Preasfinite Printe Episcop,

Subsemnatul..................................................................., domiciliat n
localitatea...................................., str. ........................................, nr. .........,
bloc ..........., scara ......, ap. ......., jud....................., cu fiasc supunere V rog
s binevoii a-mi acorda arhiereasca binecuvntare pentru a m cstori cu
tnra....................................................... din localitatea.............................,
str. ..............................., nr. ........., bloc ..........., scara ......, ap. .......,
jud.....................,, n data de ..... / .................. / 20..... .
n continuare vor fi prezentate motivele pentru care se solicit
aceast dispens.
Al Preasfiniei Voastre supus fiu duhovnicesc,

Zalu,
..... / ............ / 20.....

Semntura

Preasfiniei Sale,
Preasfinitului Printe
Dr. PETRONIU FLOREA,
Episcopul Slajului