MODIFICARILE GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN IN CURSUL SARCINII

-organismul matern sufera in timpul sarcinii o serie de modificari care il fac capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului -modificarile organismului matern debuteaza odata cu aparitia sarcinii si continua, progresiv, tot timpul sarcinii -interactiunea materno-fetala sta la baza acestor modificari si este necesara cunoasterea lor, pentru a putea face diferenta intre modificarile adaptative la sarcina si patologia sarcinii si puerperiumului

I.Modificarile organelor genitale II.Modificarile glandei mamare III.Modificari metabolice (glucidic, lipidic, proteic, hidroelectrolitic) IV.Modificari cardiovasculare V.Modificari hematologice VI.Modificari ale aparatului respirator VII.Modificari ale aparatului urinar VIII.Modificari ale aparatului digestiv IX.Modificarile glandelor endocrine X.Modificari osteoarticulare si musculare XI.Modificrile tegumentare

I.Modificarile organelor genitale -uterul este gazda fatului, placentei si lichidului amniotic, de aceea el sufera modificari anatomice si fiziologice importante declansate si controlate hormonal -sunt expresia adaptarii la nevoile de volum ale sarcinii aflate in crestere -aceste modificari contribuie si la pregatirea nasterii

Uterul gravid Corpul uterin creste in marime, volum, greutate: - marime: initial 8/4/2,5 cm; la termen 28/24/21 cm - volum: la termen are o capacitate de aproximativ 4500 ml - greutate: initial 50g; la termen 1000g Grosimea peretelui uterin: 8mm (initial) 25 mm (S12) 20-25 mm (S16) 5-10 mm (la termen) Iniial uterul isi mentine forma de para, devine apoi mai sferic (la 12-16 saptamani), pentru ca apoi sa capete o forma ovoida, pe masura ce lungimea creste mai rapid ca latimea. Situatie: -S16: trece din micul in marele bazin si se palpeaza deasupra simfizei -S24: la nivelul ombilicului -S36: la nivelul rebordului costal Pe masura ce urca axul uterin se deplaseaza spre dreapta printr-o miscare de rotatie in jurul axului median de la stanga la dreapta.

Modificari structurale: a) seroasa uterina: -hipertrofie -hiperplazie -aderenta la nivelul corpului uterin
2

-se decoleaza usor la nivelul segmentului b) musculara: -musculatura corpului si a istmului uterin creste cu aprox 70% pe durata sarcinii -hipertrofie (mai ales) -hiperplazie Musculara uterine prezinta 3 straturi: i) Strat extern (supravascular): genereaza aprox 15% din puterea de contractie parietala; ii) Strat mijlociu (vascular): genereaza aprox 75% din puterea de contractie miometriala; contractarea acestui strat produce constrictia vaselor sangvine, realizand hemostaza uterine dupa nastere. iii) Strat intern (subvascular): genereaza aprox 15% din puterea de contractie parietala;

c) mucoasa uterina: -in afara sarcinii 2 straturi: i) profund 0,5 mm ce contine fundurile de sac glandulare ii) superficial 0,5-5mm functional -dupa nidatie se transforma in caduca/decidua: i) Caduca bazala (interutero placentara): portiunea din care se formeaza placenta maternal si este situate intre polul profund al oului si muschiul uterin ii) Caduca ovulara (reflectata) acopera oul iv) Caduca parietala (adevarata): captuseste uterul in afara zonei de implantatie

Dupa S16 caduca ovulara si cea parietala se unesc si sufera un proces de atrofiere pina la termen, cind o sa aiba o grosime de 1 mm.

Istmul uterin: -la debutul sarcinii semnul balamalei (Haegar II), evidentiat mai ales in S9-S11 -separare neta intre col si corp
3

-la termen se transforma in segment inferior (in ultimele 2 saptamini la primipare in timpul nasterii la multipare) Forma: calota sferica Grosime: 2-5 mm Structura: un singur strat de celule musculare spiralate, dispuse longitudinal, ce transmite forta de contractie de la corp la col determinind dilatarea lui; mucoasa subtire Limite: inferior un plan ce trece prin orificiul cervical intern si superior un plan ce trece prin zona in care peritoneul devine aderent la corpul uterin

Colul uterin -usoara hipertrofie si ramolire (imbibitia de sarcina si vascularizatie crescuta) -ramolirea este mai accentuate la multipare -se produce o schimbare gradata a formei sale de la cilindric la conic, in special la primipare Structura: -mai ales tesut conjunctiv si fibre elastice, foarte putine fibre musculare -tonus crescut pe parcursul sarcinii Orificiul cervical extern: -deschis la multipare -inchis la nulipare Orificiul cervical intern: -inchis tot timpul sarcinii -la marile multipare poate fi permeabil in ultima luna de sarcina In canalul cervical se acumuleaza dopul gelatinos produsul de secretie al celulelor cervicale.

