HG 57 2012

HOTRRE Nr.
57 din 30 ianuarie 2012

pentru modificarea i completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului
nr. 50/2011, a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei de
urgen a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul i indemnizaia lunar pentru
creterea copiilor, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 52/2011, i a Normelor
metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaia pentru
susinerea familiei, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 38/2011
EMITENT:
GUVERNUL ROMNIEI
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 82 din 1 februarie 2012
n temeiul art. 108 din Constituia Romniei, republicat,
Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre.
ART. I
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul
minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 50/2011, publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificrile
ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz:
1. La articolul 17, alineatul (1) se modific i va avea urmtorul cuprins:
"ART. 17
(1) La stabilirea venitului net lunar al familiei i, dup caz, al persoanei singure se
iau n considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat n luna
anterioar depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurri sociale
de stat, asigurri de omaj, indemnizaii, alocaii i ajutoare cu caracter permanent,
indiferent de bugetul din care se suport, obligaii legale de ntreinere i alte creane
legale, cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale, precum i a sprijinului
financiar prevzut de Hotrrea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea
criteriilor i a cuantumului sprijinului financiar ce se acord elevilor n cadrul
Programului naional de protecie social <<Bani de liceu>>, cu modificrile i
completrile ulterioare."
2. Articolul 18 se modific i va avea urmtorul cuprins:
"ART. 18
Stabilirea dreptului la ajutor social se realizeaz inndu-se seama de bunurile
familiei sau, dup caz, ale persoanei singure, cuprinse n lista bunurilor ce conduc la
excluderea acordrii ajutorului social, prevzut n anexa nr. 4."
3. Articolul 19 se abrog.
"ART. 20
Familiile i persoanele singure care au n proprietate, nchiriere, comodat sau alt
form de deinere cel puin unul dintre bunurile cuprinse n lista prevzut la art. 18
nu beneficiaz de ajutor social."
5. Articolele 21 i 22 se abrog.
"ART. 23
Lista prevzut la art. 18 se afieaz ntr-un loc vizibil la primria comunei,
oraului, municipiului sau, dup caz, a sectorului municipiului Bucureti. Informarea
populaiei poate fi fcut i pe pagina de internet a unitii/subdiviziunii administrativteritoriale."
7. La articolul 27 alineatul (1), litera b) se modific i va avea urmtorul cuprins:
"b) s depun, din 6 n 6 luni, la primria unitii/subdiviziunii administrativteritoriale n a crei raz teritorial i are domiciliul ori reedina, declaraia
prevzut la art. 9 alin. (5)."
8. Dup articolul 31 se introduce un nou articol, articolul 31^1, cu urmtorul
cuprins:
"ART. 31^1
(1) Pentru meninerea dreptului la ajutorul social, potrivit prevederilor art. 16^1 din
lege, familiile i persoanele singure beneficiare au ndatorirea s i achite obligaiile
legale fa de bugetul local pentru bunurile pe care le dein n proprietate, conform
prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare.
(2) Obligaiile legale prevzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a) c) din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, i se datoreaz bugetelor locale ale comunelor, oraelor, municipiilor,
respectiv sectoarelor municipiului Bucureti.
(3) Beneficiarii de ajutor social care au n proprietate bunuri aflate n alt
unitate/subdiviziune administrativ-teritorial dect cea n care s-a stabilit dreptul la
ajutorul social au obligaia ca, pn la data de 20 ianuarie a fiecrui an, s prezinte
la primria unde s-a stabilit dreptul la ajutorul social copia certificatului de atestare
fiscal eliberat de organul fiscal competent al autoritii administraiei publice locale
n a crei raz teritorial se afl bunurile impozabile sau taxabile, prin care se
confirm achitarea obligaiilor legale ctre bugetele locale pentru anul anterior."
9. La articolul 33 alineatul (1), litera d) se modific i va avea urmtorul cuprins:
"d) dac nu depune, din 6 n 6 luni, declaraia prevzut la art. 27 alin. (1) lit. b);".
10. La articolul 33 alineatul (1), dup litera g) se introduce o nou liter, litera h),
cu urmtorul cuprins:
"h) n situaia n care familiile beneficiare nu respect obligaia prevzut la art.
16^1 alin. (1) din lege."
"(2) Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziie scris a
primarului, ncepnd cu luna urmtoare celei n care s-au constatat de ctre serviciul
sau persoana/persoanele prevzute la art. 15 alin. (3) motivele prevzute la alin. (1)
lit. a) - d) i g), respectiv cu luna februarie a fiecrui an n situaia prevzut la lit. h),
i se comunic titularului n termen de 15 zile de la data emiterii acesteia."
"ART. 34
(1) n cazul suspendrii ajutorului social n condiiile prevzute la art. 33 alin. (1)
lit. a), b ) i d), prezentarea de ctre titular, n luna urmtoare celei n care s-a
produs suspendarea efectiv a plii, a adeverinei eliberate de agenia teritorial
pentru ocuparea forei de munc i a declaraiei prevzute la art. 14^1 alin. (1) din
lege, precum i efectuarea aciunilor sau a lucrrilor de interes local prevzute la art.
28 alin. (1) atrag reluarea plii ajutorului social pentru ntreaga familie ori, dup caz,
pentru persoana singur."
13. La articolul 34, dup alineatul (2) se introduc trei noi alineate, alineatele (3) (5), cu urmtorul cuprins:
"(3) n cazul prevzut la art. 33 alin. (1) lit. h), achitarea obligaiilor legale ctre
bugetul local n perioada de suspendare prevzut la art. 16^1 alin. (3) din lege
atrage reluarea plii ajutorului social, prin dispoziia primarului, ncepnd cu luna
urmtoare celei n care s-a achitat obligaia, inclusiv pentru drepturile cuvenite n
perioada suspendrii.
(4) Pe perioada suspendrii dreptului la ajutor social n condiiile prevzute la art.

16^1 alin. (3) din lege, beneficiarii nu au obligaia de a efectua aciunile sau lucrrile
de interes local prevzute la art. 28 alin. (1).
(5) La reluarea acordrii dreptului conform prevederilor art. 16^1 alin. (4) din lege,
orele aferente aciunilor i lucrrilor de interes local se repartizeaz proporional de
ctre primar, astfel nct efectuarea lor s fie finalizat n termen de maximum 3 luni
de la reluarea plii."
14. La articolul 35 alineatul (1), litera b) se modific i va avea urmtorul cuprins:
"b) dac plata ajutorului social a fost suspendat i n termen de 3 luni, respectiv 5
luni de la data suspendrii plii nu a fost depus adeverina prevzut la art. 11 alin.
(4), declaraia prevzut la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, dup caz, nu au fost efectuate
aciunile ori lucrrile de interes local prevzute la art. 28 alin. (1), respectiv nu a fost
ndeplinit obligaia prevzut la art. 16^1 alin. (1) din lege; n aceast situaie,
drepturile pentru perioada de suspendare nu se mai acord;".
"ART. 47
Ajutorul prevzut la art. 46 se acord unei singure persoane, care poate fi, dup
caz, soul supravieuitor, copilul, printele, tutorele, curatorul, motenitorul stabilit n
condiiile dreptului comun sau, n lipsa acestora, persoana care dovedete c a
suportat cheltuielile cu nmormntarea."
16. Anexele nr. 1 - 4 i 16 se modific i se nlocuiesc cu anexele nr. 1 - 5.
17. Anexele nr. 5 i 6 se abrog.
ART. II
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 111/2010 privind concediul i indemnizaia lunar pentru creterea
copiilor, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 52/2011, publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, se modific i se
completeaz dup cum urmeaz:
"(2) Persoanele ndreptite prevzute la alin. (1) beneficiaz de drepturile
prevzute de ordonana de urgen dac ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii:
a) se ncadreaz n prevederile art. 2 alin. (1) sau, dup caz, n prevederile art. 2
alin. (5) i (6) ori n prevederile art. 31 alin. (1) i ale art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin.
(2) din ordonana de urgen;
b) sunt ceteni romni sau, dup caz, strini ori apatrizi;
c) au domiciliul sau reedina n Romnia, conform legii;
d) locuiesc n Romnia mpreun cu copilul/copiii pentru care solicit drepturile i
se ocup de creterea i ngrijirea acestuia/acestora;
e) ndeplinesc obligaia prevzut la art. 12 alin. (2), respectiv art. 38 din
ordonana de urgen."
"ART. 2
(1) Drepturile prevzute la art. 2 alin. (1) - (3), art. 5, art. 6 alin. (1), art. 7 alin. (1)
i (2), art. 8 alin. (4) i art. 9 alin. (5) i (6) din ordonana de urgen se cuvin pentru
fiecare dintre primele 3 nateri sau, dup caz, pentru primele 3 situaii prevzute la
art. 8 alin. (2) din ordonana de urgen.
(2) Drepturile prevzute la art. 31 alin. (2) i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2)
din ordonana de urgen se acord persoanelor ndreptite pentru fiecare copil aflat
n aceast situaie i se cumuleaz cu indemnizaia prevzut la art. 2 din ordonana
de urgen."
3. Titlul capitolului II se modific i va avea urmtorul cuprins:
"CAPITOLUL II
Concediul i indemnizaiile lunare pentru creterea copilului, precum i sprijinul

lunar"
4. Dup articolul 4 se introduce un nou articol, articolul 4^1, cu urmtorul cuprins:
"ART 4^1
(1) n aplicarea prevederilor art. 11 lit. a) din ordonana de urgen, cellalt printe
sau cealalt persoan prevzut la art. 8 alin. (2) din ordonana de urgen care nu a
solicitat dreptul la indemnizaie poate solicita acest drept, dac ndeplinete condiiile
de acordare, oricnd pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de un an, 2 ani,
respectiv 3 ani, n cazul copilului cu handicap. Dac acest drept nu se solicit,
concediul i indemnizaia pentru creterea copilului se reduc cu o lun.
(2) n situaia prevzut la alin. (1), persoana ndreptit care se afl n concediu
pentru creterea copilului poate opta pentru concediu fr plat sau, dup caz,
pentru realizarea de venituri supuse impozitului.
(3) n cazul persoanei singure sau n cazul n care nu sunt ndeplinite condiiile de
acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea copilului, prevederile art. 11
din ordonana de urgen nu se aplic.
(4) Pe perioada n care cealalt persoan beneficiaz de dreptul la concediul
propriu de cretere a copilului de cel puin o lun, dreptul celuilalt printe la
indemnizaia pentru creterea copilului se suspend n condiiile art. 16 alin. (2) din
ordonana de urgen.
(5) n situaia n care persoana ndreptit opteaz potrivit alin. (2) la concediul
fr plat, cererea pentru acordarea acestuia se depune i se nregistreaz la
angajator, pe aceast perioad aplicndu-se corespunztor prevederile art. 21 i 22
din ordonana de urgen.
(6) Prevederile alin. (1) - (5) nu se aplic n situaia n care persoana ndreptit
solicit numai acordarea stimulentului de inserie sau acesta este solicitat cu cel
puin 3 luni nainte de mplinirea de ctre copil a vrstei de un an ori cu 6 luni nainte
de mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani, n cazul copilului cu handicap.
(7) Solicitarea concediului prevzut la alin. (1) se face pe baz de cerere i
documente doveditoare, n condiiile prezentelor norme metodologice, cu cel puin
30 de zile nainte de intrarea efectiv n acest concediu.
(8) n situaia n care persoana ndreptit prevzut la alin. (1) nu solicit dreptul
la concediul propriu de cel puin o lun, aceasta are obligaia de a anuna n scris
agenia pentru pli i inspecie social judeean, respectiv a municipiului Bucureti,
denumit n continuare agenie teritorial, cu cel puin 60 de zile nainte de mplinirea
de ctre copil a vrstei de un an, respectiv 3 ani, n cazul copilului cu handicap, dac
nu se nregistreaz situaia prevzut la alin. (6).
(9) n situaia suprapunerii drepturilor de concediu i indemnizaie pentru creterea
copilului n condiiile art. 8, drepturile prevzute n prezentul articol pot fi solicitate de
cellalt printe care ndeplinete condiiile de acordare la finalizarea concediului i a
indemnizaiei pentru creterea celui din urm copil, drepturile respective fiind
netransferabile pentru o perioad de cel puin dou luni, cuprins n perioada total
a concediilor suprapuse i cumulate."
"ART. 6
(1) Drepturile reprezentnd indemnizaiile prevzute la art. 2 alin. (1) - (3), art. 11,
art. 31 alin. (1) i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) din ordonana de urgen se
acord pe baz de cerere, nsoit n mod obligatoriu de copia actului de identitate al
solicitantului i a certificatului de natere al copilului pentru care se solicit dreptul
ori, dup caz, de livretul de familie, certificate pentru conformitate cu originalul, i,
dup caz, de actele doveditoare prevzute la alin. (4) - (7), care s ateste
ndeplinirea condiiilor prevzute de ordonana de urgen."
6. La articolul 6 alineatul (9), partea introductiv se modific i va avea urmtorul

