FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE N RILE UNIUNII EUROPENE.

ROMNIA N CONTEXT EUROPEAN

CRISTINA DOBO
cest articol face o analiz teoretic a diverselor mecanisme de finanare a sistemelor de sntate din Europa, pentru a trage concluzii asupra avantajelor i dezavantajelor fiecrui sistem. De asemenea, se ridic ntrebarea dac o asigurare suplimentar de sntate n Romnia este viabil i ar reduce costurile din buzunar ale pacienilor, costuri ridicate n momentul de fa. n toate rile UE, guvernele sunt implicate n finanarea ngrijirii medicale, cele mai multe statemembre folosind un sistem combinat ntre contribuiile la asigurrile sociale i finanarea guvernamental direct a sntii. Rolul jucat de asigurrile private difer mult de la o ar la alta, ns, n general, acestea reprezint mai degrab un supliment dect un substituent al sistemului principal de sntate. n Romnia, co-plile pentru medicamente i ngrijire medical sunt ridicate i ar putea fi reduse prin intermediul unor asigurri suplimentare, spun unii specialiti. Trebuie menionat faptul c, n UE, o pia a asigurrilor de sntate voluntare care s acopere co-plile nu este foarte dezvoltat, (cu excepia Franei), dar o parte nsemnat a populaiei beneficiaz de ele pentru costurile ngrijirii n ambulatoriu, n Austria, Belgia, Frana, Irlanda, Spania i Portugalia. Acest tip de asigurri poate s includ o mare parte din costurile pentru ngrijirea primar, medicamente, analize, specialiti, transport, maternitate. Nivelul rambursrilor este diferit de la o ar la alta i variaz, de asemenea, n funcie de pachetul de asigurri ales de beneficiar. Cuvinte cheie: sistem de sntate, finanare, asigurri de sntate, cheltuieli pentru sntate.

CADRU TEORETIC
Mecanismele prin care sunt generate i alocate fonduri n sistemele de sntate europene sunt deosebit de complexe i difer de la o ar la alta. n toate rile Uniunii Europene guvernele sunt implicate n finanarea ngrijirii medicale; cele mai multe state membre folosesc un sistem combinat ntre contribuiile la asigurrile sociale i finanarea guvernamental direct a sntii. Ct privete asigurrile private, acestea reprezint mai degrab un supliment dect un substituent al sistemului principal de sntate.
Adresa de contact a autorului: Cristina Dobo, Institutul de Cercetare a Calitii Vieii, Calea 13 Septembrie, nr. 13, sector 5, 050711, Bucureti, Romnia; e-mail: crisdobos@yahoo.com.

CALITATEA VIEII, XIX, nr. 12, 2008, p. 107123

108

CRISTINA DOBO

Sistemele de sntate sunt mari consumatoare de resurse, n ultimii 30 de ani nregistrndu-se o cretere continu a nivelului resurselor necesare, cretere datorat, n principal: mbtrnirii populaiei, descoperirii de medicamente mai eficiente i de tehnologii mai avansate, dar i mai costisitoare, creterea numrului persoanelor care beneficiaz de asisten medical. Teoretic, susinerea financiar poate fi mbuntit printr-o serie de msuri: limitarea accesului la servicii, reducerea calitii serviciilor sau creterea ponderii finanrii private (care, la rndul su, are consecine ce in de limitarea accesului la servicii). Nici una dintre acestea ns nu este dezirabil din punct de vedere social. Din perspectiva proteciei sociale, cel mai indicat mod de mbuntire a susinerii financiare este creterea eficienei sistemului de sntate: eficientizarea se refer aici la scderea costurilor, meninnd la aceleai niveluri cantitatea i calitatea, realizat prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale i prin alocarea de suficiente resurse destinate programelor de prevenie i celor de meninere a sntii, cu scopul reducerii unor poteniale cheltuieli viitoare. Comparaiile realizate ntre diferite experiene internaionale pe baza raportului cheltuieli/rezultate pot constitui un ghid util referitor la eficientizare. ntr-o prezentare simplificat, elementele definitorii ale sistemelor de finanare ale sntii sunt: 1. prile ntre care fondurile sunt transferate (care, de obicei, sunt reprezentate de: guvern, fondurile de asigurri de sntate, personal, uniti sanitare, beneficiari) i 2. mecanismul de plat (cele mai folosite sunt: plata pe serviciu, plata pe cap de locuitor i salariul). n fluxul plilor, relaia dintre cei care ofer servicii de sntate i beneficiari poate fi direct sau intermediat de un ter, de exemplu, Casa de Asigurri de Sntate. Aa cum poate fi vzut n figura prezentat mai jos, sistemul de ngrijire medical poate fi reprezentat din prisma prilor sale funcionale: cine ofer sursele de finanare, care sunt mecanismele de colectare i cine sunt agenii de colectare a resurselor? Fondurile provin, n principal, de la populaie (persoane sau corporaii), pe cnd mecanismele de colectare includ taxe, contribuii la asigurrile sociale, prime de asigurare privat, economii ale populaiei, pli fcute direct de pacieni (din buzunar), donaii, mprumuturi, granturi. Agenii colectori pot fi publici sau privai (ageni for-profit sau non-profit), iar taxele pot fi directe (pltite individual, de familii, firme) sau indirecte (tranzacii). Taxele sunt colectate de guvern, n timp ce contribuiile obligatorii la asigurri sunt colectate de un agent independent sau semi-independent. Contribuiile la asigurrile sociale de sntate sunt pltite att de angajator ct i de angajat, iar nivelul lor depinde, de obicei, de venit.

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

109 Figura 1

Exemple de surse de finanare, mecanisme de contribuie i ageni de colectare

Sursa: Elias Mosialos, Anna Dixon, Joseph Figueras, Joe Kutzin, 2002, pg. 5.

Primele de asigurare de sntate privat sunt pltite fie de ctre asigurai, fie de ctre angajator i angajat mpreun, fie numai de angajator. Primele de asigurare pot fi calculate n funcie de riscul individual de mbolnvire, bazat pe evaluarea strii de sntate individuale, ori n funcie de condiii ce in de comunitatea sau grupul din care individul face parte. Agenii colectori, n acest caz, sunt organizaii private, companii de asigurare for-profit sau non-profit. Economiile individuale pentru sntate sunt conturi n care persoanele economisesc bani; acetia sunt destinai cheltuielilor legate de ngrijirea sntii, pentru plata unor costuri cerute pacienilor pentru anumite tipuri de servicii. Aceste pli pot fi percepute ca i co-pli, asigurri suplimentare .a.m.d., iar agentul colector este chiar cel care ofer serviciul: doctorul, farmacistul spitalului (Elias Mossialos et al., 2002). Exist dou alternative de baz pentru modul de alocare de fonduri: orientat spre cei care ofer serviciile medicale (n acest caz banii merg ctre acetia, dar nu neaprat i la beneficiari; de exemplu, n mediul rural numrul celor care ofer servicii de sntate este mic) i orientat spre beneficiari (plata este, n acest caz,

110

CRISTINA DOBO

fcut pentru beneficiar personal, astfel nct cel care ofer serviciul primete banii dac a tratat pacientul respectiv, indiferent de locul unde ngrijirea medical a avut loc). n cazul n care exist un intermediator care are responsabilitatea finanrii serviciilor pentru o anumit categorie de populaie, este necesar elaborarea unor anumite reguli privind alocarea de fonduri. De obicei, n rile europene aceste reguli sunt stabilite innd cont att de principii ale pieei libere, ct i de principii tehnocratice; acestea din urm sunt menite s reduc consecinele nedorite generate de pia sau de inegaliti sociale sau regionale. Este, de asemenea, important s se evite scparea de sub control a cheltuielilor din spaiul privat, cauzat de imperfeciunile pieei (limitarea informrii oferit pacienilor, stimulente, hazard moral etc.). Susinerea financiar poate depinde de rspunsul la ntrebarea dac sistemul de sntate ofer valoare n schimbul banilor cheltuii (publici i privai) i dac finanarea sistemului nu genereaz deficite bugetare i/sau devine o povar pentru bugetele familiilor. Alocarea resurselor orientat ctre beneficiari poate fi realizat lund n calcul mai muli factori, n funcie de care se obine urmtoarea tipologie: a. Alocare financiar bazat pe nevoile populaiei. Scopul acestui tip de alocare este cel de cretere a echitii ntre diferite categorii de populaie n ceea ce privete accesul la serviciile de sntate i de cretere a nivelului de finanare acolo unde nevoile sunt mai mari. Pentru determinarea nevoilor sunt folosii indicatori care msoar starea de sntate i factorii care influeneaz starea de sntate a unei anumite categorii, n comparaie cu ntreaga populaiei. b. Alocare financiar bazat pe eficien. Provocarea cu care se confrunt toate sistemele de sntate este cea de folosire ct mai eficient a resurselor limitate de care dispun, n contextul creterii continue a costurilor. n acest sens, un mai bun control al costurilor poate fi obinut prin alocarea de resurse financiare ctre serviciile cu cel mai bun raport cost eficien. Metoda a fost ns folosit foarte puin, datorit dificultilor n obinerea de date valide privind raportul cost eficien n cazul interveniilor, cu toate c literatura de specialitate ofer mii de clasificri QALY referitor la aceast metod. c. Alocare financiar bazat pe prioritile publice. (Vldescu Cristian, Dragomireteanu Aurora, Enchescu Dan, 2001).

CHELTUIELI PENTRU SNTATE N RILE EUROPENE

Cheltuielile din sntate includ asigurarea de servicii medicale (de prevenie i curative), planning familial, nutriie, ajutor medical de urgen. Cheltuielile din sistemul public de sntate (% din PIB) includ cheltuieli guvernamentale (centrale i locale), bugete, mprumuturi externe i granturi (inclusiv donaii din partea ageniilor internaionale i organizaiilor nonguvernamentale) i fondurile asigurrilor obligatori de sntate.

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

111

Cheltuielile private (% din PIB) includ cheltuielile directe fcute de familii (din buzunar), asigurri private, fondurile oferite de instituiile nonprofit pentru pacieni i plile directe fcute de corporaiile private.
Tabelul nr. 1 Cheltuieli pe cap de locuitor; cheltuieli publice i private cu sntatea ca % din PIB Cheltuieli pentru sntate pe cap de locuitor (PPP US$) 2003 2,704 2,108 2,828 2,306 2,762 2,902 2,226 2,389 1,853 3,001 1,669 1,791 1,302 1,269 745 682 754 777 838 540 Cheltuieli publice pentru sntate % din PIB 1990 7,9 6,4 6,6 5,3 7,0 6,7 6,3 5,1 5,4 6,7 Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd 2,8 Cheltuieli publice pentru sntate % din PIB 1998 7,0 5,3 7,9 5,8 6,8 7,3 5,7 5,6 5,4 7,9 Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd Nd 3,8 Cheltuieli publice pentru sntate % din PIB 2005 8,0 5,7 6,3 5,1 7,5 7,7 6,3 6,9 5,5 8,7 6,7 6,7 6,8 6,1 4,5 4,1 5,0 5,2 6,5 3,8 Cheltuieli private pentru sntate % din PIB 2005 1,4 1,7 3,1 2,4 1,5 2,4 2,1 1,1 2,2 2,4 Nd Nd Nd 2,3 2,0 1,2 1,6 0,7 1,3 2,3

ara

Suedia Finlanda Belgia Austria Danemarca Frana Italia Marea Britanie Spania Germania Slovenia Portugalia Republica Ceh Ungaria Polonia Estonia Lituania Slovacia Croaia Romnia

Sursa: Human Development Report, 2006 i Elias Mosialos et al., 2002.

Datele indic o cretere a nivelului cheltuielilor pentru sntate, n anii 2000, n comparaie cu anii 90. Cu toate c nivelurile bugetelor destinate aciunilor cu caracter social au cunoscut o stagnare, dup o perioad de cretere rapid n anii 60 i 70, cheltuielile pentru sntate au continuat s creasc i de-a lungul anilor 80. Abia n anii 90 cheltuielile pentru sntate, ca procent din PIB, au rmas la acelai nivel n rile UE, dar n Germania, Olanda i Marea Britanie cheltuielile publice au crescut mai rapid dect cheltuielile totale. n toate rile europene, cu excepia Franei i Olandei, cheltuielile private sunt reprezentate mai mult de plile fcute direct de pacieni, direct din buzunar, dect de asigurrile private.

112

CRISTINA DOBO

Datele la nivel internaional indic faptul c procentul din PIB dedicat sntii n Romnia, dei este pe aceeai linie cu alte ri cu acelai nivel de dezvoltare, este mult mai mic dect cele din majoritatea rilor membre UE. Mai mult, experiena celor mai multe state din Uniunea European arat c rata din PIB cheltuit pentru sntate tinde s creasc, ca urmare a creterii PIBului. Estimrile privind creterea PIB-ului plaseaz Romnia printre rile cu un procent ridicat din PIB pe cap de locuitor, dac ne referim la cele care au aderat la UE n 2004 (cum ar fi Slovenia) i printre cele cu venituri mici pe cap de locuitor, daca ne referim la membrele mai vechi ale UE (Grecia, Portugalia). Cheltuielile pentru sntate n rile cu acest nivel al PIB-ului sunt de cel puin 5% din PIB.

PRINCIPALELE TIPOLOGII ALE SISTEMELOR DE SNTATE N UE

a. Sistemul naional de sntate. Acest model este cunoscut i sub denumirea de Beveridge model i este folosit n Marea Britanie, Italia, Grecia, Finlanda, Spania, Norvegia, Suedia. Principalele caracteristici legate de aspectul financiar al acestui model sunt: Populaia are acces liber la serviciile de sntate bazate pe taxele obligatorii din venituri, deci exist un grad ridicat de echitate social. Resursele financiare provin din colectarea de taxe pe venituri, iar sistemul este gestionat de ctre stat. Cei care ofer servicii medicale n ambulatoriu sunt angajai ai statului. Plile ctre prestatori sunt fcute prin salarii i n funcie de numrul pacienilor. Prestatorii de servicii medicale secundare au la dispoziie un buget general. b. Sistemul de asigurri de sntate (Bismark model) este un sistem inspirat de legislaia german. Este folosit n multe ri membre ale UE, cum ar fi Frana, Germania, Austria, Belgia, Olanda i Romnia. Caracteristicile acestui model sunt: Resursele financiare sunt, n principal, reprezentate de contribuiile obligatorii pltite de angajai i angajatori. De asemenea, exist resurse care provin din subvenii de la bugetul de stat (local sau naional) sau alte tipuri de subvenii. Instituiile care administreaz fondurile de asigurri sunt nonprofit. Gestionarea i folosirea fondurilor de asigurri sunt fcute la nivel naional i prin direcii locale. n Romnia, fluxul plilor are urmtoarele componente: 1. Contribuii ale angajailor i angajatorilor la fondul de asigurri de sntate. 2. Plai ctre cei care ofer servicii medicale fcute de Casele Judeene de Asigurri de Sntate.

