METODE SI INDICATII

TERAPEUTICE

Chirurgia
Radioterapia

Prof. Dr. Nagy Viorica

Istoric
mult timp CH = singurul tratament care putea
vindeca un bolnav oncologic
operabil sau inoperabil = vindecabil sau nu ?

CH exclusiva vindeca doar 30 % din totalitatea

cazurilor oncologice

Dupa anii 1960 : RT,CT = vindecarea unui numar

mare de bolnavi inoperabili
Progresele obtinute in oncologie => abord stiintific si multidisciplinar =>
ameliorarea rezultatelor si diminuarea sechelelor

Discutie pluridisciplinara – > individualizarea indicatiei terapeutice, tanand cont

de
protocoalele terapeutice unanim acceptate - inaintea oricarui act terapeutic
Decizia terapeutica nu trebuie
sa depinda de preferinta
medicului curant
ci de cele mai corecte posibilitati
oferite de divesele asocieri terapeutice
 Indicatii terapeutice

• in urma dg, bilantului preterapeutic si

stadializarii pacientului
– Tratam tu localizate : - CH, RT
- trat adjuvante: CT, HT
– Trat stad metastatice:- CT
- HT
- RT paliativa
- trat simptomatice
 Indicatii terapeutice
Tratamente exclusive
• CH singura
• RT singura (cc cutanat, ORL, prostata, col uterin, LH)
• CT

Asocieri terapeutiuce
• CH + RT
- RT preoperator: cc rectal
- RT post-operator: Cc mamar operat conservator
• RT + CT
– CT:- tu cu potential de diseminare crescut
- reducerea volumului tu inaintea unui tratam local (CH, RT)
– RT+CT concomitenta

• CH + RT+ CT
CHIRURGIA
 INDICATIILE CHIRURGIEI ONCOLOGICE

I. Diagnostic si stadializare
II. Tratament
1. CH radicala a tu. primare
2. Tratamente conservatoare
3. CH de reducere
4. CH metastazelor
5. Trat. urgentelor oncologice
6. CH paliativa
7. CH reconstructiva si de recuperare
III. CH profilactica
 I. Diagnostic si Stadializare
 Diagnostic = confirmarea si cunoasterea
preterapeutica a tipului HP

recoltarea materialului
necesar pt. confirmarea dg. de malignitate

 punctia aspirativa a celulelor pt. ex. citologic

- avantaj : - obtinerea rapida a rezultatului
- indicatii: - organe usor accesibile : san, tiroida
- organe greu accesibile : punctie sub
ecograf sau CT ( pancreas)
Diagnostic

 biopsie
 incizionala ( excizie partiala )
 excizionala ( excizie completa )
- tu. de dimensiuni mici
- permite ex. HP al tu. in intregime
- in cazul marginii de rezectie libere =
trat. definitiv:
- sectorectomia - cc. mamar
- conizatia - CIS col uterin
 Stadializare
= inventarierea leziunilor sau confirmarea lor

Protocolul operator – esential:

• descrierea detailata a leziunilor observate: dimensiune,
localizare precisa, interesarea structurilor invecinate,
dimens si localiz gglionilor interesati
• descrierea actului operator: descrierea exacta a leziunilor
restante, neextirpate

Ex.
- explorarea ganglionilor la pacienti fara semne clinice
de invazie - axila in cc. mamar
- laparatomia de stadializare - limfom Hodgkin
- laparatomia si evaluarea chirurgicala a abdomenului -
cc. ovarian
 II. Tratament

1. Chirurgia oncologica curativa

cel mai eficace tratament : cc plaman, tub digestiv, parti moi,
corp uterin, ovar
 procent ridicat al leziunii subclinice, regionale sau la distanta
 identificarea bonavilor care pot fi vindecati prin
- tratament local
- necesita tratamente adjuvante
 operabilitatea tehnica vs operabilitatea oncologica
adenopatii regionale sau semne clinice de agresivitate a bolii =
indicatori ai disemin. la distanta = >
= > interv. posibila tehnic – contraindicat oncologic
( nu poate influenta evol. extraregionala a bolii)
 Tratamentul radical al tumorii primare
▪ exereze largi, “ radicale “ (tu + ggl. regionali)
▪ interv. limitate ( pastrarea la max. a anatom. si functiei )
osteosarcom, sarcoame parti moi, cc. mamar
optiunea depinde - evol. naturala, factori de prognostic
- posibilitatea tratamentului adjuvant

 Evidare limfatica
▪ de necesitate (extirparea ggl. invadati)
▪ de principiu (extirparea ggl. fara semne de invazie)
Mastectomie
2. Chirurgia de reducere (“debulking surgery“ )

= indepartarea unui volum tu. important pt facilitarea RT

sau CT ulterioare

► numai in cazurile in care exista metode eficiente pt.