cuprins:
"(9) Alte acte doveditoare privind acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. (1)
- (3), art. 31 alin. (2) i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) din ordonana de urgen
sunt, dup caz, urmtoarele:".
7. La articolul 6 alineatul (9), dup litera c) se introduce o nou liter, litera c^1),
cu urmtorul cuprins:
"c^1) certificatul de ncadrare n grad de handicap a persoanei ndreptite;".
"ART. 7
(1) Concediul pentru creterea copilului, prevzut la art. 2 alin. (1), art. 6, 10 i 11
din ordonana de urgen, se acord pe baz de cerere aprobat de ctre
angajatorul la care i desfoar activitatea persoana ndreptit.
(2) n situaia persoanelor ndreptite care realizeaz venituri din activiti
independente sau agricole i care nu lucreaz n baza unui contract individual de
munc, concediul reprezint ntreruperea/suspendarea activitii pe perioada de
pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 ani, n
cazul copilului cu handicap, n situaia solicitrii drepturilor prevzute la art. 2 alin. (1)
i (3), art. 11, respectiv art. 31 alin. (1) din ordonana de urgen.
(3) Persoanele care frecventeaz cursurile preuniversitare, universitare,
postuniversitare de masterat i de doctorat beneficiaz de indemnizaie pentru
creterea copilului sau de drepturile prevzute la art. 31 alin. (1) i art. 32 alin. (1) lit.
c) i d) i alin. (2) din ordonana de urgen indiferent dac ntrerup sau nu
frecventarea cursurilor pe perioada de pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de
un an sau 2 ani, respectiv 3 sau 7 ani, n cazul copilului cu handicap."
9. La articolul 8, dup alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu
urmtorul cuprins:
"(1^1) n cazul prevzut la alin. (1), dac persoana ndreptit nu a ndeplinit
pentru copilul nscut anterior condiiile de acordare a concediului i a indemnizaiei
pentru creterea copilului/stimulentului lunar sau stimulentului de inserie, ns le
ndeplinete pentru acest din urm copil, printele/persoana ndreptit care a
beneficiat de concediul i indemnizaia lunar pentru creterea copilului sau, dup
caz, de stimulentul lunar/stimulentul de inserie poate opta pentru ncetarea
drepturilor menionate acordate pentru copilul anterior, cellalt printe/cealalt
persoan ndreptit avnd posibilitatea de a solicita drepturile pentru acest din
urm copil."
10. La articolul 8, alineatele (2) i (6) se modific i vor avea urmtorul cuprins:
"(2) n situaia prevzut la alin. (1) se acord indemnizaia lunar pentru
creterea copilului n cuantumul primit anterior, prin utilizarea n calcul a indicatorului
social de referin, denumit n continuare ISR, dup cum urmeaz:
a) nu mai mult de 6,8 ISR n cazul n care persoana opteaz pentru concediu i
indemnizaia prevzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonana de urgen;
b) nu mai mult de 2,4 ISR n cazul n care persoana opteaz pentru concediu i
indemnizaia prevzute la art. 2 alin. (1) lit. b) din ordonana de urgen.
..........................................................................
(6) n situaia n care unul dintre prini se afl n concediul de maternitate
prevzut de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri
i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,
concediul pentru creterea copilului i indemnizaiile lunare prevzute la art. 2 alin.
(1) - (3) din ordonana de urgen se pot acorda doar dup terminarea concediului
de maternitate i nu mai devreme de a 43-a zi de la data naterii copilului."
"ART. 9
(1) n situaia n care, dup alegerea opiunii de concediu de ctre persoana
ndreptit, copilul/copiii este/sunt ncadrat/ncadrai n grad de handicap, dreptul
prevzut la art. 2 alin. (2) din ordonana de urgen se acord de la data emiterii
certificatului de ncadrare n grad de handicap, dac cererea este depus n termen
de 60 de zile de la aceast dat. Dac cererea este depus dup termenul
menionat, dreptul se acord de la data depunerii cererii.
(2) n situaia n care, dup mplinirea vrstei de un an sau 2 ani, copilul, respectiv
unul sau mai muli dintre copiii rezultai din sarcini multiple, este ncadrat ntr-un grad
de handicap, dreptul prevzut la art. 2 alin. (2) din ordonana de urgen se acord
de la data emiterii certificatului de ncadrare n grad de handicap, dac cererea este
depus n termen de 60 de zile de la aceast dat. Dac cererea este depus dup
termenul menionat, dreptul se acord de la data depunerii cererii.
(3) n situaia n care unul dintre copiii rezultai n urma unei sarcini multiple este
ncadrat ntr-un grad de handicap pn la mplinirea de ctre acesta a vrstei de 3
ani, pentru acesta se continu concediul i plata indemnizaiei pentru creterea
copilului n cuantumul prevzut la art. 2 alin. (2) din ordonana de urgen. n cazul n
care sunt ncadrai n grad de handicap mai muli copii rezultai n urma unei sarcini
multiple, pe lng indemnizaia pentru creterea copilului n cuantumul prevzut la
art. 2 alin. (2) din ordonana de urgen se va acorda i suma prevzut la art. 5 din
ordonana de urgen, n raport cu numrul copiilor."
"ART 10
Persoanele care au optat pentru acordarea concediului pentru creterea copilului
i a indemnizaiei lunare prevzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonana de urgen
pot beneficia, dup mplinirea de ctre copil, cu excepia copilului cu handicap, a
vrstei de un an, de concediul fr plat prevzut la art. 6 din ordonana de urgen."
13. La articolul 12, dup alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu
urmtorul cuprins:
"(4) n situaia prevzut la art. 4^1 alin. (1) i (2), dac solicitarea concediului de
cel puin o lun se produce n ultima lun nainte de mplinirea de ctre copil a
vrstei de un an, stimulentul de inserie se acord ncepnd cu mplinirea de ctre
copil a vrstei de un an persoanei ndreptite care a solicitat iniial dreptul, dac
aceasta realizeaz venituri profesionale, cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1)."
14. Capitolul V, cuprinznd articolele 14 - 16, se abrog.
15. Titlul capitolului VI se modific i va avea urmtorul cuprins:
"CAPITOLUL VI
Stabilirea i plata indemnizaiilor lunare pentru creterea copilului, a stimulentului
de inserie i a sprijinului lunar"
"ART. 18
(1) Cererea privind acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. (1) - (3), art. 7
alin. (1) i (2), art. 11, art. 31 alin. (1) i (2) i la art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2)
din ordonana de urgen se completeaz de ctre persoanele ndreptite,
reprezentanii legali sau mandatarii acestora, potrivit modelului prevzut n anexa nr.
1."
17. La articolul 18, dup alineatul (3) se introduc dou noi alineate, alineatele (4)
i (5), cu urmtorul cuprins:
"(4) n aplicarea prevederilor art. 8 alin. (4) din ordonana de urgen, printele
supravieuitor trebuie s depun cererea n termen de 60 de zile de la data decesului
nregistrat n certificatul constatator de deces, cu respectarea prevederilor art. 14
alin. (1) din ordonana de urgen.
(5) n cazul n care printele supravieuitor dorete schimbarea opiunii de

acordare a dreptului, acesta depune cererea nsoit de documentele justificative
care s ateste ndeplinirea condiiilor de acordare."
"ART. 19
(1) Cererile prevzute la art. 18 alin. (1) i (2), nsoite de documentele justificative
depuse de persoanele ndreptite la primria unitii/subdiviziunii administrativteritoriale pe raza creia solicitantul i are domiciliul sau reedina, se transmit de
ctre primar ageniei teritoriale pe baz de borderou, n termenul prevzut la art. 14
alin. (2) din ordonana de urgen. Modelul de borderou este prevzut n anexa nr.
3."
"ART. 20
(1) Solicitarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. (1) - (3), art. 7 alin. (1) i (2), art.
11, art. 31 alin. (1) i (2) i la art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) din ordonana de
urgen se soluioneaz prin decizie scris emis de directorul executiv al ageniei
teritoriale, n termenul prevzut la art. 14 alin. (3) din ordonana de urgen."
20. La articolul 21, alineatele (3) - (5) se modific i vor avea urmtorul cuprins:
"(3) Pentru luna n care s-a nscut copilul se ia n calcul venitul cuvenit n luna
respectiv, cu respectarea prevederilor art. 3 alin. (6) din ordonana de urgen.
(4) n situaia n care cele 12 luni anterioare datei naterii copilului se constituie
numai din perioadele asimilate prevzute la art. 2 alin. (5) din ordonana de urgen,
fr venituri aferente acestora, cuantumul indemnizaiei pentru creterea copilului
este de 1,2 ISR. Dac persoana realizeaz venituri o perioad de cteva luni n
interiorul celor 12 luni, baza de calcul pentru stabilirea cuantumului indemnizaiei
pentru creterea copilului este reprezentat de suma total a veniturilor realizate n
aceste luni, mprit la 12.
(5) Dac din calculul indemnizaiei pentru creterea copilului potrivit prevederilor
alin. (2) rezult un cuantum mai mic de 1,2 ISR, se acord 1,2 ISR."
urmtorul cuprins:
"(3) Drepturile prevzute la art. 31 i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) din
ordonana de urgen se acord cu respectarea termenelor prevzute la art. 35 din
ordonana de urgen."
"ART. 26
(1) Plata indemnizaiei lunare pentru creterea copilului, a stimulentului de inserie
i a drepturilor prevzute la art. 31 i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) se
efectueaz ncepnd cu luna urmtoare aprobrii cererii prin decizie a directorului
executiv al ageniei teritoriale."
"ART. 29
(1) n aplicarea prevederilor art. 16 i 17 din ordonana de urgen, autoritile
competente au obligaia de a transmite ageniilor teritoriale lunar, pn la data de 5 a
fiecrei luni, tabelul nominal cu persoanele aflate n situaii de natur a genera
ncetarea sau suspendarea drepturilor prevzute de ordonana de urgen, precum
i data la care acestea s-au produs, inclusiv pentru cele prevzute la art. 36 i 37 din
ordonana de urgen."
"ART. 31
n cazul n care persoana beneficiar de drepturile prevzute de art. 2 alin. (1), art.
7, 31 i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) i alin. (2) i schimb domiciliul ori, dup caz,
reedina n alt unitate/subdiviziune administrativ-teritorial dect cea de domiciliu