Vascularizatia : -sarcina determina o hipertrofie si hiperplazie a arterelor si venelor uterine

4

Modificarile sistemului ligamentar -toate ligg uterine se hipertrofiaza si devin foarte laxe

Vaginul -sufera modificari importante datorate cresterii marcate a vascularizatiei in timpul sarcinii (care explica si coloratia violacee) -se produce o marcata ingrosare a mucoasei vaginale, cu hipertrofia concomitenta si distensia musculaturii netede vaginale -tesutul conjunctiv bogat, care inconjoara vaginul, sufera un proces de reducere generala -toate aceste modificari permit distensibilitatea marcata a canalului vaginal

Trompele uterine -parasesc in luna a IV-a micul bazin, devin rectilinii -se produce o hipertrofie a elementelor musculare si conjunctive din componenta acestora Ovarele -in primul trimestru de sarcina se produce o marire prin formarea corpului galben de sarcina -in trimestrul al doilea ele revin la dimensiunile anterioare

II.Modificarile glandei mamare -glanda mamara creste in volum -apar tuberculii Montgomery -apare reteaua venoasa Haller -din luna a III-a, la exprimarea mamelelor poate apare colostrul, galben-opac

III.Modificari metabolice

1. Metabolism glucidic 2. Metabolism lipidic 3. Metabolism proteic 4. Modificari hidroelectrolitice

1.Modificarile metabolismului glucidic -glucoza reprezinta principalul substrat energetic utilizat de catre produsul de conceptie -in sarcina creste progresiv secretia hormonilor placentari estrogen, progesteron, cortizol, glucagon, hormon lactogen placentar cu efect hiperglicemiant -pentru a contrabalansa actiunea acestor hormoni diabetogeni si a mentine un echilibru glicemic optim este necesar ca pancreasul matern sa secrete cantitati suficiente de insulina -sarcina poate fi socotit ca un stres diabetogen -ea poate duce la un diabet gestaional sau poate decompensa un diabet preexistent -insulina este un hormon anabolic care la adult are ca efecte metabolice: - cresterea utilzarii periferice a glucozei - sinteza glicogenului - sinteza proteinelor - inhibitia lipolizei -rezistena la insulina este parte a adaptarii fiziologice la sarcina -in prima jumatate a sarcinii, cresterea nivelului insulinei permite excesului caloric matern sa fie dirijat spre depozitele lipidice si glicogenul tisular, nivelul glicemiei ramanand scazut
6

-in a II-a jumatate a sarcinii, pe masura ce placenta produce cantitati crescute de hormon lactogen si alti hormoni antiinsulinici, raspunsul la insulina este alterat la nivel de postreceptor. Acest proces creste nivelul glicemiei materne, care este astfel disponibila pentru transfer catre fat. Alterarea tolerantei la glucoza pe perioada sarcinii normale este rezultatul : - rezistenei crescute la insulina - relativei cantitati scazute a insulinei circulante -Cele mai multe gravide normale sunt capabile sa-si creasca adecvat secretia de insulina, pentru a contracara rezistenta fiziologica crescuta la insulina. In cazul gravidelor cu capacitate scazuta de secretie a insulinei, poate apare diabetul gestational. -Glucoza este transferata fatului prin difuziune simpla si difuziune facilitata (pentru echilibrarea nivelurilor glucozei sanguine fetale si materne) -Nivelul glicemiei postprandiale este crescut in sarcina normala 130-140 mg%, datorita actiunii antiinsulinice a placentei. Concentratia plasmatica a glucozei postprandiale scade pe masura avansarii sarcinii, datorita cresterii captarii placentare a glucozei pentru necesarul metabolic placentar i fetal. Nivelul mediu al glicemie materne este insa constant pe tot parcursul sarcinii (80-90 mg% ) -in sarcina apare frecvent glicozuria (creste filtratul glomerular si scade pragul de eliminare renala a glucozei) -sarcina duce la hipoglicemie preprendiala si hiperglicemie postprandiala

