Studiu de caz

Informatii sociale
Nume: X
Prenume: Y
Sex:
Localitate: Oradea
Activitate profesionala:
Data nasterii:
Dara internarii:
Data externarii:
Motivele internarii:
Istoricul bolii:
Surse de informare:
Alergii:
Diagnostic la internare:
Medic primire: A.B.
Antecedente personale:
Antecedente heredo-colaterale: neaga boli contagioase
Informatii fizice: H= , G=
Cap: aspectul si culoarea tegumentelor:
aspectul gurii:
aspectul urechilor:
aspectul unghiilor:
Probleme vizuale:
Probleme auditive:
Aspectul limbii:
Aspectul dintilor si cavitatii bucale:
Aspectul parului:
Semne particulare:
Trunchi
Semne particulare:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Probleme respiratorii: torace, respiratii
Aparat cardiovascular: puls, ta
Aparat digestiv:
Aparat uro-genital:
SNC: orientare in spatiu
Membre
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Mobilitate articulara:
Probleme in legatura cu mersul pe teren plat:
Obisnuinte alimentare:
Dieta alimentaraNr de mese:
Mod de servire:
Obiceiuri:
Toaleta personala:

Eliminari: scaun, urina, aspect

Comportament:
Tratament inaintea spitalizarii:
Nevoi
fundamental
e
Nevoia de a
respira si a avea o
buna circulatie

Nevoia de a
bea si a
manca
Nevoia de a
elimina
Nevoia de asi mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale
Nevoia de a fi
curat si
ingrijit, de a
proteja
tegumentele
si mucoasele
Nevoia de a
dormi si a se
odihni
Nevoia de a
evita
pericolele
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a
se recrea
Nevoia de a
se misca si de

Diagnostic
nursing

Obiective

Intervenii
autonome

Intervenii
delegate

Evaluare

a mentine o
postura
sanatoasa
Nevoia de a
se imbraca si
dezbraca
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a
se realiza
Nevoia de a
invata
Investigatii:
Tratament:
Externare:
Nume, Prenume
Data externarii
Destinatia la externare:
Reguli la externare:
Impresie de la spitalizare:
Mijloc de transport:
S-a discutat cu P despre recomandarile la externare, acestea au fost intelese: