Model nr.

COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

Filiala _________________
Nr. _______ Din ________________

SECRETARIATUL C.D.
Nr. _______ din _______________

OPIS cu documentele din dosarul

Psiholog _____________________________

1. Cerere tip adresată Comitetului director ()

2. Copie de pe actul de identitate
 Model nr. 2

CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

CĂTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

COMISIA: DE PSIHOLOGIE

SPECIALITATEA:

NUMELE:

NUMELE ANTERIOR(dacă este cazul):

PRENUMELE:

DATA NAŞTERII:
1
CNP:

DATE DE CONTACT:

DOMICILIU:

LOCALITATEA JUDEŢUL

STRADA NR. BLOC SC. AP.

SECTOR COD POŞTAL TELEFON

ADRESA E-MAIL
LOC DE MUNCĂ:

DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ

LOCALITATEA JUDEŢUL

STRADA NR. BLOC SC. AP.

SECTOR COD POŞTAL TELEFON

Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de

liberă practică pe treapta de specializare: • psiholog practicant ; • psiholog specialist ;•
psiholog principal , în regim de: • supervizare (numai pentru treapta de specializare
practicant) ; • asociere ; • autonom .

Data,
Semnătura,
 Model nr. 3

ULTIMA FILĂ A DOSARULUI conţine următorul text (se completează

în prezenţa persoanei care a depus dosarul şi semnează):

 
– Prezentul dosar conţine un număr de   file.
cifra  litere 

– A fost verificat de la data

numele in clar
.
ziua luna anul

Semnătura (celui ce a primit dosarul),

(Indescifrabil)

Semnătura (celui ce a depus dosarul),

(Indescifrabil)
 Model nr. 4 A

FORMULAR DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

Subsemnatul ____________________________________________________,

posesor al CNP: □□□□□□□□□□□□□

am ridicat de la Comitetul director al Colegiului Psihologilor din România atestatul
de liberă practică de la Comisia _______________________________
_______________________________________________________________,
în specialitatea ___________________________________________________,
treapta de specializare ______________________________________________,
în regim de ______________________________________________________,
la data de ___________________________

DATE DE CONTACT (nr. de telefon şi/sau adresă de mail, care se vor afişa pe
site):

SEMNĂTURA __________________________

SEMNĂTURA CELUI CE A PREDAT, _________________________________