PREVALENA INFECIEI HBV I HCV LA BOLNAVII HEMODIALIZAI I SEMNIFICAIA CLINICO-EPIDEMIOLOGIC Mihaela Olelei asist. med.

. igien Laboratorul MEDICOVER - ROMBEL Cluj Napoca Consideraii generale Pentru elucidarea ponderii infeciei cu virusurile hepatitelor B i C la bolnavii hemodializai cronic am cercetat un numr de 191 bolnavi din evidenele i sub tratamentul cronic al Clinicii de Nefrologie Cluj - Napoca. Pentru evaluarea prevalenei infeciei precum i modificrile acestor prevalene n dinamic, am comparat situaia clinico-epidemiologic a unui numr de 72 bolnavi luai n eviden din anul 1993, cu un numr de 119 pacieni din anul 1996. Studiul a fost efectuat prin investigarea serologic a cazurilor prin metoda ELISA cu imunoreactivi standardizai. Corelarea datelor serologice cu aspectele clinice ale strii de sntate hepatice nea permis aprecierea gradului de cronicizare a infeciilor din antecedente, urmrind transformarea acestora n hepatopatii cronice. Conform datelor rezultate, ca urmare a studiului intreprins, n cei doi ani cercetai (1993,1996) ponderea hepatopatiilor cronice la bolnavii dializai nu prezint diferene semnificative. Sub aspectul bolnavilor vechi i noi admii la tratamentul prin hemodializ, att n anul 1993 ct i n anul 1996, se observ o cretere a numrului de cazuri noi, dar o scdere procentual, ceea ce semnific o cretere a gradului de risc pentru hepatopatii cronice n paralel cu numrul edinelor de dializ, respectiv expunerea la risc prin lips unei prevenii.
referat.clopotel.ro 1

Infecia cu VHB ( evideniat imunologic ) este foarte crescut la toate categoriile Romnia ). n mod identic i infecia cu VHC este net crescut la dializai ( 27,8 i 25,2% ) fa de ponderea populaional a infeciei ( 4,9% ). n ambele cazuri dializa cronic poate reprezenta un factor de risc suplimentar semnificativ, mai ales n absena respectrii unor msuri de profilaxie nespecific sau specific. Ambele infecii, la bolnavii dializai care prezint semnele clinic evideniabile ale unei hepatopatii cronice este de 4 ori superioar fa de evoluia natural a infeciei ( rata de cronicizare la dializai pn la 42-45% fa de maximum 20% pe un teren biologic imun competent ). Acest fapt scoate n eviden riscul suplimentar semnificativ pentru cronicizarea infeciei cu VHB i VHC la bolnavii dializai, cronic imunodeprimai prin boala de fond i terapeutic i subliniaz necesitatea unor msuri suplimentare de prevenie la aceast categorie de bolnavi. Rata de cronicizare a infeciilor cu VHB i VHC este foarte crescut. n cazul infeciei cu VHB se observ n timp, comparnd bolnavii din 1993 cu cei din 1996, o semnificativ scdere a infeciilor i o cretere semnificativ a strii de imunitate ( ac-HBs ) de la 20,8% din 1993 ( comparabil cu starea de imunitate populaional de 18,3% ) la 45,4% din 1996, net superioar celei populaionale. Acest ultim aspect favorabil pentru protecia bolnavului hemodializat cronic, este datorat msurilor de prevenie aplicate, n primul rnd prin vaccinare, o dat cu admiterea lor n terapia prin dializ. de hemodializai studiai, fa de ponderea obinuit populaional ( 54,2 i 52,1% fa de 32 din datele de literatur pentru

referat.clopotel.ro

Co - sau suprainfecia cu VHD este uor crescut fa de nivelurile serologice populationale ( 2,6-4,8% fa de 2,7% ), ceea ce demonstreaz riscul mare de infecie la dializai, prin VHB i VHC i mai rar prin VHD. n toate tipurile de infecie, ponderea este mai crescut la bolnavii vechi cu tratamente prin dializ mai ndelungat, fa de bolnavii noi. 1. Profilaxia 2.1. Profilaxia specific Vaccinoprofilaxia i imunitatea postvaccinal contra HBV n cadrul programului general de imunoprofilaxie, dup succesul eradicrii variolei, OMS a meninut ase boli infecioase n recomandrile sale privind Programul Global Lrgit de Vaccinare ( EPI / PEV ).

