VALVULOPATIILE (V)

Anamneza trebuie s evidenieze etiologia i simptomatologia.

Examenul specific cardiac trebuie s fie efectuat cu mare acuratee, examinnduse foarte bine focarele de auscultaie clasice valvulare.
Examenul general pe aparate evideniaz bolile asociate, care pot aduce un
prognostic suplimentar.
Electrocardiograma trebuie s orienteze diagnosticul s aprecieze severitatea i
evoluia.
Examenul radiologic evideniaz aspectul morfologic al cordului, starea
parenchimului pulmonar, a pleurei i circulaiei pulmonare.
Ecocardiografia poate deveni n mare msur dominant : n aprecierea
diagnosticului pozitiv, a asociaiilor patologiei valvulare i n stabilirea
severitii, existnd chiar posibilitatea aprecierii tipului de intervenie
chirurgical (valvuloplastie percutan sau proteze valvulare). n privina
severitii, ecocardioscopia n modul M, 2D i Doppler spectral, continuu
sau pulsatil, color poate aprecia gradul regurgitrii, obstruciei valvulare,
afectarea pompei cardiace i gradul hipertensiunii pulmonare (HTP).
Coronarografia i angiografia cardiac cu substan de contrast (metode
invazive) sunt indicate mai ales n valvulopatii asociate cu coronaropatie,
mai ales la brbaii peste 45 de ani i n prezena unor factori de risc.
Scintigrafia cu radionuclizi se practic pentru aprecierea funciei cardiace, a
perfuziei i performanei cardiace. Scintigrafia pulmonar este indicat pentru
evidenierea complicaiilor.
STENOZA MITRAL (SM)

Definiie : Stenoza mitral se refer la fenomenul de reducere a ariei orificiului mitral, prin
diferite mecanisme i de diferite etiologii, care determin un gradient presional atrioventricular, cu
repercursiuni fiziopatologice i morfologice asupra cavitilor cardiace (inima stng predominant
atriul stng), circulaiei pulmonare i coronare.
Prevalena stenozei mitrale este n scdere, iar incidena este mare n special la sexul feminin.
ETIOLOGIE
Etiologia:
- este dominat de sechele RAA, mai ales n prezena unor asocieri patologice valvulare,
- bolile congenitale (cord triatriatum). Stenoza mitral se poate asocia cu DSA n cadrul
sindromului Lutenbacher,
- cauze variate: colagenoze, calcificri de valv mitral i inel mitral, pornite de la valv sau
inel (stenoz extrinsec),
- obstruarea orificiului poate fi realizat de anumite formaiuni: mixom atrial, vegetaii din
endocardita infecioas, tromb atrial care ptrunde protruziv n orificiul mitral,
- exist forme funcionale care prin debit cardiac crescut prin orificiul relativ fix, pot mima o
stenoz mitral (defect septal ventricular-DSV, insuficien aortic sever).
TABLOUL CLINIC
47

Bolile aparatului cardiovascular

Elementele subiective sunt determinate de :

