POLITICA FINANRII N DOMENIUL SNTII N ROMNIA

1. MODALITI DE FINANARE A SISTEMELOR DE SNTATE

n Raportul asupra sntii n lume 2000, Organizaia Mondial a Sntii definete
sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor, instituiilor i resurselor consacrate ameliorarii
sntii. Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile
necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri
sunt alocate i apoi utilizate. Modalitatea de finanare aleas, combinat cu tipul de organizare a
sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, costul acestor ngrijiri,
eficiena productiv i nu n ultimul rnd calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate
intermediare, la rndul lor, determin rezultatele finale ale oricrui sistem de sntate: starea de
sntate a populaiei, protecia financiar contra riscurilor i nu n ultimul rnd gradul de satisfacie
a consumatorilor de servicii.
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite modaliti de finanare, este
strns legat de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determin capacitatea fiecrei gospodrii
de a plti pentru sntate i implicit cererea pentru aceste servicii. Exist o multitudine de factori
corelai cu mrimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sntate: baza de impozitare, numrul
angajailor n sectorul oficial, numrul gospodriilor srace care trebuie subvenionate. rile srace
se confrunt, din punct de vedere al colectrii fondurilor, cu o problem major, reprezentat de
dezvoltarea economiei subterane care, conform estimrilor economitilor, poate ajunge la 50% din
produsul intern brut, n timp ce n rile bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.
Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate:
finanarea de la bugetul de stat;
finanarea prin asigurrile sociale de sntate;
finanarea prin asigurrile private de sntate;
finanarea prin pli directe;
finanarea comunitar.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje i dezavantaje. Legat de aceastea, dou aspecte
trebuie subliniate de la nceput: n primul rnd, puine ri folosesc o singur metod de finanare, n
cele mai multe cazuri exist mai multe surse de finanare a cheltuielilor pentru sntate; n al doilea
rnd, nici una din aceste metode nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic, care s rezolve
problemele acute cu care se confrunta finanarea sntii, mai ales n rile srace
FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de
venit i nu n funcie de riscul individual. Exist mai multe surse de provenien a fondurilor:

 impozite generale;
taxe cu destinaie special pentru sntate;
alte venituri bugetare. Impozite generale provin din trei surse principale:
taxe de import/export;
impozite aplicate agenilor economici;
impozite pe salarii, precum i pe venitul global.
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii.
Explicaia const n faptul c, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar,
ceea ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor
alocate sectorului sanitar. n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre
sntate, iar n cadrul acesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii
subiective, determinate de anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare
a banilor cu predilecie ctre 317 programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu
prevenirea i combaterea afeciunilor pulmonare, .a. Donaiile i mprumuturile externe pot proveni
de la organizaii internaionale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin
financiar i logistic destinat sectorului sanitar din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n
aceast seciune este acela c rambursarea creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare.
Atunci cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de
sntate. Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile
Scandinave, Noua Zeeland, Australia.
Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector sanitar se sprijin n
totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru sntate provin de
la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri private, iar 2% din
pli directe.
Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate, numit Sistemul Naional de
Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor 60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta
beneficiaz de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea bugetului fiecrei
provincii. Un asemenea sistem ntlnim i n Australia.
FINANAREA PRIN ASIGURRI DE SNTATE
n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale
ale unui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui
eveniment nedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i transfera
riscul financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia asigurtorul
accept s plteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este
prevzut n polia de asigurare. Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu
venituri medii sau mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar.
2

Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurarea
privat.
Asigurarea social de sntate
Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat. n
primul rnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se
nscrie i s plteasc prima corespunztoare. n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin
asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate
cu mai mult uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu
valoare juridic semnat de comun acord ntre pri.
Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele
dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele:
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt
eligibili i i pltesc contribuia;
asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea
beneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost;
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar trebui s
conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele neputnd lua o alt
destinaie dect cea pentru care au fost colectate;
valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate
printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul
legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate;
spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor
sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care l
administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd deci o mai
mare transparen fa de contribuabili.
Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii
obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a
angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial,
contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri:
programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu
aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile
defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.

Asigurarea de sntate privat, voluntar

Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.
n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie
de riscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care
vor fi furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele
dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari
se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde
asigurarea ct mai multor indivizi.
Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai
angajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile de
asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare.
n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile private,
vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor pentru sntate. Totui, implementarea unui
asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate, ridic o serie de probleme, cum ar fi:
asigurarea ar trebui gndit pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societile de asigurare
s fie for-profit sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt ns legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai important
a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate de asigurri nu poate
funciona. De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea
unor fonduri de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare celor din sistemul bancar, n
scopul prevenirii oricrei fraude. Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun
control asupra relaiilor dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra
regulilor de stabilire a primelor, sau dac ar trebui s se implice n combaterea fenomenului seleciei
riscurilor?
Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu
degreveaz guvernul de responsabilitatea implicarii n finanarea sistemului de sntate.
Dimpotriv, asigurrile private ridic o serie de probleme suplimentare, legislative i de
management.
Ca o concluzie, se poate spune c asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs
suplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile
administrative ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit
reglementri precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu
sunt n msur s le respecte.
Este semnificativ faptul c singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat
majoritar pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese politice de grup i al
lobbi-ului susinut al comunitii medicale, ca i al societilor de asigurri. Totui, chiar i aici,
guvernul asigur asisten medical grupurilor defavorizate, prin intermediul a dou programe:
Medicaid, destinat celor 321 foarte sraci, i Medicare, destinat vrstnicilor i persoanelor cu
4

handicap. Ultimul program acoper cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici
o form de asigurare medical.
FINANAREA PRIN PLI DIRECTE
Exist mai multe tipuri de plat direct:
plata n totalitate a serviciilor;
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical);
co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata direct, n totalitate, a serviciilor
medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite
cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale.
Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi:
reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a pacienilor, ct i a
medicilor;
creterea calitii servicilor;
creterea eficienei alocative.
Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principala
beneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit
imposibilitii de a plti.
n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor
directe de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere
estimat la mai puin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a
calitii serviciilor furnizate.
n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, exist
multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s se
neleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al
fiecrei ri.
FINANAREA COMUNITAR
Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii
medicale, atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor,
restul fiind subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde
aceasta exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile
ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare.
Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre membrii comunitii i
ncrederea dintre acetia. Recunoscnd ngrijirile pentru sntate ca pe o necesitate de baz, ca i
5

faptul c prin eforturi conjugate poate fi obinut bunstarea economic i social a membrilor
comunitii, acetia sunt mobilizai n scopul finanrii, organizrii i conducerii ngrijirilor de
sntate. Finanarea comunitar poate fi susinut i ncurajat de guvern prin iniiative legislative,
asisten tehnic i financiar. Totui, ideal este ca organizarea finanrii comunitare s fie
independent de autoritile locale sau centrale.
CUM POATE FI DECIS MODALITATEA DE FINANARE A UNUI SISTEM DE
SNTATE?
Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivit modalitate de finanare a unui sistem de
sntate tind s se concentreze asupra capacitii metodei vizate de a realiza ase obiective
importante:
capacitatea de a genera veniturile necesare;
echitatea;
eficiena;
calitatea serviciilor;
sustenibilitatea.
Din pcate, este imposibil ca toate aceste obiective s fie atinse n egal msur. De aceea,
sarcina decidenilor este ca, n funcie de particularitile societii pe care o reprezint, s realizeze
un trade-off ntre cele ase obiective enumerate.
Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important n stabilirea unei
anumite metode de finanare ca fiind cea mai potrivit este legat de capacitatea acesteia de a
mobiliza fonduri suplimentare pentru sntate. Este tiut faptul c n rile srace, abilitatea
guvernului de a colecta impozite generale este limitat, prin urmare este dificil suplimentarea
alocrii de fonduri ctre sistemul sanitar. Taxele cu destinaie special pentru sntate (ex. taxe
pentru alcool, igri) par a fi mai uor de colectat, asta dac nu lum n calcul evaziunea fiscal.
Asigurarea social de sntate, finanat prin reinerea unor procente din salariu, are o capacitate
mai mare de a genera sume suplimentare. Totui, i aceasta este limitat la cei care au un contract de
munc. Studiile au demonstrat c plile directe nu se constituie ntr-o surs major de venituri
pentru sntate. Pe de alt parte, atunci cnd finanarea comunitar este bine organizat i condus,
pare c are capacitatea necesar pentru a mobiliza fonduri noi, mbuntind eficiena i calitatea
ngrijirilor de sntate.
Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a crui realizare este inta tuturor
decidenilor din sectorul sanitar. Exist mai multe aspecte ale echitii.
Echitatea n finanare este de mai multe feluri: vertical, orizontal i intergeneraional.
Echitatea vertical se refer la faptul c fiecare persoan trebuie s plteasc n funcie de
veniturile sale, i nu n funcie de necesitile de ngrijiri. Plecnd de la acest concept, exist trei
tipuri de sisteme, difereniate prin modalitatea de plat: sistemul progresiv, n care odat cu
6

creterea veniturilor crete i procentul din acestea reinut pentru sntate; sistemul regresiv, n care
creterea veniturilor este nsoit de scderea procentului destinat ngrijirilor pentru sntate;
sistemul proporional, n care, indiferent de venit, fiecare pltete acelai procent n contul destinat
sntii.
Echitatea orizontal este definit, din punct de vedere al finanrii, n termeni care arat n
ce msur cei care au aceeai capacitate de plat pltesc n mod egal, indiferent de aspecte legate de
sex, stare civil, ocupaie sau reedin. Acesta este ns un concept care nu pare s i preocupe prea
mult pe decidenii din sntate.
Echitatea n furnizarea ngrijirilor de sntate pleac de la premisa c ngrijirile de sntate
trebuie s fie distribuite n conformitate cu necesitile, mai degrab dect cu capacitatea de a plti.
n acest concept, echitatea orizontal trebuie privit ca necesitatea ca persoane cu aceleai nevoi de
ngrijiri s primeasc acelai tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea vertical se refer, de
aceast dat, la faptul c cei cu nevoi mai mari primesc mai multe ngrijiri dect cei cu nevoi mai
puine, indiferent de venituri.
Mai exist i un concept al echitii rezultatelor, potrivit cruia toi au dreptul la aceeai stare
de sntate, indiferent de venituri, reedin, ras, etc.
Eficiena. Avnd n vedere c resursele pentru sntate sunt limitate, este imperativ necesar
ca aceste resurse s fie colectate i utilizate cu maximum de eficien.
Distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele
surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de eficien,
reprezint problemele majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate
n tranziie.
Dac problema eficienei colectrii fondurilor revine n sarcina finanitilor, fiind legat mai
ales de aspecte precum evaziunea fiscal, economia subteran, creterea costurilor administrative
sau corupia, eficiena n repartizarea resurselor pentru sntate preocup n mod deosebit
profesionitii din sistemul sanitar, fiind domeniul n care acetia pot interveni.
Exist dou aspecte ale eficienei n furnizarea ngrijirilor de sntate: eficiena alocativ i
eficiena de producie.
Eficiena alocativa se refer la modalitile de alocare a resurselor ntre diferitele ramuri ale
activitii sanitare, astfel nct rezultatele s fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate
resurse limitate astfel nct beneficiile, msurate n indicatori ai strii de sntate a populaiei, s fie
maxime.
Conceptul implic o ncercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele
mai costisitoare i de care beneficiaz puine persoane, ctre servicii de sntate cum ar fi prevenia,
imunizrile, controlul vectorilor sau educaia sanitar, de care pot beneficia mult mai multe
persoane, rezultatele fiind vizibile pe termen lung.

Eficiena de producie (tehnic) vizeaz dou aspecte: n condiiile unor resurse date, cum
facem s obinem cele mai bune rezultate? Avnd n vedere anumite rezultate, ce ci urmm pentru
a consuma ct mai puine resurse?
Sustenibilitatea. Este definit prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel
evaluate de ctre utilizatori i decideni nct s asigure suficiente resurse pentru continuarea
activitii pe termen lung. Are mai multe componente:
sustenibilitatea financiar. Un sistem este sustenibil financiar atunci cnd este capabil s se
susin singur, fr intervenie extern.
sustenibilitatea politic. Un sistem nu poate fi sustenibil dect n condiiile unei stabiliti
politice.
sustenibilitatea organizaional. n timp ce susinerea financiar adecvat reprezint baza
pentru un sistem de sntate sustenibil, succesul programelor de sntate propuse depinde n mare
msur de modul n care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaional este determinat
de factori precum: schimbrile politice i de pe piaa de capital, calitile manageriale i
organizatorice, i nu n ultimul rnd de gradul de pregtire al profesionitilor din sntate.
Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezint o mare preocupare pentru pacieni. Este
evident c un sistem de sntate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de
calitate. Este ns la fel de adevrat c un sistem care beneficiaz de fonduri foarte mari, dar care nu
impune nici un fel de restricie asupra consumului de servicii din partea pacienilor, respectiv asupra
ofertei de servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta i el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a ngrijirilor de sntate este greu de definit, cu att mai mult cu ct
termenul are alt valoare pentru pacieni dect pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru
pacieni, calitatea este mai degrab un concept subiectiv, acetia apreciind mai mult relaia
interuman sau accesibilitatea la medicamente, dect actul medical n sine. De asemenea, pacienii
pun accent pe timpul de ateptare, gradul de confort din unitile sanitare, lipsa de respect i de
dialog din partea personalului, i nu n ultimul rnd necesitatea de a oferi bani pe sub mas n
schimbul unui tratament preferenial.
Profesionitii insist dimpotriv asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin
aceasta mai obiectivi n aprecieri.
2. ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLAT I A FURNIZRII SERVICIILOR
Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor poate avea un
mare efect asupra celor implicai, fie c sunt pacieni, manageri de spitale, medici sau farmaciti,
comportamentul acestora determinnd n final rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Modalitile de finanare a sistemului de sntate nu pot fi tratate izolat de organizarea
furnizrii ngrijirilor i nici de mecanismele de plat. Economitii sanitari ncearc s rspund unei
ntrebri tot mai presante:

Care tip de sistem de sntate, prin modalitile sale de finanare/plat

furnizorilor/organizarea ngrijirilor este mai eficient n controlul inflaiei cheltuielilor din
sntate?
Un lucru este cert: atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este strns legat i
coordonat cu mecanismele de plat a furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cretere rapid a
costurilor ngrijirilor, nsoit de o scdere a calitii acestora.
Cum influeneaz modalitatea de plat oferta/cererea ntr-un sistem de sntate? Modalitatea
de plat, precum i valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra n sistemul public
sau n cel privat. Veniturile obinute de medic l pot constrnge s accepte pli informale din partea
pacienilor. Forma de rambursare a serviciilor i poate influena comportamentul profesional (vezi
capitaia, fee for service). n ceea ce privete cererea, preul serviciilor influeneaz cantitatea sau
chiar calitatea ngrijirilor solicitate.
Pentru a nelege mai bine aceste aspecte, este necesar o analiz a pieei ntr-un sistem de
sntate, insistnd asupra particularitilor care o difereniaz de alte piee. n domeniul sanitar,
preul reprezint mecanismul alocativ cheie al raionalizrii resurselor insuficiente. De partea
furnizorilor, preul influeneaz numrul acestora pe pia, precum i tipul serviciilor oferite. n
funcie de pre, consumatorul decide asupra tipului i numrului bunurilor cumprate.
Pe o pia competitiv, preul este determinat chiar de aceasta. Pe piaa ngrijirilor de
sntate intervin ns cteva particulariti. Una dintre acestea este asimetria informaional, care
afecteaz n special piaa asigurrilor de sntate, conducnd la fenomenul seleciei adverse din
partea cumprtorului de asigurare: indivizi care au probleme de sntate i anticipeaz cheltuieli
din aceast cauz, vor intra n asigurare, spre deosebire de cei sntoi, care nu se asigur. Pentru a
evita falimentul, asiguratorul stabilete o serie de condiii pentru persoanele care vor s se asigure.
Tot asiguratorul este cel care ncearc s i atrag pe cei sntoi, n dauna celor bolnavi, fenomen
cunoscut sub numele de selecia riscurilor.
n ceea ce privete piaa ngrijirilor de sntate, asimetria informaional acioneaz n felul
urmtor: medicul este cel care deine informaia, influennd pacientul n deciziile legate de
sntatea sa, de tipul i numrul ngrijirilor ateptate. Consumatorii, n acest caz pacienii, nu au
suficiente cunotine pentru a face alegeri independent de voina medicului. Aadar, pe piaa
ngrijirilor de sntate, medicul este pn la urm cel care stabilete preul, tot el inducnd i
cererea. Mai mult, datorit faptului c furnizorii pot decide asupra modalitii de tratament,
cantitii serviciilor i medicamentelor prescrise, comportamentul lor afecteaz n final costurile,
eficiena i calitatea serviciilor de sntate.
3. PRINCIPALELE MODALITI DE PLAT A SERVICIILOR MEDICALE
Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical,
sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate. Metoda
este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor cu practica individual.
Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii,
unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste servicii
9

(hazardul moral). Reprezint singura form de rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de
sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi adevrat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient sau
casa de asigurri).
Capitaia reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe
lista unui medic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp considerat.
Suma per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar fi vrsta sau sexul.
De aceast dat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a
acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane
sntoase, ngreunnd accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat
un numr mai mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete competiia ntre
medici pentru atragerea pacienilor pe listele proprii.
Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu n
asistena medical primar.
Plata per caz este o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de
pachetul de servicii, respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primete o
sum stabilit printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse n
pachet sau episodul de ngrijiri. Aceast metod este folosit pentru plata spitalelor, episodul de
ngrijiri fiind, de regul, bolnavul internat.
Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare,
numrul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaiilor de
control. Spitalele i medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe,
existnd i tendina creterii numrului cazurilor tratate i raportate. Altfel spus, spitalele au
stimulentul creterii numrului de cazuri, concomitent cu descreterea intensitii tratamentului
asigurat fiecrui caz.
n ceea ce privete riscul, acesta este mprit ntre furnizor i cel care pltete: furnizorul
preia riscul severitii cazurilor, iar pltitorul riscul incidenei acestora.
Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul
primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate.
Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult cu
ct de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. Aceasta va conduce la o cretere
a ratei de utilizare a paturilor i la apariia unor spitale supradimensionate. n acelai context,
numrul serviciilor per caz va scdea. Chiar i n aceste condiii, riscul financiar va fi n mare
msur preluat de ctre furnizor.
Plata prin salariu reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale,
indiferent de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de
ctre acetia. Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente
pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi
10

constrni s trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar
angajnd ct mai puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de pacieni. n
practic, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar
activitatea spitalului nu a fost afectat prin aceasta.
Bugetul global. Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite
limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele
pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Aceast modalitate de plat este
folosit pentru spitale i centre de sntate. Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul
internrilor i al serviciilor, costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de
pacieni. Prin urmare, el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.
4. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA
n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate, bazat deci pe
colectarea fondurilor prin impozite.
n 1997 a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de Sntate (L.A.S.S.), moment care a
marcat trecerea la un nou sistem, sistemul asigurrilor sociale de sntate. Acesta a nceput efectiv
s funcioneze abia din 1999.
n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile
asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat .
Evoluia sumelor destinate sectorului sanitar, ntre anii 1995-2000, a fost urmtoarea :
ANUL
1995
1996
1997
1998
1999
2000

Buget (miliarde)
1.983
2.776
6.108
11.745
4.087
4.433

% P.I.B.
2.9
3.0
2.7
2.9
0.79
0.61

A.S.S. (miliarde)
16.996
23.097

% P.I.B.
3.3
3.2

Se poate constata o variaie a procentului din P.I.B. destinat sntii n jurul valorii de 3% 4% , printre cele mai mici din Europa .
SURSE DE FINANARE
Finanarea prin asigurrile sociale de sntate
Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i
const n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor.
Fondurile sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i
o tendin de mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la
bugetul de stat (programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale).
Finanarea de la bugetul de stat
11

Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i

un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Destinaia sumelor
provenite de la buget, conform L.A.S.S. :
construcia sau repararea unitilor sanitare;
achiziionarea de aparatur medical performant;
activitatea de diagnostic, curativ, reabilitare de importan naional, recuperarea
capacitii de munc.
Pe lng aceste dou modalitii principale de colectare a veniturilor pentru sntate
(asigurri sociale de sntate, bugetul de stat ), mai pot exista i alte surse de bani :
pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale
unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri i care sunt prevzute n Contractul
Cadru) ;
copli ;
contribuii voluntare, n viitor, odat cu apariia caselor de asigurri private.
Problemele sistemului romnesc sunt legate n principal de dificultile intervenite n
colectarea fondurilor. Pe fondul absenei unor prevederi legale clare, casele judeene de asigurri
ntmpin mari greuti n strngerea banilor (marile ntreprinderi de stat, n mod tradiional
datoare, att la bugetul de stat, ct i la fondul asigurrilor sociale de sntate) .
ASIGURRILE SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA: CARACTERISTICI
Sistemul de asigurare a sntii n Romnia a fost pn n 1989 i civa ani dup aceea, un
sistem caracterizat prin centralism i limitarea libertii de opiune. Legat de acest aspect, scopurile
declarate ale reformei au vizat:
creterea eficienei n folosirea resurselor;
mbuntirea relaiei medic-pacient;
mbuntirea strii de sntate a populaiei;
creterea nivelului de satisfacie a pacienilor i a furnizorilor de servicii medicale.
Sintetizate, principiile care ghideaz sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia
implic:
alegerea liber a Casei de Asigurri de Sntate: asiguratul nu este legat de comuna, oraul
sau judeul n care locuiete, banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o face;
solidaritatea i subsidiaritatea n colectarea i utilizarea fondurilor;

12

 participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la managementul fondului

naional unic de asigurri sociale de sntate;
concurena rezultat din libertatea alegerii, medicii care dau dovad de profesionalism
fiind avantajai, solicitai de asigurat;
acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i nediscriminatoriu,
oricrui asigurat;
confidenialitatea actului medical.
Funciile sistemului asigurrilor sociale de sntate reunesc: colectarea fondurilor,
administrarea i utilizarea acestora.
Plile directe mbrac trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt acoperite prin
pachetul de beneficii de baz acordat; coplile pentru anumite servicii acoperite doar parial prin
pachetul de stat i, desigur, plile informale.
Sistemul de sntate romnesc rspunde n continuare ineficient problemelor majore de
sntate ale romnilor, inclusiv ale vrstnicilor, modelul actual punnd accentul pe asisten
curativ i preponderent pe cea spitaliceasc, n defavoarea celei ambulatorii i de asisten primar.
Cteva consideraii critice privind reforma sistemului de asigurare a sntii n Romnia
vizeaz:
- subfinanarea sistemului sanitar;
- utilizare arbitrar a resurselor;
- lipsa de integrare a serviciilor de sntate;
- managementul deficitar al informaiilor din sntate;
- lipsa unui sistem viabil de asigurare a calitii serviciilor de sntate.
Gsirea de soluii urgente, trebuie s ia n calcul urmtoarele recomandri cu privire la
finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia :
- creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia;
- dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criterii transparente i
pe evidene medicale;
- introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actului
medical.
Asigurrile voluntare de sntate reprezint o potenial alternativ la sistemul de asigurri
sociale de sntate. Prin contractul de asigurare voluntar de sntate, cei asigurai n sistemul
privat vor avea garania unor servicii medicale de calitate. n plus, vor avea parte de "acces real" la
toate categoriile de servicii pentru care se asigur. n prezent piaa romneasc a asigurrilor
13

voluntare de sntate nregistreaz un nivel modest datorit lipsei de educaie financiar i

sanitar, salariilor mici, lipsei stimulentelor fiscale i recenta criz financiar.
Reforma sistemului de sntate din Romnia, este dependent de reforma sistemului
economic, de transformarea lui prin descentralizarea proprietii, consolidarea i dezvoltarea
proprietii private, ca resurs i centru motric. Strategia de reform a sntii n Romnia,
demarat n 1998 i care continu nc, a vizat domenii precum:
- organizarea structural i conducerea sistemului;
- finanarea sistemului;
- asigurarea serviciilor necesare sntii populaiei;
- utilizarea raional a resurselor fizice i umane.
Cu privire la finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia,
recomandrile propuse de reformare a sistemului sunt axate pe creterea nivelului de finanare
pentru sectorul de sntate, dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor bazat pe criterii
transparente i evidene medicale i respectiv introducerea i susinerea mecanismelor de plat
bazate pe eficiena i calitatea actului medical.
Totodat, studiile ntreprinse au conturat ca i o soluie alternativ viabil dezvoltarea pieei
asigurrilor voluntare de sntate.
Cnd finanarea public a sectorului sanitar prin asigurri sociale de sntate ntmpin
dificulti n anumite perioade actuala criz economic acutizndu-le (ex. perioade cu rate crescute
ale omajului, cnd numrul contribuabililor este redus, etc.) este necesar intervenie de la bugetul
statului. Pe de alt parte cu toate alternativele de finanare existente, necesitatea existenei unui
sistem public de servicii medicale n Romnia nu poate fi, cel puin deocamdat, pus la ndoial.
Iar contribuia fiecrei persoane active direct i prin intermediul angajatorului - la formarea
fondului de asigurri sociale de sntate este obligatorie. n prezent, numrul celor care i-au fcut
asigurri private de sntate este destul de redus. Pe lng acetia, mai exist o categorie, ceva mai
extins, a celor care au abonamente de sntate.
Ca regul general, la baza elaborrii execuiei bugetare stau principiile universalitii,
publicitii, unitii, anualitii, specializrii bugetare i unitii monetare. Privitor la elaborarea i
execuia bugetului Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate prezentm mai jos
specificitatea acestora:
- principiul universalitii implic cuprinderea n bugetul Fondului a veniturilor i
cheltuielilor acestui sector de activitate cu sumele lor totale (integrale). Acest principiu presupune
c toate veniturile i toate cheltuielile de asigurri sociale de sntate s se realizeze numai n cadrul
bugetului Fondului.
Elaborarea bugetului Fondului cu aplicarea acestui principiu are avantajul c permite
cunoaterea, ct mai exact i real, a volumului total al veniturilor i al cheltuielilor n sume brute,
precum i a corelaiei ce exist ntre anumite venituri i cheltuieli care sunt n conexiune strnsa.
14

- principiul publicitii bugetare instituie cerina ca bugetul i contul anual de execuie a

Fondului s fie aduse la cunotin opiniei publice prin mijloace de publicitate. n timpul
dezbaterilor parlamentare, cifrele proiectelor de buget sunt examinate i comentate de pres, radio i
televiziune.
Dupa ce a fost adoptat, bugetul Fondului este publicat, ca anex la Legea bugetului de stat,
n Monitorul Oficial al Romniei sau n culegeri legislative.
- principiul unitii bugetare implic nscrierea ntr-un singur act (document) a tuturor
veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate. Un buget unitar, care cuprinde toate
veniturile i cheltuielile Fondului asigur o prezentare de ansamblu i deci, o cunoatere clara a
surselor de venituri, a destinaiei cheltuielilor i a naturii echilibrate sau deficitare a bugetului.
Totodat, permite exercitarea unui control al Parlamentului asupra politicii guvernului privind
perceperea contribuiilor i modul de cheltuire a fondului de asigurri sociale de sntate, precum i
asupra unitii i oportunitii msurilor din acest domeniu, pe care le iniiaz.
n practica legislativ actual, acest principiu este aplicat de Legea privind finanele publice,
care consacr regula elaborrii i adoptrii unei legi bugetare anuale, care prevede totalitatea
veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate, precum i structura acestora.
- principiul anualitii - nseamn ca durat de timp, pentru care Parlamentul autorizeaz
Guvernul sa ncaseze veniturile i s efectueze cheltuielile bugetare este limitat, de obicei, la un an.
Conform principiului anualitii, bugetul Fondului (i celelalte bugete care fac parte din bugetul
public) trebuie aprobat n fiecare an de ctre Parlament. Anualitatea ofer posibilitatea
Parlamentului s examineze proiectul de buget i, odat cu aceasta, s exercite i un control asupra
politicii executivului. Exerciiul bugetar este, deci, anual i coincide cu anul calendaristic, aa cum
prevede legea privind finanele publice. n consecin, toate drepturile dobndite, operaiunile
efectuate n cursul unui an, inclusiv obligaiile i drepturile ce-i revin direct sau indirect unui buget
n perioada anului respectiv aparin exerciiului corespunzator de execuie a bugetului Fondului.
Legea privind finanele publice prevede ca pentru toi agenii economici anul financiar are
aceeai durat ca i exerciiul bugetar, adic de un an calendaristic.
- principiul specializrii bugetare, conform cruia veniturile i cheltuielile bugetare se
nscriu i se aprob n buget, pe surse de provenien i, respectiv, pe categorii de cheltuieli, grupate
dup natura lor economic i destinaia acestora, potrivit clasificaiei bugetare.
- principiul unitii monetare, presupune obligaia ca toate operaiunile bugetare s fie
exprimate n moneda naional.
Etapele de elaborare a proiectului de buget al fondului naional unic de asigurri sociale de
sntate
n mod practic, elaborarea proiectului bugetului Fondului se realizeaz, potrivit prevederilor
legii privind finanele publice, de ctre Ministerul Finanelor Publice, dar pe baza propunerilor
ordonatorului principal de credite (calitatea de ordonator principal de credite cu delegaie pentru
administrarea i gestionarea fondului o are, conform legii, preedintele CNAS). Atribuia de avizare
15

a proiectului bugetului Fondului i de supunere a acestuia spre aprobare ordonatorului principal de

credite cu delegaie revine Consiliului de Administraie al CNAS.
Bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat i bugetele fondurilor speciale se aprob
de Parlament pe ansamblu, pe pri, capitole, subcapitole, titluri, articole, precum i alineate, dup
caz, i pe ordonatorii principali de credite pentru anul bugetar.
Executarea bugetului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate Exerciiul
bugetar este anual i coincide cu anul calendaristic.
Execuia bugetar nseamn ncasarea integral i la termenele legale a tuturor contribuiilor
i a altor venituri de asigurri sociale de sntate i efectuarea cheltuielilor n concordan deplin
cu destinaia stabilit.
Legea privind finanele publice stabilete n mod concret atribuii importante pentru
Ministerul Finanelor Publice, cum sunt cele cu privire la repartizarea pe trimestre a veniturilor i
cheltuielilor din bugetul Fondului, deschiderea de credite bugetare, introducerea unor modificri n
bugetul Fondului, pe baza dispoziiilor legale, anularea unor credite constatate ca fr justificare,
elaborarea lucrrilor privind contul anual de execuie a bugetului Fondului, controlul preventiv i de
gestiune asupra veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate, conducerea trezoreriei
naionale.
Pentru organizarea execuiei bugetului Fondului un rol important l are repartizarea pe
trimestre a veniturilor i cheltuielilor bugetare stabilite prin legea bugetara anual.
Repartizarea pe trimestre a veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate are loc
n funcie de:
- termenele legale de ncasare a veniturilor;
- termenele i posibilitile de asigurare a surselor de finanare a deficitului bugetar;
- perioada n care este necesar efectuarea cheltuielilor.
Prin repartizarea pe trimestre, cu respectarea prevederilor menionate mai sus se asigur
realizarea echilibrat a bugetului, deoarece prin ea se pot surprinde eventuale disproporii dintre
veniturile i cheltuielile anumitor trimestre i se procedeaz la repartizarea cheltuielilor n funcie de
proporia realizrii veniturilor n fiecare trimestru.
Execuia veniturilor presupune n primul rnd respectarea prevederilor din legea privind
finanele publice care stipuleaz c veniturile cuprinse n buget sunt stabilite prin lege; ncasarea de
impozite, taxe sau alte obligaii de natura acestora este interzis, daca acestea nu au fost stabilite
prin lege.
Nerespectarea termenelor de plat a sumelor datorate bugetului Fondului atrage, obligaia
calculrii i ncasrii majorrilor de ntrziere, al cror cuantum este stabilit prin lege.

16

Totodat, n vederea efecturii controlului asupra sumelor cuvenite bugetului Fondului,

legea privind finanele publice prevede obligaia contabilizrii operaiunilor patrimoniale, potrivit
normelor legale privind sistemul contabil unificat al economiei naionale.
Suma aprobat prin buget, reprezentnd limita maxim pna la care se pot ordonana i
efectua pli n cursul anului bugetar pentru angajamentele contractate n cursul exerciiului bugetar
poart denumirea de credit bugetar. Prin legea bugetar anual se aprob creditele bugetare pentru
cheltuielile fiecrui exerciiu bugetar, precum i structura funcional i economic a acestora,
avnd o destinaie precis i fiind repartizat pe titulari. Aceste credite bugetare se repartizeaz pe
trimestre i nu pot fi depite.
Operaiunile specifice angajrii, lichidrii i ordonanrii cheltuielilor sunt n competena
ordonatorilor de credite i se efectueaz pe baza avizelor compartimentelor de specialitate ale
instituiei publice. Angajarea i ordonanarea cheltuielilor se efectueaz numai cu viza prealabil de
control financiar preventiv propriu, potrivit dispoziiilor legale.
Efectuarea plilor din bugetul Fondului n limita creditelor bugetare aprobate, se face numai
pe baz de acte justificative, ntocmite n conformitate cu dispoziiile legale, care s confirme
primirea bunurilor materiale, prestarea serviciilor i a altor drepturi baneti, plata obligaiilor fa de
bugete, precum i a altor obligaii, potrivit legii.
Fa de cele prezentate, rezult c execuia de cas a bugetului Fondului presupune un
proces bugetar complex, care const n ncasarea, pstrarea i eliberarea resurselor bugetului n
vederea efecturii cheltuielilor.
Sub aspectul tehnic-organizatoric execuia de cas a bugetului Fondului se realizeaz prin
serviciul de trezorerie care cuprinde toate operaiunile bneti, financiare i bugetare efectuate de
organele financiare de asigurri sociale de sntate i alte organe financiare pentru procurarea,
pstrarea, administrarea i utilizarea mijloacelor bneti necesare realizrii obiectivelor i
funcionrii sistemului de asigurri sociale de sntate.
ncheierea execuiei bugetare are loc la data de 31 decembrie a fiecrui an, ntruct, aa cum
am vzut, exerciiul bugetar este anual i coincide cu anul calendaristic.
Efectele ncheierii exerciiului bugetar sunt foarte importante, att cu privire la venituri, ct
i la cheltuieli. Ele sunt urmtoarele:
- orice venit nencasat pna la 31 decembrie se va ncasa n contul bugetului pe anul urmtor,
n rezultatele cruia urmeaz a se reflecta.
- orice cheltuial angajat, lichidat i ordonanat, n cadrul prevederilor bugetare i
neefectuat pna la 31 decembrie se va putea efectua numai n contul bugetului pe anul urmtor
dac, desigur, acel buget va conine prevederi n acest sens.
Legea privind finanele publice instituie obligaia Guvernului de a prezenta contul general
anual de execuie a bugetului de stat i odat cu acesta a bugetului Fondului.