2.Modificarile metabolismului lipidic -transport permanent de acizi grasi transplacentar -depunere grasimi de rezerva la nivelul tesutului adipos matern (pliu subcutanat abdominal,spate si 1/3 superioara a coapselor) -modificari controlate hormonal -datorita cererii (pentru consum) pe parcursul sarcinii creste concentratia lipidelor si a lipoproteinelor plasmatice
7

-la nivel hepatic are loc transformarea glucozei in triglyceride 3.Modificarile metabolismului proteic Nevoile de proteine cresc in sarcina datorita: transferului de aminoacizi la fat dezvoltarii uterului si anexelor fetale mamogenezei

-sub influenta estrogenilor placentari se constata: i) scaderea proteinemiei totale cu hipoalbuminemie ii) cresterea beta globulinelor iii) scaderea gama globulinelor (explica scaderea imunitatii dobandite si a posibilitatilor de aparare antiinfectioasa) Retentia azotata creste din primele luni de sarcina. Ea este cu atat mai mare cu cat sarcina este mai avansata. Mecanismul acestei retentii este reprezentat de efectul anabolizant al estrogenilor i progesteronului in principal si reducerii excretiei azotate urinare.

4.Modificari hidroelectrolitice -in sarcina creste retentia hidrica (scaderea presiunii colloid osmotice plasmatice, scaderea pragului osmotic al senzatiei de sete, cresterea secretiei de vasopresina); mai accentuata in trim II-III -modificare a echilibrului hidric atat cantitativ cit si din punct de vedere al distributiei in diferite compartimente -apa retinuta se distribuie la fat, placenta, lichid amniotic, volum sanguin circulant matern, lichid interstitial matern

Sodiul -este crescuta excretia renal de sodiu datorita cresterii fluxului plasmatic renal, cresterii filtrarii glomerulare si a factori hormonali (progesteron, ADH, vasopresina) -pentru a preveni depletia sodica creste reabsorbtia tubulara de Na (sistemul renina angiotensina aldosterone, mineralcorticoizi, factori hormonali estrogenici) -desi exista o retentie sodica apreciabila, concentratia lui plasmatica tinde sa scada de la 138 mEq/l la 136 mEq/l (prin hemodilutie)

Clorul -are o dinamica paralela cu cea a sodiului -initial scade, la sfarsitul gestatiei se inregistreaza niveluri mai mari decit in starea negravidica

Potasiul: -K prezinta un bilant pozitiv, existand retentie de K in sarcina datorita necesarului de K pentru fat, placenta, lichid amniotic, pentru dezvoltarea uterului si sanilor, cresterea volumului sanguin si a lichidului interstitial -concentratia plasmatica scade mai ales n ultimele saptamani de sarcina si determina o crestere a excitabilitatii miometriale

Calciu -si in cazul Ca bilantul este pozitiv -se retentioneaza aprox 30 32 g calciu dintre care cel mai mult se depune pe sheletul fatului (90%), dar si in placenta. -calcemia plasmatica scade prin urmatoarele mecanisme: necesar crescut, scaderea proteinelor care se leaga de Ca (albumine) sau o dieta necorespunzatoare -este necesar un aport exogen suficient de calciu; altfel este scos din rezervele gravidei (oase, mai ales dinti).
9

Fosforul: -urmeaza modificari paralele cu ale calciului -scheletul fetal, dar i organismul matern au necesar crescut de fosfor -in sarcina creste secretia de parathormon -se asigura un transfer crescut spre fat si consecutive o scadere plasmatica maternal

IV.Modificari cardiovasculare -modificari profunde ale fiziologiei cardio-vasculare si ale anatomiei functionale se manifesta de la inceputul primului trimestru de sarcina -aceste modificari permit gravidei sa suporte necesarul crescut in oxigen si factori nutritivi ai fatului si sa asigure o rezerva pentru mama in timpul sarcinii, nasterii si puerperiumului

Volumul plasmatic Volumul plasmatic creste progresiv pe parcursul sarcinii, de la 6-8 saptamani la 32 saptamani. O primipara normala are o crestere a volumului plasmatic cu aprox. 40-50%, crestere care se mareste la sarcinile urmatoare. Cresterea volumului plasmatic este corelat pozitiv cu mrimea ftului (gravidele cu sarcini multiple au o cretere proporional mai mare). Diureza normal din postpartum determin o scdere gradual a volumului plasmatic.

