CANCERELE GINECOLOGICE

Cancerul = a doua cauza de mortalitate la femei

Locul I din TM (50%):

1. San
2. Col uterin
3. Stomac
4. Colon + Rect
5. Plamin
6. Corp Uterin
Istoric - chirurgia: prima op. sf. anilor 1850
(col+ovar)
- radioterapia: sf. sec. XIX
- chimioterapia: 1955
(MTX in coriocarcinom ovarian)

Incidenta - < menarha = rare

- tinere<25 ani = limfoame + cc.
neepiteliale ovariene
- 25-45 ani = col uterin
- menopauza = corp uterin +
cc. epiteliale ovar
CANCERUL DE COL UTERIN
 EPIDEMIOLOGIE

 principala cauză de deces la femeile din ţările slab

dezvoltate America Latină, Africa, India,
Europa de Est - Mexic 25% / decese

 SUA = 2% / decese prin cancer

= 18% / decese prin cancere ginecologice

 ROMÂNIA I loc în Europa = incidenţă + decese

15% / cancere
22% / cancerele feminine
67% / cancerele ginecologice
 CANCERUL DE COL UTERIN
ROMÂNIA, 2003

● 3200 CAZURI NOI

● 1800 DECESE

● INCIDENŢA
 LOCUL 2 < CANCERUL MAMAR

● MORTALITATEA
 LOCUL 3 < CANCERUL MAMAR & COLORECTAL
CANCERUL DE COL UTERIN
ROMÂNIA
 ETIOLOGIE

1. comportamentul sexual - debut precoce

- nr. parteneri
- parteneri cu risc

2. multiparitatea

3. istoric de boli cu transmitere sexuală

4. Virusuri

 HPV = cofactor asociat în toate gr. de displazie și

forme invazive
tip 6,11 - condiloame acuminate
tip 16,18 - > 70% cc.col

 HSV tip II - fără relaţie cauză-efect

 EBV

 HIV
5. Factori endocrini
- dietilstilbestrol utilizat în graviditate
 descendete adenocarcinom cu celule clare
col + vagin

6. Fumatul

7. Imunodeficienţa
(paciente cu transplante renale, AIDS)

8. Status socio-economic scăzut

9. Deficienţa cronică vitamine A+E

 ISTORIE NATURALĂ

◊ Pct. plecare  joncţiunea scuamo-cilindrică

◊ Proces lent  CIN  cc. invaziv = 15,6 ani

CIN3  14% progresează

 61% persistă
 restul regresie spontană
 PREZENTARE CLINICĂ

◊ leziuni preinvazive  ex. citologic

◊ leziuni invazive incipiente  asimptomatice

◊ leziuni invazive  iniţial - leucoree

- hemoragie vaginală
- dispareunie
- meno-metroragii
 PREZENTARE CLINICĂ

◊ tardiv  durerea pelvina/ flancuri

TRIADA sciatalgie
edem membru inf.
hidronefroză
 interesare perete pelvin/ recidivă !

◊ boala avansată  hematurie

 rectoragie
 DIAGNOSTIC

 Screening = ex. citologic (PROFILAXIE)

18 – 70 ani obligatoriu !!!

 ţinta ideală
 interval lung de timp b. preinvazivă – b. invazivă
 sensibilitate mare a ex. citologic
 metoda simplă și ieftină
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI
DE COL UTERIN
● HPV = HUMAN PAPILLOMAVIRUS
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI
HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI

PROTEINELE VIRALE E6 + E7

INSTABILITATE GENOMICĂ CRESCUTĂ

ACUMULARE DE MUTAŢII ONCOGENE

PIERDEREA CONTROLULUI CREŞTERII CELULARE

CANCER
 CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGICĂ
A TIPURILOR DE HPV

GRUP TIP HPV

____________________________________________________
_
RISC CRESCUT 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
CERT

RISC CRESCUT 26, 53, 66, 68, 73, 82

PROBABIL

RISC SCĂZUT 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
____________________________________________________
ETAPELE CARCINOGENEZEI HPV
INDUSE
EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA
TRANSMITERII INFECŢIEI HPV

● CALEA PRIMARĂ DE INFECŢIE

 CONTACT SEXUAL

● CĂI SECUNDARE
 INFECŢIE ORALĂ/ DIGITALĂ
 TRANSMITERE PERINATALĂ
EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA
TRANSMITERII INFECŢIEI HPV
 DETECTAREA INFECŢIEI HPV

DETECTAREA ADN-ULUI VIRAL ARE 3 APLICAŢII CLINICE:

 TEST PRIMAR DE SCREENING (+ EX. CITOLOGIC)

 TEST SELECTARE FEMEI CU CITOLOGIE POZITIVĂ PT.

LEZIUNI CU RISC REDUS (LGSIL)

 TEST DE URMĂRIRE FEMEI TRATATE PENTRU

LEZIUNI CU RISC CRESCUT (HGSIL)
 VACCINURI PROFILACTICE HPV

● INFECŢIA HPV NATURALĂ NU ESTE RECUNOSCUTĂ DE

ANTICORPII ORGANISMULUI

● PROTEINA MAJORĂ DE ÎNVELIŞ L1 ESTE IMUNOGENĂ

 OBŢINUTĂ PRIN RECOMBINARE VIRALĂ ÎN PARTICULE

VIRUS-LIKE (VLP) IDENTICE CA MORFOLOGIE &
ANTIGENI CU VIRUSUL NATIV

 TITRU RIDICAT DE ANTICORPI SERICI

NEUTRALIZANŢI ANTI-L1 (IgG)
VACCINURI PROFILACTICE HPV
VACCINURI PROFILACTICE HPV

● DOUĂ TIPURI DE VACCINURI HPV L1 VLP

 CERVARIX = BIVALENT HPV16/18

 DOZE DE 0.5 ML.
 ADM. I.M. LA 0, 1 ŞI 6 LUNI

 GARDASIL = CVADRIVALENT HPV16/18/6/11

 DOZE DE 0.5 ML.
 ADM. I.M. LA 0, 2 ŞI 6 LUNI
POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU
VACCINAREA HPV
POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU
VACCINAREA HPV
● VÂRSTA DEBUT PENTRU FEMEI
 12 - 14 ANI
 OBLIGATORIU ANTERIOR DEBUTULUI VIEŢII
SEXUALE
 POTENŢIAL INTERES PENTRU FEMEI HPV-

● VACCINAREA BĂRBAŢILOR
 PREVENIREA TRANSMITERII INFECŢIEI
 AFECTARE MARGINALĂ A INCIDENŢEI CC. COL
UTERIN
 RAPORT COST/ BENEFICIU REDUS
INTERVAL/ RITM DE VACCINARE

● PROTECŢIA PE TERMEN LUNG NU ESTE CUNOSCUTĂ

● IMUNITATE MAXIMĂ ÎN LUNA 7 DUPĂ DEBUT

VACCIN

● PERSISTĂ DUPĂ 3 ANI ÎNTRE 2 - 20 X> PLACEBO

● ASOCIERE ADJUVANT ASO4 (LIPIDA A + SARE AL)

 TITRU RIDICAT ATC
 PRODUCERE LIMFOCITE B CU “MEMORIE”
 PROTECŢIE PRELUNGITĂ ?!
 TIPURI DE VACCIN HPV

● VACCINURILE ACTUALE SUNT SPECIFICE PENTRU

TIPUL DE HPV

● CÂTE TIPURI DIFERITE DE HPV POT FI INCLUSE ÎN

VACCIN ?

● RAPORT COST/ BENEFICIU

● POSIBILĂ PROTECŢIE ÎNCRUCIŞATĂ

(16/18  45/31)
 VACCINAREA HPV
● 8 IUNIE 2006 FDA
● 20 SEPTEMBRIE 2006 EMEA APROBĂ VACCIN HPV:

 EFICIENT ANTERIOR INFECŢIEI HPV PT.

PREVENIREA  CC. COL UTERIN
 INFECŢII GENITALE
 VIN/ VAIN
 RECOMANDĂ VACCINARE FETE 11-12 ANI
 PERMITE VACCINARE FETE 9-10 ANI
FETE + BĂIEŢI 13-26 ANI
REZULTATE VACCINARE HPV
PROFILACTICĂ

● VACCINURI 100% SIGURE

● ADM. BINE TOLERATĂ, FĂRĂ COMPLICAŢII

● TRIALURI FAZA II-A

 PROTECŢIE CVASICOMPLETĂ ÎMPOTRIVA

TIPURILOR DE HPV VIZATE
 100% PROTECŢIE ÎMPOTRIVA LEZIUNILOR
INCIPIENTE DE COL UTERIN
REZULTATE VACCINARE HPV
PROFILACTICĂ
● TRIALURI DE FAZA III ÎN CURS