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

113

3. Contribuiile Caselor Judeene de Asigurri Sntate la fondul de redistribuire. 4. Transferuri de la Casa Naional de Asigurri de Sntate ctre Casele Judeene. 5. Transferuri de la bugetul de stat ctre prestatorii de servicii medicale, pentru susinerea programelor naionale de sntate. 6. Pli directe pentru servicii i medicamente.
Figura 2 Fluxul financiar ntr-un sistem de asigurri de sntate

Sursa: Elias Mosialos et al., 2002, pg 61

Rate ale contribuiilor

n general, contribuiile la asigurrile de sntate sunt fcute n baza veniturilor, iar plata lor este mprit ntre angajator i angajat; exist totui diferene relevante ntre rile UE n ceea ce privete: uniformitatea i variabilitatea ratei, distribuia ntre angajator i angajat, existena unei limite superioare a contribuiei, existena altor tipuri de contribuii n afara celor din salarii. De exemplu, rata de contribuie nu variaz n funcie de tipul de Fond de Asigurare sau statutul de membru n Belgia, Frana, Olanda sau Austria.

114

CRISTINA DOBO

Exist limite superioare ale contribuiilor n Germania, Austria, Olanda, dar nu i n Belgia i Frana. Belgia, Frana i Olanda impun plata unor contribuii suplimentare; populaia pltete prime de asigurare pe persoan, independente de venituri (sum mic n Belgia, dar 180 pe lun n Olanda). n scopul dezvoltrii bazei de finanare, n Frana, partea care revenea angajatului a fost nlocuit cu o contribuie social general care nu se bazeaz pe salarii. Aa cum poate fi vzut n tabelul nr. 2, ratele de contribuii variaz ntre rile europene, de la 1413,5% la min. 67% din venit. n cele mai multe state membre UE, distribuia ntre angajat i angajator este semnificativ n favoarea angajatului; angajatorul pltete ntre 7090% din contribuie. Cu toate acestea, n ri ca Romnia, Austria i Belgia distribuia angajat/angajator este aproape egal (Elias Mossialos et al., 2002).
Tabelul nr. 2 Ratele de contribuie n diferite sisteme de asigurri de sntate europene ara Austria Belgia Frana Germania Olanda Croaia Cehia Estonia Ungaria Slovacia Slovenia Romnia Rat contribuie uniform (U) sau variabil (V) V dup profesie U U V dup fond U U U U U U U U Procent din venit 6,49 7,4 13,6 13,6 5,1 18,1 13,5 13 14 13,7 13,25 13,5 Distribuie (%) angajat/angajator Aprox. 50:50 52: 48 94: 6 100: 0 67: 33 100: 0 78,5: 21,5 72,9: 27,1 51,8: 48,2

Sursa: date adaptate dup Elias Mosialos et al., 2002.

ASIGURRILE VOLUNTARE DE SNTATE N UE

I RAMBURSAREA COPLILOR

Asigurrile private nu joac un rol important n rile Uniunii Europene, cum se ntmpl n SUA, Australia sau Elveia. Guvernele acestor ri acioneaz dup principiile asistenei medicale finanate de stat, sau asigurri sociale, disponibil tuturor cetenilor, indiferent de posibilitatea acestora de a plti. Acest model duce la sisteme de sntate caracterizate prin cheltuieli publice mari, acoperire aproape integral; n consecin, asigurrile voluntare joac un rol marginal. De regul, n rile UE asigurrile voluntare de sntate ofer o acoperire suplimentar pentru servicii neacoperite parial sau integral de cele sociale. Pe de alt parte, acestea pot s ofere i un acces mai rapid la servicii i o ofert mai diversificat. Distincia ntre asigurrile complementare i cele suplimentare nu este foarte clar.

