Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Pana in 1960, tuberculoza, cunoscut ca plaga 1960, alb a r mas o mare problem de s n tate public Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoz 60datorit mbun t irii terapiei i prevenirii bolii 1980 - 8-15 % din pacien ii cu TBC pulmonar au dezvoltat i infec ia sistemului genitourinar Din anii 80 pn la mijlocul anilor 90 a fost o reaparitie reaparitie a TBC Aceasta s-a datorat unei variet i de factori ce sinclud:
cre terea num rului de pacien i imunosupresati, n imunosupresati, special cei infecta i cu HIV cre terea num rului de imigran i din ri slab dezvoltate dezvoltarea TBC rezistent la medicamente
Introducere
In anii 90, reimplementarea de masuri 90, epidemiologice - o scadere continua a cazurilor de TBC Totu i inciden a TBC urogenital nu a sc zut Abuzul de droguri IV i HIV continu s constituie un rezervor de pacien i cu TBC TBC urogenital poate determina afectarea retroperitoneului, retroperitoneului, suprarenalelor, suprarenalelor, rinichilor, rinichilor, sistemului sistemului colector urinar, sistemului sistemului genital masculin i organelor organelor genitale feminine
Istoric
Observata la oameni in urma cu 7000 ani n anul 375 .c. Hipocrate a descris ftizia, o boal prelungit cu emaciere i diaree n 1761 Morgagni a descris cazul unui b iat de 15 ani cu boal renal i retroperitoneal care pretindea c e determinat de TBC n 1810, Bayle, i n 1823, Howship, au prezentat simptomele 1810, 1823, urinare joase ale vezicii TBC n 1839 a fost descris forma miliar cu modific rile pelvisului renal, ureterului, vezicii, prostatei i veziculelor seminale n 1882, Koch a izolat bacilul TBC 1882, n 1883, Babe i Rosenstein au identificat Myobacterium n urin 1883, n 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroz pacientul a murit prin peritonit Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un intrsanatoriu Alte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului tuberculos, nefrectomii par iale i ncercarea de excludere a urinei infectate prin ligatura ureterului ligat n 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie 1895, Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea i mortalitatea (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBC
Patogenie
TBC este cauzat de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce include i alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra). (lepra). Mycobacterium este nchis ntr-un perete compact ntrcompus din 4 straturi peptidoglicani (int), (int), proteine, polizaharide i lipide M. Tuberculosis este aerob afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura bazate pe componente din ou Dup ingestia celular , M tuberculosis poate coexista n fagocite ceea ce contribuie la rezisten a la terapie
Patogenie
Infec ia pulmonar constituie n general prima localizare Mycobacterium este transmis prin contact uman Dup expunere, M.T. se localizeaz n macrofage i se multiplic ncet n majoritatea cazurilor TBC primar este autolimitat la suferin a pulmonar MT poate r mne latent pentru mul i ani sau s devin reactiv i s cauzeze un r spuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar i macrofagic i granuloame cu celule Langhans gigante centrale R spunsul la infec ie depinde de r spunsul imun al pacientului Vindecarea poate fi marcat de reac ie fibroas i calcificare Persoanele cu risc de activare a infec iei dintr-un stadiu latent sunt dintrcele cu imunitate sc zut : HIV DZ IRC Alte condi ii care predispun la progresia bolii sunt: sunt: transplantul de organe afec iuni maligne ale gtului i capului abuz de droguri IV
Patogenie
TBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a doua manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia periferica TBC urogenital reprezinta 30% din TBC 30% extrapulmonar
Tuberculoza suprarenaliana
TBC cauzeaz necroza gl. suprarenale cu gl. manifest rile bolii Addison Clinic sc dere ponderal , astenie. astenie. Insuficien a suprarenal este o manifestare comun a TBC n rile subdezvoltat subdezvoltate nutri ie precara Radiologic Radiologic calcific ri bilaterale ale glandelor suprarenale
Tuberculoza suprarenaliana
Femeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.
Pacient de 53 ani, cu TBC la nivelul sistemului colector. CT cu substanta de contrast arata la nivelul rinichiului stang ectazii caliceale asimentrice determinate de stricturi variate la diverse nivele
Femeie de 39 ani, cu TBC implicand intreg tractul urinar stg Stanga - CT cu reconstructie 3D ectazii caliceale severe neuniforme si stricturi multifocale la nivelul pelvisului renal si a ureterului. Calcificari la nivelul ureterului distal. Dreapta - CT cu substanta de contrast arata ingrosari ale peretelui si marirea ureterului stang
Femeie de 50 ani cu rinichi mastic. CT arata calcificari mastic. dense care inlocuiesc RD, rinichi mastic
Tuberculoza vezicala
Infec ia vezicii este secundar TBC renal Modific rile ini iale apar n jurul orificiului ureteral eritem, edem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteral Orificiul ureteral poate avea aspect de gaur de golf Progresia bolii erodeaz uroteliul cu formarea de ulcera ii i eventual fibroz a musculaturii Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreaza Asocierea piuriei i microhematuriei cu urina acid , f r identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice de rutin , impun evaluarea pentru TBC Inflama ia cronic i sc derea capacit ii vezicale cauzeaz simptome de urinare frecvent i imperioas UIV frecvent eviden iaz hidroureter asociat cu o vezic contractat i neregulat .
Barbat de 65 ani, cu tuberculoza care afecteaza vezica urinara. CT cu substanta de contrast arata ingrosare focala a peretelui si marirea peretelui vezical anterior sugerand inflamatie active
Infertilitate
Diseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale masculine. masculine. Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala. sexuala.
