Criteriile pentru diagnosticul de tulburare depresiv (sumar al ghidului) Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost

prezente n timpul unei perioade de 2 sptmni i reprezint o schimbare fa de nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este fie simptomul (1) dispoziie depresiv sau (2) pierderea interesului sau a plcerii. 1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie de relatarea subiectiv (de ex., se simte trist sau gol n interior) sau de observaiile fcute de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: la copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil. 2. Interes sau plcere marcat diminuate fa de toate sau aproape toate activitile pe aproape toat durata zilei, aproape n fiecare zi (dup cum indic pacientul sau dup observaiile altora). 3. Pierdere semnificativ n greutate n absena unui regim de slbire sau cretere n greutate (de ex., o schimbare de peste 5% din greutatea corporal ntr-o lun), scderea sau creterea apetitului alimentar nregistrat aproape n fiecare zi. Not: la copii, de luat n consideraie absena ctigului n greutate expectat. 4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. 5. Agitaie sau retard psihomotor aproape n fiecare zi (observabile de alii, nu doar senzaia subiectiv de nelinite sau lentoare) 6. Oboseal sau lips de energie aproape n fiecare zi. 7. Sentimente de devalorizare sau vinovie inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu doar auto-reprouri sau vinovie n legtur cu starea de boal). 8. Capacitate de gndire sau concentrare diminuat sau indecizie, aproape n fiecare zi (fie prin relatri subiective sau relatri fcute de alii). 9. Idei recurente de moarte (nu doar frica de a muri), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau o tentativ de suicid sau un plan specific de a comite suicid.

Recomandri privind formularea diagnosticului: Rezervai o perioad mai lung de timp pentru anamnez, acceptai pauzele n discurs i tcerile, acordai atenie comportamentului i agitaiei psihomotorii. V putei gndi la o tulburare depresiv atunci cnd: Avei impresia c pacientul este ntr-o dispoziie depresiv sau iritabil din cauza contactului vizual diminuat, tonului monoton al vocii i lentorii sistemului motor. Consultaii medicale frecvente pentru acuze diverse. Fatigabilitate, cu acuze fr o baz somatic. Durere cronic. Acuze de nervozitate sau insomnie. Solicitri pentru somnifere sau tranchilizante.

Pacienii cu antecedente de tulburare depresiv sau tentativ de suicid, sau avnd rude apropiate suferind de tulburare depresiv sau care au avut o tentativ de suicid prezint risc crescut. La fel, pacienii cu o boal sever, cei care prezint probleme legate de consumul de alcool sau droguri sau tulburri de anxietate. Anamneza Punei ntrebri despre i evaluai: Iritabilitate, sentimente de melancolie sau o abordare negativ a problemelor. Pierderea interesului i inabilitatea de a se bucura.

Dac primii rspunsuri afirmative, continuai cu: Lipsa de decizie, pierderea capacitii de concentrare. Sentimente de devalorizare sau vin. Agitaie, iritabilitate, nelinite. Senzaia c totul se mic mai ncet. Fatigabilitate, pierderea energiei, tulburri de somn. O schimbare a apetitului sau de mas corporal.

 Apoi:

Gnduri de moarte sau suicid. Evaluai riscul de suicid, dac sunt prezente gnduri de moarte, prin examinarea dorinei de moarte, gndurilor compulsive referitoare la suicid, elaborarea unui plan de suicid, a tentativelor anterioare de suicid, prezenei tentativelor de suicid n familie.

ntrebai despre evenimente cu coninut emoional ridicat n trecut. ntrebai despre condiiile de munc, despre condiiile de trai i posibile probleme asociate acestora. Verificai dac exist halucinaii, deliruri sau episoade maniacale. Evaluai nivelul de anxietate sau prezena atacurilor de panic, a problemelor legate de consumul de alcool sau droguri. Excludei cauzele somatice, n special hipotiroidia, demena sau boala Parkinson.

Examenul fizic: Necesar doar n cazul n care se suspecteaz i alte cauze somatice.

Evaluare: Punei diagnosticul de Tulburare depresiv atunci cnd sunt ntrunite criteriile din prima seciune i putei estima nivelul de suferin i disfuncie. Fii ateni la posibila asociere a tulburrilor de anxietate sau a celor legate de consumul de substane. n acest din urm caz, urmai recomandrile pentru managementul tulburrilor de anxietate i consumului problematic de alcool.