sau de reedin, agenia teritorial pltitoare a acestor drepturi, la solicitarea
acesteia, are obligaia de a transfera cererea i actele doveditoare care au stat la
baza deschiderii dreptului, nsoite de situaia privind data pn la care s-a efectuat
plata drepturilor i sumele restante, ageniei teritoriale n a crei raz beneficiarul ia stabilit noul domiciliu ori, dup caz, reedina."
"ART. 32
(1) Suspendarea plii/ncetarea drepturilor/Reluarea plii drepturilor/Modificarea
cuantumului drepturilor prevzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 i art. 32 alin. (1) lit. c)
i d) i alin. (2) se face prin decizie scris a directorului executiv al ageniei
teritoriale, care se comunic beneficiarului n termen de 15 zile lucrtoare. Modelele
deciziilor se aprob prin decizie a directorului general al Ageniei.
(2) n situaia n care persoana ndreptit realizeaz venituri supuse impozitului
pe venit, are obligaia de a comunica aceasta n condiiile art. 19 din ordonana de
urgen. Pentru respectarea prevederilor art. 19 din ordonana de urgen,
angajatorul are obligaia de a comunica ageniei teritoriale faptul c persoana
ndreptit i-a reluat activitatea n termen de 5 zile de la aceast dat."
"ART. 33
(1) n vederea asigurrii n sistemul asigurrilor sociale de sntate a persoanelor
beneficiare de drepturile prevzute la art. 2 alin. (1) - (3), art. 6 alin. (1) i art. 31 alin.
(1) i (2) din ordonana de urgen, ageniile teritoriale au obligaia de a vira lunar
caselor de asigurri de sntate teritoriale contribuia individual de asigurri sociale
de sntate i de a transmite tabelul nominal privind persoanele beneficiare."
27. Dup articolul 38 se introduc patru noi articole, articolele 38^1 - 38^4, cu
urmtorul cuprins:
"ART. 38^1
(1) Pentru meninerea dreptului la indemnizaie, stimulent de inserie sau a celor
prevzute la art. 31 alin. (1) i (2) i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) din ordonana de
urgen, n condiiile art. 38 din ordonana de urgen, beneficiarii au ndatorirea s
i achite obligaiile legale fa de bugetul local pentru bunurile pe care le dein n
proprietate, conform prevederilor Codului fiscal.
(2) Obligaiile legale prevzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a) c) din Codul fiscal i se datoreaz bugetelor locale ale comunelor, oraelor,
municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureti.
(3) n situaia n care n perioada de suspendare prevzut la art. 38 alin. (4) din
ordonana de urgen dreptul nceteaz n condiiile art. 16 alin. (1) i art. 17 alin. (1)
din ordonana de urgen, iar persoana ndreptit aduce n aceast perioad
dovada prin care se confirm plata obligaiilor legale fa de bugetul local, plata
drepturilor se face numai pentru perioada cuprins ntre data suspendrii drepturilor
i data ncetrii acordrii acestora.
(4) Beneficiarii de indemnizaie sau stimulent de inserie care au n proprietate
bunuri aflate n alt unitate/subdiviziune administrativ-teritorial dect cea n care sau stabilit drepturile au obligaia ca, pn la data de 20 ianuarie a fiecrui an, s
prezinte la autoritatea public local unde s-a stabilit dreptul copia certificatului de
atestare fiscal eliberat de organul fiscal competent al autoritii administraiei
publice locale n a crei raz teritorial se afl bunurile impozabile sau taxabile, prin
care se face dovada achitrii obligaiilor legale ctre bugetele locale pentru anul
anterior.
(5) Modelul tabelului centralizator prevzut la art. 38 alin. (2) din ordonana de
urgen, cuprinznd beneficiarii drepturilor prevzute la art. 2, 7, art. 31 alin. (1) i (2)
i art. 32 alin. (1) lit, c) i d) din ordonana de urgen, se stabilete prin decizie a
directorului general al Ageniei i se comunic att ageniilor teritoriale, ct i
primarilor.
ART. 38^2
Drepturile stabilite n condiiile art. 12 - 14 din Legea nr. 448/2006 privind protecia
i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare, anterior intrrii n vigoare a Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 124/2011 pentru modificarea i completarea unor acte normative care
reglementeaz acordarea de beneficii de asisten social, se menin pn la
stabilirea prin decizie a directorului executiv al ageniei teritoriale a drepturilor
prevzute de art. 31 alin. (1) i (2) i art. 32 alin. (1) lit. c) i d) din ordonana de
urgen, dar nu mai trziu de 31 martie 2012.
ART. 38^3
Prevederile art. 18 alin. (4) i (5) i art. 38^1 se aplic n mod corespunztor n
situaia stabilirii drepturilor la indemnizaia pentru creterea copilului, respectiv la
stimulentul lunar, prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 148/2005,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 7/2007, cu modificrile i
completrile ulterioare.
ART. 38^4
n situaia n care drepturile de alocaie de stat pentru copii se solicit n acelai
timp cu dreptul de indemnizaie pentru creterea copilului, respectiv de stimulent de
inserie, se va utiliza formularul de cerere prevzut n anexa nr. 1."
28. Anexa nr. 1 se modific i se nlocuiete cu anexa nr. 6.
ART. III
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind
alocaia pentru susinerea familiei, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 38/2011,
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, se
modific i se completeaz dup cum urmeaz:
urmtorul cuprins:
"(4^1) n situaia n care copiii n vrst de pn la 18 ani urmeaz o form de
nvmnt n strintate, acetia sunt luai n calcul la stabilirea dreptului la alocaie
doar dac reprezentantul legal al copilului prezint n termenul prevzut la art. 28
alin. (1) din lege dovada frecventrii cursurilor i a numrului absenelor nregistrate
de copil/copii, eliberat de unitatea de nvmnt din strintate, iar aceasta
funcioneaz n condiiile legislaiei statului respectiv."
urmtorul cuprins:
"(3) n situaia prevzut la art. 2 alin. (4^1), dac reprezentantul legal nu prezint
dovada privind frecventarea cursurilor colare, copiii nu vor fi luai n calcul la
stabilirea venitului mediu net lunar al familiei i nici la stabilirea cuantumului
alocaiei."
"ART. 7
(1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau n
considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizeaz sau, dup caz, leau realizat n luna anterioar solicitrii dreptului, aa cum sunt acestea prevzute la
art. 8 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile
i completrile ulterioare."
4. La articolul 7, dup alineatul (1) se Introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu
urmtorul cuprins:
"(1^1) n cazul n care familia definit conform prevederilor art. 2 din lege are n
proprietate, nchiriere, comodat sau n alt form de deinere cel puin unul dintre
bunurile cuprinse n lista bunurilor ce conduc la excluderea acordrii ajutorului social,
prevzut la art. 8 alin. (2) i (3) din Legea nr. 416/2001, cu modificrile i
completrile ulterioare, aceasta nu beneficiaz de alocaie."
"(3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, nscrise n cererea i declaraia
pe propria rspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurri sociale de
stat, asigurri de omaj, indemnizaii, alocaii i ajutoare cu caracter permanent,
indiferent de bugetul din care se suport, obligaii legale de ntreinere i alte creane
legale, cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale, precum i a sprijinului
financiar prevzut de Hotrrea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea
criteriilor i a cuantumului sprijinului financiar ce se acord elevilor n cadrul
Programului naional de protecie social <<Bani de liceu>>, cu modificrile i
completrile ulterioare, se dovedesc, dup caz, prin documentele eliberate de
angajator sau de alte autoriti competente, mandate potale de plat, extrase de
cont, decizii de stabilire i altele asemenea i se verific prin ancheta social
prevzut la art. 9."
"(6) n aplicarea art. 28 alin. (2) - (6) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului
alocaiei se calculeaz pentru un numr de 10 absene nemotivate i se menine
pn la nregistrarea unui numr de 20 de absene nemotivate pentru care se aplic
diminuarea cu 50%."
7. La articolul 8, dup alineatul (9) se introduc dou noi alineate, alineatele (10) i
(11), cu urmtorul cuprins:
"(10) n situaia n care unul dintre copii finalizeaz cursurile nvmntului
general obligatoriu, conform legii, dar nu a mplinit vrsta de 18 ani, acesta nu este
luat n calcul la numrul de copii din familia respectiv n vederea stabilirii dreptului
la alocaie.
(11) n situaia prevzut la alin, (1), copilul este luat n calcul ca membru al
familiei la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei."
"ART. 12
(1) Pentru copiii de vrst colar din familiile care beneficiaz de alocaie,
inspectoratele colare judeene, respectiv ale municipiului Bucureti, denumite n
continuare inspectorate colare, au obligaia de a comunica ageniilor teritoriale,
pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii semestrului colar, situaia privind
absenele colare nemotivate nregistrate de ctre aceti copii, conform formatului
electronic convenit cu ageniile teritoriale, care conine n mod obligatoriu elementele
prevzute la art. 28 alin. (1) din lege."
urmtorul cuprins:
"(1^1) n situaia n care titularul alocaiei nu ndeplinete obligaia prevzut la
alin. (1) se aplic prevederile art. 25 alin. (2) - (4) din lege."
urmtorul cuprins:
"(3) n cazul n care titularul refuz s furnizeze informaiile necesare pentru
ntocmirea anchetei sociale prevzute la alin. (1) se aplic dispoziiile art. 26 alin. (5)
din lege."
11. Dup articolul 14 se introduce un nou articol, articolul 14^1, cu urmtorul
cuprins:
"ART. 14^1
(1) Pentru meninerea dreptului la alocaie, n condiiile art. 29^1 din lege, familiile
beneficiare au ndatorirea s i' achite obligaiile legale fa de bugetul local pentru
bunurile pe care le dein n proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003
privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.
(2) Obligaiile legale prevzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a) c) din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, i se datoreaz
bugetelor locale ale municipiilor, oraelor, comunelor, respectiv sectoarelor
municipiului Bucureti.
(3) Beneficiarii de alocaie care au n proprietate bunuri aflate n alt
unitate/subdiviziune administrativ-teritorial dect cea n care s-a stabilit dreptul la
alocaie au obligaia ca, pn la data de 20 ianuarie a fiecrui an, s prezinte la
autoritatea public local unde s-a stabilit dreptul la alocaie copia certificatului de
atestare fiscal eliberat de organul fiscal competent al autoritii administraiei
publice locale n a crei raz teritorial se afl bunurile impozabile sau taxabile, prin
care se face dovada achitrii obligaiilor legale ctre bugetele locale pentru anul
anterior."
"ART. 15
(1) Plata alocaiei se suspend n luna urmtoare celei n care se constat
existena uneia dintre situaiile prevzute la art. 29 alin. (1) din lege."
13. La articolul 15 alineatul (2), dup litera c) se introduc dou noi litere, literele d)
i e), cu urmtorul cuprins:
"d) cu luna urmtoare celei n care s-a constatat ndeplinirea obligaiei prevzute
la art. 25 alin. (1) din lege;
e) cu luna urmtoare celei n care s-a constatat ndeplinirea obligaiei prevzute la
art. 29^1 din lege."
14. Anexele nr. 1 i 2 se modific i se nlocuiesc cu anexele nr. 1 i 2.
ART. IV
n cuprinsul Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 50/2011, cu
modificrile ulterioare, al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor
Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul i indemnizaia
lunar pentru creterea copiilor, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 52/2011,
precum i al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010
privind alocaia pentru susinerea familiei, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr.
38/2011, denumirea "Agenia Naional pentru Prestaii Sociale" se nlocuiete cu
denumirea "Agenia Naional pentru Pli i Inspecie Social".
ART. V
Cererile pentru solicitarea ajutorului social i a alocaiei pentru susinerea familiei,
precum i anchetele sociale, ntocmite n intervalul cuprins ntre data de 1 ianuarie
2011 i data intrrii n vigoare a prezentei hotrri, pe baza modelelor formularelor
prevzute n anexele nr. 1 i 2 la Normele metodologice de aplicare a Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr.
50/2011, cu modificrile ulterioare, respectiv n anexele nr. 1 i 2 la Normele
susinerea familiei, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 38/2011, i pstreaz
valabilitatea, urmnd ca persoanele solicitante s beneficieze de ajutor social i
alocaie pentru susinerea familiei, n msura n care nu dein cel puin unul dintre
bunurile cuprinse n lista prevzut n anexa nr. 4 la prezenta hotrre.
ART. VI
Anexele nr. 1 - 6 fac parte integrant din prezenta hotrre.
ART. VII
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul

minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 50/2011, cu modificrile
ulterioare, Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 111/2010 privind concediul i indemnizaia lunar pentru creterea
copiilor, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 52/2011, precum i Normele
susinerea familiei, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 38/2011, cu modificrile i
completrile aduse prin prezenta hotrre, se vor republica n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, dndu-se textelor o nou numerotare.
*
Prezenta hotrre transpune dispoziiile clauzei 2 a Acordului-cadru revizuit din 18
iunie 2009 privind concediul pentru creterea copilului ncheiat de
BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP i ETUC din anexa la Directiva 2010/18/UE a
Consiliului din 8 martie 2010 de punere n aplicare a Acordului-cadru revizuit privind
concediul pentru creterea copilului, ncheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME,
CEEP i CES, i de abrogare a Directivei 96/34/CE, publicat n Jurnalul Oficial al
Uniunii Europene, seria L nr. 68 din 18 martie 2010.
PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemneaz:
Ministrul muncii, familiei
i proteciei sociale,
Sulfina Barbu
Ministrul administraiei i internelor,
Constantin-Traian Iga
p. Ministrul afacerilor europene,
Ctlin Teodor Vtafu,
secretar de stat
Ministrul educaiei, cercetrii,
tineretului i sportului,
Daniel Petru Funeriu
Ministrul finanelor publice,
Gheorghe Ialomiianu
Bucureti, 30 ianuarie 2012.
Nr. 57.
ANEXA 1 *1)
(Anexa nr. 1 la normele metodologice)
*1) Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.
______________________________________________________________________________
| PRIMARUL COMUNEI/ORAULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .......................... |
|______________________________________________________________________________|
Nr. _______________
Data ______________
CERERE
i
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
pentru acordarea unor beneficii de asisten social
Doamn/Domnule Primar
Subsemnata(ul),
______________________________________________________________________________
| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
|
| _
_
|
| |_| Dl.
|_| Dna.
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
| Cetenie |_| Romn sau
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
| Act identitate*) |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| |
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
| *) Pentru cetenii romni:
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
|
| BI - buletin de
P - paaport
PST - permis de edere
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
PSTL - permis de edere CR - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
permanent
|
|
identitate
DI - document de
|
|
provizorie
identitate
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:|
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|
| /\ DA, n localitatea ___________________________ ara ____________________ |
| \/
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| A4. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI
|
| _
_
_
|
| |_| Cstorit()
|_| Necstorit()
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
| |_| Divorat()
|_| Desprit n fapt
|_| Uniune consensual
|
| Altele .................................................................... |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| A5. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| B. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA, din Romnia (se vor ataa actele doveditoare: mandat
|
|
potal/extras de cont/decizie/adeverin)
|
|
_
|
|
|_| DA, din alte ri (se vor ataa actele doveditoare: mandat
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| C1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI
|
|
|
| ( ) Elev*)
( ) Student*) ( ) Lucrtor
( ) Independent ( ) Fr loc
|
|
agricol
de munc
|
|
|
| ( ) Salariat*) ( ) omer*)
( ) Lucrtor
( ) Pensionar*) ( ) Casnic()
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| *) Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator,
|
| talon de pensie
|
|
_
_
|
| C2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?
|_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
_
_
|
| n calitate de
|_| familiei mele
|_| persoanei ndreptite n
|
| reprezentant legal al
numele creia se face cererea |
|______________________________________________________________________________|
_
_
Pentru acordarea
|_| ajutorului
|_| alocaia pentru susinerea
social
familiei
______________________________________________________________________________
| Declar urmtoarele:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D3. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA (locul de edere
|
| obinuit)
_
_
|
| N AFARA ROMNIEI: |_| NU |_| DA, n localitatea ________________________ |
|
ara
________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D4. SITUAIA COLAR A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D5. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE
|
| ASISTENT SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D6. SITUAIA PROFESIONAL A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Elev*)
|
|
agricol
de munc
|
|
|
( ) Lucrtor
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
|
| talon de pensie
|
|
|
| D7. DAC PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?
|
| _
_
|
| |_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| E1. COPIII FAMILIEI*)
|
| ________________________
|
| | 1. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
| | Cod numeric personal
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
| | Act de identitate/
|
| | act doveditor**)
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| | Dac beneficiaz de unele drepturi
| Dac realizeaz
|
| | de asisten social:
| venituri din munc:
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
| | |_| DA, din Romnia

potal/extras de cont/
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
| | |_| DA, din alte ri
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| **) n cazul cetenilor romni se | Pentru cetenii strini sau apatrizi: |
| va specifica tipul de act de
| - P.S.T. - permis de edere temporar |
| identitate:
| - PSTL - permis de edere pe termen
|
| - B.I. - buletin de identitate
|
lung
|
| - C.I. - carte de identitate
| - D.I. - document de identitate
|
| - C.I.P. - carte de identitate
| - CR - carte de reziden
|
|
provizorie
| - CRP - carte de reziden permanent |
| - P - paaport
|
|
|_____________________________________|________________________________________|
| n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
|
| specifica datele din certificatul de natere.
|
|______________________________________________________________________________|
| n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|

|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev

|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| identitate:
|
|
lung
|
|
|
|
provizorie
| - P - paaport
|
|
|_____________________________________|________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| F. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITE
|
| __________________________________________________________________________ |
| | FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:
| |
| | _
_
_
| |
| | |_| singur |_| mpreun cu alt(e)
|_| mpreun cu alt(e)
| |
| |
persoan(e) singur(e)
familie(i)
| |
| |__________________________________________________________________________| |
| ____________________
_____________
____________
|
| | Cas cu curte
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Regimul juridic al
|
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinei
|
| ____________________
_____________
____________
_____________________ |
| | Cas fr curte | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | | Proprietate
| ||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personal
| ||
| ____________________
_____________
____________ |___________________|_||
| | Apartament la
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | _____________________ |
| | bloc
| | |
| | |
| | | n nchiriere
| ||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat
| ||
| ____________________
_____________
____________ |___________________|_||
| | Locuin social | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Alte situaii ....... |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| Tipul de nclzire al |
| ____________________
_____________
____________
locuinei
|
| | Locuin de
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| |
____________________ |
| | serviciu
| | |
| | |
| | | Energie termic | ||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | n sistem
| ||
| ____________________
_____________
____________
| centralizat
| ||
| | Locuin de
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | |__________________|_||
| | necesitate
| | |
| | |
| |
____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale
| ||
| ____________________
|__________________|_||
| | Instituionalizat| |
____________________ |
| |__________________|_|
| Lemne, crbuni, | ||
| ____________________
| combustibili
| ||
| | Nu are locuin | |
| petrolieri
| ||
| |__________________|_|
|__________________|_||
|
_
___________________________________________________________ |
|
| /\ | TIP A (construcia cu structura de rezisten din beton
||
|
| \/ |
armat, metal ori lemn sau cu perei exteriori din
||
|
|
|
piatr, crmid ars sau din orice alte materiale ||
|
|
|
rezultate n urma unui tratament termic i/sau
||
| Tipul
|
|
chimic)
||
| locuinei <
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
| /\ | TIP B (construcia cu perei exteriori din crmid nears||
|
| \/ |
sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament||
|
|_
|
termic i/sau chimic)
||
|
|___________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| G. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N PROPRIETATE/FOLOSIN
|
| ________________________________________________________________
|
|
BUNURI IMOBILE
|
| ___________________________________________________________________________ |
| | 1| Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu
| ||
| |
| i a anexelor gospodreti, (case de vacan, piscine, saune i
| ||
| |
| altele) sau alte imobile aflate n una din urmtoarele forme de
| ||
| |
| deinere: proprietate, nchiriere, concesiune, comodat .a.
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
|
BUNURI MOBILE
|
| ___________________________________________________________________________ |
| | 1| Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai
| ||
| |
| mic de 10 ani cu excepia celor adaptate pentru persoanele cu
| ||
| |
| handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor
| ||
| |
| dependente precum i pentru uzul persoanelor aflate n zone greu
| ||
| |
| accesibile
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 2| Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau
| ||
| |
| fr remorci, rulote, autobuze, microbuze
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 3| alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia
| ||
| |
| brcilor necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc n
| ||
| |
| Rezervaia Biosferei "Delta Dunrii"
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 4| Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat*)
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 5| Utilaje de prelucrare agricol*): pres de ulei, moar de cereale | ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 6| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat
| ||
| |
| lemnul acionate hidraulic, mecanic sau electric
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 7| Obiecte de art, bijuterii i metale preioase peste 100 grame,
| ||
| |
| obiecte de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare | ||
| |
| mare, obiecte de colecie, n stare vandabil
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 8| Aparatura electronic*): camere video, amplificatoare audio,
| ||
| |
| copiatoare
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 9| Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
|
*) Aflate n stare de funcionare
|
|
|
|
TERENURI/CURSURI DE AP
|
| ___________________________________________________________________________ |
| |
| TERENURI/CURSURI DE AP
| FAMILII CU
| FAMILII CU PESTE | ||
| |
|
| 1 - 3 PERSOANE | 3 PERSOANE
| ||
| |___|________________________________|________________|__________________|__||
| | 1| Terenul intravilan sau extravilan pe care se afl locuina de
| ||
| |
| domiciliu i curtea aferent, precum i alte terenuri n intravilan| ||
| |
| arabil sau cu potenial de construcii ori vnzare, cu o suprafa | ||
| |
| total mai mare de 1000 mp n zona urban i 2000 mp n zona rural| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 2| Terenuri extravilane n zon
| 1,5 ha/familie | 2 ha/familie
| ||
| |
| colinar, de es i de munte cu|
|
| ||
| |
| potenial productiv
|
|
| ||
| |
| (exploatabile)
|
|
| ||
| |___|________________________________|________________|__________________|__||
|
CATEGORII DE ANIMALE/PSRI
|
| ___________________________________________________________________________ |
| | 1| peste 2 bovine
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 2| peste o cabalin
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 3| peste 3 porcine
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 4| peste 5 ovine/caprine
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 5| peste 5 familii de albine
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 6| peste 10 capete de iepuri de cas
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 7| peste 25 capete de psri
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
| | 8| cresctorii a cror producie se comercializeaz
| ||
| |___|____________________________________________________________________|__||
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:
|
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
|
_
|
|
| |_| mpreun cu alt(e)
|
| FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete <
persoan(e) singur(e)|
|
|
_
|
|
|
|
|_
familie(i)
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ___________________________________________________________________________ |
| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
| | ||
| |_______________________________________________________________________|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | Cod|
Categoria de venituri
| Acte
|Venitul
||
| |
|
| doveditoare*) |realizat**)||
| |
|
|
|lei
||
| |____|__________________________________________|_______________|___________||
| ___________________________________________________________________________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
||
| |___________________________________________________________________________||
| |
1| Venituri din profesii libere veniturile |
| | | | | | ||
| |
| obinute din exercitarea profesiilor
|
| | | | | | ||
| |
| medicale, de avocat, notar, auditor
|
| | | | | | ||
| |
| financiar, consultant fiscal, expert
|
| | | | | | ||
| |
| contabil, contabil autorizat, consultant |
| | | | | | ||
| |
| de plasament n valori mobiliare,
|
| | | | | | ||
| |
| arhitect sau a altor profesii
|
| | | | | | ||
| |
| reglementate, desfurate n mod
|
| | | | | | ||
| |
| independent, n condiiile legii
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| |
2| Venituri comerciale provenite din fapte | adeverin
| | | | | | ||
| |
| de comer ale contribuabililor, din
| eliberat de | | | | | | ||
| |
| prestri de servicii, precum i din
| Administraia | | | | | | ||
| |
| practicarea unei meserii
| financiar
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| |
3| Veniturile din valorificarea sub orice
|
| | | | | | ||
| |
| form a drepturilor de proprietate
|
| | | | | | ||
| |
| intelectual provin din brevete de
|
| | | | | | ||
| |
| invenie, desene i modele, mostre,
|
| | | | | | ||
| |
| mrci de fabric i de comer, procedee |
| | | | | | ||
| |
| tehnice, know-how, din drepturi de autor |
| | | | | | ||
| |
| i drepturi conexe dreptului de autor i |
| | | | | | ||
| |
| altele asemenea
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
||
| |___________________________________________________________________________||
| |
4| Salariul obinut pe baz de contract de |
| | | | | | ||
| |
| munc/raport de serviciu
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| |
5| Salariul asistentului personal al
|
| | | | | | ||
| |
| persoanei cu handicap
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6| Salariul asistentului maternal
| eliberat de | | | | | | ||
|____|__________________________________________| angajator
|_|_|_|_|_|_||
|
7| Salariul ngrijitorului la domiciliu al |
| | | | | | ||
|
| persoanei vrstnice dependente
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
|
8| Venitul lunar realizat ca membru asociat | adeverin
| | | | | | ||
|
| sau persoan autorizat s desfoare o | eliberat de | | | | | | ||
|
| activitate independent
|
|
| financiar
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
|
9| Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar | mandat potal/| | | | | | ||
|
| de completare
| extras de cont| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| 10| indemnizaiile din activiti
|
| | | | | | ||
|
| desfurate ca urmare a unei funcii de |
| | | | | | ||
|
| demnitate public, stabilite potrivit
|
| | | | | | ||
|
| legii
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 11| indemnizaii din activiti desfurate |
| | | | | | ||
|
| ca urmare a unei funcii alese n cadrul |
| | | | | | ||
|
| persoanelor juridice fr scop
|
| | | | | | ||
|
| patrimonial
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 12| drepturile de sold lunar,
|
| | | | | | ||
|
| indemnizaiile, primele, premiile,
|
| | | | | | ||
|
| sporurile i alte drepturi ale
|
| | | | | | ||
|
| personalului militar, acordate potrivit |
| | | | | | ||
|
| legii
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 13| indemnizaia lunar brut, precum i
|
| | | | | | ||
|
| suma din profitul net, cuvenite
|
| | | | | | ||
|
| administratorilor la companii/societi |
| | | | | | ||
|
| naionale, societi comerciale la care |
| | | | | | ||
|
| statul sau o autoritate a administraiei |
| | | | | | ||
|
| publice locale este acionar majoritar, |
| | | | | | ||
|
| precum i la regiile autonome
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 14| remuneraia obinut de directori n
|
| | | | | | ||
|
| baza unui contract de mandat conform
|
| | | | | | ||
|
| prevederilor legii societilor
|
| | | | | | ||
|
| comerciale
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 15| remuneraia primit de preedintele
| adeverin
| | | | | | ||
|
| asociaiei de proprietari sau de alte
| eliberat de | | | | | | ||
|
| persoane, n baza contractului de
|
| mandat, potrivit legii privind
| financiar
| | | | | | ||
|
| nfiinarea, organizarea i funcionarea |
| | | | | | ||
|
| asociaiilor de proprietari
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 16| sumele primite de membrii fondatori ai
|
| | | | | | ||
|
| societilor comerciale constituite prin |
| | | | | | ||
|
| subscripie public
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 17| sumele primite de reprezentanii n
|
| | | | | | ||
|
| adunarea general a acionarilor, n
|
| | | | | | ||
|
| consiliul de administraie, membrii
|
| | | | | | ||
|
| directoratului i ai consiliului de
|
| | | | | | ||
|
| supraveghere, precum i n comisia de
|
| | | | | | ||
|
| cenzori
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 18| sumele primite de reprezentanii n
|
| | | | | | ||
|
| organisme tripartite, potrivit legii
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 19| indemnizaia lunar a asociatului unic, |
| | | | | | ||
|
| la nivelul valorii nscrise n
|
| | | | | | ||
|
| declaraia de asigurri sociale
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 20| sumele acordate de organizaii nonprofit |
| | | | | | ||
|
| i de alte entiti nepltitoare de
|
| | | | | | ||
|
| impozit pe profit, peste limita de 2,5
|
| | | | | | ||
|
| ori nivelul legal stabilit pentru
|
| | | | | | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| indemnizaia primit pe perioada
|
| | | | | | ||
|
| delegrii i detarii n alt
|
| | | | | | ||
|
| localitate, n ar i n strintate,
|
| | | | | | ||
|
| n interesul serviciului, pentru
|
| | | | | | ||
|
| salariaii din instituiile publice
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 21| indemnizaiile administratorilor, precum |
| | | | | | ||
|
| i suma din profitul net cuvenite
|
| | | | | | ||
|
| administratorilor societilor
|
| | | | | | ||
|
| comerciale potrivit actului constitutiv |
| | | | | | ||
|
| sau stabilite de adunarea general a
|
| | | | | | ||
|
| acionarilor
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 22| sume reprezentnd salarii sau diferene |
| | | | | | ||
|
| de salarii stabilite n baza unor
|
| | | | | | ||
|
| hotrri judectoreti rmase definitive | adeverin
| | | | | | ||
|
| i irevocabile, precum i actualizarea
| eliberat de | | | | | | ||
|
| acestora cu indicele de inflaie
|____|__________________________________________| financiar
|_|_|_|_|_|_||
| 23| indemnizaiile lunare pltite conform
|
| | | | | | ||
|
| legii de angajatori pe perioada de
|
| | | | | | ||
|
| neconcuren, stabilite conform
|
| | | | | | ||
|
| contractului individual de munc
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 24| orice alte sume sau avantaje de natur
|
| | | | | | ||
|
| salarial ori asimilate salariilor n
|
| | | | | | ||
|
| vederea impunerii
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
||
|___________________________________________________________________________||
| 25| veniturile, n bani i/sau n natur,
| adeverin
| | | | | | ||
|
| provenind din cedarea folosinei
| eliberat de | | | | | | ||
|
| bunurilor mobile i imobile, obinute de | Administraia | | | | | | ||
|
| ctre proprietar, uzufructuar sau alt
| financiar
| | | | | | ||
|
| deintor legal, altele dect veniturile |
| | | | | | ||
|
| din activiti independente
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN INVESTIII
||
|___________________________________________________________________________||
| 26| dividende
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 27| venituri impozabile din dobnzi
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 28| ctiguri din transferul titlurilor de
|
| | | | | | ||
|
| valoare
| adeverin
| | | | | | ||
|____|__________________________________________| eliberat de |_|_|_|_|_|_||
| 29| venituri din operaiuni de
|
| vnzare-cumprare de valut la termen,
| financiar
| | | | | | ||
|
| pe baz de contract, precum i orice
|
| | | | | | ||
|
| alte operaiuni similare
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 30| venituri din lichidarea unei persoane
|
| | | | | | ||
|
| juridice
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| PENSII
||
|___________________________________________________________________________||
| PENSII DE STAT
||
|___________________________________________________________________________||
| 31| pensia pentru limit de vrst
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 32| pensia anticipat
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________| mandat potal/|_|_|_|_|_|_||
| 33| pensia anticipat parial
| extras de
| | | | | | ||
|____|__________________________________________| cont/decizie |_|_|_|_|_|_||
| 34| pensia de invaliditate
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 35| pensia de urma
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| PENSII AGRICULTORI
||
|___________________________________________________________________________||
| 36| pensie agricultor
| mandat potal/| | | | | | ||
|
|
| extras de
| | | | | | ||
|
|
| cont/decizie | | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| PENSII MILITARE
||
|___________________________________________________________________________||
| 37| pensie de serviciu
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 38| pensia de invaliditate
| mandat potal/| | | | | | ||
|____|__________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_||
| 39| pensia de urma decizie
| cont/decizie | | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 40| pensia I.O.V.R.
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| INDEMNIZAII
||
|___________________________________________________________________________||
| 41| Indemnizaia pt. persoanele care i-au
|
| | | | | | ||
|
| pierdut total sau parial capacitatea de |
| | | | | | ||
|
| munc ca urmare a participrii la
|
| | | | | | ||
|
| revoluie i pt. urmaii acestora
| mandat potal/| | | | | | ||
|____|__________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_||
| 42| Indemnizaia de nsoitor pentru
| cont/decizie | | | | | | ||
|
| pensionari gr. I invaliditate/persoane cu|
| | | | | | ||
|
| handicap grav
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| 43| Indemnizaia pentru incapacitatea
| adeverin
| | | | | | ||
|
| temporar de munc
| eliberat de | | | | | | ||
|
|
| angajator
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| 44| Indemnizaia lunar pentru activitatea
|
| | | | | | ||
|
| de liber-profesionist a artitilor
|
| | | | | | ||
|
| interprei sau executani
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
||
|___________________________________________________________________________||
| 45| Indemnizaia pentru maternitate
| adeverin
| | | | | | ||
|
|
| eliberat de | | | | | | ||
|
|
| angajator
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| 46| Indemnizaia pentru creterea copilului |
| | | | | | ||
|
| pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 47| Stimulent lunar/de inserie
| mandat potal/| | | | | | ||
|____|__________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_||
| 48| Indemnizaia i ajutoare pentru
| cont/decizie | | | | | | ||
|
| creterea copilului cu handicap
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
||
|___________________________________________________________________________||
| 49| Indemnizaia lunar acordat
|
| | | | | | ||
|
| magistrailor nlturai din justiie
|
| | | | | | ||
|
| din considerente politice
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 50| Indemnizaia lunar acordat persoanelor | mandat potal/| | | | | | ||
|
| persecutate din motive politice sau
| extras de
| | | | | | ||
|
| etnice
| cont/decizie | | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 51| Indemnizaia, sporul sau renta acordat |
| | | | | | ||
|
| invalizilor, veteranilor i vduvelor de |
| | | | | | ||
|
| rzboi
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| 52| Indemnizaia lunar pentru persoanele
|
| | | | | | ||
|
| care au efectuat stagiul militar n
|
| | | | | | ||
|
| cadrul Direciei Generale a Serviciului |
| | | | | | ||
|
| Muncii n perioada 1950 - 1961
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 53| Indemnizaia lunar pentru pensionarii