17

n acest sens, ordonatorul principal de credite al bugetului Fondului, are obligaia de a

ntocmi i prezenta la Ministerul Finanelor Publice un exemplar din situaia financiar trimestrial
i anual (dare de seam contabil) la termenele stabilite de acesta.
Ministerul Finanelor Publice, pe baza acestor situaii financiare i a conturilor privind
execuia de cas a bugetului Fondului prezentate de CNAS, elaboreaz lucrrile privind contul
general anual de execuie a bugetului de stat, pe care l prezint Guvernului, odat cu celelalte
bugete componente ale bugetului public.
Guvernul este obligat s analizeze lucrrile elaborate de Ministerul Finanelor Publice i s
definitiveze contul general anual de execuie a bugetului de stat i odat cu acesta a bugetului
Fondului. Guvernul trebuie s prezinte acest cont spre aprobare Parlamentului pn la data de 1
iulie a anului urmtor celui de execuie. Contul general anual de execuie a bugetului de stat i a
bugetului Fondului se aprob prin lege, dup verificarea de ctre Curtea de Conturi. Competena de
a aproba contul general anual de execuie a bugetului aparine Parlamentului.
5. CONCLUZII
Nivelul cheltuielilor de sntate dintr-o societate reprezint o trstur determinant pentru
nivelul acesteia de dezvoltare.
rile cu economii avansate aloc resurse importante pentru finanarea sectorului de
sntate, ca premiz pentru o dezvoltare economic sustenabil pe termen lung. n schimb, n rile
emergente din Europa n general, inclusiv Romnia, nivelul cheltuielilor cu sntatea, ca procent
din produsul intern brut (PIB) se situeaz la un nivel mult sub media European.
Romnia se situeaz pe ultimul loc din Uniunea European la capitolul ponderea n PIB a
cheltuielilor cu sntatea i totodat avem slabe anse de convergen pe planul calitii sistemului
sanitar cu statele dezvoltate n viitorul previzibil.
Cheltuielile cu sntatea au crescut n toate rile europene, ntr-un ritm mai rapid dect
creterea PIB-ul, rezultnd creterea prii alocate din PIB cheltuielilor cu sntatea
n Romnia, finanarea sntii se face ntr-o msur disproporionat de mare de la bugetul
public, ceea ce limiteaz drastic posibilitatea creterii finanrii n acest sector. La nivelul celorlalte
ri din Uniunea European, participarea sectorului privat la cofinanarea cheltuielilor de sntate se
situeaz la un nivel mult mai ridicat dect n Romnia. Ca urmare, creterea finanrii cheltuielilor
de sntate ar trebui s se bazeze ntr-o mai mare msur pe creterea contribuiei sectorului privat,
lucru care ar duce i la rezolvarea (parial) a problemelor structurale existente n sectorul public de
sntate din Romnia.
Sntatea nu pare s fi fost niciodat o prioritate de politic public; pe de alt parte, statul
nici nu poate aloca mai muli bani ct vreme Romnia colecteaz mult mai puin la buget dect
oricare alt ar din UE. Nivelul veniturilor bugetare consolidate n Romnia este mult mai redus
comparativ cu media Uniunii Europene, lucru care nseamn o constrngere major n capacitatea
guvernului de a finana n mod corespunztor serviciile publice. Nivelul veniturilor bugetare
consolidate a fost n medie de 32,6% din PIB n Romania ntre 2000 - 2009 n timp ce media UE-27
18