controlul leziunii reziduale (cc. ovarian)

Ex. Cc Ovar - anexectomie bilaterala

- histerectomie
- omentectomie
- apendicectomie
- limfadenectomie retro-peritonela
- ablatia la maximala a disemin peritoneale
- descrierea detailata a leziunilor - constatate
- restante
3. Chirurgia metastazelor

necesara indeplinirea unor criterii:

- controlul tumorii primare
- probabilitatea rezectiei complete a metastazei
- lipsa unui alt tratament antitumoral de eficacitate egala sau
mai buna
- metastaze localizate la nivelul unui singur organ

extirparea unor metastaze pulmonare, limfatice sau cerebrale

= > vindecare pana la 40 % daca se respecta indicatiile
bazate pe istoria naturala a tu. primare

ex. meta hepatice secundare unui cc. colo–rectal

= > 37 % vindecari la 5 ani
4. Chirurgia in urgentele oncologice
- insuficiente respiratorii - cc. laringiene - traheostomie
- ocluzii sau perforatii - cc. digestive
- hemoragii - cc. ORL

5. Chirurgia paliativa
→ cresterea calitatii vietii bolnavului, fara sa
influenteze supravietuirea
- chirurgia fracturilor osoase patologice (col
femural, tasari vertebrale)
- mastectomii de curatenie
- derivatii - digestive (colostomie, gastrostomie)
- ureterostomie
 Chirurgia paliativa

Selectarea pacientilor cu cancere avansate

• factori dependenti de pacient
- varsta biologica
- comorbiditati
- expectanta pacientului fata de interventia chir.
- simptomatologie
CH - benefica: hemoragie, infectii,
ulceratie, obstructie
- nu poate influenta: anorexia,
fatigabilitatea
 Chirurgia paliativa

Selectarea pacientilor cu cancere avansate

• biologia tumorii: ritm de crestere
• existenta alor optiuni terapeutice
• tratamente anterioare (CH, CT, RT)

Indicatiile Chirurgei paliative:

- obstructii gastro-intestinale
- hemoragii
- infectii, abcese, ulceratii cutanate
- fracturi patologice
6. Chirurgia reconstructiva si de recuperare
excizia adecvata a tu. maligne poate cauza uneori deficite
functionale sau estetice

- parte integranta a chirurgiei oncologice

- plastii : lambouri cutanate sau marele epiplon

- reconstructia sanului dupa mastectomie
- reconstructii cervico–faciale in chir. ORL
- reconstructii osoase
Reconstructia sanului dupa mastectomie
 III. Chirurgia profilactica
= indepartarea unei leziuni benigne a carei transformare
maligna este posibila sau indepartarea unui organ
purtator a unei neoformatii

 in situatii de mare risc pentru dezvoltarea unui cancer 

CH de exereza sau de corectare = > indeparteaza riscul

- corectarea criptorhidriei  profilaxia cc. testicular

- mastectomiile bilaterale – in cc. lobulare sau la femei
cu mastoze fibrochistice si factori de risc
- exereza polipilor vezicali sau colorectali
- colectomia in polipoza rectocolica
RADIOTERAPIA
RT antitumorala utilizeaza ca agent terapeutic:
radiatiile ionizante
 in urma interactiunii cu materia (absorbtia lor)
 produc ionizari, care in materia vie
declanseaza o serie de efecte
biologice, ce pot fi  exploatate terapeutic
 Surse de radiatii
Radiatiile ionizante
 electromagnetice
 fotoni sau X – prod. artificial de aparate speciale :
ap. Rontgen clasice
accelerator liniar, betatroane, ciclotroane
 raze gamma
- emisie de elemente radioactive
naturale (Ra, Radon, Poloniu)
artificiale (izotopi radioactivi 60 Co, 137 Cs)
 corpusculare
 electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni,
particule alfa
- in practica de rutina: electronii
- celelalte: in centre de mare performanta,
experimental
 Metode si tehnici de radioterapie

in raport cu pozitia sursei fata de volumul tumoral:

 radioterapie externa
 brahiterapie
 RADIOTERAPIA EXTERNA
= sursa de iradiere este situata la distanta de volumul tumoral,
exterioara bolnavului

Doza in mediul iradiat depinde de:

 puterea sursei exprimata prin debitul
fascicolului
- debitul scade invers proportional cu patratul distantei
 energia fascicolului (keV sau MeV)
- determina puterea de patrundere in
profunzime
- profunzimea la care ajunge un fascicul de
radiatii este dependenta de nivelul lui
de energie
 RADIOTERAPIA EXTERNA
= sursa de iradiere este situata la distanta de volumul tumoral, exterioara
bolnavului

Forme de RTE
in raport cu nivelul de energie:

 RT superficiala
- energie = 60 – 160 kV
- putere de patrundere = cativa mm
- aparate : Chaoul
- indic: lez. superficiale cutanate

 RT de ortovoltaj sau conventionala

- energie = 160 – 300 kV
- aparate: Rontgen
RT de megavoltaj
- energie = 0,6 MeV – 35 MeV
- aparate: - cobalt 60 – energie = 1,25 MeV
- accelerator liniar - > fotoni si electroni
– energie = 6 – 35 MeV
 fotoni prod. de AL
- avantaje: - randament in profunzime crescut
- protectia tegumentelor
- fascicol de radiatii - colimat pt. obtinerea unei
sectiuni geometrice in vederea adaptarii la dimens.
volumului tumoral
 electroni
- produsi de AL
- profunz. utila a dozei = 1,5 - 4 cm
Aparat de RTE - Accelerator liniar
 Etapele radioterapiei
Simularea
- un tub de raze X si o masa identica cu cea de iradiere
- permite stabilirea si reconstituirea campurilor de iradiere, permitand precizarea
volumului care trebuie iradiat
 Precizarea campului de iradiere

Masca termoformata utilizata pt tratamentul riguros al unui cc ORL

 Verificarea pozitiei de iradiere

Permite verificarea corectitudinii pozitiei bolnavului si a campului de iradiere

(repere tatuate)
Iradierea propriu-zisa
 BRAHITERAPIA
sursele de radiatii = in contact intim cu tesutul tumoral

Doza = scade invers proportional cu patratul distantei:

la o distanta de 2 cm de sursa , doza
scade la 25 % fata de valoarea masurata la 1 cm

- avantaj : doze ridicate intr-un volum limitat

- indicatii : - leziuni mici

- relicvate tu. dupa CH sau RT

Surse de radiatii : Ra, Ir 192, Cs 137, Co 60

Forme de BT ( dupa modul de amplasare a surselor)

 endocavitara : surse (aplicatoare) in cavitati ale organismului

 cc. col uterin ( Co 60, Cs 137 )

 interstitiala : implantate in tes. tu. (ace rigide, sirme flexibile)

 cc. cavitate bucala, san, vezica urinara
Aplicatoare de BT
 Aplicatii ale BT
Cc buza – BT interstitiala
 Aplicatii ale BT
Cc col uterin – BT endocavitara
 Aplicatii ale BT
Cc Bronhopulmonar – BT endobronsica
 Efectele biologice ale iradierii

= sunt consecinta ionizarilor produse in urma

interactiunii radiatiei cu materia

Doza de radiatii = densitatea masica a energiei

absorbite
unitatea de masura:
Gray = 1 J/kg sau 2x1014 ionizari/ gr. de apa

Puterea de ionizare a dif. tipuri de radiatii:

- mica: pt. rad. electromagnetice (fotoni, gama)
- mare: rad. corpusculare ( neutroni, alfa)
Structuri critice in sistemele biologice
ADN si membrana celulara
lezarea = > afecteaza capacitatea de proliferare si
viabilitate celulara
moartea celulara :
 celule tumorale = > vindecarea
 celulele normale = > reactii ac. si sechele

se produc in momentul incercarii mitozei = moarte mitotica

 Factorii care influenteaza efectul biologic al
radiatiilor
1. Efectul oxigen
- mediul bine oxigenat accentueaza efectele iradierii:
fixarea leziunilor subletale in urma combinarii radicalilor
liberi cu O2
- absenta O2: efectele RT sunt reduse (celulele putin radiosensibile )
= > radiorezistenta tes. hipoxice, prost vascularizate

2. Calitatea radiatiilor
energia cedata de un fascicul = nr. de ionizari produse
puterea de ionizare a radiatiilor:
- mica: rad. electromagnetice (fotoni, gamma)
- mare: rad. corpusculare (neutroni, alfa)
Radiatiile caracterizate prin:
TLE = energ. transfer mediului / unit. de lung a traiectoriei
- transfer mai ridicat - > ef. biologic al radiatiei mai important
3. Ciclul celular

Radiosensibilitatea
maxima: in timpul mitozei si a fazei G2
minima: faza S ( de sinteza a ADN – lui)

Ef. biologic principal: moartea celulara – in momentul incercarii

mitozei = moarte mitotica
4. Factorul timp
Organismul compenseaza ef. iradierii prin doua mecanisme:
- repararea leziunilor subletale
- repopularea celulara a zonelor iradiate
fact. timp : 2 aspecte  fractionarea
 etalarea
Fractionarea = nr. de sedinte de iradiere
 permite repararea leziunilor subletale, favorizind tes. normale
Etalarea = durata totala a irad. (nr. zile de la inceputul la sfirsitul iradierii)
 permite multiplicarea celulelor supravietuitoare, repopularea
zonei iradiate
durata optima de tratament = 6 – 8 sapt.
 etalarea prelungita = > repopularea tesut. sanatoase si a tumorii

