DEPRESIA: Simptomele principale: - min. 3 din list= o evoluie depresiv - min. 5 din list= depresie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Proast dispoziie Scderea vizibil a interesului i a plcerii Insomnie ncetinirea ritmului psihomotor Oboseal (fatigabilitate) Sentiment de vinovie i devalorizare Scderea capacitii de gndire i concentrare Gnduri referitoare la moarte.

TEHNICI- cognitive: Analiza funcional a emoiilor: a) grila de evaluare a dispoziiei 0-................................................................................. +10 bun dispoziie depresie max. ziua /perioada Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic diminea prnz sear noapte

Scopul: Pentru a constata dac :

-exist permanent o proast dispoziie? -n ce moment al zilei apare mai crescut depresia? -dispoziia se amelioreaz cnd face o activitate?

b) Restructurarea gndurilor distorsionate:

Situaia (contextul ) Gndul automat (credibilitatea) Emoia (intensitatea ) Comportamentul Gnd alternativ (credibilitatea) Emoiii consecin (intensitatea)

1. 2. c) Consultarea evidenei gndurilor automate: definirea cuvintelor verificarea ipotezelor prin confruntarea cu realitatea i cu logica stabilirea avantajelor i a dezavantajelor gndurilor automate. o Arg pro arg contra

TEHNICI comportamentale: a) Analiza activitilor Perioada/ziua Luni 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 etc
activitatea

Mari Miercuri Joi Vineri Smbt

Duminic

- Pacientul treb. s scrie n matricea activitilor toate activitile pe care le face de dimin. pn seara, inclusiv noaptea, dac nu doarme. - Pacientul noteaz ct timp i iau aceste activiti. - Comparai cu impreasia Nu fac nimic toat ziua n scopul restructurrii. b) Programarea activitilor zilnice: ntocmii mpreun cu pacientul o list cu obiective realizabile, folosinduv de lista de activiti deja efectuate. ordonai activitile n funcie de : 1. caracterul lor plcut 2. necesitatea lor 3. gradul de dificultate 4. ct de utile sunt pentru sine i pentru ceilali. programai cteva dintre ele, mpreun cu pacietul. notai-v impactul emoional determinat de ndeplinirea activitilor programate, conform urmtoarei tehnici:

Tehnica plcere, satisfacie/stpnire, eficien Ineficien 0-----------4 eficien Insatisfacie0----------4 satisfacie Tehnica: Balana motivaional, cu scopul: - combaterii gndurilor negative (arg. pro i contra) - lurii unor decizii importante (avantaje i dezavantaje) Evaluarea cantitativ: Avantaje Arg. pro Dezavantaje Arg. contra 2

Se ia fiecare gnd automat desprins din grila de monitorizare i se trece prin aceast evaluare, apoi se gsesc gnduri alternative mpreun cu pacientul. ncercm s determinm pacientul s vad gndurile sale ca pe nite ipoteze i nu ca pe nite certitudini, astfel verificm dac ipoteza este adevrat prin analizarea argumentelor pro i contra ei. Pacientul gndete exagerat, n consecin, se simte exagerat i reacioneaz, se comport ca atare. (leg. dintre gnd-emoie-comportament). Gndurile, punctele de vedere ale pacientului sunt rigide, de cele mai multe ori, prin ntrebri noi ncercm s le transformm n ipoteze de lucru, de verificat. Este important ca prin aceste ntrebri s depistm la pacient gndurile sale i nu s-i spunem ce credem noi c gndete el, pentru c de foarte multe ori constatm c rspunsurile pacientului sunt foarte diferite de ceea ce ateptm noi ca terapeui. INSOMNIA Tehnicile nu se pot aplica n cazul insomniilor determinate de cauze organice, somatice. Este important de determinat situaia, momentul n care apare insomnia (de trezire, la culcare, n tipul nopii). 1.Relaxarea este cea mai frecvent tehnic folosit. 2. Tehnica igienei somnului- n timp, anumite comportamente semnificative pentru somn i-au pierdut referina. Anumii stimuli legai de somn (pijamale, pat, dormitor), prin efectuarea unor comportamente contrare (citete n pat, st n pijamale toat ziua, mnnc n pat, st la tv n pat, nva n pat etc.), i-au pierdut efectul originar. Prin intermendiul acestei metode, ncercm s redm stimulilor semnificaia lor adevrat. Pacientul trebuie s respecte urmtoarele reguli: - s nu moie, s nu doarm dup-amiaza, s mearg s se plimbe dac i este somn. - s nu se mbrace n pijamale dect nainte de culcare. - s nu foloseasc patul dect pentru somn i sex. - s nu stea n pat dup-amiaza, culcat i privind la tv. - s nu citeasc naintea culcrii, cnd se aeaz n pat (se activeaz mai tare). - s mearg la culcare seara, cnd simte c i este somn, nu nainte i nici dup acest moment (las totul i merge s doarm). - dac s-a trezit peste noapte, se scoal din pat, merge n sufragerie, se aeaz pe scaun sau fotoliu, la mas i merge napoi la culcare doar cnd i se face somn iar. - dac nu i mai vine somnul nu se ntoarce n pat deloc, pleac direct la serviciu pentru c va putea s fac fa situaiilor fr probleme a doua zi.