- suferina aparatului respirator, care traduce indirect suferina cardiac,
- dispneea poate fi progresiv de efort, paroxistic, cu caracter de ortopnee pn la EPA i se
exprim n termeni de clasificare NYHA (I, II, III, IV),
- hemoptizia, explicat prin ruperea unor vene bronice dilatate prin HTP venoas, prin
bronit asociat sau infarct pulmonar. n EPA apare aspectul mai rozat al sputei, prin ruperea
capilarelor alveolare.
- tusea ca expresie a HTP, iar vocea rguit (disfonia-semnul Ortner) datorit compresiunii
laringelui prin dilataia arterei pulmonare stngi,
- durerile toracice pot fi produse de HTP, dilatarea atriului stng (Vaguez) sau de angina
pectoral asociat,
- disfagia prin compresiunea esofagului de atriul stng (AS),
-palpitaiile datorit tahicardiei compensatorii sau tulburrilor de ritm rapide,
-emboliile sistemice (neurologice, viscerale, membre) ca rezultat al formrii de trombi n AS.
EXAMENUL FIZIC
Dac stenoza se realizeaz de timpuriu, apare o dezvoltare somatic deficitar.
Faciesul caracteristic este numit facies "mitral" i const n cianoza pomeilor, buzelor i
vrfului nasului.
Dac se instaleaz insuficiena cardiac dreapt, apar simptome caracteristice: emaciere,
cianoza tegumentelor, cu extremiti reci, turgescena venelor jugulare i pulsaii epigastrice.
La palparea regiunii precordiale se percepe ocul apexian normal sau deplasat spre stnga
prin dilataia VD, zgomotul I ntrit, clacmentul de deschidere al mitralei, zgomotul II ntrit n HTP
i freamtul diastolic apexian. n HTP se percep pulsaiile trunchiului arterei pulmonare n spaiul II
- III parasternal stng.
EXPLORRI PARACLINICE
1. Electrocardiograma este folosit pentru a aprecia severitatea stenozei mitrale, mai ales pe
tipul de solicitare dreapt n examinarea n dinamic - dilataia atrial stng i devierea axului
electric la dreapta, cu apariia hipertrofiei ventriculare drepte.
2. Fonocardiograma i mecanograma sunt folosite mai puin n epoca ecocardioscopiei,
dar uneori folositoare n precizarea exact a poziiei zgomotelor i suflurilor cardiace n raport cu
elementele Ecg.
3. Examenul radiologic cardiopulmonar este indicat frecvent ca element de rutin. Se
practic sub form de radiografie cardiopulmonar n inciden postero-anterioar, lateral stng
sau cu esofag baritat.

Dilatarea apendicelui atrial stng

Proiecia radiologic a AS
n stenoza mitral :
A - n PA
B - n LS
C - n OAD
4. Ecocardioscopia n modul M, 2D i Doppler color spectral, pulsatil sau continuu
evideniaz elemente morfologice, elemente de aparat valvular i subvalvular mitral, boli valvulare
asociate (patologie reumatismal aortic, patologie tricuspidian funcional sau organic), dilataii
i hipertrofii de caviti i elemente de funcionalitate, legate de aria orificiului mitral, de prezena
calcificrilor valvei mitrale i ale aparatului subvalvular, ca i a mobilitii acestora, nscrise n
indicele Willkins (indicele Willkins < 8 apreciaz n leziunea unic de valv mitral indicaia de
valvuloplastie cu balon sau valvulotomie).
5. Cateterismul cardiac este important cnd exist concordan ntre datele clinice i cele
noninvazive sau cnd se bnuiete existena leziunilor plurivalvulare. Se calculeaz rezistena
pulmonar n HTP.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele obinute din anamnez despre etiologie, evoluie
i tratament i al complicaiilor. Pe baza examenului obiectiv se formuleaz un diagnostic prezumtiv
clinic, confirmat prin datele paraclinice, care demonstreaz patologia valvular simpl sau asociat,
etiologic, evolutiv, funcional i al complicaiilor.

Mixom AS.

49

Bolile aparatului cardiovascular

a. Ecografie 2D

. Mixom AS.
b. Ecografie modul M

EVOLUIE I COMPLICAII
Complicaiile sunt reprezentate de:
endocardite infecioase,
complicaiile HTP cu hemoptizii,
tulburri de ritm (fibrilaie atrial),
insuficien cardiac, n special dreapt sau stng, cu EPA,
trombembolism periferic i pulmonar prin tromboz de atriu stng.
TRATAMENT
Tratamentul este profilactic i curativ, medicamentos sau chirurgical.
Tratamentul profilactic include:
profilaxia puseelor de infecii streptococice i a RAA;
eradicarea focarelor de infecii dentare, din sfera ORL, digestive;
tratamentul profilactic n cazul interveniilor chirurgicale din sfera respiratorie,
cutanat, digestiv, genital cu antibiotice specifice;
profilaxia unor decompensri cardiace stngi sau drepte, cu luarea unor msuri de igien
fizic i profesional, pe msur ce stenoza mitral i manifest o clas
funcional mai mare (restricie alimentar, evitarea eforturilor fizice etc.);
profilaxia unor tulburri de ritm repetitive;
profilaxia trombembolismului prin administrarea de anticoagulante orale sub
controlultimpului Quick n prezena fibrilaiei atriale i a modificrilor de
atriu stng.