 3 TRIALURI (2 SCANDINAVE + 1 SUD-AMERICAN)

 EVALUAREA EFICIENŢEI ÎN PREVENIREA

LEZIUNILOR MAI AVANSATE DE COL UTERIN

 EVALUAREA EFICIENŢIEI PE TERMEN LUNG

 EVALUAREA PROTECŢIEI ÎMPOTRIVA HPV NEINCLUSE
 DEFINIREA MECANISMULUI DE RĂSPUNS IMUN
 EVALUAREA EFICIENŢEI LA FEMEI HPV +
 ASPECTE PSIHO-SOCIALE
 NIVEL RELATIV REDUS DE CUNOAŞTERE

 EDUCAŢIA SANITARĂ

 ATITUDINEA PĂRINŢILOR/ ADOLESCENŢI

 ASPECTE CULTURALE

 ASPECTE POLITICO-ECONOMICE

 IMPLICAREA SOCIETĂŢII CIVILE

 CONCLUZII (1)
1. CANCERUL DE COL UTERIN
 PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA

2. INFECŢIA HPV
 PRINCIPALUL FACTOR DE RISC

3. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ

 SIGURĂ & BINE TOLERATĂ
 PROTECŢIE ÎMPOTRIVA INFECŢIILOR
PERSISTENTE HPV + LEZIUNI INCIPIENTE
 NU ESTE UN VACCIN ÎMPOTRIVA CANCERULUI
DE COL UTERIN !
 CONCLUZII (2)

4. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ

 SCOPUL PRINCIPAL: REDUCEREA INCIDENŢEI
LEZIUNILOR INCIPIENTE & CANCER COL UTERIN
 EXPECTANŢA = 20-50 ANI

5. NU VA ERADICA CANCERUL DE COL UTERIN

 ETIOLOGIE MULTIFACTORIALĂ
 VARIATE TIPURI HPV IMPLICATE
 CONCLUZII (3)

6. NU ÎNLOCUIEŞTE SCREENINGUL “CLASIC”

 OBLIGATORIU PENTRU FEMEI HPV+
 REZULTATE SUPERIOARE PRIN ASOCIERE

7. O NOUĂ PARADIGMĂ ÎN PROFILAXIA CANCERULUI

DE COL UTERIN
 EFORT EDUCAŢIONAL
 PERSONALUL MEDICAL
 PĂRINŢI & COPII
 SISTEMUL DE EDUCAŢIE
 FACTORI DECIZIE POLITICĂ M.S.
 CANCERELE OVARIENE

Epidemiologie

- cea mai letala forma de neoplazie din patologia

ginecologica

- 70% din paciente au boala avansata (std.III + IV)

- a 4-a cauza de deces prin cancer la femei SUA

a 6-a -//- -//- Romania

- virsta mediana = 55-63 ani

Etiologie

1. factori exogeni - nu exista factori specifici

- unele studii gasesc incidenta crescuta
cu expunerea la azbest, talc, alcool,
alimente continut mare de lactoza

2. factori endocrini - nulipare

- ovulatie neintrerupta

3. factori genetici - AHC=cc. ovarian

→ cel mai important factor de risc

3 tipuri de cc. ovarian ereditar:

- cancer ovarian cu localizare specifica
- sindr. cc. de san si de ovar
- sindr. cc. familial Lynch II
Istorie naturala

- pct. plecare = 80-90% cc. epiteliale

10-20% cc. germinale/ stromale

5 mecanisme de diseminare :

1. diseminarea transperitoneala = cea mai importanta +

frecventa

celule tu. exfoliate → micrometastaze peritoneale → lichid

peritoneal → capilare limfatice submezoteliale +
hemidiafragm dr. → meta epiploon/ ggl. limfatici mediast.
anteriori ( SC stg) → ascita carcinomatoasa
(dupa obstructia completa/partiala a limfaticelor
diafragmatice cu celule tumorale)
2. diseminarea prin contiguitate:
→ ovar contralateral/ uter/ trompe/ vezica/
rectosigmoid/ peritoneu pelvin

3. diseminarea limfatica → 3 cai principale:

- ggl. LA
- ggl. iliaci externi+hipogastric
- ggl.inghinali

4. diseminarea transdiafragmatica

5. diseminarea hematogena:
→ ficat, plamin, pleura, rinichi, os, SR, splina
Simptomatologie

Debut = pacienta asimptomatica

Stadii avansate → simptomatologie digestiva:

- disconfort abdominal
- balonari postprandiale
- greata, dispepsie
- meteorism
- inapetenta

→ simptomatologie urinara
→ sangerare vaginala
→ tu. abdominala
→ ascita
Histopatologie

I Tumori epiteliale = 85-90%

- benigne
- maligne
- malignitate de granita = borderline
(au celule maligne dar nu au caracter invaziv; evolutie +
metastazare lenta; SV5=74-98%; std.I+II CH este suficienta;
std. avansate similar tu. invazive)

II Tumori stromale = 3-8%

- tu asociate cu feminizare + pubertate precoce
- dgs. precoce
- evolutie lenta

III Tumori cu celule germinale = 2-4%

- femei tinere
- evolutie naturala diferita
Diagnostic

- ex. clinic + ginecologic

- laparatomia exploratorie

- frotiu Babes-Papanicolau

- laparoscopia/ biopsia laparoscopica/ punctia masei tu.

- ecografia pelvi-abdominala

- CT pelvi-abdominala
Observatie + ex. repetat Explorare chirurgicala
4-6 sapt.
varsta reproductiva <menarha/ >menopauza
chist<3 cm.>menopauza, chist<3cm.>menopauza,
eco:benign, CA-125 normal eco:malign, CA-125 crescut
masa anexiala<8 cm masa anexiala>8 cm
eco: chist simplu eco: chist complex
chist ce scade in volum chistul creste/ persista>2-3 cicluri
tu. chistica + neteda tu. solida + neregulata
mobil fixat
unilateral bilateral
asimptomatic durere/ simptome abdominale
fara ascita ascita +
CA-125 normal CA-125 crescut
AFP AFP
HCG HCG
Markeri tumorali

CA-125 → screening ? doar 50% au nivel crescut

→ persistenta postop = leziuni reziduale
→ nerevenirea la normal dupa PCT = prognostic 
→ creste cu luni inaintea dgs. clinic de recidiva
→ dublarea valorii > 35 U/ml.ser = recidiva

AFP → evaluarea eficacitatii tratamentului postchirurgical

pt. tu. nedisgerminomatoase

HCG → evaluarea postCH coriocarcinoame + cc. embrionar

ACE → tu. mucipare std.III (nespecific)

Stadializare

FIGO = evaluarea CH a abdomenului

std. I = tu. limitata la ovare

std. II = extindere in pelvis

std.III = meta peritoneale inafara pelvis/ ggl. regionali

/ capsula hepatica

std.IV = meta la distanta (exclusiv meta peritoneale)

Factori de prognostic

1. std. FIGO
2. volumul leziunilor reziduale
3. grad de diferentiere celulara ( std. I+II )
4. tip histologic ( nefavorabil: mucipar + cellule clare )
5. factori asociati diseminarii tumorale - ascita +
- lavaj peritoneal +
- tu. la S ovar
- capsula rupta
- aderente ovariene
6. valori CA-125 postop/ normalizare dupa 3xPCT
7. varsta pacientei ( favorabil > 65 ani)
Tratament

Chirurgia - primara = HT+AB+omentectomie+inspectia

intregii cavitati abdominale+extirparea tuturor
diseminarilor
- optimala daca leziuni reziduale < 2 cm.
SV5 std.III 43% vs. 18%
- citoreductiva
(corelatie dimensiunea leziunilor reziduale - SV)
- second-look = reexplorarea chirurgicala

Radioterapia = rol adjuvant dupa citoreductie optimala/

paliativ

Chimioterapia = rol important in std. avansate

PCT: Taxol + Carboplatin
MCT
Rezultate

Stadiu Supravietuire (%)

I 80

II 60

III 30
A 60
B 30
C 5-10
IV 5
 CANCERUL DE VAGIN

Epidemiologie

- 2-3% / TM ginecologice
- apare > 50 ani
- incidenta creste cu varsta ( >60% apar >60 ani )

Etiologie

- HSV tip II
- HPV 10,18
- cc. cu celule clare la femei tinere (vf. incidenta=19 ani:
expunere la Dietilstilbestrol)
Simptomatologie