Volumul hematiilor -volumul total al hematiilor crete cu aproximativ 20-30% n sarcin, cretere dependent de o serie de variabile (ex. suplimentarea dietei cu Fe) -creterea devine evident de la sfritul trim.I i progreseaz pn la termen

10

-creterea disproporionat ntre volumul plasmatic relativ si cel al volumului hematiilor determin o reducere a Ht matern, mai evident la nceputul trim.I ( anemie fiziologic prin hemodiluie) -volumul hematiilor scade la natere, datorit pierderii acute de snge, iar revenirea la volumul sanghin normal se produce de obicei la 3 sptmni postpartum. Modificrile anatomice ale cordului i vaselor mari -cordul i marile vase sufer modificri anatomice, menite s le acomodeze la creterea marcat a volumului sanghin i a debitului cardiac, care ncep la sfritul trim.I -hipertofia miocardic, determin creterea masei musculare n peretele ventricular i creterea volumului end-diastolic. -contractilitatea miocardic crete pe parcursul sarcinii -deplasarea progresiv n sus a diafragmului, determin o deplasare a cordului n sus, anterior i lateral -intreg sistemul vascular sufer o relaxare a colagenului i o hipertrofie muscular n timpul sarcinii Debitul cardiac -Debitul cardiac crete n sarcin cu 30-50%, cretere care debuteaz la sfritul trim. I i continu pn la aproximativ 32 sptmni -Debitul cardiac este determinat de volumul-btaie i frecvena cardiac -n prima jumtate a sarcinii factorul cel mai important al debitului cardiac este creterea volumul-btaie. Volumul btaie scade ctre termen, dar creterea continu a frecvenei cardiace determin creterea continu a debitului cardiac n a doua jumtate a sarcinii - n sarcina normal se produce o scdere a presiunii arteriale medii i o cretere a debitului cardiac, rezultatul este o scdere marcat a rezistenie vasculare sistemice. Dup 32 spt. prin creterea presiunii arteriale medii i scderea debitului cardiac se produce o cretere a rezistenei vasculare sistemice, ctre termen.
11

-Creterea debitului cardiac asociat sarcinii normale, travaliului i naterii este rapid reversibil n luzie, cu reducerea debitului cardiac cu 25% n primele 2 spt. postpartum -Debitul cardiac crescut din sarcina normal este distribuit preferenial ntre anumite organe i sisteme materne. Circulaia de joas rezisten utero-placentar primete 1720% din debitul cardiac matern total ( 500 800ml / minut la termen). Fluxul sanghin renal crete cu 50% fa de valorile din afara sarcinii. Presiunea sanghin -valorile tensionale scad inca din primul trimestru, cele mai mici valori inregistrandu-se la jumatatea sarcinii -valorile tensionale revin la valori normale inainte de termen

Modificrile adaptative ale sistemului cardio vascular matern n sarcin sunt reprezentate de un status hiperdinamic, caracterizat de: 1. 2. 3. 4. 5. Creterea frecvenei cardiace Creterea volumului btaie Creterea debitului cardiac Scderea semnificativ a rezistenei vasculare sistemice Scderea presiunii arteriale medii

V.Modificari hematologice Hemostaza n sarcin Hemostaza normal depinde de: -concentraia factorilor de coagulare -integritatea vascular
12