Tratamentul curativ se adreseaz tuturor acestor aspecte.

-Msurile generale constau n reorientarea profesional reducera intensitii eforturilor fizice
n funcie de clasa funcional a stenozei i restricie de sare alimentar.
-n cazul fibrilaiei atriale se administreaz/asociaz un cardiotonic digitalic, betablocante sau
betablocani de calciu, cu excepia bradicardiilor. Pentru c exist riscul emboliilor arteriale, se
administreaz anticoagulante.
-Cnd fibrilaia atrial devine prost tolerat de bolnav, se administreaz terapia antiaritmic
de conversie, n absena unui atriu stng foarte mare i a unor aspecte de tromboz intracavitar.

Protez biologic mitral

Protez valvular mitral

Metodele de conversie se aplic preoperator sau postoperastor, cnd au fost nlturate

stenoza mitral i trombii intracavitari. Se practic anticoagulare pre- i postoperator.
INSUFICIENA MITRAL

Protez biologic mitral.

Endocardit infecioas
Definiie : reprezint o valvulopatie caracterizat prin imposibilitatea de nchidere a valvei
mitrale n timpul sistolei, care determin o regurgitare a sngelui n atriul stng n sistol din
ventriculul stng, de etilogie, multipl cu reacii morfologice i fiziopatologice din partea
ventriculului stng, atriului stng, circulaiei pulmonare i a cavitilor drepte.
ETIOLOGIE
Elementele care determin insuficiena mitral pot afecta componentele ntregului aparat
valvular mitral (valvele, inelul mitral, cordajele, muchii papilari i geometria VS):
- RAA, endocardite infecioase, prolaps de valv mitral, traumatisme la nivelul valvei
mitrale;
- calcificri, endocardite i traumatisme ale inelului mitral, care determin rigiditatea, alterarea
acesteia;
- cordaje cuprinse n conectivite, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, insuficien
mixoma-toas, enodcardit infecioas, RAA;
- ruptur spontan de muchi papilari, de obicei n infarctul miocardic;
- locul de inserie al muchilor papilari modificat prin remodelare, astfel nct realizeaz lipsa
de coaptare a valvelor mitrale n sistol (dilatare-anevrism);
51

Bolile aparatului cardiovascular

- dilatarea de cauze variate de VS: cardiopatia ischemic, cardiomiopatiile (dilatative,

hipertro-fice, restrictive), congenitale (defectul de sept ostium primum cu cleft de valv mitral);
- instalarea de proteze biologice, mecanice, care prin disfuncia lor pot determina diferite
grade de regurgitare (dezlipire, perforare, ruptur, degenerescen, sau blocare n poziie deschis
prin tromb sau vegetaie).
EXAMENE PARACLINICE
Ajut la formularea diagnosticului pozitiv:

Electrocardiograma arat solicitarea cavitilor stngi (atriul, ventricul) prin

morfologia undei P, solicitarea ventricului stng prin creterea indicelui Sokolov, uneori tulburri de
ritm sau sugereaz o anumit etiologie (n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv unda R nalt i
unda T gigant negativ, unda Q).

Fonocardiograma ajut localizarea cu maxim intensitate la apex a suflului,

evideniaz lipsa de variaie cu respiraia a acestuia i prezena zgomotului III concomitent cu faza
din apexogram de umplere rapid(unda F mare), modificrile de zgomote, asocieri cu alte leziuni.

