Patologia aparatului genital masculin i feminin

Malformaiile aparatului genital masculin

Malformaii testiculare
Anomalii de poziie - sunt cele mai frecvente malformaii congenitale testiculare.

Criptorhidia reprezint lipsa coborrii testiculilor n burse i este ntlnit la

aproximativ 1% din bieii de 1 an.

Criptorhidia este unilateral n majoritatea cazurilor dar poate fi i bilateral

la 25% din cazuri. Modificrile histologice ncep de obicei de la vrsta de 2 ani
i se caracterizeaz prin insuficienta dezvoltare a celulelor germinative
asociat cu hialinizarea marcat i ngroarea membranei bazale a canalului
spermatic.

Deosebim ectopia testicular de lipsa coborrii testiculare i de coborrea

incomplet.

Ca topografie, n anomaliile de poziie testiculul este dominant situat pe

traseul coborrii sale normale n abdomen sau canalul inghinal i accesoriu n
situaie ectopic , n afara acestui traseu.

Alte localizri ectopice: superficial (inghinal sau pubian), n regiunea

canalului femural i ectopia perineal.

Aspecte morfopatologice

Testiculii ectopici sunt mult mai mici dect cei normali.

Histologic se remarc lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor

germinative dup pubertate n legtur cu efectul prelungit al temperaturii
mai crescute dect n burse.

Complicaiile ectopiei testiculare

n copilrie testiculii necobori sunt susceptibili la complicaii mecanice :

traumatisme sau torsiuni ce antreneaz infarctizarea hemoragic.

Se asociaz hernia inghinal n 10-20% din cazuri i malformaii urinare, n

special ale tractului urinar superior.

Sterilitatea este urmarea criptorhidiei bilaterale dac nu se practic

orhiopexia

Testiculul necobort are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.

n primul an de via majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinal coboar

spontan n scrot. Persistena testiculilor necobori necesit corecie
chirurgical naintea apariiei modificrilor histologice ( la 2 ani).

Anomalii numerice

Anorhia reprezint absena congenital bilateral a testiculilor

Monorhia reprezint absena unilateral a testiculului.

Poliorhia adevrat este foarte rar i se poate confunda cu testiculul

supranumerar, hernii, spermatocele.

Anomalii de form sunt extrem de rare, fiind reprezentate de:

Sinorhidie fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente i 2

vezicule seminale

Dislocarea epididimului de testicul.

Malformaii peniene

Cele mai frecvente sunt fimoza i parafimoza. Se pot ntlni ns i absena

congenital, hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.

Fimoza reprezint micorarea orificiului prepuului mpiedicnd decalotarea

de pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaia.

Parafimoza este retracia, strmtorarea i constricia prepuului la baza sau

napoia glandului i antreneaz compresia penisului.

Alte malformaii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.

Hipospadiasul este deschiderea ventral balanic i excepional penian sau

perineal a uretrei. Acesta este ntlnit la aproximativ 1 din 300 de nounscuii de sex masculin i prezint un risc crescut pentru infecii de tract
urinar superior.

Epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal.

Orhiepididimita acut

Se datoreaz infeciei gonococice sau cu germeni banali i n special

colibacili. Propagarea leziunilor se face de la uretr spre deferent i coada
epididimului. Etiologia variaz n funcie de vrsta pacientului. La copii
epididimitele sunt asociate cu anomalii congenitale genito-urinare i infecii
cu Gram negativi. n cazul infeciei gonococice extensia infeciei de la uretra

posterioar la prostat, veziculele seminale i ulterior la nivelul epididimului

este cursul normal al infeciei.

Clinic dup o uretrit se constat durere, sensibilitate la presiune i senzaie

de distensie datorit edemului i extensiei inflamaiei spre vaginala
testicular.

Macroscopic : Epididimul este ngroat,boselat, ulterior este fluctuent prin

formarea unuia sau mai multor abcese. Pe seciune se observ congestie i
zone de supuraie relativ delimitate de mediastinum testis, care este o
barier pentru limitarea infeciei. Vaginala este hiperemic i conine exudat.

Aspect microscopic de congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile,

macrofage i limfocite.

Orhita urlian

Reprezint complicaia parotiditei epidemice ntlnit la 20-30% din

adolescenii i adulii de sex masculin. De obicei este unilateral, cu caracter
focal.

Este o orhit cu manifestri predominant interstiiale de hiperemie, edem,

hemoragii i infiltrat limfocitar.

Unii pacieni pot prezenta sterilitate n urma infeciei.

Tuberculoza epididimar

Este forma cea mai frecvent de tuberculoz orhiepididimar. n multe cazuri

se asociaz tuberculoza prostatei i a veziculelor seminale.

Poate fi genito-primar prin nsmnare hematogen n coad i mai puin n

corpul i capul epididimului.

Epididimita tuberculoas genito-secundar prin propagarea leziunilor de la

prostat i vezicula seminal.

Macroscopic epididimul apare neregulat, ngroat, cu aspect boselat datorit

nodulilor formai din cazeum glbui i esut scleros albicios-cenuiu. Testiculul
este de volum normal. n formele grave se ajunge la fistulizri scrotale cu
eliminarea materialului cazeos.
Microscopic

Leziunile tuberculoase iniiale, mai ales cele interstiiale, sunt urmate de

formarea foliculilor tuberculoi specifici n peretele canalelor mici
epididimare.

Orhita tuberculoas

Este de cele mai multe ori genito-secundar cu punct de plecare epididimar.

Leziunile microscopice iniial interstiiale, antreneaz reacii inflamatorii

specifice tuberculoase ale tubilor.

Orhita sifilitic

Orhita sifilitic se constat aproape exclusiv n sifilisul teriar. Leziunile sunt

reprezentate de gome sifilitice i fibroz interstiial difuz sifilitic.

Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect

pseudotumoral. Spre deosebire de alte localizri nu ajung la fluidificare i
evolueaz spre intens fibroz.

Microscopic se evideniaz :

O zon central de necroz de coagulare;

Zon de inflamaie granulomatoas specific .

Zon periferic de invazie ntre tubii seminiferi.

Fibroza testicular interstiial difuz sifilitic nsoete gomele sau apare izolat.
Microscopic prezint scleroz interstiial difuz cu leziuni minime de vascularit
sifilitic i infiltrate limfo-plasmocitare.
Orhita granulomatoas

Este o inflamaie cronic nespecific testicular unilateral ntlnit dup 50

de ani punnd probleme de diagnostic diferenial clinic cu tumorile i
histopatologic cu tuberculoza.

Clinic se manifest prin tumefacie dureroas unilateral i leziuni

microscopice granulomatoase. Acestea sunt localizate iniial la nivelul tubilor
i se continu n interstiiu.

Se constat elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertolian,

celule gigante asemntoare celulelor Langhans, macrofage coninnd lipide
i diverse celule inflamatorii.

Periorhita (vaginalita)

Reprezint inflamaia de vecintate urmnd epididimitelor i mai puin

frecvent orhitelor. Periorhita acut nespecific nsoete de obicei epididimita
gonococic i dup natura exudatului se deosebesc periorhita seroas, sero-

fibrinoas, fibrinoas i purulent. Dac exudatul nu se resoarbe inflamaia se

cronicizeaz.

Periorhitele cronice pot nsoi leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice

i tumori testiculare.

Deosebim hidrocelul caracterizat prin coninutul sero-citrin al vaginalei

testiculare.

Tumorile testiculare
Tumorile testicuare reprezint mai puin de 1% din tumorile maligne ale adulilor
de sex masculin. Acestea prezint urmtoarele particulariti:

Sunt diagnosticate de regul la o vrst cuprins ntre 25-45 de ani

i au originea n celulele germinale

Sunt maligne

Tratamentul este chirurgical i chimioterapic

Metastazeaz predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali

Majoritatea elibereaz markeri detectabili n sngele periferic

Prezena markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.

Seminomul

Este carcinomul epiteliului seminal i este cea mai frecvent tumor

testicular a adultului. Vrful incidenei este n a treia decad de via i de
obicei nu se manifest n copilrie.

Macroscopic tumora nlocuiete parenchimul testicular, cu tumefacia

acestuia i este de aspect lobulat. Seminomul este de culoare cenuiualbicioas cu zone glbui de necroz, uneori cu zone hemoragice, de
consisten dur.

Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la

nivelul lobulilor slab delimitai de septuri fibroase. Celula tipic este mrit de
volum, rotund sau poliedric cu nucleul volumins, central cu 1 sau 2 nucleoli
proemineni i citoplasma clar. Celulele seminomului clasic nu conin alfa
feto-protein sau gondotropin corionic uman (HCG).

Carcinomul embrionar

Afecteaz cu predilecie grupa de vrst 20-30 de ani i sunt mai agresive

dect seminoamele.

Macroscopic tumora este de dimensiuni reduse i nu nlocuiete ntregul

parenchim testicular. Pe seciune tumora este imprecis delimitat, de aspect
neregulat, cu focare de hemoragie i necroz. Prezint deseori extensie spre
epididim.

Microscopic celulele sunt dispuse ntr-un pattern tubular sau alveolar . Pe

alocuri apar aspecte papilare i pseudoglandulare.Celulele neoplazice au
aspect epitelial, sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi i
nucleoli proemineni. Spre deosebire de seminom, marginile celulare nu sunt
distincte.

Coriocarcinomul

Este o tumor testicular de nalt malignitate format din celule

citotrofoblastice i sinciiotrofoblastice.Reprezint aproximativ 1% din
tumorile germinale testiculare. Asemenea tumori mai pot aprea la nivelul
placentei, ovarelor, mediastinului.

Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (n contrast cu

agresivitatea lor), depind rar 5 cm, care determin mrirea de volum a
testiculului.

Microscopic sunt alctuite din dou tipuri de celule:

Celula sinciiotrofoblastic este mrit de volum cu nuclei neregulai

hipercromi i citoplasma eozinofil vacuolar.

Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte,

citoplasma clar, dispuse n cordoane.

Teratoamele testiculare

Teratoamele reprezint un grup de tumori care conin elemente ce deriv din

cele trei foie embrionare. Pot aprea la orice vrst.

Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase msurnd intre 5 i 10 cm

n diametru, de aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase.

Microscopic, teratoamele mature conin derivate bine difereniate ale celor 3

foie embrionare, de structur organoid. Pot prezenta structuri tubulare cu
epitelii ce secret mucus, fibre musculare netede de tip bronic sau intestinal,
epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de catilaj
hialin, os.

Teratoamele imature conin derivate mai puin difereniate de aspecte

histologice similare esuturilor embrionare sau fetale.

Tumorile cu celule Leydig

Se pot manifesta la orice vrst dar majoritatea au fost raportate ntre 20 i

60 de ani. n unele cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se
manifest prin pubertate precoce.

Aceste tumori prezint importan clinic deoarece pot secreta hormoni

androgeni, sau androgeni i estrogeni, uneori corticosteroizi.

Se prezint sub forma unor noduli msurnd de obicei sub 5 cm n diametru,

de aspect omogen, culoare brun-glbuie.

Celulele se grupeaz n cordoane sau lobuli separai printr-o strom fibroas.

Celulele sunt voluminoase i prezint un nucleu veziculos i citoplasm
vacuolar ce conine lipide.

Tumorile cu celule Sertoli

Pot fi formate n ntregime din celule Sertoli sau pot avea o component de
celule granuloase.

Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie.

Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenuiu-albicioi, de aspect

omogen, consisten ferm.

Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub form de cordoane sau

trabecular, similare tubilor seminiferi imaturi.

Majoritatea sunt benigne i numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%).

Malformaiile prostate

Agenezia i hipoplazia prostatei coincid cu tulburri severe ale dezvoltrii

aparatului genital.

Diverticulii prostatei comunic cu uretra prostatic i trebuie deosebii de

abcesele prostatice fistulizate n uretr.

Hipertrofia de prostat

Hipertrofia benign de prostat se caracterizeaz clinic prin mrirea de volum

a prostatei i obstrucie urinar iar patologic prin proliferarea glandelor i
stromei, cu punct de plecare periuretral. Fiind o afeciune cronic, cu evoluie

de muli ani, modificrile induse aparatului urinar sunt lente i insidioase,

motiv pentru care este asociat cu o perioad lung de simptomatologie de
obstacol subvezical.

La tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, acesta
descoper asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat
dect cellalt), sau, din cauza mrimii, nu poate decela limita cranial a
acestuia.

Macroscopic, formaiunea tumoral are aspectul unui con sau al unui

trunchi de con, cu baza spre vezic i vrful n jos, strbtut de uretr.
Vorbim de hipertrofie cnd leziunea depete dimensiunile unei castane i
este mai grea de 30 de grame. Deseori atinge greutatea de 50-100 de grame,
dar se cunosc i forme mult mai voluminoase de pn la 250 de grame.

De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau
asimetrici, la care se adaug i al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob
median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizeaz un
adevrat opercul sau clapet pe colul vezical.

Uretra prostatic se alungete i prezint curburi anormale n sens verticofrontal i sagital, ngreunnd miciunea. Urmeaz stagnarea urinei n vezic.
Vezica de lupt sau vezica columnar prezint peretele cu hipertrofia
trabeculelor musculare n coloane delimitnd celule, adic pseudodiverticuli,
unde se produc precipitri de sruri urinare pn la calculi.

Pe seciune, leziunea prezint aspect micronodular iar la raclarea cu cuitul

se scurge lichid coninnd simpexioni.

Adenomul este nconjurat de o capsul fibroas sau fibromuscular, care l

separ de esutul din jur, constituind planul de clivaj n cursul operaiilor
deschise. Din aceast capsul pleac travee care separ adenomul n lobuli.
Fiecare lobul este alctuit din noduli de form sferoidal, denumii corpi
sferoizi, ce pot fi uor enucleai.

Hiperplazia benign de prostat se dezvolt din zona tranziional a prostatei,

ndeplinind caracteristicile anatomice de formaiune periuretral,
supramontanal, prespermatic, intrasfincterian.

Microscopic, nodulii sunt formai din hiperplazie stromal (muscular i

fibroas), fibroadenomatoas (esut fibros i hiperplazie glandular) i
glandular (noduli acinoi), aceste componente fiind ntotdeauna prezente,
dar n proporii diferite de la un individ la altul. Mai frecvent este
adenofibroleiomiomul.

Lobulii adenomatoi posed numeroase glande voluminoase, uneori

transformate chistic, coninnd un produs de secreie proteic i simpexioni.
Epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clar, aproape nu difer de
glandele normale.

Cancerul de prostat

Cancerul prostatic se situeaz pe locul nti n cadrul incidenei neoplasmelor

la brbat, reprezentnd circa 21% din totalitatea cancerelor masculine. Este
cancerul brbatului vrstnic, incidena fiind foarte sczut la brbatul sub 40
de ani, doar 10% din totalitatea cancerelor fiind diagnosticate sub vrsta de
50 de ani.

Simptomele sunt relativ puine. Cancerele prostatice local avansate se pot

prezenta cu simptomatologie de obstrucie cervico-prostatic, retenie
complet de urin, hematurie sau pseudoincontinen prin distensie vezical.
Durerea locoregional, rar ntlnit, se manifest ca jen, neptur,
senzaie de corp strin, arsur sau durere franc, localizat profund n
perineu, n rect, iradiat n hipogastru.

Carcinoamele prostatei determin metastaze osoase n special la nivelul

coloanei vertebrale, oaselor bazinului i costale.Majoritatea pacienilor cu
metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentnd dureri n
zonele metastazate, simptomatologie neurologic secundar compresiilor
medulare sau fracturi pe os patologic

Cancerele prostatei sunt n marea lor majoritate adenocarcinoame, care se

dezvolt din celulele acinare prostatice.

Macroscopie

Carcinomul prostatei ia natere n partea periferic i posterioar a glandei.

Se prezint ca un nodul dur, alb-glbui, situat periferic posterior i posterolateral n 75% din cazuri, mai trziu implicnd i zona central. Tumora se
dezvolt bilateral n 70% din cazuri i multifocal n 85% din cazuri.
Majoritatea adenocarcinoamelor se gsesc adiacent capsulei prostatice, ceea
ce le face greu de identificat.

Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri

glanduliforme a cror mrime i uniformitate variaz cu gradul de
difereniere: de la aspect uniform n cele mai bine difereniate, la glande de
diferite mrimi i forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule
infiltrative difuze cu difereniere minim. Glandele sunt mici, aglomerate, fr
strom interpus.

Structurile glanduliforme difereniate prezint epitelii cubice cu citoplasma

ntunecat sau clar ce delimiteaz un lumen mic i pe alocuri cu aspect
cribriform. Nucleii din gradele slab difereniate sunt de aspect regulat cu
nucleoli proemineni. Atipii nucleare cu hipercromatism apar numai n gradele
anaplazice. Mitozele apar n mod regulat n formele slab difereniate.

Citoplasma este abundent, clar, eozinofil cu aspect granular, dar poate fi

deseori bazofil.

Scorul Gleason

Carcinomul de prostat se clasific conform sistemului Gleason. n

concordan cu sistemul Gleason deosebim trei categorii histologice de
adenocarcinoame prostatice:
(1) Bine difereniate: Gleason 2-4;
(2) Moderat difereniate: Gleason 5-7;
(3) Slab difereniate: Gleason 8-10.

Tuberculoza prostatic

Tuberculoza prostatic face parte din tabloul complex al tuberculozei urogenitale, cu antecedente specifice i diagnosticul i tratamentul respectiv
caracteristic. n acelai timp, leziunile de epididimit sunt uor de recunoscut
ca fiind specific tuberculoase n contextul clinic descris.

ntre localizrile genitale i cele urinare ale tuberculozei exist o strns

interdependen, deoarece nu exist tuberculoz genital fr localizri
iniiale ce intereseaz rinichiul i cile urinare.

nsmnarea bacilar a prostatei este un eveniment rar i se produce pe

cale hematogen. n cazuri cu evoluie fulminant, pot aprea caverne
prostatice care, prin erodare i fistulizare se deschid n perineu sau n rect.

Aspect macroscopic

Prostata capt aspect nodular, de obicei fr s-i modifice dimensiunile.

Astfel, la nivelul prostatei apar granulaii i noduli care se cazeific i se
ramolesc, eliminndu-se pe cale uretral sau se propag pe cile spermatice,
ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al prostatei la
tueul rectal, care apare de dimensiuni mai mici. Infecia tuberculoas se
propag prin canalul deferent la nivelul epididimului, determinnd epididimodeferentit. De la localizarea iniial situat la nivelul cozii epididimului
(globus minor) leziunea poate interesa tot epididimul, transformndu-l n coif
cu casc, ce poate evolua cronic, spre necroz i fistulizare.

Leziunea microscopic specific este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce

prezint central o zon de necroz, unde se afl cazeumul format din
germeni, celule distruse. n jurul acesteia se gsesc celule modificate, celule
Langhans (macrofage cu transformare epitelioid) dispuse n palisad, iar la
periferie se aglomereaz macrofage, celule limfoide i zone de fibroz cu
fibre de colagen.

Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm),

apoi tuberculomul (cu diametru de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre
vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz, cu eventuale calcificri,
ceea ce determin leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezint a
doua maladie pentru pacient.

Prostatita acut

Prostatitele acute sunt de cele mai multe ori complicaia uretritei posterioare.
Pot aprea i ca urmare a traumatismelor realizate de cateterismele i
dilataiile instrumentale. Agenii etiologici sunt reprezentai de Stafilococi,
Colibacili, Gonococi, enterococi, anaerobi.

Macroscopic se constat:

Prostatita cataral cu hipersecreie filant ;

Prostatita supurat difuz:

Abcesele prostatice solitare sau multiple.

Microscopic

n prostatita cataral se constat edem i infiltrat inflamator acut relativ

redus n interstiiu, macrofage coninnd grsimi citoplasmatice i neutrofile
n lumenul glandular.

Prostatita supurat prezint exudat purulent bogat n strom.

Prostatita cronic

Prostatita cronic reprezint colonizarea cronic, simptomatic sau

asimptomatic a prostatei cu germeni. Aceasta acioneaz ca un depozit de
bacterii pentru colonizarea urinii i este cauza cea mai obinuit de infecii
recidivante a tractului urinar la brbat. Bolnavii sunt simptomatici numai
cnd este prezent bacteriuria i acuz simptome iritative i durere
pelvigenital. Examenul fizic al prostatei este normal i evideniaz o
sensibilitate dureroas minim.

Prostatita cronic are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase n

urin i secreiile prostatice i culturi microbiene pozitive.

Se realizeaz urocultura i cultura secreiei prostatice dup masajul prostatic

cu proba Stamey.

Microscopic se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial relativ redus

coninnd limfocite i plasmocite. Evolueaz de obicei spre scleroz
interstiial difuz comprimnd i obliternd lumenul glandelor.

Prostatita abacterian

La muli bolnavi cu disurie i uoar durere perineal sau lombar nu se

gsesc, dup o investigaie bacteriologic atent, semne de infecie urinar,
dar se constat un numr crescut de celule inflamatorii n secreia prostatic.
Majoritatea cercettorilor consider c peste 10 leucocite/HPF (high power
field) semnaleaz o inflamaie a prostatei.

Diagnosticul este histologic. Prezena unui numr mare de macrofage n

strom ncrcate cu lipide i neutrofile la nivelul acinilor este deosebit de
sugestiv pentru prostatit.

Prostatita granulomatoas

Se produce printr-o reacie mediat imun a secreiilor prostatice din ductele

obstruate.

Macroscopic se identific noduli glbui, prostata fiind ferm de consisten

crescut.

Microscopic se prezint sub form de granuloame centrate n lobul cu celule

gigante multinucleare (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile
proeminente, fibroz, fr cazeificare.

Se observ numeroase neutrofile i celule epiteliale descuamate.

Tardiv se constat prezena celulelor granulomatoase i celule ale inflamaiei

cronice.

Malformaii vulvare

Aplazia sau absena vulvei este o malformaie rar i nsoete alte

malformaii ale organelor genitale.

Atrezia apare consecutiv fuziunii i aglutinrii labiilor.

Hemiagenezia vulvei

Hipoplazia este oprirea n dezvoltare a regiunii vulvare, antrennd modificri

de volum i form.

Hipertrofia i hiperplazia clitorisului apare n cazurile de

pseudohermafroditism.
Vulva dubl

Anomalii congenitale uterine

Malformaiile congenitale ale corpului uterin sunt rare i sunt produse ca

urmare a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte
cromozomiale. Malformaiile congenitale apar prin dou mecanisme: defecte
de fuziune a ductelor mulleriene i anomalii datorate atreziei ductelor
mulleriene i a vaginului.

Absena congenital a uterului (agenezia)

Uter didelf apare prin persistena septului pe toat lungimea uterului i a

poriunii superioare a vaginului.

Uter septat (bifid) ce const n persistena unui sept median complet sau
incomplet. Se datoreaz lipsei de resorbie a septului median rmas dup
acolarea celor dou canale mulleriene.

Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene

Uter dublu

Uter unicorn

Uter hipoplazic

Neoplazia intraepitelial cervical

CIN reprezint un spectru de modificri intraepiteliale care debuteaz cu

atipii minime i progreseaz la leziuni marcate intraepiteliale i la carcinom
scuamos invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenial de transformare
malign. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt urmtoarele:

CIN 1: displazie uoar

CIN 2: displazie moderat

CIN 3: displazie sever i carcinom in situ

Conform sistemului Bethesda utilizat n diagnosticul citologic cervico-vaginal,

aceste leziuni se clasific n :

- leziuni intraepiteliale de grad nalt care corespund unor leziuni

histologice mai severe (CIN-2 i CIN-3) care progreseaz i necesit tratament.
- leziuni intraepiteliale de grad sczut cuprinde leziuni care de regul nu
progreseaz ( CIN-1, displazie uoar)
CIN afecteaz de regul femeile sub 40 de ani. Factorul major este
reprezentat de infecia cu HPV (human papiloma virus) care se coreleaz cu
numrul de parteneri sexuali i debutul precoce al vieii sexuale. Infecia cu HPV
crete riscul de CIN i cancer de col uterin.

CIN-1 n treimea inferioar a epiteliului apare o proliferare de celule bazale

i parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe
conjunctivo-vasculare iar epiteliul prezint acantoz cu ngroarea moderat
a epiteliului. Celulele epiteliale prezint atipii, precum i efecte ale infeciei cu
HPV cu halou clar perinuclear, ngroarea membranei citoplasmatice, atipii
nucleare i anizocitoz (koilocit)

Atipia nuclear este caracterizat prin creterea n dimensiuni a nucleului,

anizocarie, hipercromazie, ngroarea membranei nucleare, care este
neregulat (atipie koilocitar).

CIN-2 este caracterizat de epiteliu ngroat, cu pierderea polaritii

nucleare i pleomorfism nuclear care intereseaz peste o treime din
grosimea epiteliului.

CIN-3: pierderea polaritii nucleare , pleomorfism nuclear i figuri mitotice

care intereseaz aproape ntreaga grosime a epiteliului.

Endometrite acute

Endometrita acut apare de obicei asociat cu sarcin sau avort, de aceea se

mai numete endometrit postpartum sau postavort. Agenii etiologici sunt
reprezentai de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea.

Endometrul i miometrul sunt relativ rezistente la infecii deoarece

endocervixul normal formeaz o barier mpotriva ascensiunii bacteriene.
Infeciile bacteriene sunt favorizate de strile strile postpartum i
postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenii
ginecologice. n acest caz endometritele sunt produse de infecii bacteriene
cu Streptococ de grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus.

Endometrita cataral se datoreaz de obicei infeciei gonococice.

Endometrul este tumefiat, edemaiat cu hiperemie i zone hemoragice. n
cavitatea uterin se gsete exudat. Epiteliile de acoperire i glandulare sunt
descuamate iar n corion i n lumenul glandular se gsesc polimorfonucleare
neutrofile.

Endometrita acut hemoragic n care endometrul prezint zone

hemoragice ntinse, infiltrat neutrofilic i edem.

Endometrita acut purulent n care endometrul prezint zone de necroz

i exudat purulent n cavitatea uterin. Procesul inflamator se poate extinde
la organele nvecinate ca salpinge i ovar, seroasa peritoneal.

Endometrita acut puerperal

Apare postpartum i postabortum i este determinat de infecii

streptococice i stafilococice. Procesul inflamator este localizat iniial n
endometru dar are tendina de extindere la nivelul miometrului pn la
nivelul seroasei (perimetrit).

Uterul este mrit, pstos. Cavitatea uterin este dilatat cu prezena unui
exudat purulent, iar endometrul este edemaiat, hiperemic cu intens exudat
leucocitar format din polimorfonucleare neutrofile cu zone de necroz i
ulceraii.

Cnd infecia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaie

interstiial difuz i sau abcese multiple. Cazurile cu evoluie grav se
complic cu extensia inflamaiei la vasele uterine i pelvine determinnd
tromboflebite, la seroasa peritoneal cu pariia peritonitei.

Endometrite cronice

Endometrita cronic se asociaz cu un avort, cu o saplingit, cu o sarcin

recent, cu dispozitiv intrauterin i modificri secundare iradierii. Agenii
etiologici cei mai frecveni sunt Neisseria gonorhea, Escherichia coli,
Streptococul.

Inflamaiile cronice ale endometrului urmeaz celor acute i subacute i se

produc n urmtoarele condiii:

La pacientele cu boal inflamatorie pelvi-abdominal;

Postpartum i postabortum prin reinerea de esut gestaional;

La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine

La paciente cu tuberculoz miliar sau salpingit tuberculoas.

Manifestri clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate

Uterul este mrit de volum, adesea n retroversie i semifixat prin aderene.

Endometrita cronic hipertrofic se caracterizeaz printr-un endometru

ngroat, edemaiat, cu prezena de formaiuni polipoide. Microscopic n
corion se gsete infiltrat inflamator limfo-plasmocitar i formarea de esut
de granulaie.

n endometrita atrofic mucoasa este subiat, atrofic. Corionul este mult

redus cantitativ, cu infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate.

Endometrita tuberculoas

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoas

apare de obicei n cadrul tuberculozei sistemice.

Dup trompa uterin care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul
este al doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de
obicei pe cale direct, de la nivelul trompei uterine i mai rar pe cale
hematogen sau limfatic.

Din punct de vedere morfologic leziunea care afecteaz endometrul poate fi

ori focal, constituit doar din cteva granuloame tuberculoase, ori difuz cu
necroz cazeoas extins i ulceraii ale mucoasei.

Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans

i limfocite nu este ntotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate
aprea doar o endometrit nespecific reprezentat de un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar , focal sau difuz.

Endometrita xantogranulomatoas

Este o leziune rar, care apare mai frecvent la femeile n postmenopauz,

multe dintre ele fiind iradiate n antecedente pentru carcinom cervical sau
endometrial. Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde i la
nivelul miometrului.

Clinic leziunea se asociaz cu sngerare sau scurgere vaginal, stenoz

cervical i piometrie.

Din punct de vedere morfologic se caracterizeaz printr-un abundent infiltrat

inflamator care se dispune sub form de granuloame constituite din limfocite,
plasmocite, celule gigante multinucleate i un numr mare de histiocite cu
citoplasm vacuolat, granular sau eozinofil. Nucleii acestor celule sunt
mici, fr activitate mitotic.

Endometrioza

Endometriza reprezint localizarea ectopic de esut endometrial. Prezint

urmtoarele localizri n ordinea descresctoare a frecvenei: ovare,
ligamente uterine, sept recto-vaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de
laparotomie i foarte rar n ombilic, vagin, vulv sau apendice.

Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare

n special n a treia i a patra decad de via.

Macroscopic focarele de endometrioz se prezint ca mici noduli de civa

mm, de culoare brun-rocat, uneori cu aspect microchistic.

Microscopic se constat esut endometrial format din glande i corion

citogen, putnd fi prezente i leziuni hemoragice recente sau vechi.

O leziune similar endometriozei este adenomioza, definit ca prezena de

esut endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent n
perimenopauz, fiind o leziune detectat n 20% din cazurile de patologie
ginecologic.

Clinic se asociaz cu sngerare anormal i dismenoree.

Macroscopic leziunea se localizeaz mai frecvent n peretele posterior, uterul

fiind mrit n dimensiuni, cu miometru ngroat cu focare chistice
hemoragice.

Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale

nconjurate de strom de tip endometrial.

Cervicite acute

Cel mai frecvent cervicitele infecioase sunt de natur bacterian.

Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi,

enterococi, Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi.

n cervicita acut colul uterin este tumefiat, edemaiat i hiperemic. Din

canalul cervical se exprim secreii muco-purulente iar exocolul prezint
ulceraii.

Microscopic se constat edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare

neutrofile n mucoas. Uneori se formeaz microabcese intraglandulare i n
straturile superficiale ale colului.

Cervicita produs de infecia gonococic afecteaz endocervixul i se

caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator n strom, n timp ce

epiteliul glandular sufer modificri degenerative, descuamative sau

necrotice. Uneori lumenul glandular conine neutrofile.
Cervicita cu Chlamydia trachomatis

Prevalena infeciei cu Chlamydia trachomatis variaz de la 3 la 5% la

pacientele asimptomatice i pn la 20% dintre pacientele cu boli cu
transmitere sexual. Infecia cu Chlamydia se transmite i partenerului care
poate prezenta simptome de tipul uretritei acute dar poate fi i
asimptomatic.

Din punct de vedere microscopic infecia cu Chlamydia trachomatis este o

endocervicit i se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator dens, difuz,
uneori cu aspect de cervicit folicular.

Cervicite virale

Dintre agenii virali, HPV (Human papillomavirus) i virusul herpes simplex au

predilecie pentru epiteliul scuamos i produs leziuni morfologice
caracteristice.

HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 i 11 produc produc un condilom

acuminat exofitic care este de obicei multicentric i intereseaz vulva,
vaginul i colul.

Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescene de tip

maculo-papular de culoare alb.

Microscopic arhitectura leziunii este papilar format din axe fibro-vasculare

tapetate de un epiteliu scuamos ce prezint acantoz (proliferarea stratului
intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoz (ngroarea stratului
superficial format dintr-un numr mare de celule scuamoase cheratinizate) i
atipie nuclear.

Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV i care
prezint un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei mrii de volum,
pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispus de-a lungul membranei nucleare,
ngroate i neregulate.

Cervicite parazitare

Cea mai frecvent cervicit parazitar este determinat de Trichomonas

vaginalis i se asociaz cu vaginita.

Clinic se asociaz cu o secreie vaginal galben-verzuie.

Microscopic se observ un intens infiltrat inflamator asociat cu modificri

degenerative, edem intercelulari atipie reparatorie att n epiteliul scuamos
ct i n epiteliul endocervical. Stroma subiacent nu prezint modificri cu
excepia unor capilare ectaziate n papilele stromale.

Cervicitele fungice

Sunt determinate de Candida albicans i de obicei se asociaz cu infecii ale

vaginului i vulvei. Factorii favorizani sunt alcalinizarea ph-ului vaginal ,
terapia cu antibiotice i diabetul zaharat. Clinic se asociaz cu prurit vulvar i
secreia vaginal vscoas care conine particule de culoare alb.

Microscopic se observ un numr mare de polimorfonucleare neutrofile

precum i prezena miceliilor PAS pozitive n straturile superficiale ale
epiteliului.

Cervicite cronice

Cervicita cronic este una dintre cele mai frecvente suferine ginecologice.

Macroscopic modificrile inflamatorii intereseaz exocolul, endocolul sau colul

n ntregime.

Se constat prezena de secreii purulente n canalul cervical i eversiunea

mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot aprea
eroziuni iar exocolul poate prezenta ulceraii. Se formeaz chisturi glandulare
(chisturi Naboth) secundar inflamaiei endocervicale i obliterrii canalelor
excretorii ale glandelor endocervicale.

Microscopic se constat infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite,

histiocite cu caracter difuz sau nodular i poate fi asociat cu hiperemie.

n stadiile mai avansate se constat fibroz i hialinizri. Rezult ulceraii

endo i exocervicale mai frecvent n regiunea orificiului extern. Epiteliul
pavimentos exocervical prezint hiperplazie bazal cu prelungiri papilare n
stroma subiacent.

Chistul Naboth

Reprezint cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvolt la nivelul
zonei de transformare, datorit metaplaziei scuamoase, care acoper i
obstrueaz criptele endocervicale.

Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (ntre 5 mm i

1,5cm) unic sau multiplu, care conine fie lichid, fie un material gelatinos sau
mucoid.

Microscopic chistul, localizat n stroma cervical, este delimitat de un epiteliu

unistratificat cilindric secretor de mucus.

Aspectul endometrului n perioada reproductiv

Ciclul menstrual, care semnaleaz maturizarea sistemului reproductiv, apare

ntre 12 i 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numete faz
proliferativ i este influenat de secreia de hormoni estrogeni. Dup
ovulaie a doua parte a ciclului menstrual se numete faz secretorie i este
influenat de secreia hormonal att estrogenic ct i progesteronic.
Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi ntrerupt de sarcin dar dup
terminarea sarcinii ciclurile se reiau.

Aspectul morfologic al endometrului variaz n funcie de ziua ciclului.

Faza proliferativ (faza folicular ovarian) este dominat de influena

hormonal estrogenic ce determin o proliferare glandular, stromal i
vascular cu ngroarea mucoasei endometriale. n prima parte a fazei
proliferative numit faza proliferativ timpurie, glandele sunt delimitate de un
epiteliu cilindric pseudostratificat n care raportul nucleocitoplasmatic este
modificat n favoarea nucleului.

Faza secretorie endometrial (faza luteal ovarian) ncepe odat cu ovulaia

determinat de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreie n
ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaia apare la 10-12 ore dup nivelul
de secreie maxim.

Modificrile endometrului n timpul fazei secretorii a ciclului i n timpul sarcinii

Dac se impalnteaz blastocistul, n timpul fazei de secreie mijlocii, aspectul

endometrului este de secreie glandular asociat cu edem stromal i
predecidualizare stromal. Singurele elemente patognomonice de sarcin
intrauterin sunt prezena de esut corionic, esut embrionar sau un
strat fibrinoid cu celule trofoblastice.

Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizat se transform treptat

n strom decidual, transformarea fiind complet la sfritul primei luni de
sarcin. Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite
distincte citoplasm eozinofil i nuclei dispui central, veziculoi. Stoma
decidualizat are funcie imunologic i endocrin prin secreia de prolactin.

Glandele din poriunea inferioar a stratului funcional au aspect dinat

secretor, n timp ce n poriunea superficial sunt mai comprimate cu aspect
de fante vasculare.

Glandele din poriunea inferioar sunt tortuoase i aglomerate fiind

delimitate de celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii
intranucleare i citoplasma clar sau eozinofil, modificri numite AriasStella.

n zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate i a

miometrului subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Aceast
modificare se numete metrit sinciial sau reacie la locul de implantare i
ea reprezint elementul diagnostic pentru o sarcin intrauterin.

Modificrile de tip Arias-Stella

Modificrile de tip Arias-Stela sunt asociate cu:

Sarcina intrauterin normal

Sarcina extrauterin

Boala trofoblastic gestaional

Persistena de corp luteinic

Administrarea de hormoni progesteronici exogeni

Modificrile de tip Arias-Stella intereseaz n special glandele endometriale

dar pot aprea i n endometrioz, adenomioz, glandele endocervicale,
epiteliul tubar. Modificarea este de obicei focal.