Exprimarea dozei in RT:

doza totala /nr. zile/ nr. fractiuni/ volumul iradiat
ex: 60 Gy/39 zile/30 fr. = mediastin
 Obiectivele RT
• Scop : sterilizarea definitiva a tuturor celulelor canceroase
din volumul iradiat, in vederea obtinerii vindecarii cancerului
(tratament local)

• Conditii necesare:
- absenta leziunilor la distanta (metastazelor)
- tratament de lunga durata = necesita doza de iradiere
mare
- tehnica si metoda de iradiere - foarte precisa
- Doza curativa: doza de iradiere pt controlul tumoral < doza
de toleranta a organelor critice
- doza – stabilita cu o precizie de 5-10% - variatii individuale
- Tehnica riguroasa = echilibru intre riscul recidivei locale si a
riscului necrozei (diferente de cativa Gy)
Doza necesara controlului tumoral
= doza care asigura distrugerea celulelor tumorale in
90% din cazuri
depinde de 3 factori
 caract. macroscopic al cresterii tumorale
- lez. proliferative, vegetante
- > raspund m. favorabil (vascularizarea locala)
- lez. infiltrative - > hipoxice - > radiorezistenta

 tipul histologic
- limfoamele, seminomul = raspund f.bine
- tu. epiteliale, sarcoamele = slab = > doza mare

 volumul tumoral
tu. voluminoase = control dificil
- b. subclinica = 40–50 Gy
- lez. avansate = 60–80 Gy
(control: 15 – 30 % a cazurilor)
 Indicatiile RT ca tratament exclusiv, curativ

limitate de volumul tumorii:

- volum mic, indif. de histologie = > controlate
- tu. extinse = > raspuns bun numai tumorile
radiosensibile
 tumori cu volum redus, indiferent de histologie

Tumora Stadiu Doza (Gy)

cc. cutanat I - II 60 – 90
cc. ORL I - II 60 – 80
cc. col uterin I - II 50 – 70

 tumori cu extindere loco-regionala, dar histologie cu raspuns

favorabil
Tumora Stadiu Doza (Gy)
limfom Hodgkin I - III 35 – 45
limfom non-Hodgkin I - III 30 – 55
seminom I - III 25 – 35

► in majoritatea cazurilor (70 – 80 %) RT se aplica in cadrul

tratamentelor multidisciplinare, asociat cu CH sau CT
 Radioterapia paliativa

• Principii

– Bazat pe simptomatologia pacientului

– Cat mai putin toxic
– Efectul -> in cateva zile => continuarea trat
medicamentos in cursul RT-ei
 Indicatiile RT paliative

• Metastaze osoase

- Durerea -1/3 RC
- 1/3 reducere semnificativa

Doza uzuala: 30 Gy/10 fr

8-10 Gy/ 1 fr
 Indicatiile RT paliative

• Metastaze cerebrale – tratament:

-> in absenta bolii sistemice -> curativ: CH, RT stereotatctica
-> paliativ
– Prognostic - fara tratam: 2 luni
- trat cortico-steroid: 2-3 luni
- RTE cutia craniana: 3-12 luni.
RT cutia craniana: 30 Gy/10 fr
 Indicatiile RT paliative
• Cc pulmonar

• SCVCS: 12 Gy/3 fr sau 30 Gy/14

 Efectul radiatiilor asupra tesuturilor sanatoase

Reactiile acute din timpul iradierii

= leziunile tes.cu turnover rapid (piele, mucoase-cai aero-digestive

sup., esofag, intestin, vezica, maduva hematogena)

- apar : la sfirsitul sapt. a 2–a de iradiere

- exprima suferinta tes. iradiate = simpt. tisular sau organo –
specifica
( odinofagie, disfagie, polakiurie, diaree)

 pot limita doza de iradiere

 se rezolva rapid in timpul iradierii sau imediat dupa
Reactiile tardive si sechelele

= lezarea endoteliului vascular si fibroza tes. conjuctiv

- corelate cu doza si volumul iradiat

- > frecv. si severitatea se accentueaza in timp

Limita de toleranta si complicatiile tardive dupa RT

Organul Doza (Gy) Complicatia

Ochi 2 – 10 cataracta
Ovar 5 – 15 castrare
Testicol 5 – 20 sterilitate
Rinichi 20 nefrita
Plaman 20 – 30 fibroza
Ficat 20 – 30 hepatita
Maduva spinarii 20 – 30 mielita transv.
Intestin 30 – 40 atrof.mucoasei
Cord 40 pancardita