|
| | | | | | ||
|
| sistemului de pensii, membri ai
|
| | | | | | ||
|
| uniunilor de creaie, legal constituite | mandat potal/| | | | | | ||
|
| i recunoscute ca persoane juridice de
| extras de
| | | | | | ||
|
| utilitate public
| cont/decizie | | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 54| Indemnizaia lunar pentru persoanele cu |
| | | | | | ||
|
| handicap grav i bugetul complementar
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 55| Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 56| Indemnizaia de merit acordat n
|
| | | | | | ||
|
| temeiul Legii nr. 118/2002
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 57| Renta viager pentru sportivi
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
||
|___________________________________________________________________________||
| 58| Venituri din cultivarea i valorificarea |
| | | | | | ||
|
| florilor, legumelor i zarzavaturilor,
|
| | | | | | ||
|
| n sere i solarii special destinate
|
| | | | | | ||
|
| acestor scopuri i/sau n sistem irigat |
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| 59| Venituri din cultivarea i valorificarea |
| | | | | | ||
|
| arbutilor, plantelor decorative i
|
| | | | | | ||
|
| ciupercilor
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_||
| 60| Venituri din exploatarea pepinierelor
| eliberat de | | | | | | ||
|
| viticole i pomicole i altele asemenea | Administraia | | | | | | ||
|____|__________________________________________| financiar
|_|_|_|_|_|_||
| 61| Venituri din valorificarea produselor
|
| | | | | | ||
|
| agricole obinute dup recoltare, n
|
| | | | | | ||
|
| stare natural, de pe terenurile
|
| | | | | | ||
|
| agricole proprietate privat sau luate
|
| | | | | | ||
|
| n arend, ctre uniti specializate
|
| | | | | | ||
|
| pentru colectare, uniti de procesare
|
| | | | | | ||
|
| industrial sau ctre alte uniti,
|
| | | | | | ||
|
| pentru utilizare ca atare
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
||
|___________________________________________________________________________||
| 62| Veniturile din premii ce cuprind
|
| | | | | | ||
|
| veniturile din concursuri
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_||
| 63| Veniturile din jocuri de noroc ce
| eliberat de | | | | | | ||
|
| cuprind ctigurile realizate ca urmare | Administraia | | | | | | ||
|
| a participrii la jocuri de noroc,
| financiar
| | | | | | ||
|
| inclusiv cele de tip jack-pot
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL
||
| PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
||
|___________________________________________________________________________||
| 64| Venituri din transferul dreptului de
| adeverin
| | | | | | ||
|
| proprietate i al dezmembrmintelor
| eliberat de | | | | | | ||
|
| acestuia, altele dect cele cu titlu de | Administraia | | | | | | ||
|
| motenire
| financiar
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
___________________________________________________________________________ |
| VENITURI DIN ALTE SURSE
||
|___________________________________________________________________________||
| 65| Prime de asigurri suportate de o
|
| | | | | | ||
|
| persoan fizic independent sau de
|
| | | | | | ||
|
| orice alt entitate, n cadrul unei
|
| | | | | | ||
|
| activiti pentru o persoan fizic n
|
| | | | | | ||
|
| legtur cu care suportatorul nu are o
|
| | | | | | ||
|
| relaie generatoare de venituri din
|
| | | | | | ||
|
| salarii
|
| | | | | | ||
|____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| | 66| Ctiguri primite de la societile de

|
| | | | | | ||
| |
| asigurri, ca urmare a contractului de
|
| | | | | | ||
| |
| asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia |
| | | | | | ||
| |
| tragerilor de amortizare
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_||
| | 67| Venituri, sub forma diferenelor de pre | eliberat de | | | | | | ||
| |
| pentru anumite bunuri, servicii i alte | Administraia | | | | | | ||
| |
| drepturi, primite de persoanele fizice
| financiar
| | | | | | ||
| |
| pensionari, foti salariai, potrivit
|
| | | | | | ||
| |
| clauzelor contractului de munc sau n
|
| | | | | | ||
| |
| baza unor legi speciale
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| | 68| Venituri primite de persoanele fizice
|
| | | | | | ||
| |
| reprezentnd onorarii din activitatea de |
| | | | | | ||
| |
| arbitraj comercial
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|
|_|_|_|_|_|_||
| | 69| Venituri din alte surse sunt orice
|
| | | | | | ||
| |
| venituri identificate ca fiind
|
| | | | | | ||
| |
| impozabile
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
||
| |___________________________________________________________________________||
| | 70| Venituri obinute din strintate
| Contract de
| | | | | | ||
| |
|
| munc
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | ALOCAII
||
| |___________________________________________________________________________||
| | 71| Alocaia de stat pentru copii
| mandat potal/| | | | | | ||
| |____|__________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_||
| | 72| Alocaia lunar de plasament
| cont/decizie | | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| | 73| Alocaia de ntreinere
| Hotrre
| | | | | | ||
| |
|
| judectoreasc| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | BURSE*)
||
| |___________________________________________________________________________||
| | 74| pentru elevi
| adeverin
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________| instituie
|_|_|_|_|_|_||
| | 75| pentru studeni
| nvmnt
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
|
*) Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a
|
| sprijinului financiar prevzut de H.G. nr. 1488/2004
|
| ___________________________________________________________________________ |
| | AJUTOARE
||
| |___________________________________________________________________________||
| | 76| Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele | mandat potal/| | | | | | ||
| |
| care au devenit incapabile de munc n
| extras de
| | | | | | ||
| |
| perioada efecturii unei pedepse
| cont/decizie | | | | | | ||
| |
| privative de libertate
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | ALTE SURSE DE VENIT
||
| |___________________________________________________________________________||
| | 77| Depozite bancare
|
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_||
| | 78| Rent viager agricol
| eliberat de | | | | | | ||
| |____|__________________________________________| Administraia |_|_|_|_|_|_||
| | 79| Alte venituri
| financiar
| | | | | | ||
| |____|__________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
| | | | | | ||
| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ___________________________________________________________________________ |
| | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
| | | | | | ||
| |_______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care

nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor
cuprinse n anexa nr. 6.
______________________________________________________________________________
| I. MODALITATEA DE PLAT A DREPTURILOR DE ASISTEN SOCIAL
|
| __
|
| / \ Mandat potal
|
| \__/
_
|
|
| Nume
|
|
| titular
|
| __
| cont
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| / \ n cont | Numr
|
| \__/ bancar < cont
|
|
| bancar
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
| Deschis
|
|
| la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| __
|_
|
| / \ Casierie (numai pentru persoanele fr adpost)
|
| \__/
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| J. Declar pe propria rspundere c nu am solicitat dreptul la ajutor social |
| sau alocaie pentru susinerea familiei de la alte primrii.
|
|
|
| K. Declar c m oblig s aduc la cunotina primarului orice modificare
|
| intervenit n componena familiei i a veniturilor realizate, inclusiv a
|
| bunurilor mobile i imobile deinute, precum i a informaiilor privitoare la|
| domiciliu/reedin declarat, n termen de 15/10 zile de la data la care a |
| intervenit modificarea.
|
|
|
| Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte|
| i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete
|
| conform legii penale.
|
|
|
| Data ......................
Semntura solicitantului ................
|
|______________________________________________________________________________|
ANEXA 2 *1)
______________________________________________________________________________
| PRIMARUL COMUNEI/ORAULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ......................... |
|______________________________________________________________________________|
____________________
| CERTIFICARE PRIMAR |
|
_______
|
|
/
\
|
|
( L.S.
)
|
|
\_______/
|
|____________________|
ANCHETA SOCIAL
pentru acordarea unor beneficii de asisten social
______________________________________________________________________________
| Efectuat la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea _________________ |
|
(z z) (l l) (a a)
|
|
|
| Urmare a cererii
|_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| a
|
| nregistrat sub nr.
(z z) (l l) (a a)
|
| _
_
|
| |_| Dlui
|_| Dnei
|
|
|
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
| Act identitate*) |_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
*) Pentru cetenii strini sau apatrizi: |
| BI - buletin de
P - paaport
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
DI - document de
permanent
|
|
identitate
identitate
|
|
provizorie
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|
| \/
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| _
_
_
|
| |_| Cstorit()
|_| Necstorit()
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
| |_| Divorat()
|_| Desprit n fapt
|
| Altele .................................................................... |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Elev*)
|
|
agricol
de munc
|
|
|
( ) Lucrtor
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
|
| talon de pensie
|
|
_
_
|
|_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
_
_
n calitate de
|_| familiei
reprezentant legal al
numele creia se face cererea
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| obinuit)
_
_
|
|
ara
________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ASISTENT SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Elev*)
|
|
agricol
de munc
|
|
|
( ) Lucrtor
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
|
| talon de pensie
|
|
|
|
| _
_
|
| |_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| identitate:
| - P.S.T.L. - permis de edere pe termen|
|
lung
|
|
|
|
provizorie
| - P - paaport
|
|
|_____________________________________|________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev

|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| identitate:
| - P.S.T.L. - permis de edere pe termen|
|
lung
|
|
|
|
provizorie
| - P - paaport
|
|
|_____________________________________|________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ____________________________________________________________________________ |
|| FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:
||
|| _
_
_
||
|| |_| singur
||
||
familie(i)
||
||____________________________________________________________________________||
|
____________________
______________
_____________
|
| | Cas cu curte
| | | Nr. camere | | | Suprafaa | | Regimul juridic al |
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| locuinei
|
| | Cas fr curte | | | Nr. camere | | | Suprafaa | | __________________ |
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| | Proprietate
| ||
| | Apartament la
| | | Nr. camere | | | Suprafaa | | | personal
| ||
| | bloc
| | |
| | |
| | |________________|_||
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| | n nchiriere | ||
| | Locuin social | | | Nr. camere | | | Suprafaa | | | public/privat | ||
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| |________________|_||
| | Locuin de
| | | Nr. camere | | | Suprafaa | |
|
| | serviciu
| | |
| | |
| | Alte situaii
|
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| ...............
|
| | Locuin de
| | | Nr. camere | | | Suprafaa | |
|
| | necesitate
| | |
| | |
| | Tipul de nclzire |
| |__________________|_| |____________|_| |___________|_| al locuinei
|
__________________ |
| |__________________|_|
| Energie termic| ||
| n sistem
| ||
| |__________________|_|
| centralizat
| ||
|
|________________|_||
|
| Gaze naturale | ||
|
|________________|_||
|
| Lemne, crbuni,| ||
|
| combustibili
| ||
|
| petrolieri
| ||
|
|________________|_||
|
_
___________________________________________________________ |
|
||
|
| \/ | armat, metal ori lemn sau cu perei exteriori din piatr, ||
| Tipul
|
| crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n
||
| locuinei <
| urma unui tratament termic i/sau chimic)
||
|
|
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
|
| \/ | sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament
||
|
|_
| termic i/sau chimic)
||
|
|___________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| BUNURI IMOBILE
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1| Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu | | |
| |
| i a anexelor gospodreti (case de vacan, piscine, saune i
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
|
|
| BUNURI MOBILE
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1| Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |
| dependente precum i pentru uzul persoanelor aflate n zone greu | | |
| |
| accesibile
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2| Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 3| alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 4| Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat*)
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 5| Utilaje de prelucrare agricol*): pres de ulei, moar de cereale | | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 6| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat | | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 7| Obiecte de art, bijuterii i metale preioase peste 100 grame,
| | |
| |
| obiecte de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 8| Aparatur electronic*): camere video, amplificatoare audio,
| | |
| |
| copiatoare.
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 9| Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
| | |
|_|___|___________________________________________________________________|__|_|
|
*) Aflate n stare de funcionare
|
|
|
|
| __________________________________________________________________________ |
| |
| TERENURI/CURSURI DE AP | FAMILII CU 1 - 3 | FAMILII CU PESTE 3
| | |
| |
|
| PERSOANE
| PERSOANE
| | |
| |___|_________________________|__________________|______________________|__| |
| | 1| Terenul intravilan sau extravilan pe care se afl locuina de
| | |
| |
| domiciliu i curtea aferent, precum i alte terenuri n
| | |
| |
| intravilan arabile sau cu potenial de construcii ori vnzare,
| | |
| |
| cu o suprafa total mai mare de 1000 mp n zona urban i
| | |
| |
| 2000 mp n zona rural
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2| Terenuri extravilane n | 1,5 ha/familie
| 2 ha/familie
| | |
| |
| zona colinar, de es i|
|
| | |
| |
| de munte cu potenial
|
|
| | |
| |
| productiv (exploatabile)|
|
| | |
|_|___|_________________________|__________________|______________________|__|_|
|
|
| CATEGORII DE ANIMALE/PSRI
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1| peste 2 bovine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2| peste o cabalin
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 3| peste 3 porcince
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 4| peste 5 ovine/caprine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 5| peste 5 familii dc albine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 6| peste 10 capete de iepuri de cas
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 7| peste 25 capete de psri
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 8| cresctorii a cror producie se comercializeaz
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
|
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|_
familie(i)
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| __________________________________________________________________________ |
| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
| | | |
| |______________________________________________________________________|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
| | Cod|
Categoria de venituri
| Acte
| Venitul
| |
| |
|
| doveditoare*) | realizat | |
| |
|
|
| **)
| |
| |
|
|
|
lei
| |
| |____|_________________________________________|_______________|___________| |
| __________________________________________________________________________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
| |
| |__________________________________________________________________________| |
| | 1 | Venituri din profesii libere veniturile |
| | | | | | | |
| |
| obinute din exercitarea profesiilor
|
| | | | | | | |
| |
| medicale, de avocat, notar, auditor
|
| | | | | | | |
| |
| financiar, consultant fiscal, expert
|
| | | | | | | |
| |
| contabil, contabil autorizat, consultant|
| | | | | | | |
| |
| de plasament n valori mobiliare,
|
| | | | | | | |
| |
| arhitect sau a altor profesii
|
| | | | | | | |
| |
| reglementate, desfurate n mod
|
| | | | | | | |
| |
| independent, n condiiile legii
|
| | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 2 | Venituri comerciale provenite din fapte | adeverin
| | | | | | | |
| |
| de comer ale contribuabililor, din
| eliberat de | | | | | | | |
| |
| prestri de servicii, precum i din
| Administraia | | | | | | | |
| |
| practicarea unei meserii
| financiar
| | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 3 | Veniturile din valorificarea sub orice |
| | | | | | | |
| |
| form a drepturilor de proprietate
|
| | | | | | | |
| |
| intelectual provin din brevete de
|
| | | | | | | |
| |
| invenie, desene i modele, mostre,
|
| | | | | | | |
| |
| mrci de fabric i de comer, procedee |
| | | | | | | |
| |
| tehnice, know-how, din drepturi de autor|
| | | | | | | |
| |
| i drepturi conexe dreptului de autor i|
| | | | | | | |
| |
| altele asemenea
|
| | | | | | | |
| |____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_| |
| __________________________________________________________________________ |
| | SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
| |
| |__________________________________________________________________________| |
| | 4 | Salariul obinut pe baz de contract de |
| | | | | | | |
| |
| munc/raport de serviciu
|
| | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 | Salariul asistentului personal al