Gril de monitorizare a igienei somnului: Stimuli/ziua Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt n X X X Duminic

m-am culcat pijamale nu am citit n pat m-am culcat doar cnd mi-a fost somn etc.

Pe vertical sunt stimulii asociai somnului care au fost respectai i, n consecin, au fost bifai cu un X. Nici o tehnic nu se folosete n afara unei explicaii i a unei justificri pertinente. 3. Tehnica intenia paradoxal- n care i cerem pacientului s se strduiasc s nu adoarm cnd simte c se apropie somnul. Paradoxul const n faptul c cu ct se strduiete mai mult s nu adoarm, cu att i va fi mai somn. 4. Tehnica aversiv i se cere pacientului s fac o list cu toate activitile carei displac, cu condiia s poat fi fcute n cas. Din aceast list trebuie s o selecionm pe cea mai dezagreabil (tersul prafului, splatul podelelor, tricotatul etc.). Cnd apare insomnia, pacientul se ridic din pat i se apuc de activitatea respectiv n mod serios, temeinic, sistematic. Dac l apuc dimineaa, merge la serviciu iar a doua zi, a treia zi procedeaz la fel. Explicaie: cnd are posibilitatea de a alege ntre situaia aversiv i somn s-ar putea s o aleag pe ce-a de-a doua, dac nu, o ia de la capt pn cnd se restabilete reflexul somnului. Relaxarea Igiena somnului Intenia paradoxal sunt cele mai frecvent folosite tehnici n insomnie.

5. Tehnica focalizrii ateniei- pacientul trebuie s se concentreze pe contactul dintre corp i pat cu urmtoarele sarcini n minte: - s ncerce s simt patul - s-i orienteze atenia spre pijama i s simt contactul cu aceasta. - s ncerce s vad n care parte a corpului mai simte contactul cu patul. - s ncerce s simt contactul patului cu perna, cum este perna? - dac perna este moale, simte cum se afund capul n moliciunea ei? - simte pacientul contactul dintre mini i pat? - simte pacientul contactul dintre picioare, tlpi i pat? - poate observa pacientul cum respiraia sa a devenit ritmic i lent? - poate simi pacientul cum alunec ntr-o stare plcut de moleeal? Pacientul trebuie s-i menin atenia pe acele puncte pn cnd a ajuns s simt ceea ce i-a propus s simt.

ANXIETATEA GENERALIZAT Caracteristici: -griji nentemeiate -pacientul consider nelinitea drept un mijloc eficient n prevenirea i eliminarea pericolului. Schema cognitiv: Pentru c sunt vigilent i mi fac griji legate de viitor, necazurile nu m pot atinge. Pacientul i menine astfel iluzia c deine controlul asupra lucrurilor ntmpltoare i c este stpn pe viitor. Simptomele fizice: - tensiunea muscular - accelerarea ritmului cardiac i respirator - vigilen excesiv i permanent Caracteristica principal: absena repausului Anxietatea mai poate fi nsoit de o depresie mai mult sau mai puin uoar. Tehnicile principale: 1. Relaxarea n scopul: -destinderii musculaturii -obinerii unei respiraii lente -domolirii ritmului cardiac -obinerii senzaiei de cldur i dilatarea vaselor sangvine. 2. Restructurarea cognitiv n scopul corectrii distorsiunilor. 3. Expunerea pentru c nelinitea mascheaz acele imagini mentale ce corespund reprezentrii unei catastrofe. 4. Blocarea comportamentelor de nelinite, pentru c ele ntresc negativ pacientul, prin reducerea temporar a anxietii. 5. Rezolvarea problemelor n primele edine familiarizai pacientul cu: natura gndurilor/imaginilor anxiogene. conceptul de gndire automat. anticiparea anxioas specific situaiei. motivele pt. care gndurile automate imprecise persist n timp. explicarea faptului c anxietatea se datoreaz unor interpretri ale situaiei i nu situaiei n sine. pacientul trebuie s neleag interpretrile i anticiprile pe care le face pentru a le putea provoca deliberat i apoi pentru a le modifica n mod eficient.

2. Restructurarea cognitiv:

ncepnd din edina a doua (uneori chiar din prima) n urma explicaiei legturii dintre gnd-emoie-comportament, i se d pacientului fia de monitorizare cognitiv, cu urmtoarele capete de tabel:
Situaia Gndul automat (credibilitate)% Anxietatea (intensitate) % Probabilit. de ntmplare% Gnduri alternative (credibilitate)% Reevaluarea anxietii

Pentru explicarea fiei, folosii-v de modificrile afective din timpul edinei. Pentru completarea fiei, indicatorul principal l reprezint creterea nivelului anxietii. Distorsiunile cognitive ce apar cel mai frecvent n anxietate sunt: 1. supraevaluarea realitii = gndurile care exagereaz probabilitatea de apariie a unui eveniment negativ (care n realitate este i improbabil s se produc), de ex. Teama de a nu fi dat afar din serviciu. 2. gndirea catastrofic = tendina de a vedea un eveniment ca fiind intolerant, de nesuportat, depind capacitatea subiectului de a-i face fa cu succes. = gnduri care implic tragerea unor concluzii extreme, radicale, n urma unor evenimente minore, mai puin importante. Motivele persistenei n timp a acestor cogniii sunt convingerile sau tendina de a se focaliza asupra unor rezultate negative fr examinarea alternativelor. !!! Exist tendina unor terapeui nceptori de a induce nlocuirea unui gnd negativ cu unul pozitiv: N-ai nici un motiv s fii nelinitit, totul o s fie bine. Restructurarea cognitiv are ca scopuri: - considerarea gndurilor negative ca ipoteze, - prin urmare pot fi confirmate/negate de probe sau dovezi disponibile. - utilizarea tuturor dovezilor disponibile din trecut sau prezent pt. examinarea validitii unei convingeri. - Explorarea sau generarea tuturor interpretrilor posibile ale unui eveniment sau situaie. !!! Este important s se genereze ct mai multe alternative. Disputarea gndurilor automate catastrofale = i cerem pacientului s-i imagineze i s ne relateze care este cea mai dramatic posibilitate de care i este fric i mpreun vom evalua critic: - severitatea impactului evenimentului asupra sa. - posibilitile pacientului de a face fa unui asemenea eveniment dac acesta s-ar produce. 3. Expunerea n nelinite Proceduri:

1. Identificarea i notarea a dou/trei sfere principale de nelinite, ordonate ierarhic (profesional, personal, de sntate etc.). 2. Antrenament pe imagine- pe scene plcute din viaa pacientului. 3. Ierarhizarea situaiilor generatoare de nelinite. 4. Evocarea ct mai vie a primei neliniti i se cere pacientului s fie atent la gndurile anxioase, n timp ce ncearc s-i imagineze cel mai dramatic rezultat de care i este fric. Ex.: ntrzierea oului de la serviciu = catastrof = imaginea soului incontient lovit de o main. Dup ce ne asigurm c pacientul este capabil s invoce astfel de imagini, trecem la reevocarea acestora i pstrarea lor timp de cteva minute(aprox.20). ntreinem imaginea pacientului n minte, pentru a-l ajuta s se focalizeze, dei acest lucru ntrete dramatismul situaiei (pacientul este avertizat i i se cere expres consimmntul la nceputul expunerii). !!!!! Trebuie alese cu grij cuvintele pe care le folosim, pentru a nu-i accentua pacientului dramatismul situaiei ci doar pentru a-i ntreine imaginea dramatic. Scopul: astfel pacientul se obinuiete cu imaginea i nu se mai teme de ea. La revenire, l linitim, l calmm pe pacient asigurndu-l c nu a fost dect o imagine. Repetm tehnica pn cnd diminueaz sau chiar dispare anxietatea. 5. Dup ce s-a scurs timpul expunerii i cerem pacientului s genereze ct mai multe alternative de interpretarea a situaiei generatoare de anxietate. (Ex: soul este reinut la serviciu; este prins n trafic; este la cumprturi; este la o bere cu prietenii.) Pentru fiecare alternativ se noteaz nivelul de anxietate aferent. Se repet aceeai pai pentru urmtoarea nelinite din ierarhie. Dup ce terapeutul s-a asigurat c pacientul practic corect expunerea n nelinite, exemplul este dat drept practic zilnic pentru acas. !!! Atunci cnd expunerea nu mai trezete nelinite (sau doar un nivel sczut) n ciuda unor evocri vii, se poate trece la urmtoarea nelinite, altfel nu. Scopul expunerii: expunerea repetat la acelai gnd sau imagine care produce nelinite, poate determina pacientul s elaboreze o perspectiv mai obiectiv asupra nelinitii, uurnd astfel aplicarea tehnicilor de restructurare. !!! Expunerile iniiale trebuie s declaneze cel puin un nivel moderat de anxietate. Dac nu apare anxietatea, acest lucru s-ar putea datora: 1. Imaginile nu sunt suficient de vii i clare. 2. Imaginile sugerate sunt prea generale i l mpiedic pe pacient s se focalizeze pe consecinele cele mai nefaste. 3. Imaginile nu sunt reprezentative pentru sfera de neliniti a pacientului sau sfera respectiv nu are o contribuie semnificativ pentru simptomatologia anxioas. 4. Se aplic tehnici nvate sau spontane n timpul expunerii.

5. Pacientul evit procesarea celor mai reprezentativi stimuli ai nelinitii ( pacientul are imaginea n fa dar gndul lui pleac n alt parte). 6. Timpul de expunere nu este suficient. 7. Eecul de a menine aceeai imagine pe parcursul expunerii. 3.Blocarea comportamentelor de nelinite Deseori, la pacienii cu anxietate, nelinitile sunt asociate unor comportamente corective, preventive sau chiar ritualuri. Aceste comportamente ntresc negativ pacientul pentru c au ca efect reducerea temporar a anxietii. Ex: telefoane frecvente la serviciul soului pt a se asigura c totul e ok, telefoane frecvente de la serviciu acas, instruciuni preventive, refuzul de a citi anunuri mortuare etc. De regul pacienii nu vd nici o legtur ntre comportamentele de nelinite i ntreinerea anxietii. >>>>trebuie s abordm acest domeniu n scopul verificrii convingerilor pacienilor c aceste comportamente mpiedic producerea unor consecine catastrofale. Terapeutul i cere pacientului s fac o list cu comportamentele sale de nelinite. Dup identificare se monitorizeaz frecvena lor de apariie ntr-o sptmn. nainte de a trece la exerciiile de blocare a comportamentelor de nelinite, terapeutul nregistreaz care sunt prediciile pacientului privind consecinele blocrii: Ce se ntmpl i ct de grav? Dup ce exerciiile de blocare au fost realizate, terapeutul ajut pacientul s compare rezultatele exerciiilor cu prediciile fcute. Explicaie: Ajutm pacientul s vad c frecvena cu care se angajeaz n efectuarea comportamentelor de nelinite nu coreleaz cu probabilitatea de apariie a unor evenimente negative viitoare = testarea prediciilor pacientului= > ajut la restructurarea cognitiv. !!! n anxietatea generalizat SISTEMATIZAREA e totul. !!! Trirea n realitate i trirea n imaginaie sunt identice pentru pacient, n cazul acesta creierul nu face nici o diferen ntre cele dou. !!! Expunerea nu nseamn imaginaie dirijat ci presupune un scenariu elaborat de comun acord cu pacientul. !!! n timp ce-i imagineaz scenariul stabilit, noi i-l citim pacientului, parcurgnd paii stabilii mpreun. !!! Se stabilete un cod de comunicare cu pacientul, de regul cu degetul: dou degete ridicate = mi-e fric un deget ridicat = nu mai pot pstra imaginea. Etc. Datorit naturii TAG (ateptrii anxioase) pacienii exagereaz problemele cotidiene de regul, mrind astfel impactul acestora. Este util ca pacienii s activeze sau s dezvolte deprinderi de baz privind organizarea timpului stabilirea de scopuri clare.