Se descriu urmtoarele variante microscopice:

Cu atipie minim n care doar unii nuclei sunt mrii de dimensiuni

Aspect secretor timpuriu asemntor cu cel al glandelor din faza secretorie

endometrial

Aspect hipersecretor (aspectul clasic) n care celulele epiteliale prezint

vacuole citoplasmatice , nuclei mari i hipercromi i apare de obicei n avortul
uterin.

Aspect regenerativ asemntor cu cel al glandelor din faza de proliferare a

endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare n avort, sarcin
ectopic

Sngerarea uterin disfuncional

Reprezint un termen clinic prin care se nelege o sngerare care nu are

drept cauz o leziune patologic organic.

Multe leziuni uterine se pot asocia cu sngerare uterin (polip uterin,

adenomioz, leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele
trebuie excluse nainte de a se diagnostica o sngerare uterin
disfuncional.

n perioada reproductiv cea mai frecvent cauz de sngerare uterin

disfuncional este ciclul anovulator.

O alt cauz a sngerrii uterine disfuncionale este insuficiena corpului

luteal care duce la stimulare progesteronic anormal a endometrului.

O alt cauz nelegat de hormonii sexuali este determinat de tulburri ale

factorilor hemostatici locali.

Anovulaia

Ciclul anovulator apare atunci cnd n ovar se dezvolt unul sau mai muli
foliculi, cu sintez de estradiol la nivelul celulelor de granuloas sau tecale.
Sub aciunea estradiolului se produce proliferarea endometrial, dar pentru
c nu se produce ovulaia consecutiv nu se dezvolt nici corpul luteal care
secret progesteron. Astfel endometrul nu mai prezint modificrile stromale
i glandulare caracteristice fazei secretorii a ciclului.

Din punct de vedere clinic acest tip de sngerare poate s apar oricnd de-a
lungul vieii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei i
pubertii. n primul an dup pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii.
Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu hirsutism, infertile i prezint boal
polichistic ovarian.

Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate n

faza de proliferare la care, n funcie de durata stimulrii estrogenice, se pot
asocia diverse tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial.

Dac stimularea estrogenic nu a fost ndelungat se observ fragmentri

extinse ale glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular i stromal).

Atrofia endometrial

Sngerarea cauzat de atrofia endometrului poate avea loc n timpul

perioadei reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive
orale, a cror endometru este stimulat inadecvat de ctre estrogeni, sau la
pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu insuficien ovarian
precoce.

n postmenopauz sngerarea poate surveni la paciente la care endometrul

este n mod normal atrofic. n menopauz atrofia endometrului este cauza
cea mai frecvent de sngerare uterin.

Aspectul microscopic este diferit n piesele de histerectomie de cel din

chiuretaj sau biopsie.

n biopsie sau n produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici,

coninnd cteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este

Tulburarea de faz proliferativ

n postmenopauz, dar i n perimenarh, n cadrul unui endometru

proliferativ pot aprea arii focale, n care glandele endometriale pot avea
forme i cadrul dimensiuni variate cu ramificri, leziunea fiind denumit
tulburare de faz proliferativ.

Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip

proliferativ care prezint activitate mitotic dar nu prezint semne de atipie.

Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificri metaplazice mai ales de

tip ciliat.

Leziunea trebuie difereniat de hiperplazie n care aspectul glandelor este

similar dar procesul este difuz, iar glandele sunt nmulite (raportul glandestrom este modificat n favoarea glandelor).

Defectul de faz luteal

Aceast leziune se datorez unei secreii progesteronice anormale a corpului

luteal.

Din punct de vedere clinic leziunea se asociaz cu sngerare, infertilitate i

avort spontan.

Se datoreaz unei dezvoltri inadecvate sau unei regresii premature a

corpului luteal.

Dezvoltarea anormal a corpului luteal este determinat de scderea

nivelului de FSH n timpul fazei proliferative sau de niveluri sczute de FSH i
LH la jumtatea ciclului menstrual ducnd la un deficit de luteinizare a
celulelor de granuloas. Secreia crescut de prolactin poate determina un
defect de faz luteal.

Endometrul are un aspect secretor dar asemntor cu cel care apare cu 2 zile
mai devreme fa de data presupus normal a ciclului. De obicei aspectul

glandelor este n discordan cu aspectul stromei. Glandele au aspect

secretor dar nu au forma spiralat caracteristic fazei secretorii.
Modificrile determinate de contraceptivele orale

Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaie de estrogeni i

progesteron, administrate secvenial, au ca efect inhibiia secreiei de LH i
astfel mpiedic ovulaia. Acest efect este produs de agentul progestativ, n
timp ce agentul estrogenic are ca funcie stimularea endometrului, prevenind
astfel colapsul acestuia i sngerarea consecutiv.

Din punct de vedere clinic folosirea timp ndelungat a contraceptivelor orale

poate determina sngerare uterin sau amenoree.

Se dezvolt vase sinusoide cu peretele subire localizate imediat sub

mucoasa endometrial, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboz.

Sub efectul contraceptivelor, la o pacient la care ovulaia a fost anterior

normal, faza de proliferare este mult scurtat, cu lipsa de difereniere a
epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurt, fie nu se dezvolt deloc,
iar edemul stromal apare precoce i se nsoete de un infiltrat inflamator.

Dup administrarea ndelungat de contraceptive, activitatea secretorie nu

se mai ntlnete, endometrul devine atrofic, fiind alctuit din glande puine
i ngustate.