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

115 Tabelul nr. 3

Asigurri voluntare de sntate n UE, n 1998 ara Austria Belgia Danemarca Finlanda Frana Germania Grecia Irlanda Italia Luxemburg Olanda Portugalia Spania Suedia UK Procent populaie acoperit de asigurri 13 (cheltuieli de spitalizare) 21 (pli cash n spitale) 30 28 33 (copii) 10 (aduli) 85 (co-pli) 20 (alte tipuri de asigurri de sntate voluntare) 8,9* 10 42 5 75 (populaie activ) 28,9* 10 17,6 0,5 11,5

* Cifrele pentru Germania i Olanda sunt pentru asigurri de sntate substitutive. Sursa: Elias Mosialos et al., 2002.

n Germania, Olanda sau Spania sunt grupuri din populaie care ori nu sunt acoperite de sistemul social de asigurri de sntate, ori pot opta s ias din acesta i s aleag o asigurare privat. n Germania, asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii pentru persoanele care au un venit mai mic de 3 850 pe lun sau 40 500 pe an. Pentru cei cu venituri mai mari dect sumele menionate, asigurrile sociale nu sunt obligatorii, fiind vorba de 9% din populaia rii n 1999. n Germania exist 52 de case de asigurri private care ofer o alternativ la sistemul social sau posibilitatea unor asigurri complementare celor inclui i n sistemul social. Datorit competiiei directe cu asigurrile din sectorul public, n Germania, sectorul privat ofer tipuri diversificate de asigurri substitutive, care pot duce la un acces mai rapid i posibilitatea de a alege din mai multe servicii. Asigurrile complementare ofer acoperire pentru servicii neincluse n sistemul statutar. Acest tip de asigurri pot s includ o parte important din costurile pentru ngrijire primar, medicamente, teste, specialiti, transport, perioada de maternitate. Nivelul rambursrilor variaz de la o ar la alta, precum i n funcie de pachetul de asigurare ales (Elias Mossialos et al., 2002). Asigurrile complementare pot acoperi i rambursrile coplilor, aa cum se poate vedea n Tabelul nr. 4.

116

CRISTINA DOBO

10 Tabelul nr. 4

Copli pentru ngrijire medical n cteva ri europene, 2004 Danemarca Medic generalist Nu pentru majoritatea persoanelor, totui se factureaz pentru aproximativ 2% din populaie care dorete acces direct la med. gen. sau specialist. Rat de asigurare suplimentar de 30% plus facturare de ctre medic (15% din med. generaliti) 10 Euro pe caz Specialist Aceeai situaie cu serviciile medicului generalist. Spitalizare Nu

Frana

Germania

Olanda Suedia

Nu Co-pli ntre1115 Euro. Rate determinate de municipalitate.

Marea Britanie

Nu

Rat de asigurare suplimentar de 30% plus facturare de ctre medicul specialist (38% din specialiti). Nu, dac are trimitere de la medicul de familie, altfel 10 Euro pe caz/ quarter pentru medic. 10% asigurare suplimentar pentru nemedici max. 10 EUR. Nu Copli de1627 Euro pentru vizite n ambulatoriu la specialiti din spitale. Rate determinate de municipalitate. Nu

Rat de asigurare suplimentar de 20% (pn la 31 zile n ngrijire acut) plus tax pe zi (10,67 Euro). 10 Euro pe zi pn la max de 28 zile pe an. Ambulan 10%, max 10 Euro pe transport.

Nu Plat 8,6 Euro pe zi. Ambulan 5,56,5 Euro pe transport.

Nu

n Frana, dei 95% din populaie este inclus n sistemul social de asigurri, 90% contribuie la asigurri suplimentare. De asemenea, conform unor legi din 2000, persoanele cu venituri mici sunt incluse fr plat n sistemul de asigurri suplimentare. Politicile de asigurare centrate pe grupuri sunt preferate politicilor individuale, datorit costurilor implicate.

PLATA MEDICAMENTELOR I RAMBURSRILE

Comparnd cu celelalte ri din Estul Europei, Romnia nregistreaz cheltuieli mici pe cap de locuitor pentru medicamente (14$ n Romnia, n 1999 i 94$ n Cehia, 83$ n Ungaria), dei acestea reprezint o cot mare din cheltuielile generale pentru sntate. n 1999 a fost nregistrat o cretere substanial a acestor cheltuieli, de 129%, datorat introducerii asigurrilor de sntate, ca apoi creterile anuale s fie de 1020%. Cu toate acestea, datele indic faptul c 50% din medicamentele compensate prescrise n ambulatoriu sunt pltite integral de ctre pacieni.

11

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

117

Cheltuielile private pentru sntate n Romnia erau estimate n 1999 la 305 mil. USD, ceea ce reprezenta 22% din totalul cheltuielilor din domeniul sntii i 0,9% din PIB. Acest procent depete media OECD privind cheltuielile private. Comparnd cu celelalte ri europene sau din Asia, Romnia se afl undeva la mijloc pe lista coplilor private efectuate de persoanele asigurate.
Tabelul nr. 5 Totalul cheltuielilor private n Romnia, milioane USD Tipuri de cheltuieli Totalul serviciilor i produselor medicale. Medicamente. Produse oftamologice. Produse tehnico-medicale. Teste i consultaii medicale. Intervenii stomatologice. Sursa: AIG, INSSE. 1996 249 162 5 12 46 24 1997 249 174 5 15 36 19 1998 352 244 4 18 62 23 1999 305 220 4 16 45 20