-concentraia i funcia trombocitelor -procesul fibrinolizei

*Factorii de coagulare -crete producia hepatica de factori de coagulare (cresc de fapt toi factorii de coagulare, cu excepia factorilor XI i XIII) -creterea marcat a produciei de fibrinogen, determin o cretere a fibrinei, care este depus n peretele vaselor circulaiei utero-placentare. Aceste modificri sunt nsoite de o scdere semnificativ a fibrinolizei. Combinaia acestor modificri fiziologice determin n sarcin o stare de hipercoagulabilitate -dei sarcina este o stare de hipercoagulabilitate, sunt funcionale mecanismele care limiteaz formarea cheagului la locul leziunii vasculare, pentru a mpiedica tromboza generalizat. Aceste mecanisme implic interaciunea complex ntre procoagulani i anticoagulanii naturali. *Concentraia i funcia trombocitelor - numrul trombocitelor scade pe msura progresiunii sarcinii, ctre termen, cnd numrul este mai mic dect n afara sarcinii -Volumul mediu al trombocitelor scade de asemenea -Crete turnover-ul trombocitelor n sarcin -Gravida are o populaie trombocitar relativ tnr -Scade gradul de activare al trombocitelor

*Procesul fibrinolizei n cursul sarcinii se produce o scdere a fibrinolizei plasmatice sau a activitii plasminei. Activitatea plasminei i fibrinoliza plasmatic revin la normal n primele ore dup delivren. Se consider c responsabil pentru aceste modificri este producia placentar de inhibitori ai fibrinolizei.
13

VI.Modificari ale aparatului respirator Modificri anatomice i mecanice -n dimensiunile anatomice ale toracelui se modific, nainte ca presiunea abdominal s le influeneze, prin creterea volumului uterin -Unghiul mediu costal se lrgete cu aprox. 50%, ca urmare a relaxrii ligamentelor de care sunt ataate coastele -Nivelul diafragmului crete cu aprox. 4 cm., diametrul toracic transvers cu 2 cm. i circumferina cu aprox. 6 cm -Excursia diafragmului, n ciuda creterii volumului uterin, crete cu 1,5 cm. -Funcia muchilor respiratori nu se modific semnificativ n sarcin, presiunea inspiratorie i expiratorie maxim rmnnd nemodificate -Presiunea intraabdominal crete semnificativ, de la 8 la 12 cm ap, dar muchii abdominali i reduc progresiv tonusul i devin mai puin activi n sarcin Volumele pulmonare -Volumul respirator curent crete cu aproximativ 40 -Volumul rezidual i volumul expirator de rezerv scad cu aprox. 20% -Pentru c volumul alveolar este redus, iar volumul respirator curent este crescut, ventilaia alveolar efectiv este crescut -Capacitatea vital este nemodificat. Funcionalitatea pulmonar -Pe parcursul sarcinii nu s-a evideniat o modificare a rezistenei cilor aeriene principale Consumul de oxigen crete cu aproximativ 20%, secundar: *creterii travaliului cardiac i ventilator, *necesitilor metabolice ale ftului i placentei *redistribuiei sanghine ctre tegument, sni i esutul uterin
14

-O cretere a ventilaiei/minut cu 40% este de departe mai mare dect necesarul crescut de oxigen. Creterea ventilaiei/minut are urmatoarele consecine: *presiunea parial a oxigenului n sngele arterial ( PaO2 ) crete uor de la 103 la 107 mmHg *presiunea parial a dioxidului de carbon arterial (PaCO2) scade la aprox. 30 mmHg -Scderea PaCO2 este compensat de creterea excreiei renale de bicarbonat, avnd drept consecin scderea concentraiei plasmatice de bicarbonat -Creterea ventilaiei i scderea consecutiv a PaCO2, se datoreaz aciunii progesteronului asupra centrilor respiratorii -n plus anhidraza carbonic din hematii, care faciliteaz transferul CO2, este crescut la gravide -Cu toate efectele pozitive ale sarcinii asupra ventilaiei, n ultima jumtate a sarcinii, gravidele au simptome de dificultate respiratorie i dispnee, fr a se cunoate fiziopatologia lor.