|
| | | | | | |
|
| persoanei cu handicap
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_|
| 6 | Salariul asistentului maternal
| eliberat de | | | | | | |
|____|_________________________________________| angajator
|_|_|_|_|_|_|
| 7 | Salariul ngrijitorului la domiciliu al |
| | | | | | |
|
| persoanei vrstnice dependente
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat| adeverin
| | | | | | |
|
| sau persoan autorizat s desfoare o | eliberat de | | | | | | |
|
| activitate independent
| Administraia | | | | | | |
|
|
| financiar
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 9 | Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar| mandat potal/| | | | | | |
|
| de completare
| extras de
| | | | | | |
|
|
| cont/
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 10 | indemnizaiile din activiti
|
| | | | | | |
|
| desfurate ca urmare a unei funcii de |
| | | | | | |
|
| demnitate public, stabilite potrivit
|
| | | | | | |
|
| legii
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 11 | indemnizaii din activiti desfurate |
| | | | | | |
|
| ca urmare a unei funcii alese n cadrul|
| | | | | | |
|
| persoanelor juridice fr scop
|
| | | | | | |
|
| patrimonial
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 12 | drepturile de sold lunar,
|
| | | | | | |
|
| indemnizaiile, primele, premiile,
|
| | | | | | |
|
| sporurile i alte drepturi ale
|
| | | | | | |
|
| personalului militar, acordate potrivit |
| | | | | | |
|
| legii
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 13 | indemnizaia lunar brut, precum i
|
| | | | | | |
|
| suma din profitul net, cuvenite
|
| | | | | | |
|
| administratorilor la companii/societi |
| | | | | | |
|
| naionale, societi comerciale la care |
| | | | | | |
|
| statul sau o autoritate a administraiei|
| | | | | | |
|
| publice locale este acionar majoritar, |
| | | | | | |
|
| precum i la regiile autonome
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 14 | remuneraia obinut de directori n
|
| | | | | | |
|
| baza unui contract de mandat conform
|
| | | | | | |
|
| prevederilor legii societilor
|
| | | | | | |
|
| comerciale
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 15 | remuneraia primit de preedintele
| adeverin
| | | | | | |
|
| asociaiei de proprietari sau de alte
| eliberat de | | | | | | |
|
| persoane, n baza contractului de
|
| mandat, potrivit legii privind
| financiar
| | | | | | |
|
| nfiinarea, organizarea i funcionarea|
| | | | | | |
|
| asociaiilor de proprietari
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 16 | sumele primite de membrii fondatori ai |
| | | | | | |
|
| societilor comerciale constituite prin|
| | | | | | |
|
| subscripie public
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 17 | sumele primite de reprezentanii n
|
| | | | | | |
|
| adunarea general a acionarilor, n
|
| | | | | | |
|
| consiliul de administraie, membrii
|
| | | | | | |
|
| directoratului i ai consiliului de
|
| | | | | | |
|
| supraveghere, precum i n comisia de
|
| | | | | | |
|
| cenzori
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 18 | sumele primite de reprezentanii n
|
| | | | | | |
|
| organisme tripartite, potrivit legii
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 19 | indemnizaia lunar a asociatului unic, |
| | | | | | |
|
| la nivelul valorii nscrise n
|
| | | | | | |
|
| declaraia de asigurri sociale
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20 | sumele acordate de organizaii nonprofit|