Cheltuielile private pentru tratamente n ambulatoriu erau mai mari dect cele publice (de dou ori mai mari n 1999) i, de asemenea, au crescut ca pondere n bugetul familiilor, n ultimii ani (Stnescu, Alin et al., 2004).
Tabelul nr. 6 Proporia (procente) cheltuielilor cu sntatea din bugetul gospodriilor Tipuri de cheltuieli Totalul serviciilor i produselor medicale. Medicamente. Produse oftalmologice. Produse tehnico-medicale . Teste i consultaii medicale. Intervenii stomatologice. a) mncare; b) alte bunuri; c) servicii ; Total cheltuieli. Sursa: AIG, INSSE. 1996 1,39% 0,90% 0,03% 0,07% 0,25% 0,13% 44,91% 24,39% 8,72% 100,00% 1997 1,56% 1,09% 0,03% 0,09% 0,23% 0,12% 46,83% 23,10% 9,68% 100,00% 1998 1,82% 1,26% 0,02% 0,10% 0,32% 0,12% 46,39% 22,86% 11,81% 100,00% 1999 2,01% 1,45% 0,03% 0,10% 0,30% 0,13% 43,33% 23,72% 13,93% 100,00%

n Romnia, coplile pentru medicamente i ngrijire medical ar putea fi reduse prin intermediul unor asigurri suplimentare. Trebuie menionat faptul c n UE piaa asigurrilor de sntate voluntare care s acopere coplile nu este foarte dezvoltat, cu excepia Franei, datorit lipsei profitabilitii, dar o parte nsemnat a populaiei beneficiaz de ele: acoperire a unei pri din costurile ngrijirii n ambulatoriu, n Austria, Belgia, Frana, Irlanda, Spania i Portugalia. Asigurrile complementare acoper parial sau integral costurile serviciilor care nu sunt incluse n pachetul de baz asigurat prin lege. Acest tip de asigurri pot s

118

CRISTINA DOBO

12

includ o mare parte din costurile pentru ngrijirea primar, medicamente, teste, specialiti, transport, perioada de maternitate. Nivelul rambursrilor este diferit de la o ar la alta i variaz, de asemenea, n funcie de pachetul de asigurri ales de beneficiar. n Belgia i Danemarca, costurile produselor farmaceutice pentru toate serviciile medicale sunt rambursate. Pe de alta parte, n Frana i Irlanda sunt rambursate cheltuielile din ngrijirea ambulatorie, iar n Luxemburg co-plile pentru ngrijirile din spital.
Tabelul nr. 7 Copli pentru produse farmaceutice, n unele ri europene Danemarca Coplat Lista Rata asigurrii suplimentare Pozitiv variaz n funcie de cheltuielile din buzunar anuale: 100% pn la DKK 500 pe an, 50% pentru DKK 5011200, 25% pentru DKK 12012800 i 15% peste DKK 2800. Rate de asigurare suplimentar de 0%, 35% i 65%, n funcie de categoria de medicamente. Fr rambursri pentru produse neincluse pe lista naional. Excepii Rata este 0% pentru bolnavii cronici care cheltuiesc peste DKK 3600 pentru medicamente pe an. Pensionarii pot aplica la municipaliti pentru asisten financiar. Exceptai de la coplata medicamentelor, pacienii cu venituri mici. Majoritatea cetenilor au VHI complementar ca s acopere coplile. Din 2000, cei cu venituri mici pot primi subsidii de la stat pentru asigurare complementar. Sunt exceptate de la copli tratamentele pentru oricare din cele 31 de boli definite ca serioase i persoanele cu dizabiliti. Exceptare de la coplata pentru ngrijire n spital pentru cei care stau mai mult de 31 de zile i/sau pentru proceduri costisitoare (peste EUR 200) pentru oricine. Exceptare parial sau integral pentru copii (sub 12 ani), persoane fr loc de munc, cei care primesc suport i studeni care primesc granturi. Limit anual a plilor din buzunar de 2% din venitul brut (sau mai mic pentru cei cu dependeni) pentru coplata pentru medicamente, transport Persoanele cu boli cronice care au pltit cel puin 1% din venitul brut pentru medicamente, transport sunt exceptate pe durata bolii.

Frana

Germania

!0% max EUR 5; dar Negativ plus 100% din costul peste preul de referin.

13

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

119 (continuare Tabel nr. 7)

Olanda Suedia

Marea Britanie

Diferen ntre preul de referin i cel actual. Deductibili SEK 900 (EUR 99) i apoi rate de 50% (SEK 901 1700), 25% (SEK 17013300), 10% (SEK 33014300), 0% (peste SEK 4300). Coplata a GBP 6,20 (Anglia) i GBP 6,00 (ara Galilor) per item (2002).