VII.Modificari ale aparatului urinar Modificri anatomice -Ambii rinichi cresc n mrime i greutate pe durata sarcinii -Lungimea lor crete cu 1-1,5 cm, creterea n mrime datorndu-se n parte creterii volumului vascular renal -Apare o dilataie a bazinetului, sistemului caliceal i al ureterelor, dilataie care se produce de la jumtatea perioadei de gestaie; ureterul drept este mai frecvent interesat, dect cel stg. ( 3 la 1 ) i este n general mai dilatat -La dilatarea ureterelor se adaug elongarea lor, ele devenind mai sinuoase i fiind deplasate lateral
15

-Hidroureterul i hidronefroza n sarcin sunt atribuite obstruciei sau compresiunii exercitate de uter, progesteronul jucnd un rol adjuvant, prin relaxarea muscular i creterea complianei -Diferena ntre partea dreapt i cea stng, s-ar datora : - efectului amortizor exercitat de sigmoid - dextrorotaiei uterului - ncrucirii ureterului drept de ctre vena ovarian -presiunea vezical se dubleaz ntre trim. I i sfritul sarcinii, asociat cu o reducere a capacitii vezicale -Lungimea absolut i cea funcional a uretrei crete cu aprox. 20% la sfritul sarcinii. Cu acelai procent ( 20% ) crete presiunea de nchidere a uretrei Aceste modificri anatomice i funcionale uretrale tind s se contrapun tendinei de apariie a IUE, care exist n diverse grade la 2/3 dintre femeile gravide. Funcia renal -Fluxul plasmatic renal crete devreme n trim. I, odat cu debitul cardiac -Creterea este cu aprox. 50% la jumtatea sarcinii i rmne crescut pn n sarcina trzie, cnd scade lent -Poziia de decubit dorsal, scade marcat ntoarcerea venoas, datorit compresiei cavei i determin scderea la unele gravide a fluxului plasmatic renal -Scderea n sarcina trzie a fluxului plasmatic renal nu poate fi explicat ns, numai prin scderea poziional a ntoarcerii venoase -Filtrarea glomerular crete din primul trimestru, ajunge cu 50% mai mare la jumtatea sarcinii i se menine pn la termen -Creterea filtrrii glomerulare renale duce la creterea clearenceului creatininei i ureei, care au drept rezultat o scdere a concentraiei serice a acestor produi. -Creterea filtrrii glomerulare afecteaz i o serie de substane nutritive, determinnd: - glicozurie - albuminurie
16

- aminoacidurie - excreia unor vitamine (ac. folic, vit. B12 )

VIII.Modificari ale aparatului digestiv -n sarcin apar o serie de simptome i semne legate de sistemul gastro-intestinal -Greaa i vrsturile apar precoce, sunt semne sugestive pentru starea de gestaie, sunt matinale i dispar la un moment dat -Constipaia apare precoce i se menine toat sarcina -Multe gravide au o cretere de apetit de la sfritul trim. I , putnd apare i modificari ale gustului Cavitatea oral -Gingiile devin fragile i hiperemice, cu creterea gingivoragiilor -Producia de saliv poate fi nemodificat, dar se produce o modificare a concentraiei electrolitice -Uneori apare ptialismul, de cauz necunoscut, care poate duce la pierderea pn a 2 L de saliv / 24 ore Esofagul i stomacul -Gravida prezint o scdere a presiunii in esofagul inferior i o cretere a presiunii intragastrice. -Amplitudinea i viteza micrilor peristaltice esofagiene scade -Aceste modificri determin o frecven crescut a refluxului esofagian cu esofagit i pirozis. -Stomacul prezint scderea tonusului i motilitii, ceea ce duce la ntrzierea golirii gastrice -Secreia gastric acid scade n trim. I i II, dar crete n trim. III Intestinele
17

-Tonusul i motilitatea intestinului subire i colonului scad pe perioada sarcinii, ducnd la creterea timpului de tranzit -Se produce o cretere cu 60% a absorbiei de ap din colon, care combinat cu scderea motilitii, contribuie la incidena crescut a constipaiei -Constipaia i venodilataia determin frecvena mare a hemoroizilor -Scderea general a tonusului muscular al tractului digestiv se datoreaz creterii nivelului progesteronului Ficatul Mrimea i histologia ficatului sunt nemodificate n sarcin i dei debitul cardiac crete, fluxul sanghin hepatic rmne nemodificat Concentraia seric a unor proteine i lipide legate de funcia hepatic se modific n sarcin: - raportul albumine/ globuline se modifica - crete concentraia seric a fibrinogenului cu aprox. 50% - se produce o cretere major a concentraiei serice a unor lipide, n special colesterol Vezicula biliar -Motilitatea veziculei biliare scade n sarcin -Volumul rezidual crete de 2 ori de la mijlocul sarcinii -Nu se cunosc modificri ale compoziiei bilei -Scderea motilitii predispune la formarea de calculi biliari IX.Modificarile glandelor endocrine Funcia tiroidei Glanda tiroid sufer o mrire notabil n sarcina normal datorit: - creterii vascularizaiei - hiperplaziei celulare
18