| | | | | | |
|
| i de alte entiti nepltitoare de
|
| | | | | | |
|
| impozit pe profit, peste limita de 2,5 |
| | | | | | |
|
| ori nivelul legal stabilit pentru
|
| | | | | | |
|
| indemnizaia primit pe perioada
|
| | | | | | |
|
| delegrii i detarii n alt
|
| | | | | | |
|
| localitate, n ar i n strintate, |
| | | | | | |
|
| n interesul serviciului, pentru
|
| | | | | | |
|
| salariaii din instituiile publice
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 21 | indemnizaia administratorilor, precum |
| | | | | | |
|
| i suma din profitul net cuvenite
|
| | | | | | |
|
| administratorilor societilor
|
| | | | | | |
|
| comerciale potrivit actului constitutiv |
| | | | | | |
|
| sau stabilite de adunarea general a
|
| | | | | | |
|
| acionarilor
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 22 | sume reprezentnd salarii sau diferene |
| | | | | | |
|
| de salarii stabilite n baza unor
|
| | | | | | |
|
| hotrri judectoreti rmase definitive| adeverin
| | | | | | |
|
| i irevocabile, precum i actualizarea | eliberat de | | | | | | |
|
| acestora cu indicele de inflaie
|____|_________________________________________| financiar
|_|_|_|_|_|_|
| 23 | indemnizaiile lunare pltite conform
|
| | | | | | |
|
| legii de angajatori pe perioada de
|
| | | | | | |
|
| neconcuren, stabilite conform
|
| | | | | | |
|
| contractului individual de munc
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 24 | orice alte sume sau avantaje de natur |
| | | | | | |
|
| salarial ori asimilate salariilor n
|
| | | | | | |
|
| vederea impunerii
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
|
|__________________________________________________________________________|
| 25 | veniturile, n bani i/sau n natur,
| adeverin
| | | | | | |
|
| provenind din cedarea folosinei
| eliberat de | | | | | | |
|
| bunurilor mobile i imobile, obinute de| Administraia | | | | | | |
|
| ctre proprietar, uzufructuar sau alt
| financiar
| | | | | | |
|
| deintor legal, altele dect veniturile|
| | | | | | |
|
| din activiti independente
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN INVESTIII
|
|__________________________________________________________________________|
| 26 | dividende
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 27 | venituri impozabile din dobnzi
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 28 | ctiguri din transferul titlurilor de |
| | | | | | |
|
| valoare
| adeverin
| | | | | | |
|____|_________________________________________| eliberat de |_|_|_|_|_|_|
| 29 | venituri din operaiuni de
|
| vnzare-cumprare de valut la termen, | financiar
| | | | | | |
|
| pe baz de contract, precum i orice
|
| | | | | | |
|
| alte operaiuni similare
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 30 | venituri din lichidarea unei persoane
|
| | | | | | |
|
| juridice
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| PENSII
|
|__________________________________________________________________________|
| PENSII DE STAT
|
|__________________________________________________________________________|
| 31 | pensia pentru limit de vrst
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 32 | pensia anticipat
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| mandat potal/|_|_|_|_|_|_|
| 33 | pensia anticipat parial
| extras de
| | | | | | |
|____|_________________________________________| cont/decizie |_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 34 | pensia de invaliditate
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 35 | pensia de urma
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| PENSII AGRICULTORI
|
|__________________________________________________________________________|
| 36 | pensie agricultor
| mandat potal/| | | | | | |
|
|
| extras de
| | | | | | |
|
|
| cont/decizie | | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| PENSII MILITARE
|
|__________________________________________________________________________|
| 37 | pensie de serviciu
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 38 | pensia de invaliditate
| mandat potal/| | | | | | |
|____|_________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_|
| 39 | pensia de urma
| cont/decizie | | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 40 | pensia I.O.V.R.
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| INDEMNIZAII
|
|__________________________________________________________________________|
| 41 | Indemnizaia pt. persoanele care i-au |
| | | | | | |
|
| pierdut total sau parial capacitatea de|
| | | | | | |
|
| munc ca urmare a participrii la
|
| | | | | | |
|
| revoluie i pt. urmaii acestora
| mandat potal/| | | | | | |
|____|_________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_|
| 42 | Indemnizaia de nsoitor pentru
| cont/decizie | | | | | | |
|
| pensionari gr. I invaliditate/persoane |
| | | | | | |
|
| cu handicap grav
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 43 | Indemnizaia pentru incapacitatea
| adeverin
| | | | | | |
|
| temporar de munc
| eliberat de | | | | | | |
|
|
| angajator
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 44 | Indemnizaia lunar pentru activitatea |
| | | | | | |
|
| de liber-profesionist a artitilor
|
| | | | | | |
|
| interprei sau executani
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
|
|__________________________________________________________________________|
| 45 | Indemnizaia pentru maternitate
| adeverin
| | | | | | |
|
|
| eliberat de | | | | | | |
|
|
| angajator
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 46 | Indemnizaia pentru creterea copilului |
| | | | | | |
|
| pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 47 | Stimulent lunar/de inserie
| mandat potal/| | | | | | |
|____|_________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_|
| 48 | Indemnizaia i ajutoare pentru
| cont/decizie | | | | | | |
|
| creterea copilului cu handicap
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
|
|__________________________________________________________________________|
| 49 | Indemnizaia lunar acordat
|
| | | | | | |
|
| magistrailor nlturai din justiie
|
| | | | | | |
|
| din considerente politice
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 50 | Indemnizaia lunar acordat persoanelor| mandat potal/| | | | | | |
|
| persecutate din motive politice sau
| extras de
| | | | | | |
|
| etnice
| cont/decizie | | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 51 | Indemnizaia, sporul sau renta acordat |
| | | | | | |
|
| invalizilor, veteranilor i vduvelor de|
| | | | | | |
|
| rzboi
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 52 | Indemnizaia lunar pentru persoanele
|
| | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| care au efectuat stagiul militar n
|
| | | | | | |
|
| cadrul Direciei Generale a Serviciului |
| | | | | | |
|
| Muncii n perioada 1950 - 1961
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 53 | Indemnizaia lunar pentru pensionarii |
| | | | | | |
|
| sistemului de pensii, membrii ai
|
| | | | | | |
|
| uniunilor de creaie, legal constituite | mandat potal/| | | | | | |
|
| i recunoscute ca persoane juridice de | extras de
| | | | | | |
|
| utilitate public
| cont/decizie | | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 54 | Indemnizaia lunar pentru persoanele cu|
| | | | | | |
|
| handicap grav i bugetul complementar
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 55 | Indemnizaia cuvenit revoluionarilor |
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 56 | Indemnizaia de merit acordat n
|
| | | | | | |
|
| temeiul Legii nr. 118/2002
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 57 | Renta viager pentru sportivi
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
|
|__________________________________________________________________________|
| 58 | Venituri din cultivarea i valorificarea|
| | | | | | |
|
| florilor, legumelor i zarzavaturilor, |
| | | | | | |
|
| n sere i solarii special destinate
|
| | | | | | |
|
| acestor scopuri i/sau n sistem irigat |
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 59 | Venituri din cultivarea i valorificarea|
| | | | | | |
|
| arbutilor, plantelor decorative i
|
| | | | | | |
|
| ciupercilor
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_|
| 60 | Venituri din exploatarea pepinierelor
| eliberat de | | | | | | |
|
| viticole i pomicole i altele asemenea | Administraia | | | | | | |
|____|_________________________________________| financiar
|_|_|_|_|_|_|
| 61 | Venituri din valorificarea produselor
|
| | | | | | |
|
| agricole obinute dup recoltare, n
|
| | | | | | |
|
| stare natural, de pe terenurile
|
| | | | | | |
|
| agricole proprietate privat sau luate |
| | | | | | |
|
| n arend, ctre uniti specializate
|
| | | | | | |
|
| pentru colectare, uniti de procesare |
| | | | | | |
|
| industrial sau ctre alte uniti,
|
| | | | | | |
|
| pentru utilizare ca atare
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
|
|__________________________________________________________________________|
| 62 | Veniturile din premii ce cuprind
|
| | | | | | |
|
| veniturile din concursuri
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_|
| 63 | Veniturile din jocuri de noroc ce
| eliberat de | | | | | | |
|
| cuprind ctigurile realizate ca urmare | Administraia | | | | | | |
|
| a participrii la jocuri de noroc,
| financiar
| | | | | | |
|
| inclusiv cele de tip jack-pot
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL
|
| PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
|
|__________________________________________________________________________|
| 64 | Venituri din transferul dreptului de
| adeverin
| | | | | | |
|
| proprietate i al dezmembrmintelor
| eliberat de | | | | | | |
|
| acestuia, altele dect cele cu titlu de | Administraia | | | | | | |
|
| motenire
| financiar
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI DIN ALTE SURSE
|
|__________________________________________________________________________|
| 65 | Prime de asigurri suportate de o
|
| | | | | | |
|
| persoan fizic independent sau de
|
| | | | | | |
|
| orice alt entitate, n cadrul unei
|
| | | | | | |
|
| activiti pentru o persoan fizic n |
| | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| legtur cu care suportatorul nu are o |
| | | | | | |
|
| relaie generatoare de venituri din
|
| | | | | | |
|
| salarii
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 66 | Ctiguri primite de la societile de |
| | | | | | |
|
| asigurri, ca urmare a contractului de |
| | | | | | |
|
| asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia|
| | | | | | |
|
| tragerilor de amortizare
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_|
| 67 | Venituri, sub forma diferenelor de pre| eliberat de | | | | | | |
|
| pentru anumite bunuri, servicii i alte | Administraia | | | | | | |
|
| drepturi, primite de persoanele fizice | financiar
| | | | | | |
|
| pensionari, foti salariai, potrivit
|
| | | | | | |
|
| clauzelor contractului de munc sau n |
| | | | | | |
|
| baza unor legi speciale
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 68 | Venituri primite de persoanele fizice
|
| | | | | | |
|
| reprezentnd onorarii din activitatea de|
| | | | | | |
|
| arbitraj comercial
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_|
| 69 | Venituri din alte surse sunt orice
|
| | | | | | |
|
| venituri identificate ca fiind
|
| | | | | | |
|
| impozabile
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
|
|__________________________________________________________________________|
| 70 | Venituri obinute din strintate
| Contract de
| | | | | | |
|
|
| munc
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| ALOCAII
|
|__________________________________________________________________________|
| 71 | Alocaia de stat pentru copii
| mandat potal/| | | | | | |
|____|_________________________________________| extras de
|_|_|_|_|_|_|
| 72 | Alocaia lunar de plasament
| cont/decizie | | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
| 73 | Alocaia de ntreinere
| Hotrre
| | | | | | |
|
|
| judectoreasc| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| BURSE*)
|
|__________________________________________________________________________|
| 74 | pentru elevi
| adeverin
| | | | | | |
|____|_________________________________________| instituie
|_|_|_|_|_|_|
| 75 | pentru studeni
| nvmnt
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
*) Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a
sprijinului financiar prevzut de H.G. nr. 1488/2004
__________________________________________________________________________
| AJUTOARE
|
|__________________________________________________________________________|
| 76 | Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele | mandat potal/| | | | | | |
|
| care au devenit incapabile de munc n | extras de
| | | | | | |
|
| perioada efecturii unei pedepse
| cont/decizie | | | | | | |
|
| privative de libertate
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| ALTE SURSE DE VENIT
|
|__________________________________________________________________________|
| 77 | Depozite bancare
|
| | | | | | |
|____|_________________________________________| adeverin
|_|_|_|_|_|_|
| 78 | Rent viager agricol
| eliberat de | | | | | | |
|____|_________________________________________| Administraia |_|_|_|_|_|_|
| 79 | Alte venituri
| financiar
| | | | | | |
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
| | | | | | |
|______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|
__________________________________________________________________________
| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
| | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |______________________________________________________________|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie.
**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care
nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor
cuprinse n anexa nr. 6.
______________________________________________________________________________
| I. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI
|
| NDREPTITE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI
|
| NDREPTITE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| K. ALTE ASPECTE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| L. CONCLUZII
|
|
_
|
| Se propune |_| acordarea
______________________________________________
|
|
_
|
|
|_| neacordarea ______________________________________________
|
|
|
| MOTIVAIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| AM LUAT LA CUNOTIN
NTOCMIT _______________
|
|
|
| SOLICITANT __________________
|
|
|
| SEMNTURA ___________________
SEMNTURA ______________
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
ANEXA 3
FIA DE CALCUL
al ajutorului social i al numrului de ore de aciuni sau lucrri de interes local
Numrul de nregistrare a cererii
..................../............
TITULAR
Numele: ......................
Prenumele: ...................
A. Ajutor social
______________________________________________________________________________
| 1.| Numrul total al membrilor de familie care se ia n
| ...... persoane |
|
| calcul la stabilirea ajutorului social
|
|
|___|________________________________________________________|_________________|
| 2.| Venitul net lunar pe familie*), din care:
| ........... lei |
|
|________________________________________________________|_________________|
|
| a) venituri permanente nete lunare realizate n luna
| ........... lei |
|
| anterioar
|
|
|
|________________________________________________________|_________________|
|
| b) alte surse de venit**)
| ........... lei |
|___|________________________________________________________|_________________|
| 3.| Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit | ........... lei |
|
| n condiiile legii
|
|
|___|________________________________________________________|_________________|
| 4.| Cuantumul ajutorului social
| ...... lei/lun |
|
| pct. 3 - pct. 2
|
|
|___|________________________________________________________|_________________|
| 5.| Majorri ale ajutorului social
| ...... lei/lun |
|
| Ajutor social (pct. 4) x 15%
|
|
|
| (Se aplic numai pentru situaiile n care persoana
|
|
|
| singur sau cel puin un membru din familie face
|
|
|
| dovada c lucreaz pe baz de contract de munc sau
|
|
|
| convenie civil de prestri de servicii.)
|
|
|___|________________________________________________________|_________________|
| 6.| Ajutorul social propus pentru plat
| ...... lei/lun |
|
| pct. 4 + pct. 5
|
|
|___|________________________________________________________|_________________|
ntocmit
Data .....................
Semntura ................
Viza de control financiar preventiv
-----------*) Veniturile nete lunare se calculeaz pe baza datelor nscrise la lit. H din
Cererea i declaraia pe propria rspundere pentru acordarea unor drepturi de
asisten social.
**) Veniturile lunare se calculeaz prin mprirea la 12 a veniturilor anuale.
B. Numr de ore de aciuni sau lucrri de interes local
Formula de calcul al numrului de ore este urmtoarea:
169,333*1) x cuantum ajutor social
Numr de ore de munc = -------------------------------------------------------salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat*2)
-----------*1) Reprezint numrul mediu de ore aferente salariului de baz minim brut pe
ar garantat n plat. Numrul de ore se modific anual.
*2) Salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat este cel aprobat
anual prin hotrre a Guvernului. n prezent, potrivit prevederilor Hotrrii
Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat
este 700 lei lunar.
ANEXA 4
LISTA
bunurilor ce conduc la excluderea acordrii ajutorului social
______________________________________________________________________________
| Bunuri imobile
|
|______________________________________________________________________________|
| 1 | Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu i a
|
|
| anexelor gospodreti (case de vacan, piscine, saune i altele) ori
|
|
| alte imobile aflate n una dintre urmtoarele forme de deinere:
|
|
| proprietate, nchiriere, concesiune, comodat etc.
|
|___|__________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Bunuri mobile
|
|______________________________________________________________________________|
| 1 | Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai mic de
|
|
| 10 ani, cu excepia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau
|
|
| destinate transportului acestora ori al persoanelor dependente, precum i|
|
| pentru uzul persoanelor aflate n zone greu accesibile
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 2 | Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr
|
|
| remorci, rulote, autobuze, microbuze
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 3 | alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia brcilor
|
|
| necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc n Rezervaia Biosferei
|
|
| "Delta Dunrii"
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 4 | Utilaje agricole*): tractor, combin autopropulsat
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 5 | Utilaje de prelucrare agricol*): pres de ulei, moar de cereale
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 6 | Utilaje de prelucrat lemnul*): gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul|
|
| acionate hidraulic, mecanic sau electric
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 7 | Obiecte de art, bijuterii i metale preioase avnd peste 100 grame,
|
|
| obiecte de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare mare, |
|
| obiecte de colecie, n stare vandabil
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 8 | Aparatur electronic*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare |
|___|__________________________________________________________________________|
| 9 | Depozite bancare n valoare de peste 3.000 lei
|
|___|__________________________________________________________________________|
*) Aflate n stare de funcionare.
______________________________________________________________________________
| Terenuri/Cursuri de ap
|
|______________________________________________________________________________|
|
| Terenuri/Cursuri de ap
| Familii cu
| Familii cu peste |
|
|
| 1 - 3 persoane | 3 persoane
|
|___|______________________________________|________________|__________________|
| 1 | Terenul intravilan ori extravilan pe care se afl locuina de domiciliu |
|
| i curtea aferent, precum i alte terenuri n intravilan arabile sau cu |
|
| potenial de construcii ori de vnzare, cu o suprafa total mai mare |
|
| de 1.000 mp n zona urban i 2.000 mp n zona rural
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 2 | Terenuri extravilane n zona
| 1,5 ha/familie | 2 ha/familie
|
|
| colinar, de es i de munte, cu
|
|
|
|
| potenial productiv (exploatabile)
|
|
|
|___|______________________________________|________________|__________________|
______________________________________________________________________________
| Categorii de animale/psri
|
|______________________________________________________________________________|
| 1 | Peste dou bovine
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 2 | Peste o cabalin
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 3 | Peste 3 porcine
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 4 | Peste 5 ovine/caprine
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 5 | Peste 5 familii de albine
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 6 | Peste 10 capete de iepuri de cas
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 7 | Peste 25 de capete de psri
|
|___|__________________________________________________________________________|
| 8 | Cresctorii a cror producie se comercializeaz
|
|___|__________________________________________________________________________|
NOT:
Deinerea unuia dintre bunurile menionate conduce la excluderea acordrii
ajutorului social.
ANEXA 5 *1)
______________________________________________________________________________
| PRIMARUL COMUNEI/ORAULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ......................... |
|______________________________________________________________________________|
____________________
|
_____
|
ANCHETA SOCIAL
|
/
\
|
pentru acordarea unui ajutor de urgen
|
(
L.S. )
|
|
\_______/
|
|____________________|
______________________________________________________________________________
| Efectuat la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea _________________ |
|
(z z) (l l) (a a)
|
|
|
| Urmare a cererii
|_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| a
|
| nregistrat sub nr.
(z z) (l l) (a a)
|
| _
_
|
| |_| Dlui
|_| Dnei
|
|
|
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
| Cetenie |_| Romn sau _
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
| BI - buletin de
P - paaport
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
DI - document de
permanent
|
|
identitate
identitate
|
|
provizorie
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|

| \/
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| _
_
_
|
| |_| Cstorit()
|_| Necstorit()
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
| |_| Divorat()
|_| Desprit n fapt
|
|
|
| Altele .................................................................... |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Elev*)
|
|
agricol
de munc
|
|
|
( ) Lucrtor
( ) Pensionar*) ( ) Casnic() |
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
|
|
|
| talon de pensie
|
|
|
|
_
_
|
|_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
_
_
n calitate de
|_| familiei
reprezentant legal al
numele creia se face cererea
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
| Cetenie |_| Romn sau _
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| obinuit)
|
|
_
_
|
|
ara
________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ASISTEN SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| ( ) Elev*)
( ) Independent ( ) Fr loc |
|
agricol
de munc |
|
|
( ) Lucrtor
( ) Pensionar*
( ) Casnic() |
|
ocazional
|
|
|
| Altele .................................................................... |
|
|
|
| talon de pensie
|
|
|
|
| _
_
|
| |_| NU
|_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|