Pozitiv negativ Pozitiv negativ

i i Max EUR 198, pentru oricare perioad de 12 luni pentru tratament n ambulatoriu, pentru medicamente prescrise Excepie de la co-plata medicamentelor pentru copii (sub 16 ani sau 19 dac sunt nregistrai n forme de nvmnt [Anglia], sub 25 ani [ara Galilor]), persoane peste 60 de ani, cei care primesc beneficii de la stat, femei nsrcinate, condiii medicale speciale.

Negativ

Nivelul rambursrilor variaz de la o ar la alta, dar i n interiorul aceluiai sistem: 100% n Danemarca, pentru cheltuielile private ce nu depesc 500 de coroane pe an, iar n Germania 100% pentru costurile situate peste preul de referin i rambursri pariale pentru medicamente aflate pe lista naional.

ANEXA 1
Caracteristici ale sistemelor de sntate, n cteva ri europene
Pondere populaie acoperita de asigurare social de sntate Nr. de fonduri de asigurri de sntate Austria 99% Belgia 99-100% Frana 88% Germania 88% Luxemburg 97-99% Olanda AWBZ 100% ZFW 64% Elveia 100%

24

Pondere a populaiei asigurate care are posibilitatea alegerii fondului Rata de contribuie: uniform sau variabil (distribuie angajator: angajat)

0%

Aprox. 100 (exceptnd 2, sunt organizate ntr-o asociaie de ntrajutorare mutual) Aprox. 99%

19

420 (n 7 asociaii)

30

109

0%

96%

0%

100%

100%

Variaz dup profesie 6,49,1%a

Uniform: 7,4% (52:48)

Uniform: 13,6% (94:6)

Variaz n funcie de fond: media 13,6% (50:50)

Uniform 5,1% (50:50)+ 0,3-0,5% plat n caz de boal (50:50

Uniform: AWBZ 10,3% (0%:100%), ZFW 8% (78:22)

Nu

120

CRISTINA DOBO

14 (continuare Anexa 1)

Limit superioar a venitului de contribuie Alte contribuii la fonduri (excluznd co-plile ctre prestatorii de servicii medicale) Controlul contribuiilor

Da (44 000)

Nu

Nu

Da (vest: 40 000; est: 32 000) Nu

Da (70 000)

Nu

Plus o prim nominal pentru fiecare asigurat (variaz n funcie de fond)

Contribui e social general de 7,5%

Nu

Da (AWBZ 22 000, ZFW 29 000, pensionari 19 000) Plus prim pe persoan asigurat (variaz n funcie de fond): media 180 pe an Guvern

Nu

Numai prim de asigurar e pe persoan Fonduri individu ale sau de asigurat ori Fonduri individu ale sau de asigurat ori

Guvern

Guvern

Guvern

Fondurile individuale

Uniunea Fondurilor de asigurri de sntate Union of Sickneess Funds

Colectorii contribuiilor

Fonduri individu ale

Oficiul Naional de Securitate Social

Finanare din taxe a asigurrilor sociale de sntate (procent din venitul fondului, dac valabil) Ponderea cheltuielilor cu asigurarea social de sntate din totalul celor pentru sntate

n general nu, cu excepia a 23% pentru fond pentru fermieri: 0,5% din total 48% (1996)

Da, 35-40%

Ageniile locale ale guvernulu i, transferate la Agenia Central pentru Instituii de Securitate Social Da (pn la 80%) plus taxe speciale (pn la 34%)c

Fonduri individuale

AWBZ/ ZFW: Fond gestionat de Comitetul pentru Asigurare Medical b

n general nu, cu excepia a 52% pentru fond pt. fermieri: < 1% din total 61% (1994)e

Da, max. 40%d

Da, AWBZ <1%, ZFW 25%

62% (1994)

74% (1996)

75% (1997)

73%(1999) AWBZ 37%, ZFW 36%

28%

Sursa: adaptare dup Elias Mosialos et al., 2002.

a

Muncitori 7,9% + 2,1% plat n caz de boal (100%:0%), white-collar 6,9% (51%:49%), funcionari nali 7,1% (44%:56%), fermieri angajai pe cont propriu 6,4%. b Fonduri individuale pentru prime pe persoan. c Pentru asigurare de maini, buturi alcoolice i marketing farmaceutic. d Plus cheltuieli pentru sntate din alte scheme de asigurri sociale(4% i respectiv 7% pentru Germania i Elveia). e 250% suplimentar la contribuiile pensionarilor, 10% la alte contribuii.