Pe parcursul trim. I pe msura creterii filtratului glomerular, apare o scdere a absorbiei tubulare renale a iodailor, cu creterea eliminrii lor urinare . Se produce o scdere a nivelului plasmatic al iodailor, cu att mai mult cu ct captarea lor tiroidian crete. Apare necesar suplimentarea cu iodai a dietei n zonele cu deficit de iod. Secreia hepatic de thyroid-binding globulin (TBG) se dubleaz din sptmna a 20-a, efect atribuit estrogenilor asupra metabolismului hepatic. Consecina acestui fapt este creterea semnificativ a tiroxinei ( T4 ) i triiodtironinei ( T3 ) legate de TBG. Concentraiile plasmatice ale T4 i T3 libere nu sunt semnificativ crescute fa de starea de negraviditate. TSH circul liber n snge i nu traverseaz placenta. Concentraiile sale n sarcin nu sunt modificate semnificativ. Tireotropina corionic este produs de placent, ca o a II-a stimulatoare tiroidian i este transportat n circulaia matern. TRH are concentraii nemodificate i strbate cu uurin placenta, putnd stimula producia fetal de TSH ( i prolactin ). Datorit faptului c TSH, T4 i T3 nu traverseaz placenta, funcia tiroidian matern i fetal sunt reglate independent. Numai TRH matern strbate placenta n concentraii semnificative. Reglarea funciei tiroidiene fetale pare independent de controlul matern, ftul este ns dependent de mam n ceea ce privete aportul de iod. Funcia paratiroidian -Intreaga cantitate de calciu si fosfor acumulata de fat la termen este obinut prin circulaia utero-placentar -Majoritatea necesarului de Ca este n trim. III i se produce o cretere anticipat a absorbiei materne de Ca, nc din trim. I
19

-Dac aportul matern de Ca nu este suficient acesta este mobilizat din depozite (oase, dini). Femeile care alpteaz au necesiti crescute de Ca. -Concentraia seric a calciului matern n sarcin este dependent de o interaciune complex ntre hormonul paratiroidian, calcitonin, vitamina D i metaboliii ei -Calcitonina, este un hormon secretat de celulele C din glanda tiroid, care scade concentraia Ca seric. Secreia calcitoninei crete marcat n sarcin i lactaie. Ea acioneaz opus parathormonului i vitaminei D pentru a menine calcificarea scheletului. -Parathormonul are rol n metabolismul Ca, Mg si P. Are rol n rezorbia osoas, absorbia intestinal i reabsorbia renal a acestora, rezultatul final fiind creterea concentraiei Ca i scderea fosfatului n lichidul extracelular. Nivelul plasmatic al parathormonului scade n trim. I i apoi crete progresiv pn la termen. Eliberarea parathormonului este stimulat de scderea concentraiei plasmatice a Ca sau Mg i inhibat de creterea concentraiei acestora. -Sarcina normal se caracterizeaz de o stare de hiperparatiroidism moderat, necesar satisfacerii necesarului crescut de Ca al ftului. -Concentraiile serice materne de vit. D depind de diet, expunere la soare i folosirea de suplimente orale.

X.Modificari osteoarticulare si musculare -Ligamantele articulaiilor sacroiliace i ale simfizei pubiene se relaxeaz -Aceasta poate determina instabilitate pelvic, iar lrgirea simfizei pubiene cu 3-4 mm, poate determina dureri, care pot limita mersul n trimestrul III -Se produce o lordoz progresiv, pe msura creterii uterului i modificarea centrului de greutate nspre anterior i superior
20

XI.Modificrile tegumentare - gravidele prezint diverse grade de pigmentare cutanat, care de obicei regreseaz dup natere. Mecanismul acestor modificri este reprezentat de hormonul melanostimulant (MSH), crescut n sarcin. - O alt manifestare de sarcin sunt vergeturile. -Dilataia vascular i proliferarea, determinate de statusul hiperestrogenic, determin apariia de mici angioame i eritem palmar

21