|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| **) n cazul cetenilor romni | Pentru cetenii strini sau
|
| se va specifica tipul de act
| apatrizi:
|
| de identitate:
|
|
| - B.I. - buletin de identitate | - P.S.T. - permis de edere temporar
|
| - PSTL - permis de edere pe termen lung
|
| - C.I.P. - carte de identitate | - D.I. - document de identitate
|
|
provizorie
|
| - P - paaport
| - CRP - carte de reziden permanent
|
|_________________________________|____________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate.
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
|
| |________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _________________________
|
| |
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|
| |____________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|
| | _
|
_
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
|
|_| NU
|
| | _
doveditoare: mandat
|
_
|
|
|_| DA
|
| | _
decizie/adeverin)
|
|
|
|
| |________________________________________________ |_______________________ |
|______________________________________________________________________________|
ntreinerea familiei
______________________________________________________________________________
| identitate:
|
|
lung
|
|
|
|
provizorie
| - P - paaport
|
|
|_____________________________________|________________________________________|
|
|
|______________________________________________________________________________|
| n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate.
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________ |
| | FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:
| |
| | _
_
_
| |
| | |_| singur |_| mpreun cu alt(e)
| |
| |
familie(i)
| |
| |__________________________________________________________________________| |
| ____________________
_____________
____________
|
| | Cas cu curte
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Regimul juridic al
|
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinei
|
| ____________________
_____________
____________
_____________________ |
| | Cas fr curte | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | | Proprietate
| ||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personal
| ||
| ____________________
_____________
____________ |___________________|_||
| | Apartament la
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | _____________________ |
| | bloc
| | |
| | |
| | | n nchiriere
| ||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat
| ||
| ____________________
_____________
____________ |___________________|_||
| | Locuin social | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Alte situaii ....... |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_|
|
| ____________________
_____________
____________
Tipul de nclzire
|
| | Locuin de
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | al locuinei
|
| | serviciu
| | |
| | |
| | _____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Energie termic n| ||
| ____________________
_____________
____________ | sistem centralizat| ||
| | Locuin de
| | | Nr. camere| | | Suprafaa| | |___________________|_||
| | necesitate
| | |
| | |
| | _____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale
| ||
| ____________________
|___________________|_||
_____________________ |
| |__________________|_|
| Lemne, crbuni,
| ||
| ____________________
| combustibili
| ||
| petrolieri
| ||
| |__________________|_|
|___________________|_||
|
_
___________________________________________________________ |
|
||
|
| \/ |
armat, metal ori lemn sau cu perei exteriori din
||
| Tipul
|
|
piatr, crmid ars sau din orice alte materiale ||
| locuinei <
|
rezultate n urma unui tratament termic i/sau
||
|
|
|
chimic)
||
|
|
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
|
| \/ |
sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament||
|
|_
|
termic i/sau chimic)
||
|
|___________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| BUNURI IMOBILE
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1| Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu | | |
| |
| i a anexelor gospodreti, (case de vacan, piscine, saune i
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
|
|
| BUNURI MOBILE
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1 | Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |
| dependente precum i pentru uzul persoanelor aflate n zone greu | | |
| |
| accesibile
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2 | Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 3 | alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia
| | |
| |
| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 4 | Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat*)
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 5 | Utilaje de prelucrare agricol*): pres de ulei, moar de cereale | | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 6 | Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat | | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 7 | Obiecte de art, bijuterii i metale preioase peste 100 grame,
| | |
| |
| obiecte de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare| | |
| |
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 8 | Aparatur electronic*): camere video, amplificatoare audio,
| | |
| |
| copiatoare
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 9 | Depozite bancare n valoare de peste 3000 lei
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| *) Aflate n stare de funcionare.
|
|
|
|
| __________________________________________________________________________ |
| |
| FAMILII CU
| FAMILII CU PESTE | | |
| |
|
| 1 - 3 PERSOANE | 3 PERSOANE
| | |
| |___|_______________________________|________________|__________________|__| |
| | 1 | Terenul intravilan sau extravilan pe care se afl locuina de
| | |
| |
| domiciliu i curtea aferent, precum i alte terenuri n
| | |
| |
| intravilan arabile sau cu potenial de construcii ori vnzare,
| | |
| |
| cu o suprafa total mai mare de 1000 mp n zona urban i
| | |
| |
| 2000 mp n zona rural
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2 | Terenuri extravilane n zona | 1,5 ha/familie | 2 ha/familie
| | |
| |
| colinar, de es i de munte |
|
| | |
| |
| cu potenial productiv
|
|
| | |
| |
| (exploatabile)
|
|
| | |
| |___|_______________________________|________________|__________________|__| |
|
|
| CATEGORII DE ANIMALE/PSRI
|
| __________________________________________________________________________ |
| | 1 | peste 2 bovine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 2 | peste o cabalin
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 3 | peste 3 porcine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 4 | peste 5 ovine/caprine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 5 | peste 5 familii de albine
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 6 | peste 10 capete de iepuri de cas
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 7 | peste 25 capete de psri
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
| | 8 | cresctorii a cror producie se comercializeaz
| | |
| |___|___________________________________________________________________|__| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
|
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|_
familie(i)
|
| ________________________________________________________
|
| | Venitul total al familiei sau persoanei ndreptite:
|
| |________________________________________________________
|__|__|__|__|__| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| I. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| K. MOTIVUL SOLICITRII AJUTORULUI DE URGEN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| L. PREJUDICII CONSTATATE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| M. CONCLUZII
|
|
_
_
|
| Se propune |_| acordarea
|_| neacordarea
ajutorului de urgen
|
|
|
|
|
| MOTIVAIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
AM LUAT LA CUNOTIN
NTOCMIT _______________
SOLICITANT __________________
SEMNTURA ___________________
SEMNTURA ______________
ANEXA 6^1*)
______________________________________________________________________________
|
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
AGENIA NAIONAL PENTRU
|
|
I PROTECIEI SOCIALE
PLI I INSPECIE SOCIAL
|
|______________________________________________________________________________|
____________________
|
___
|
|
/
\
|
CERERE
|
| L.S. |
| pentru acordarea indemnizaiei de cretere a copilului/
|
\ ___ /
| stimulentului de inserie i alocaiei de stat pentru
|
| copii
|____________________|
Doamn/Domnule director al A.J.P.I.S.
Subsemnata(ul),
______________________________________________________________________________
| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
| _
_
|
| |_| Dl.
|_| Dna.
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|
|
|
(zz)(ll)(aa)
|
|
|
| *) Pentru cetenii romni
| BI - buletin de
P - paaport
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
DI - document de
permanent
|
|
identitate
identitate
|
|
provizorie
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:
|
| _
|
| |_| Persoan ndreptit
|
| _
|
| |_| Reprezentant legal al persoanei ndreptite

|
| _
|
| |_| Mandatar al persoanei ndreptite
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE*)
|
| _
_
|
| |_| Dl.
|_| Dna.
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
_
|_| UE
|
|
_
> i anume (ara) .................. |
|
|_| Non UE _|
|
|
|
|
|
|
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|
|
|
(zz)(ll)(aa)
|
|
|
| BI - buletin de
P - paaport
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
DI - document de
permanent
|
|
identitate
identitate
|
|
provizorie
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE*)
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D1. SOLICITANTUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI:
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
| _
_
_
|
| |_| Cstorit() |_| Necstorit()
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
| |_| Divorat() |_| Desprit n fapt |_| Uniune consensual
|
|
|
| Altele ..................................................................... |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Elev*)
( ) Independent*) ( ) Fr loc |
|
agricol*)
de munc |
|
|
( ) Lucrtor
( ) Pensionar*)
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
|
| organe competente
|
|
|
| E2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?
|
| _
_
|
| |_| NU
|_| DA
|
|
|
| E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*)? |
| _
_
_ _
|
| |_| NU
|_| DA | |_| n Romnia
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
<
_
|
|
|_ |_| n UE sau
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
SEE, Elveia
(zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) |
| *) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru
|
| Romnia)
|
|
|
| E4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA - se va
|_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
meniona
|
|
CODUL
|_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
perioadei
|
|
asimilate |_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
conf.
|
Anexei 1
|
|______________________________________________________________________________|
V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:
_
|_| Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de UN AN
_
|_| Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de DOI ANI
_
|_| Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de TREI ANI
(copil cu handicap)
_
|_| Stimulent de inserie
_
|_| Alocaia de stat pentru copii
_
|
|
|
|
|
>
|
|
|
|
_|
F. COPII:
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
| Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
|
| _
_
|
| |_| Printe natural |_| Persoan care are n ncredinare copil n vederea |
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|_| Persoan care are copilul n plasament
|
| _
_
|
| |_| Printe adoptiv |_| Persoan care are copilul n plasament n regim de |
|
urgen
|
|
|
| Copilul este persoan cu handicap:
|
| _
_
|
| |_| Nu |_| Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul

|
|
de handicap)
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
de handicap)
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
de handicap)
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
de handicap)
|
|______________________________________________________________________________|
G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
| Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
| |_| Nu |_| Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
|
|
|
| Pentru acest copil prinii au beneficiat de indemnizaie de cretere/
|
| stimulent conf. OuG nr. 148/2005:
|
| _
_
|
| |_| Nu |_| Da, mama n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|
|
|
_
(zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa)
|
|
|_| Da, tata n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
G2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|

|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________
|
|
| |
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| _______________________
|
|
| |_______________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor*)
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
|
|
|
| _
_
|
|
adopiei
|
| _
_
|
| |_| Tutore
|
| _
_
|
|
urgen
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
|
|
|
| _
_
|
|
|
_
|
|
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| H. MODALITATEA DE PLAT
|
| __
|
| / \ Mandat potal
|
| \__/
|
|
Nume
|
|
titular
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| __
cont
|
| / \ n cont
Numr
|
| \__/ bancar
cont
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
bancar
|
|
Deschis
|
|
la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| I. PERSOANA NDREPTIT
|
| __
|
| / \ A beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere
|
| \__/ a copilului/stimulent (lunar/de inserie) n perioada de la
|
|
|_|_|_|_|_|_| pn la |_|_|_|_|_|_|
|
|
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
|
| __
|
| / \ Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere |
| \__/ a copilului/stimulent (lunar/de inserie)
|
|______________________________________________________________________________|
J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta
locuiete mpreun cu copilul i care nu este ncredinat sau dat n plasament unei
alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.
Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii,
respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau
instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c
datele i informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________
Semntura solicitantului
_____________________________
DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul(a)
Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte
i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform
legii penale.
Data
______________
Semntura
______________
______________________________________________________________________________
DATE PERSONALE
|
_
_
|
|_| Dl.
|_| Dna.
|
|
Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
Numele nainte de cstorie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
_
_
_ |
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenie Romn |_| UE |_| Non UE |_||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

|
|
|
| BI - buletin de
P - paaport
CR - carte de
|
|
identitate
temporar
reziden
|
| CI - carte de
|
|
identitate
pe termen lung
reziden
|
| CIP - carte de
DI - document de
permanent
|
|
identitate
identitate
|
|
provizorie
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| DATE DE CONTACT
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|______________________________________________________________________________|
Declar urmtoarele:
______________________________________________________________________________
|
_
_
|
| A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: |_| NU |_| DA |
|______________________________________________________________________________|
|
_
_
|
| B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:
|_| NU |_| DA |
|______________________________________________________________________________|
| C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI
|
| _
_
_ _
|
| |_| NU
|_| DA | |_| n Romnia
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
<
_
|
|
|_ |_| n UE sau
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
SEE, Elveia
|
|
| D. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA - se va
|_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
meniona
|
|
CODUL
|_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
perioadei
|
|
asimilate |_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
conf.
|
|
Anexei 1
|_|_|_|
n perioada |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_||
|
|______________________________________________________________________________|
| E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/
_
_
|
|
STIMULENT (LUNAR/DE INSERIE)
|_| NU |_| DA |
|______________________________________________________________________________|
ANEXA - PERIOADE ASIMILATE
______________________________________________________________________________
|
Perioade asimilate:
| Cod|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a | 01 |
| realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul public de pensii,
|
|
| n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care
|
|
| reglementeaz concedierile colective
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de
| 02 |
| munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea acordrii
|
|
| indemnizaiei de omaj
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de

| 03 |
| sntate prevzute de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005
|
|
| privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, |
|
| aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu
|
|
| modificrile i completrile ulterioare
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea | 04 |
| mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru
|
|
| situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli
|
|
| profesionale n baza Legii 346/2002 privind asigurarea pentru accidente |
|
| de munc i boli profesionale, republicat
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii
| 05 |
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din
| 06 |
| iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc, pentru
|
|
| motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii |
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea
| 07 |
| copilului
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea
| 08 |
| copilului cu handicap
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului
| 09 |
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe | 10 |
| durat determinat i nceperea unui alt contract de munc pe durat
|
|
| determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul |
|
| Muncii, cu modificrile i completrile ulterioare
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n
| 11 |
| strintate
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a | 12 |
| fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului
| 13 |
| preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor
|
|
| universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului
|
|
| postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n
|
|
| ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul
|
|
| Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cu excepia situaiei |
|
| de ntrerupere a cursurilor din motive medicale
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada n care au calitatea de doctorand, n condiiile
| 14 |
| prevzute de Legea educaiei naionale nr. 1/2011, cu modificrile i
|
|
| completrile ulterioare
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt | 15 |
| preuniversitar i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte
|
|
| forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit |
|
| legii, frecventate fr ntrerupere
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale
| 16 |
| nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i nceperea
|
|
| nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic |
|
|_________________________________________________________________________|____|
| universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de
|
|
| diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de
|
|
| nvmnt universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii,
|
|
| frecventate fr ntrerupere
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| universitar, la nivelul studiilor universitare de licen sau de
|
|
| master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de
|
|
| masterat, cursuri de zi, i nceperea, n acelai an calendaristic, a
|
|
| unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor
|
|
| universitare de licen sau de master, cursuri de zi, organizate
|
|
| potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai an calendaristic |
|
| a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi,
|
|
| organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor
| 20 |
| nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea cursurilor
|
|
| de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul
|
|
| studiilor universitare de licen sau de master i postuniversitar la
|
|
| nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de
|
|
| absolvire, n vederea amenajrii ori dup caz, trecerii n omaj,
|
|
| calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor |
|
|_________________________________________________________________________|____|
| au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de
| 21 |
| formare i perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau |
|
| la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
| se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale
| 22 |
| nvmntului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de |
|
| licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat
|
|
| dup absolvire
|
|
|_________________________________________________________________________|____|
---------------

HG 57 2012

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HG 57 2012

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HOTRRE Nr.

57 din 30 ianuarie 2012

(4) Pe perioada suspendrii dreptului la ajutor social n condiiile prevzute la art.

Concediul i indemnizaiile lunare pentru creterea copilului, precum i sprijinul

6. La articolul 6 alineatul (9), partea introductiv se modific i va avea urmtorul

(5) n cazul n care printele supravieuitor dorete schimbarea opiunii de

reedina n alt unitate/subdiviziune administrativ-teritorial dect cea de domiciliu

Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul

| | |_| DA, din Romnia

| | 6. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

| | Dac este elev

| 53| Indemnizaia lunar pentru pensionarii

| | 66| Ctiguri primite de la societile de

***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care

| | Dac este elev

| 5 | Salariul asistentului personal al

| 20 | sumele acordate de organizaii nonprofit|

Viza de control financiar preventiv

| /\ DA, n localitatea ___________________________ ara ____________________ |

| | Cod numeric personal

| |_| Reprezentant legal al persoanei ndreptite

| |_| Nu |_| Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul

| Copilul este persoan cu handicap:

| Act identitate*) |_|_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|

| au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de

S-ar putea să vă placă și

| /\ DA, n localitatea _______ ara |