Examenul radiologic cardiopulmonar evideniaz hipertrofia VS, cu alungirea i

deplasarea spre stnga a arcului inferior stng, n inciden postero-anterioar i cu amprent larg
pe esofagul baritat n incidena oblic-anterior stng (60), cu sau fr semne de HTP. Uneori pune
n eviden calcificrile de inel mitral, sub forma literelor U,Y.

Ecocardiografia n modul M, 2D i Dopller color ajut la stabilirea imaginilor

directe de afectare mitral i a datelor funcionale.

Cateterismul cardiac stng determin fracia de ejecie i de scurtare, volumul

regurgitat i arat morfologia aparatului subvalvular i valvular.

Coronarografia se practic la vrstnici pentru depistarea coronaropatiei.

Angiografia permite aprecierea dilatrii VS, a fraciei de ejecie i gradului

regurgitrii.
EVOLUIE. COMPLICAII

n funcie de gradul de regurgitare i de factorii agravani (efort fizic, sarcin, tulburri de

ritm, anemie, boli cardiace asociate) evoluia poate fi de lung durat (prin prolaps de valv mitral)
sau de scurt durat, sever prin apariia complicaiilor:
insuficiena ventricular stng de diferite grade,
tulburri de ritm n special fibrilaia atrial,
endocardita infecioas.
TRATAMENT
Tratamentul cuprinde elemente de profilaxie complex n prezena unei valvulopatii
(profilaxia puseelor de infecii streptococice i RAA), profilaxia endocarditei infecioase n prezena
unei infecii, regim igienodietetic i tratament curativ.
-n prezena simptomelor i semnelor de insuficien cardiac congestiv exist la dispoziie
elemente de tratament pentru aceasta: regim igienodietetic (reducerea aportului de sare),
cardiotonice, diuretice, vasodilatatoare, inclusiv inhibitori de enzim de conversie, asociate sau nu cu
anticoagulante.
-n fibrilaia atrial se administreaz cardiotonice, anticoagulante, sau conversia
medicamentoas /electric la un AS < 50 mm i fr trombi.
-Se vor utiliza vasodilatatoarele cu scopul de a micora regurgitarea mitral prin reducerea
postsarcinii: hipopresol, prazosin, nitrai, inhibitori ai enzimei de coversie evident urmrind efectele
secundare nedorite (tahicardia, hipotensiunea arterial).
-n insuficiena mitral acut cu ruptur de cordaje se administreaz diuretice i
vasodilatatoare i.v. (Nitroprusiat de sodiu sau Nitroglicerin).
Tratamentul chirurgical este indicat cnd exist simptomatologie dat de insuficiena mitral
i de boala care a produs-o.
Tipul de operaie depinde de tipul bolii: reconstrucie valvular sau proteze valvulare
biologice sau mecanice ( necesit anticoagulare). Reconstrucia const din refacerea inelului mitral
(anuloplastie Carpantier sau Duran) i plastie valvular:
- insuficiena mitral aprut prin disfuncie de pilieri n infarctul miocardic - nlocuire
valvular;
- cardiomiopatia hipertrofic obstructiv-miomectomie (se secioneaz o poriune din sept),
protez valvular i implantarea de cardiostimulator n VD, urmat de tratament cu antiaritmice;
- ruptura de cordaje - protez valvular biologic sau metalic;
- valvulopatii mitrale: reconstrucia valvei, protezarea.
Complicaiile precoce sau tardive sunt cele menionate la tratamentul chirurgical al stenozei
mitrale.
PROLAPSUL DE VALV MITRAL (PV)
Alte denumiri: sindrom Barlow, sindrom clic-suflu telesistolic, valv mitral n paraut,
sindrom de valv mitral balonizat.
Este o form particular de insuficien mitral prin degenerescen mixomatoas (colagen
patologic i mucopolizaharide n aparatul valvular i subvalvular), care determin micarea de
prolabare a uneia sau a ambelor valve n sistol n atriul stng.
Exist: ngroare a valvelor, exces de material valvular, elongaii de cordaje care predispun la
rupere.
ETIOLOGIE
Prolapsul de valv mitral poate fi primar sau secundar.
PV secundar: cardiopatie ischemic, defetul de sept atrial, B.Ebstein, boli de colagen,
sindroame de tipul:Ehlers-Danlos,Marfan etc.
53