Datorit situaiei endemo pandemice privind infecia cu VHB i consecinele sale, prevenirea HBV prin imunoprofilaxie specific este recomandat spre aplicare n ntreaga lume.

n cazul VHB, metodologiile clasice de preparare a unui produs imunogen corpuscular inactivat sau viu atenuat au euat pe rnd datorit imposibilitii cultivrii industriale in vitro a virusului. Din acest motiv, prepararea produselor imunogene la nceput a fost ndreptat spre extragerea antigenului viral din plasma donatorilor de snge iar mai trziu spre sintetizarea componentelor imun specifice, antigenice, pe calea ingineriei genetice. Astfel primele vaccinuri plasmatice apar din 1970, urmate n 1981 1982 de mai multe tipuri de vaccin ADN recombinat, preparate prin inginerie genetic pe culturi celulare de drojdie sau esuturi.

referat.clopotel.ro

La toate tipurile de vaccin produsul final conine o cantitate bine definit de proteine imunogene din structura AgHBs, cu imunogenitate specific i competitivitate identic cu cea a antigenului viral. Indiferent de tipul vaccinului, fiecare produs conine proteina nalt purificat cu antigenitate specific de AgHBs n cantitate bine definit ( 95 99 % din produs ), soluie adjuvant ( de obicei hidroxid de aluminiu ) i soluie stabilizatoare ( formaldehida sau thiomersalat ). Ambele tipuri de vaccin sunt stabile i imunogenic nemodificate mai muli ani ( 2 5 ani n funcie de produs ) n cazul n care sunt pstrate n condiii termice adecvate ( +2 - +8C ). Vaccinul contra HBV este indicat pentru prevenirea, la orice persoan, indiferent de vrsta, sex, ras, ocupaie, etc. care nu are n antecedentele personale o infecie cu VHB i / sau nu are o stare de imunitate demonstrabil printrun titru minim de acHBs n snge de 10 ui / litru. Vaccinul nu are contraindicaie major nici la persoanele cu infecie persistent sau cronic cu VHB sau purttorii de AgHBs, ns eficiena vaccinrii n aceste cazuri este ndoielnic. Vaccinul nu este contraindicat nici la imunodepresai ( natural, infecios sau terapeutic ), la persoane tratate cu imunoglobuline dar n aceste situaii vaccinarea trebuie adaptat ca doz i ritmicitate la fiecare caz n parte. Toate produsele vaccinale actual existente n circuitul actualizat sunt recomandate a fi administrate pe cale parenteral, intramuscular. Zona clasic i de elecie pentru administrarea vaccinului anti hepatitic B este faa antero-lateral a braului, n regiunea deltoidian. La nounscut sau la sugarul mic, cu o slab dezvoltare a masei musculare poate fi abordat calea intragluteal. Administrarea vaccinului n alte zone anatomice cu mase mari musculare sau n esutul subcutanat, adipos, etc. scade mult eficiena rspunsului imun specific.
referat.clopotel.ro 4

n general o doz vaccinal standard se administreaz unui subiect imun biologic competent n vrst de peste 10 ani. Sub aceast vrst se administreaz 1 / 2 din aceast cantitate, iar pentru persoanele cu imunitate deprimat, de 2 ori doza standard. Vaccinurile autorizate n Romnia prin Programul Naional de Imunizare ( PNI ) sunt: Engerix B SKB (Smith Klein Beatchen) i Euvax B - Pasteur Merieux. Imunizarea complet const n administrarea a 3 doze succesive, n funcie de cele 2 scheme de vaccinare validate internaional: Schema normal de vaccinare, constnd din 3 administrri la intervale de 016 luni; Schema de urgen, constnd din administrarea a 3 doze la intervale de 012 luni, consolidate de o doz de rapel la 12 luni de la prima doz. Cele dou scheme de vaccinare sunt diferit utilizate n funcie de situaia de prevenie adoptat: profilaxie de preexpunere sau profilaxie de postexpunere cu moment infectant posibil cunoscut. Prin experiena acumulat s a stabilit c profilaxia de preexpunere poate fi deosebit de flexibil aplicat n perioada celor 6 luni de vaccinare, fr compromiterea rspunsului imun final. Doza de redeteptare imunitar la 12 luni este necesar pentru cei cu imunodepresie n scopul meninerii unei imuniti eficiente. Vaccinul contra HBV poate fi administrat concomitent cu marea majoritate a vaccinurilor din programul mondial PEV / EPI. Acesta este uor de inserat n schemele de vaccinare din programele naionale i permite dezvoltarea unor serii de vaccinuri combinate cu multiple imunogene: vaccinul DTPHB, DTHB, HBHA, etc. Durata imuniii postvaccinale la trei doze de vaccin corect administrate ( 4 doze la schema de urgen ), la o persoan sntoas, indiferent de
referat.clopotel.ro 5