Tuberculoza peniana
TBC penian poate mima o boal cu transmitere sexual , cum ar fi sifilisul sau ancrul, cu dezvoltarea de ulcera ii peniene i noduli limfatici inghinali TBC penian este cauzat de diseminare hematogen de la un situs primar pulmonar A fost stabilita i transmiterea conjugal TBC penian a fost asociat i cu circumcizia ritual Diagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen AP Majoritatea cazurilor de TBC penian raportate au avut o evolu ie de lung durat Se descriu si cazuri cu ulcera ii peniene cu dezvoltare rapid .
Diagnostic
Supresia imun i expunerea la indivizi cu TBC activ sunt factori care contribuie la dezvoltarea infec iei Alti factori predispozanti: predispozanti: DZ IRC Cancer Transplantul de organe Populatii cu risc: risc: Pacienti cu HIV Personal sanitar Membrii familiilor persoanelor expuse Imigranti din tari subdezvoltate
Diagnostic
Testarea cutanat cu proteine purificate derivate i dezvoltarea indura iei la 48 72 de ore este considerat un test pozitiv pentru tuberculoz Reac ii fals negative pot ap rea la pacien ii cu r spuns imun sc zut i citire incorect a testului Imunizarea cu bacilul Calmette Guerin duce la testare cutanat pozitiv Un test poate fi negativ la persoanele expuse la TBC cu mul i ani nainte Testarea cutanat pozitiv (>10 mm) (>10 mandateaz evaluare - Rg pulmonar i teste din sput
Diagnostic
Manifest rile clinice clasice asociate cu TBC pulmonar sunt tusea i durerea pleural cu produc ie de sput Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii tuberculoase TBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de sputa pozitiv
Diagnostic
Diagnosticul TBC extrapulmonar, diseminat i genitourinar este mult mai dificil Semnele i simptomele sunt nespecifice cu febr , pierdere ponderal , anorexie, sl biciune i transpira ii nocturne VSH este ntotdeauna crescut, dar nu e crescut, specific TBC extrapulmonar i diseminat poate implica cavitatea pleural , sistemul osos, osos, cavitatea abdominal , pericardul i aparatul genitourinar
Diagnostic
Modific rile ini iale radiografice ale TBC genitourinar demostreaz modific ri la nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate i tocirea lor Progresia bolii duce la aspectul de mancat de molii al calicelor Stricturile ureterale au fost raportate la 10-56 % 10dintre pacien i i implicarea vezicii a fost raportat la 1/3 dintre pacien i Studiile imagistice ale pacien ilor cu TBC avansat includ CT cu eviden ierea de modific ri patologice mai evidente dect n cazul UIV Ex. ecografic Ex. ecografic eviden iaz cel mai pu in modific rile morfologice i are o acurate e mai mic dect CT sau UIV. UIV.
Diagnostic
Clasic, diagnosticul TBC genitourinar utilizeaz identificarea M tuberculosis n urin Frotiul direct este frecvent negativ i culturile urinare necesit 6-8 s pt mni n medii speciale Uroculturile pozitive se g sesc la 10-90% 10-90% dintre pacien i Utilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a mbun t it sensibilitatea i specificitatea Testul PCR poate diagnostica rapid M tuberculosis
Tratament
To i pacien ii cu TBC activ sau latent necesit tratament cu antituberculoase Prima linie de medica ie include izoniazida (H), rifampicina (H), (R), (R), pirazinamida (P), etambutolul (E) i streptomicina (S). (P), (S). Dou planuri de terapie se folosesc Primul include un regim de 6 luni: luni:
Tratament
La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o rezistenta crescuta la antituberculoase. antituberculoase. Rezisten a izolat la izoniazid se trateaz cu R, P, + E (6 luni) Rezisten a izolat la rifampicina se trateaz cu regimuri alternative H + E (18 luni) sau H, P, + S (9 luni) Corticosteroizii, n asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modific rilor fibroase. fibroase. La pacien ii la care boala progreseaz sau la care diagnosticul este pus trziu, este necesar interven ia chirurgical .
Tratament
Procedurile interven ionale pot fi grupate n 7 categorii: categorii: 1. drenaj pentru hidronefroz (sond JJ sau nefrostomie percutanat ) 2. drenaj al abcesului i colec iilor 3. tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie par ial sau totala, nefroureterectomie) nefroureterectomie) 4. reconstruc ia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliz , ureteroneocistostomie, nlocuirea ureterului) 5. m rirea capacit ii vezicale 6. reconstruc ii uretrale 7. managementul TBC genital
Tratament
Operatii de exereza
Nefrectomia Indicatiile de nefrectomie sunt: sunt: rinichi nefunctional cu sau fara calcificari afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu rinichiul, hipertensiune si obstructie pieloureterala coexistenta carcinomului renal Ureterectomia Nefroureterectomia este indicata rar Nefrectomia partiala Numai doua indicatii: indicatii: leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa 6 localizata, polara, saptamani de tratament eficient O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si ameninta sa distruga intreg rinichiul Cavernotomia Epididimectomia Abces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentos O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in ciuda tratamentului antituberculos
Tratament
Chirurgia reconstructiva
Stricturile ureterale cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicala Stricturile jonctiunii pieloureterale rare pieloplastie AndersonAndersonHynes - sonde JJ - nefrostomia percutana Stricturi in treimea medie a ureterului f rare sonda JJ Stricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm reimplantare ureterovezicala + procedeu antireflux - >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti Boari - bilateral ureteroureterostomia/ ureterostomie cutanata Cistoplastia de marire vezici < sub 100 ml
Derivatii urinare