a fost de 44,5% din PIB n aceeai perioad. Acest lucru explic ns doar parial de ce alocrile
resurselor publice n Romnia pentru finanarea sectorului public de sntate se situeaz la un nivel
foarte sczut n comparaie cu celelalte ri din Uniunea European. Dac ne uitm cum se aloc
banul public pe diferite prioriti n rile din UE, observm c pentru sntate n Romnia se
cheltuiau doar 10% din total cheltuieli publice (2007), lucru care ne plaseaz pe ultimele locuri ntrun clasament al rilor din Uniunea European, naintea doar a Letoniei i Estoniei .
Alocarea responsabilitilor de finanare din surse publice a sntii nu este foarte clar,
existnd adesea mai multe surse de finanare pentru aceeai aciune sau program de sntate.
Asemenea suprapuneri sunt rezultatul experienei finanrilor istorice insuficiente i a planificrii
bugetare imprecise, astfel c orice surs potenial de fonduri este menionat n sperana c nevoile
de cheltuieli vor fi acoperite pn la urm. Din punct de vedere al eficienei n alocare, aceast
practic este pguboas deoarece permite oricrui actor responsabil s se eschiveze invocnd
rspunderea altora.
n ultimii ani, Romnia a redus contribuiile de sntate de la 13,5% la 10,7%, respectiv cu
o cincime. Suplimentrile ad-hoc ale angajamentelor legale sau ale subveniilor de la bugetul de stat
au creat un hazard moral n rndul furnizorilor de medicamente i servicii, precum i al caselor de
asigurri de sntate; acetia au impresia c pot depi cu impunitate plafoanele alocrilor deoarece
la un moment dat vor fi salvai de Guvern pentru c sntatea este indispensabil i o prioritate
naional. n acest fel, Romnia a ajuns la stadiul n care consum mai mult dect poate finana.
Una dintre explicaiile standard i pentru inechitatea de acces o reprezint finanarea
necorespunztoare a medicinii primare, lucru care face ca pacientul din mediul rural s ajung
trziu la medic, necesitnd tratament mai scump, iar calitatea slab a dotrii medicului de familie la
ar face ca pacientul din rural s fie trimis la spital i s necesite spitalizare inclusiv ca serviciu
hotelier (o analiz simpl durnd 3 zile, internare, analiz, ateptat rezultate). ntrirea asistenei
primare i construcia de stimulente adecvate pentru tratamentul efectiv la nivelul medicului de
familie (de pild, plata ntr-o msur mai mare dup tratament dect dup numr de persoane
nscrise) ar contribui la o mai mare echitate i eficien a sistemelor de sntate.
Ineficienele de alocare a banilor fac ca rezultatele la nivel macro s fie mai slabe dect ar fi
cazul, chiar proporional cu nivelul de finanare dat; observm c dup acest criteriu stm mai prost
dect Bulgaria. O msur a eficienei cheltuielilor cu sntatea ntr-o ar o reprezint variabile de
output precum sperana medie de via la natere, sau indicatori privind starea de sntate a
populaiei. Dei sperana medie de via la natere depinde i de muli ali factori, exist o legtur
ntre resursele financiare alocate de o ar pentru sntate i sperana medie de via. Ca s msurm
eficiena folosirii unei anumite sume de bani, considerm o ar eficient dac pentru un anumit
nivel de resurse utilizate (input), nu exist alt ar care s obin un rezultat (output) mai bun. n
cazul nostru, input-ul este dat de cheltuielile publice cu sntatea la PPS n perioada 2003-2008.
Output-ul este cuantificat prin sperana medie de via. Frontiera eficienei este o curb convex
care reunete toate combinaiile optime (n sensul descris mai sus) ntre intrri i ieiri. Observm c
Romnia nu se plaseaz pe curba de eficien. Bulgaria obine la un nivel mai sczut al cheltuielilor
publice cu sntatea un rezultat superior (speran de via mai mare).

19

Echitatea n sistemul sanitar privete accesul la servicii medicale indiferent de venit sau de
starea social; din acest punct de vedere, sistemul romnesc eueaz n a oferi servicii medicale de
calitate categoriilor celor mai defavorizate, n special persoanelor vrstnice. Asta, n condiiile n
care sistemele bazate pe solidaritate i echitate (cum se pretinde i al nostru) au ca obiectiv tocmai
accesul tuturor la pachetul de servicii medicale. Din datele din anchetele bugetelor de familie,
accesul la servicii medicale n Romnia s-a ameliorat n ultimii ani, ns rmne neuniform. Astfel,
dac n 1996 aproximativ 40% din populaie nu a solicitat asisten medical la nevoie (boal /
accidente / dizabiliti), proporia a sczut la sub 30% n 2014. Cu toate acestea, accesul nu s-a
mbuntit uniform pentru toate categoriile de venit: doar jumtate din populaia din categoria cea
mai srac are acces la servicii medicale, cam tot att ct n 1996, n timp ce accesul categoriei celei
mai bogate a crescut de la 65% la peste 80% . Aceleai dispariti se constat i ntre mediul urban
i cel rural, iar accesul la servicii medicale este mult mai prost dect media UE (Banca Mondial,
2014).
Motivele pentru care accesul categoriilor celor mai defavorizate la servicii medicale este mai
sczut sunt diverse: gradul de informare, distribuia inegal a resurselor i serviciilor medicale,
distribuia personalului medical.
O surs de inegalitate, caracteristic sistemelor bazate pe eficien economic dar nu celor
bazate pe solidaritate, provine din nevoia de a plti din buzunar pentru servicii medicale, lucru care
este accesibil doar ntr-o mic msur persoanelor vrstnice. Sursa major a inechitii din sistem o
reprezint excesul de cerere (un pachet de servicii prea generos raportat la capacitatea sistemului de
finanare), iar sistemul sanitar romnesc eueaz n a oferi acest pachet de servicii supradimensionat
tuturor. Serviciile medicale din pachetul asigurat sunt detaliate ntr-un contract cadru ncheiat de
CNAS i furnizori i avizat de Minister. Pachetul este ntotdeauna definit n termeni generali i nu
exist prioriti. Deoarece pachetul depete resursele, acest lucru duce la un exces de cerere, adic
pacienii intr n competiie pentru a obine serviciul respectiv.
Descentralizarea este o oportunitate, dar lipsesc mecanisme de coordonare local. Aadar,
sistemul sanitar romnesc eueaz att pe partea de eficien a cheltuielilor, ct i n ncercarea de a
oferi un acces echitabil la serviciile medicale tuturor categoriilor de beneficiari crora li se promite
acest lucru. Iar aceste probleme vor fi greu de rezolvat atta timp ct va rmne dificil coordonarea
serviciilor de sntate ntr-o anume arie geografic, cu asigurarea urmririi pacientului i
continuitii actului medical. Nu este bine instituionalizat cooperarea continu a asistenei primare
cu cea spitaliceasc, i a ambelor cu serviciile de ngrijire de lung durat, de ngrijire la domiciliu,
cu medicina paleativ, cu programele de prevenie sau cu serviciile de asisten social ale
autoritilor locale. Sistemul de finanare actual nu ncurajeaz asemenea abordare integrat sau
echipele multi-disciplinare.
Reformarea acestei structuri este dificil atta vreme ct regulile actuale de finanare leag
att sumele alocate, ct i numrul de personal de caracteristicile fizice ale spitalului i de o anume
repartizare motenit a capacitii clinice pe specialiti.

20