Recomandri de abordare: mpreun cu pacientul, decidei fie asupra unui tratament condus de

medicul de familie, fie asupra unei intervenii psihologice sau un tratament multidisciplinar ntr-o unitate de sntate mental.. O prim condiie pentru iniierea unui tratament combinat este o bun sincronizare ntre profesioniti.

Informaii pentru pacient: Tulburarea depresiv este foarte frecvent. Tulburarea poate fi considerat o boal i nu o lips de voin sau slbiciune de caracter. Tulburarea are adesea o evoluie pozitiv; jumtate din pacieni se refac n trei, patru luni. Nu cerei prea mult de la voi niv, concentrai-v pe prezent, structurai-v programul zilnic, facei exerciii fizice cu regularitate, vizitai cunotine, pstraiv slujba i evitai consumul exagerat de alcool. Supervizare: Iniial, consulturi o dat la dou sptmni, apoi din ce n ce mai rare. Evaluai progresia tulburrii n timp. Recomandai pacientului s-i informeze persoanele importante din viaa sa despre boala pe care o are Acordai atenie dezamgirilor din viaa pacientului, sentimentelor de suferin, durere, furie sau orice alte cauze posibile. Stabilii obiective zilnice realiste i ncurajai pacientul s fac acele lucruri care i fac nc plcere. Tratament farmacologic: Adugai tratamentul medicamentos n funcie de gradul de suferin, nivelul disfunciei i preferinele pacientului. Explicai c efectul medicamentului asupra dispoziiei va deveni observabil de-abia dup dou patru sptmni i c, iniial, pot aprea efecte secundare. Alegerea ntre ATC i SSRI va fi influenat nu doar de contraindicaii, dar i de efectele secundare posibile i experiena anterioar.

ATC sunt preferate n caz de apariie a efectelor extrapiramidale i cnd se asociaz medicaie antipsihotic i NSAID: amitryptyline,imipramine,nortryptine 75 mg nainte de culcare, doza crescnd apoi treptat pn la 150 mg pe o perioad de dou sptmni. Pacienii vrstnici vor ncepe tratamentul la 25 mg i crescut apoi pn la 75 mg. Pentru toate categoriile de pacieni, dac rezultatele nu sunt mulumitoare, cretei doza cu 25 mg la fiecare dou sau trei zile dup primele 4 6 sptmni, pn cnd efectele devin observabile. Doza maxim este de 300 mg. Efectele secundare posibile sunt ameeal, constipaie, uscciunea gurii, vedere nceoat i transpiraii.

SSRI-urile sunt de preferat atunci cnd pacientul a avut un infarct recent, sufer de insuficien cardiac, aritmie, XXX sau glaucom netratat: fluoxetina 20 mg dimineaa, paroxetin 20 mg dimineaa sau sertralin 50 mg o dat pe zi. Dac efectele nu sunt mulumitoare, dublai doza dup 4 6 sptmni, doza maxim fiind de 80 mg, 60 i, respectiv, 200 mg pe zi. Efecte secundare posibile includ greuri, diaree, anxietate, agitaie, nervozitate, insomnie i cefalee.

Dac nu apar efecte semnificative sau dac efectele secundare sunt inacceptabile, scdei treptat dozele pn la zero i ncercai un medicament din alt grup. Tratai pacientul timp de 6 luni dup dispariia tulburrii depresive i ntrerupei gradat medicaia pe o perioad de 4 sptmni. n caz de anxietate i agitaie, prescriei XXX dup nevoie, pe o perioad de maxim 2 pn la 6 sptmni. Dac depresia este recurent sau cronic, luai n considerare administrarea de

XXX
Trimiterea la un specialist: Facei trimitere pentru intervenii psihologice sau psihoterapie: Dac acesta este tratamentul de prim linie, n urma nelegerii cu pacientul. Dac tratamentul i supervizarea acestuia de ctre medicul generalist sunt insuficiente.

Dac antidepresivele provoac efecte secundare inacceptabile. Dac apar probleme psihologice serioase. n caz de tulburare de personalitate care mpiedic recuperarea pacientului.

Referii ctre un psihiatru: n caz de disfuncii sociale serioase, n ciuda tratamentului i supervizrii. n caz de risc crescut de suicid. n caz de depresie bipolar sau psihotic.