea trebuie redus prin tratament ortodontic
n ceea ce privete limea dinilor, se tie c existena unei proportii de aur" ntre
dimensiunile mezio-distale ale dinilor din regiunea frontal superioar asigur un
aspect estetic deosebit. Sunt ns destul de frecvente situaiile de disproporionalitate,
reprezentate de incisivi laterali cuneiformi sau riziformi; lungimea radicular a acestor
dini este, n general, normal, ca de altfel i diametrul mezio-distal la nivelul
coletului. Dac spaiul nu este suficient pentm refacerea unei morfologii corecte (prin
tehnic direct sau indirect), se poate apela la tratament ortodontic, pentru lrgirea
.spaiului
Dezechilibrele de culoare de la nivelul unui dinte frontal superior sunt, de cele mai
multe ori, de etiologie endodontic; ele sunt cu att mai evidente, cu ct linia labial a
sursului are o poziie nalt. Indicatia terapeutic difer n funcie de severitatea
discromiei, de integritatea coronar, dar i de vrsta i doleanele pacientului;
tratamentul poate merge de la tehnici de albire, faetare (prin tehnic direct sau
.indirect), pn la acoperirea total
Linia median maxilar trebuie evaluat lundu-se ca referin centrul filtrului buzei
superioare, deoarece asimetriile buzei sunt rare (excepie, cazurile de buz de iepure),
.sau papila interincisiv
Prezena, la nivelul liniei mediane maxilare, a unui fren proeminent, cu inserie la
nivelul gingiei marginale, este adesea asociat cu o retractie gingival localizat
(recesie gingival) sau cu o inflamaie cronic att la nivelul frenului, ct i la nivelul
parodoniului marginal nvecinat, din cauza traumatizrii lor n timpul periajului; dup

unii, un astfel de fren poate fi responsabil de recidiva diastemei dup tratament

.ortodontic
Recesiile gingivale localizate sunt expresia unui periaj traumatic (mai ales cnd
intereseaz dini proemineni la nivelul arcadei), sau a vindecrilor postoperatorii la
bolnavii parodontopati; m funcie de nivelul apical al defectului i de calitatea
.structurilor parodontale nvecinate
n unele cazuri, gradul de afectare parodontal face ca terapia iniial, efectuat n
etapa de igienizare, s nu fie suficient pentru rezolvarea problemelor existente; n
aceast situaie, prezena pungilor parodontale intraosoase, reclam intervenii de
.chirurgie parodontal, de tipul regenerrii tisulare ghidate
O problem serioas, din punct de vedere estetic, o reprezint aspectul crestelor
edentate, rezultate n urma extraciilor dinilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar
a fost distrus de boala parodontal, grosimea vestibulo-oral a crestelor edentate este
redus, iar liza osoas progreseaz, de regul, spre apical. n funcie de adncimea
defectelor osoase de la nivelul crestelor edentate i de nlimea gingiei aderente
restante, acestea se pot clasifica n forme uoare, moderate i severe. Indiferent de
severitatea afectrii, atunci cnd aceste defecte intereseaz o zon expus n timpul
sursului, indicaia terapeutic este chirurgical i const din adiie osoas i/sau
.augmentare gingival, urmat de terapie protetic clasic sau pe implante
Analiza estetic din perspectiv lateral
Se tie c, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare
.echilibrat a proeminenelor frontal, nazal i mentonier
Pentru o apreciere corect a armoniei proflului, orientarea corect a capului este
aceea n care planul Frankfurt are o poziie orizontal; o nclinare spre posterior a
capului poate da senzaia unei anomalii de clasa a III-a, dup cum, o nclinare spre
.fa sugereaz o anomalie de clasa a II-a Angle