Bolile aparatului cardiovascular

TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este nespecific:
-tulburri vegetative: astenie, ameeli,anxietate,
-palpitaii, sincope prin tulburri de ritm atrial, ventricular,
-precordialgii nespecifice posibil determinate mecanic prin traciunea muchiului papilar sau
asocirea unei cardiopatii ischemice,
-dispnee de grade variate n regurgitri mitrale semnificative sau ruperi de cordaje,
-trombembolism visceral n special cerebral.
EXPLORRI PARACLINICE
-Electrocardiograma:

normal;

tulburri de ritm variabile atriale (extrasistolice, tahicardii paroxistice posbil i prin

asociere cu sindroame de preexcitaie); ventriculare (extrasitole, tahicardii sau fibrilaie );

modificri morfologice de und T plate sau negative n derivaiile inferioare, inferolaterale, QT prelungit.
-Ecocardiografia:

se poate stabili severitatea prolapsului:

Un prolaps mai mare de 3-5 mm este considerat malignn modul M (telesistolic

=cuib de rndunic sau holosistolic=hamac) i 2D (fig.19),

Prolaps de valv mitral

TRATAMENT
Medicamentos:
-Se va realizeaz profilaxia endocarditei infecioase cu antibiotice;
-Emboliilor cu antiplachetare sau anticoagulante;
-Tratamentul tulburrilor de ritm cu beta blocante sau alte antiaritmice (amiodarone, grupa
Ia, IIc).
Tratamentul de rutin cuprinde betablocante n absena contraindicaiilor, blocani de calciu,
antiplachetare i anticoagulante.
Chirurgical:

-este indicat n insuficiena mitral prin PV semificativ cu agravare progresiv cu

insuficien cardiac clasa funcional III;
-metode de rezolvare: reconstrucie de aparat valvular i subvalvular (valvuloplastie,
anuloplastie) sau protezare valvular biologic/mecanic.
STENOZA AORTIC
Definiie: Stenoza aortic se refer la fenomenul de reducere a ariei orificiului aortic cu
ngreunarea golirii ventricului stng de diferite etiologii, cu repercursiuni fiziopatologice i
morfologice multiple.
Se descriu i alte defecte de tipul unui obstacol subvalvular sau supravalvular (stenoze sub
sau supravalvulare).
ETIOLOGIE
n funcie de sediul obstacolului se descriu:

stenoza aortic subvalvular : dat de prezena unui inel fibros, cardiomiopatia

hipertrofic obstructiv (dinamic) i inserarea anormal a valvei mitrale anterioare; protez mitral
malpoziionat;

stenoza aortic valvular:

a. congenital (bicuspidia, unicuspidie) asociat sau nu cu alte malformaii
(persisten de canal arterial, coarctaie),
b. degenerativ asociate i cu calcificarea de inel mitral i b.Monckeberg,
c. reumatismal cu fuzionarea comisurilor, ngroarea i calcificarea,
d. stenoza prin proteze biologice sau tromboza protezei metalice.

supravalvular prin inel fibros, membran semicircular la 1 cm de valvele aortice

izolar sau asociat cu alte malformaii (stenoz pulmonar, aortic, anomalii dentare).
TABLOUL CLINC

Angina pectoral clasic

Insuficiena ventricular stng determin apariia dispneei, sub form de dispnee de efort,
paroxistic nocturn sau ortopnee.

Sincopa la efort, alturi de angina pectoral reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit.