tipul vaccinului, asigur o imunitate protectiv n 90 % din cazuri, pe o durat de 58 ani ( dup unii chiar de 10 ani ). n practica curent actual, se consider necesar revaccinarea la 57 ani de la schema de baz 01 6 luni, respectiv la 710 ani dup schema de urgen de 01212 luni. Revaccinrile dup 35 ani sunt luate n considerare la persoanele cu un risc cunoscut pentru infecie care se menine i dup 35 ani de la vaccinare. Conform principiilor de baz ale medicinei preventive privind posibilitile de control, eliminare i / sau eradicare a unei boli infecioase, HBV este unul dintre candidaii reali pentru succesul unui program global de aciune. Pentru autoritile naionale care accept aceste principii este necesar implementarea unui program de imunoprofilaxie specific susinut pentru o perioad ndelungat. Sub aspectul unei clasificri simple, pot exista 5 variante strategice de prevenie n controlul infeciei cu VHB: Vaccinarea generalizat, cuprinznd ntreaga populaie; Vaccinarea pe grupe de risc, epidemiologic identificate; Vaccinarea susceptibililor, pe baz de triaj, screening seroepidemiologic; Vaccinarea n postexpunere identificat ( la cerere sau programatic ); Vaccinarea la solicitarea individual i msuri nespecifice complementare. Fiecare strategie are avantajele i dezavantajele sale, n funcie de situaia epidemiologic a populaiei creia i este adresat, de situaia socioeconomic, organizatoric i de nivel cultural educaional general al comunitii.

referat.clopotel.ro

Romnia a adoptat din 1995 o strategie de vaccinare generalizat a tuturor nounscuilor, imunizarea personalului medicosanitar expus riscului infeciei i favorizarea prin facilitai pentru accesibilitatea nengrdit a ntregii populaii la vaccinare. Primul aspect este integrat n PNI cu titlul obligatoriu i gratuit, al doilea aspect este n curs de derulare pe baza de liber consimmnt i gratuit iar al treilea aspect este o posibilitate garantat, la solicitare i contra cost. n paralel este necesar implementarea strategiei extinse de vaccinare la nivelul unor grupe de risc, cum ar fi : copii i aduli periclitai prin coabitarea intrafamilial cu surse de infecie cunoscute i adolescenii naintea apariiei riscului transmiterii heterosexuale. Aceste extinderi i modaliti strategice sunt preconizate prin ordine ale Ministerului Sntii. 2.2. Profilaxia nespecific Prevenirea infeciilor cu VHB i VHC n seciile de dializ. Izolarea purttorilor de AgHBs n sli de dializ separate a fost una dintre primele msuri luate mpotriva extinderii HBV. De la inaugurarea Clnicii de Nefrologie Cluj Napoca, pacienii cu AgHBs pozitiv au fost separai n sli galbene. Ulterior, numrul purttorilor cronici de Ag HBs a crescut att de mult nct a fcut imposibil separarea. n prezent se lucreaz n 3 ture a cte 8 ore zilnic, la toate aparatele. Descoperirea VHC a complicat situaia deoarece numrul grupelor de pacieni care necesitau izolare a crescut de la dou ( cu i fr AgHBs ) la patru (1. cu AgHBs, 2. cu acVHC, 3. cu Ag HBs i acVHc i 4. fr infecie). Separarea pacienilor cu acVHC n camere de dializ speciale a redus incidena infeciei, dar a fost abandonat din mai multe motive: 1. Numr de subgrupe, respectiv de camere necesare este prea mare;
referat.clopotel.ro 7