a - Orientarea corect a capului, n timpul examenului de profl, presupune poziia

orizontal a planului Frankfurt; b - nclinarea spre posterior a capului simuleaz o
anomalie de cl. a III-a; c o nclinare n fa simuleaz o anomalie de cl. a II-a (dup
.Massoni)
Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, dup cum unul concav
poate fi elocvent n cazul unui prognatism mandibular; m functie de gravitatea lor i
.de asocierea cu alte anomalii, indicatia terapeutic este ortodontic i/sau chirurgical
n estetica dentar, ne vom focaliza analiza estetic (din perspectiv lateral) mai ales
asupra interrelaiei dintre pozitia buzelor i cea a dintilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentar poate fi efcient din punct de

vedere terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrab, chirurgiei

estetice
ETAPA CORECTIVA
Etapa corectiv const n tratamente de specialitate, efectuate prin prisma principiilor
.estetice
Interveniile terapeutice, n formele de dezechilibre estetice minore pn la moderate,
vizeaz tratamente dentare prin tehnic direct (restaurri compozite) i tratamente
prin tehnic indirect (incrustaii, coroane de nveli, lucrri protetice fixe, placate cu
polisticle sau ceramic, lucrri integral ceramice, sau galvano-ceramice, fixe sau/i
.mobile, restaurri protetice pe implante)
n situaiile de dezechilibre complexe i severe, terapia corectiv este laborioas i se
va realiza printr-o succesiune de etape de tratament: de la tratamente ortodontice i
.chirurgie parodontal pn la chirurgie maxilo-facial i/sau estetic
n medicina dentar modem exist, la ora actual, dou tendine majore: pe de-o
parte, extinderea tratamentelor proflactice, iar pe de alt parte, preponderena celor
estetice, ambele cu rezonan m toate specialitile asistenei medicale dentare. Astzi,
tot mai muli medici ncearc s elimine componenta metalic din cadrul
.tratamentelor lor
n odontologie, preocuparea pentru estetic se materializeaz prin nlocuirea
restaurrilor din amalgam de argint cu restaurri din rin compozit, sau a inlay.urilor metalice cu inlay-uri din materiale estetice, cum ar fi polisticla i ceramica
n refacerea morfologiei coronare a dinilor devitali, situai mai ales n zona frontal a
arcadelor dentare, se utilizeaz, tot mai des (acolo unde situaia o permite), dispozitive
suplimentare de retenie intraradiculare, nemetalice, de tipul celor din fibre de sticl
.armate, sau ceramice
n protetic, pentru dezechilibrele produse de existena edentaiilor din regiunea
frontal (dar nu numai), se caut soluii de protezare din care componenta metalic s
fe eliminat n ntregime. Pe lng lucrrile fixe integral ceramice, care sunt indicate
doar n cazul edentaiilor reduse ca extindere, n ultimii ani, s-a perfecionat
tehnologia galvanoformrii, care permite realizarea unor schelete din aur de puritate
99%, precum i placarea scheletelor metalice cu acest aur, lund astfel natere,
.conceptul bio-estetic
Ortodonia urmrete corectarea anomaliilor dento-maxilare i prin aceasta a avut
dintotdeauna o vocaie estetic (pe lng cea funcional); ceea ce s-a dezvoltat ns
foarte mult, sunt materialele din care se realizeaz aparatele ortodontice. Se renun
tot mai des la brackets-urile metalice, n favoarea celor din materiale compozite sau
ceramice. n consecin, pentru adulii care apeleaz la astfel de tratamente, purtarea
.unui aparat ortodontic nu mai reprezint un handicap psihic
Pentru componenta parodontal a esteticii zmbetului, se apeleaz frecvent la
acoperirea recesiilor gingivale i la operaii de regenerare tisular ghidat (RTG), n
vederea ameliorrii suportului parodontal i a conservrii elementelor dentare
.naturale, ct mai mult timp pe arcade