Tulburri de ritm tranzitorii (tahicardii-fibrilaie ventricular, ritmuri bradicardice-blocuri),

sau vasodilataie periferic brusc instalat, n acest caz sincopa aprnd imediat dup efort.

Moartea subit (mecanism asemntor sincopei)

EXAMENUL FIZIC
Evideniaz:

puls i tensiune arterial normale, n majoritatea cazurilor. n stenoza aortic sever

pulsul este de amplitudine mic i crete ncet (tardus et parvus), iar tensiunea
arterial sistolic este mic. Venele jugulare sunt normale sau turgescente, n cazul
insuficienei cardiace drepte sau n sindromul Bernheim (hipertrofia septului
interventricular, cu reducerea dimensiunilor VD).

ocul apexian este ntrziat i susinut i devine hiperdinamic cnd se asociaz

insuficiena aortic sau mitral.

se poate palpa un freamt sistolic n spaiul II i. c. , de o parte i de alta a sternului i

suprasternal sau pe vasele gtului.

stetacustic se percepe:
55

Bolile aparatului cardiovascular

suflu sitolic de ejecie, de gradul III-IV, care iradiaz pe vasele gtului sau uneori
apexian n zona de auscultaie aortic; crete n intensitate n clinostatism, inhalare de
nitrit de amil sau scade pe msura instalrii disfunciei sistolice (atenie: o
insuficien cardiac impune i luarea n considerare a unei stenoze aortice!),

clic sistolic de ejecie n spaiul II-III stng parasternal, care nu variaz cu

respiraia, zgomotul II diminuat sau absent sau dedublat paradoxal prin prelungirea ejeciei
VS; n stenozele severe, zgomotul III de insuficiena ventricular stng. Pe carotidogram
panta ascendent este lent "creast de coco", iar incizura dicrot este tears. Poate fi
apreciat severitatea stenozei prin determinarea timpului de semiascensiune.

EXPLORRI PARACLINICE
1. Electrocardiograma - evideniaz hipertrofia ventricular stng i/sau blocul de ramur
stng; BAV de gradul III.

Dilatarea poststenotic
a aortei ascendente

Monoscupie aortic.
Insuficien aortic. Stenoz aortic.

2. Examenul radiologic cardiopulmonar evideniaz modificri ale umbrei mediastinale,

respectiv alungirea arcului inferior stng; dilataia poststenotic a aortei ascendente; uneori
calcificarea inelului aortic i a valvelor aortice; starea circulaiei pulmonare (HTP de variate tipuri).
3. Ecocardioscopia n modul M, 2D i Doppler evideniaz elemente morfologice: elemente
de aparat valvular (ngroarea i calcificarea valvelor), hipertrofia VS, dilatarea aortei ascendente.
4. Fonocardiografic suflul sistolic are aspect de crescendo-descrescent-rombic, apare dup
clic i se termin nainte de zgomotul II, care este diminuat i/sau dedublat paradoxal.
Carotidograma (pulsul carotidian) demonstrez o pant ascendent lent crestat terminal (creast
de coco), incizura dicrot tears,ejecia prelungit VS).
5. Cateterismul cardiac este important cnd nu exist concordan ntre datele clinice i
cele noninvazive sau la cei cu indicaie chirurgical cu o vrst >50 ani, sau cu angin pectoral la
care se asociaz coronarografia. .
STENOZA AORTIC SUBVALVULAR
Este congenital prin inel fibros sau diafragm (fig. 22). Clinic este prezent suflul sistolic, fr
clic protosistolic, iar zgomotul II este normal. Se asociaz sau nu cu insuficiena aortic. Mai rar
este prezent dilataia poststenotic.

Ecocardiografia arat imagine de obstacol n calea de ejecie a VS, fluttering-ul valvelor aortice,
nchiderea prematur a valvelor aortice.
Tratamentul este chirurgical de excizie.

Stenoz subaortic diafragmatic

57