2. Pacienii infectai cu un anumit subtip de VHC risc s se suprainfecteze cu un altul ( dei prezint anticorpi mpotriva unui anumit subtip nu sunt imuni fa de alte subtipuri ); 3. Fereastra imunologic perioada dintre momentul infectrii i apariia acVHC este lung, ngreunnd identificarea persoanelor capabile s transmit infecia. Depistarea precoce a purttorilor de AgHBs i / sau de acVHC a dus la excluderea acestora de la donarea de snge, fapt care a devenit o practic curent i obligatorie, att n lumea occidental ct i n Romnia. Preparatele de snge se pregtesc dup un set bine cuantificat de reguli de securizare antivirala a sngelui, inactivndu se eventualele virusuri hepatitice. Alte msuri importante de combatere a transmiterii nozocomiale a virusurilor hepatitice n staiile de dializ ar trebui s includ: Dializarea pacienilor cu VHC cu aparate individuale; Dezinfectia generatoarelor i a suprafeelor externe dup fiecare hemodializ; Schimbarea membranelor monitorului de presiune venoas de PTFE permeabil cu PVC impermeabil; Renunarea la refolosirea materialelor de dializ; la nevoie dializatoarele se pot refoloi dar numai dup splare cu Renalin, n camere separate; Evitarea reutilizrii instrumentarului la mai muli pacieni; Utilizarea obligatorie a mnuilor, de ctre personalul medical i auxiliar; ndeprtarea tuturor materialelor penetrante utilizate n containere de material plastic;
referat.clopotel.ro 8

Sterilizarea corect a instrumentelor pentru endoscopie, electrocoagulare sau a echipamentului pentru radiologie chirurgical.

Concluzii Pandemia prin infeciile cu virusurile hepatitelor A,B,C, i D reprezint o nsemnat problem pentru sntatea public i responsabilitate n activitatea de prevenie. Dimensiunile reale ale morbiditii specifice, urmare a infeciei cu virusurile hepatitelor umane a devenit cunoscut n ultimele trei decenii. Dezvoltarea cercetrii medicale privind patogenia, clinica i epidemiologia acestor infecii a permis diferenierea i caracterizarea morbiditii pe criterii etiologice. Morbiditatea prin infecia cu virusurile hepatitelor B, C i D, reprezint o serioas i prioritar problem de sntate public mondial. Prin infecia cu VHB, OMS recomand o serie de msuri fezabile de prevenie n cadrul unui program global de profilaxie. Studiul infeciei cu VHB i VHC la populaiile identificate cu risc mai crescut este o prioritate att n vederea identificrii particularitilor epidemiologice ale difuziunii infeciei ct i pentru aplicarea unor msuri eficiente de prevenie primar, secundar sau teriar, nespecific sau specific. Terapia prin hemodializ cronic aplicat bolnavilor cu insuficien renal cronic a reprezentat i reprezint un factor de risc pentru realizarea unor infecii cu transmitere prin snge, i n mod evident pentru infecia cu VHB i VHC. Studiul mecanismelor de transmitere, formele de
referat.clopotel.ro 9

manifestare clinico-biologic ale infeciei cu VHB i VHC la pacienii dializati permite elaborarea unor concluzii, privind msurile de profilaxie nespecific, respectiv strategia preveniei specifice n cazul infeciei cu VHB. Prezenta lucrare este bazat pe experiena Clinicii de Nefrologie din Cluj Napoca. Am analizat factorii de risc, manifestarea clinic i impactul infeciilor cu VHB i VHC, asupra strii de sntate a pacienilor dializai. n vederea implementrii practice a unor msuri de profilaxie s- au aplicat precauiunile universale ( PU / Ord. MS 984/1994 ), msurile specifice de decontaminare a mediului fizic din seciile de dializ ( Ord. MS 190 / 1982 ) i nevoile speciale de ngrijiri, respectiv msurile particulare de profilaxie specific sau nespecific ( Bul. MS 1 / 1991 ). Pe baza prezentului studiu se poate constata c infecia cu VHB i VHC reprezint un risc major pentru starea de sntate a pacientului supus dializei cronice. Ponderea foarte crescut a acestor infecii la dializati, reprezint o ameninare serioas, care necesit msuri exigente cel puin de diminuare. Numrul crescut al hepatopatiilor cronice n rndul bolnavilor dializai, infeciile persistente i cronice la aceast categorie de pacieni i agravarea clinic a bolii de fond, sunt factori de risc pentru mortalitatea precoce i ani de via pierdui. Mijloacele i posibilitile noi de prevenie nespecific sunt: utilizarea raional i eficient a sterilizrii i dezinfeciei, msuri de organizare a activitii prin triajul bazat pe grade diferite de risc, comportamentul profesional de precauie specific, etc. Msuri specifice constau n principal din: testarea donatorilor i asistailor, vaccinarea contra hepatitei virale B, terapeutica imunomodulatoare specific, etc. Utilizarea profesional a tuturor mijloacelor de prevenie poate reduce semnificativ gradul de risc i consecinele negative ale hemodializei,
referat.clopotel.ro 10

evitarea infeciilor cu risc major pentru starea de sntate a pacienilor asistai.

referat.clopotel.ro

11