Nu n ultimul rnd, implantologia a cunoscut o dezvoltare fr precedent, devenind o

disciplin de studiu nc de pe bncile faculttii i contribuind n acest fel, la
.pregtirea viitorilor medici i n aceast directie
Astzi, pentru protezarea edentaiilor reduse, nu mai este necesar s se sacrifice dini
integri, iar restaurrile protetice pe implante dau rezultate excepionale din punct de
.vedere estetic
Concluzia fireasc a celor enunate mai sus, ar fi c, reechilibrarea estetic a
componentei dento-faciale nu se poate realiza dect printr-o colaborare eficient ntre
.practicienii apartinnd diferitelor specialiti ale medicinei dentare
Cu toate acestea, pacientul dornic s-i mbunteasc aspectul dinilor, se adreseaz,
de regul, medicului dentist cu pregtire general; acesta se va ocupa de
dezechilibrele minore" (de culoare, de form, de mrime sau combinaii ale
acestora), urmnd ca, prin colaborarea cu specialitii n ortodonie, implantologie,
parodontologie i, uneori, cu cei de chirurgie estetic, s se definitiveze reechilibrarea
.estetic de ansamblu
ETAPA DE MENINERE
Orice tratament estetic presupune o igien impecabil; una dintre metodele cele mai
eficiente de periaj este tehnica Stillman modificat. Secvenele micrilor care trebuie
imprimate periuei de dini sunt ilustrate n fgura de mai jos n plus, este indicat
utilizarea cu regularitate a mijloacelor suplimentare de igienizare (fir de mtase,
periue de dini monotufa, seturi interdentare, dispozitive speciale de curare a
portiunii mucozale a corpurilor de punte, duuri bucale, ape de gur ), nu numai pe
.perioada ct pacientul se afl n tratament, dar i dup definitivarea acestuia

Cteva mijloace suplimentare de igien buco-dentar: seturi inter-dentare, scobitori,

.mtase dentar, perii de dini monotuf (de la stg. la dr.)
Controalele periodice sunt obligatorii att pentru evaluarea calitii igienei, ct i
pentru periaje profesionale sau chiar detartraje; prin depistarea cariilor secundare sau
.afectrii parodontale m faz incipient, sunt prevenite posibilele complicaii
Pentru pacienii cu restaurri estetice, este de preferat ca detartrajul s se execute
manual, dup ce, n prealabil, s-au identificat marginile restaurrilor. Acionarea
instrumentului de mn (chiurete Gracey) se va face diferit fa de tehnica clasic,
.printr-o deplasare orizontal, de-a lungul i paralel cu marginile restaurrii

Tehnica detartrajului manual: a - pe dini nerestaurai - micare vertical; b - pe dini

.restaurai - micare orizontal (dup Schmidseder)
Utilizarea detartrajului sonic i ultrasonic, n cazul existenei unor restaurri estetice
multiple, prezint riscul deteriorrii suprafeelor acestora sau a legturii adezive de la
.interfaa dinte/restaurare
Periajul profesional urmrete ndeprtarea eventualelor coloraii de origine exogen
i este indicat s se realizeze cu paste profilactice cu putere abraziv redus, pentru a
.nu afecta suprafaa restaurrilor, mai ales n cazul celor din rin compozit
Curarea suprafeelor dentare cu aer abraziv, dei foarte eficient chiar i n zonele
.greu accesibile, este contraindicat pe suprafeele care prezint restaurri
Igiena individual se efectueaz cu periue de dini cu peri moi i cu paste de dini sub
form de gel - sunt mai puin abrazive - evitndu-se utilizarea curent a pastelor de
.dini cu efect de albire
Sunt contraindicate apele de gur care au n compoziie alcool, deoarece acesta poate
produce o nmuiere a suprafeelor din rin compozit, cu compromiterea
tratamentelor. De asemenea, apele de gur cu clorhexidin produc pigmentri greu de
ndeprtat prin periaj; de aceea, cele mai indicate sunt cele care conin fluor sau
.aditivi antiplac
O atenie deosebit trebuie acordat tratamentelor de corectare a diferitelor obiceiuri
vicioase (prinderea ntre dini a diferitelor obiecte tari, roaderea unghiilor), precum i
.bruxismului, pentru care este obligatorie aplicarea gutierelor m timpul somnului