- 10% asimptomatice

- leucoree/ hemoragie vaginala

- dispareunie/ durere perineala/ pelvina

- disurie/ tulburari defecatie = b. avansata

- adenopatie inghinala uni/ bilaterala

Istorie naturala

- pct. plecare = 1/3 superioara + perete posterior vagin

- extinderea :
1. locala → uretra / vezica / rect
→ sept recto-vaginal / vezico-vaginal
→ spatiu paravaginal → perete pelvin
→ col / uter

2. limfatica (21%)
→ bolta vagin → ggl. obturatori + hipog.
→ perete posterior → ggl. gluteali
→ 1/3 inf. → ggl. pelvini + inghino-femurali

3. hematogena → plaman / ficat / os

Histopatologie

- metastaze din col / vulva / corp / ovar

- cc. epidermoid = 80-90%
- cc. cu celule clare
- melanom = 3%
- sarcoame = 3%

Diagnostic

ex.clinic
laborator
paraclinice ≡ cc. col uterin
Stadializare

FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VAIN

std. I = limitata la mucoasa vaginala

std. II = infiltrate parametru < perete pelvin

std. III = extindere la peretele pelvin

std. IV A = interesare vezica ± rect ± inafara

pelvis

IV B = metastaze la distanta
Factori de prognostic

1. stadiul

2. volumul

3. localizarea TP (1/3 sup. vs. perete post.)

4. gradul histologic de diferentiere

5. tipul histologic
Tratament

std. 0 → excizie CH pt tu. localizata/

BT pt. leziuni multifocale/ multiple/ recidive

std. I → CH radicala (1/3 sup.) / RTE + BT

std. II – IV A → RTE + BT

Rezultate

std. I SV5 = 75-95%

II 50-80%
III 25-30%
IV 10%
 CANCERUL VULVAR

Epidemiologie

- 5% / TM ginecologice
- varsta medie = 65-70 ani

Etiologie

- 80-90% din VIN = HPV 16

30-50% din cc. invazive
HPV+ 35-55 ani HPV- 55-85 ani
asociat VIN asociat inflam/ scleroza
multifocale unifocala
fumatoare
slab diferentiate bine diferentiate

- leukoplazia
- hiperkeratoza (b. Bowen)
Istorie naturala

- origine: 70% = labia mare/ mica

10% = imposibil de apreciat (tu.extinse)
5% = multifocale

- diseminare:

1. locala → vagin/ uretra/ anus/ os

2. limfatica → ggl. inghinali → femurali → pelvini

3. hematogena → plaman
Histopatologie

leziuni preinvazive:

- lichenul scleros
- hiperplazia scuamoasa → 10% - VIN
- VIN → 5% cc. invaziv

leziuni invazive:

- epidermoid = 90%
- melanom = 2-4%
- sarcoame = 1-2%
- cc. gl. Bartholin
- adenocc./ cc. nediferentiate
Simptomatologie

VIN: 50% → asimptomatica

→ prurit/ iritatie/ tumora

lez. invazive → tumora/ prurit/ hemoragie/ durere

Diagnostic

identic vagin
Stadializare

FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VIN

std. I = vulva si/sau perineu < 2cm; N0

std. II = -//- > 2cm; N0

std.III = uretra inf/ vagin/ anus/ ggl. regionali

unilat.

std.IV A = uretra sup/ vezica/ rect/ os/ ± ggl. bilat.

std.IV B = meta la distanta (inclusiv ggl.pelvini)

Factori de prognostic

1. dimensiunea tu.

2. profunzimea invaziei

3. invazia spatiului limfo-vascular

4. invazia ggl.:
- numar + uni/ bilateralitate
- sediu (inghinali vs. pelvini)
- efractia capsulara

5. margini de rezectie
> 8 mm vs. < 4,8 mm → 43% recidive
Tratament

cc. preinvaziv → excizie simpla

std. I → excizie larga locala

+ invazie > 1 mm. → limfadenectomie inghinala

std. II → excizie larga locala + limfadenectomie inghinala

+ RTE adjuvanta

std. III-IV A → asociere RTE – CH pre-/post-/ exclusiva

± CT neoadjuvanta
± CT radiosensibilizator
Rezultate

Stadiu SV5 (%)

I 90

II 77

III 50

IV 18