15

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

121

ANEXA 2
Caracteristici ale sistemelor de sntate n cteva ri europene Rata pentru sntate din venit (1999) Salarial (angajator: angajat) Angajat pe cont propriu Totalul taxelor de asigurare sociale (mij ani 1990) % din % din venit totalul brut costurilor de munc 43,0 36,0

Anul introduc erii

Neangajat

Cluster A Croaia

1993

18%(18%:0%)

18% din venitul declarat 13,5%

Cehia

1993

13,5% (9%:4.5%)

Estonia Ungaria

1992 1990

13% (13%:0%) 14% (11%:3%) plus taxa de 170$ pe persoan angajat

Slovacia

1994

13,7% (10%:3,7%)

13% din venitul declarat 14% din venitul declarat dar cel puin min.; venit plus o taxa de 170$ pe persoan 13,7% din venitul declarat

18% din pensia brut i alte beneficii plus buget central Transfer din bugetul central 13,5% din 80% din venitul min. statutar Transfer din bugetul central Transfer pe persoan din bugetul central nespecificat

48,5

35,9

33,0 60,5

24,8 40,6

Slovenia

1993

13,25%

13,25% din venitul declarat

Transferul din bugetul central pe persoan este specificat ca fiind rata de contribuie aplicat pentru 73% din venitul min. statutar Buget central

46,0

34,1

45,8

37,2

122

CRISTINA DOBO

16 (continuare Anexa 2)

Cluster B Albania

1995

Public 3,4% (1,7%:1,7%) Privat 3-5% 3% (3%:0%)

Kazahstan

1996

7% din venitul min. statutar 3% din venitul declarat 28,4% din taxa pe venitul personal 7,5% din venitul declarat 7% din venitul declarat 3,6% din venitul declarat

Buget central Contribuie din bugetul regional pe persoan neangajat Transfer din bugetul central 7,5% din beneficiile brute 7% taxa pe venit bazat pe beneficiile brute Transfer pe persoan din bugetul central nespecificat

42,5

32,1

32,0

Nedisponi bil

Letonia

1998

28,4% din taxa pe venitul individual 7,5% 14% (7%:7%)

38,0

27,7

Polonia Romnia

1999 1999

48,0 33,5

32,4 Nedisponi bil

Federaia Rus

1993

3,6% (3,6%:0%)

40,0

28,8

Cluster C Azerbaidjan

Georgia

Nu se percepe tax pentru sntate 1995

Nedisponibil

Nedisponib il

4% (3%:1%)

4% tax pe venit

Krgzstan

1997

2% (2%:0%)

2% din venitul declarat

Buget central, valoare nespecificat Contribuie din venitul regional; nivel nedetermina t

41,0

29,3

43,5

31,0

Republica Moldova

Nu se percepe tax pentru sntate

39,0

28,3

Sursa: adaptare dup Elias Mosialos et al., 2002

17

FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE

123

BIBLIOGRAFIE
1. Ginzberg, E., Medical Gridlock and Health Reform, San Francisco, West View Press, 1994. 2. Minc, D., Marcu, M., Sntate public i management sanitar (Public health and sanitary management), Bucharest, Carol Davila Publishing House, 2004. 3. Mossialos, E., Dixon, A., Figueras, J., Kutzin, J., Funding health care: options for Europe, Buckingham, Open University Press, 2002. 4. Scambler, G., Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002. 5. Stnescu, A. et al., Asigurarea accesului nediscriminatoriu la serviciile de sntate (raport nepublicat, n cadrul proiectului MEC, Polarisation of access to health services in Romania), 2004. 6. Vldescu, C., Dragomireteanu, A., Enchescu, D., Politici de alocare a resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n context internaional (Policies of resources allocation and medical personnel planning in health systems. Romania into international context), Bucharest, CPSS Publishing House, 2001. 7. Vldescu, C. (coord.), Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate (Public health and sanitary management. Health systems), Bucharest, CPSS Publishing House, 2004. 8. Zarcovic, G., Enchescu, D., Probleme privind politicile de sntate n rile Europei centrale i de rsrit. Evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia (Problems regarding health policies in Central-East European countries. Recent evolution and perspectives of Romanian health system), Bucharest, Infomedica Publishing House, 1998. 9. *** Health and care in an enlarged Europe, European Foundation for the Improvement of living and Working Conditions, 2003. 10. *** Human development reports, disponibil online la www.undp.org. 11. *** Improvement of Accountability and Transparency in the Allocation and Use of Healthcare Resources through the Implementation of an Informatics Monitoring System for Hospital Morbidity and a Hospital Case Based Financing System, EU Phare project. 12. *** Planning and Regulation of the Health Care Delivery System, World Bank project (20032004). 13. *** Poll barometers regarding health services in Romania, disponibil online la www.cpss.ro. 14. *** Reform of Health Sector Financing in Romania, EU Phare Project RO 97/12/L002, 1999. 15. *** Technical assistance for Development of the Plan for Improvement Transparency and Decreasing the Informal Payments in the Romanian Health Sector, World Bank Project RO 4676 (20042005). his article represents a theoretical analysis regarding different financing mechanisms of the European health systems. The purpose of the article is to draw conclusions upon the advantages and disadvantages of these mechanisms. The question whether a supplemenaryt insurance would be a valid choice for Romania and it would reduce the informal copayments is drawn. The EU supplementary insurance market (which would cover the copayments) is not very developed, with the except of France. In spite of this, a large amount of population is beneficiary of these insurances in covering ambulatory costs, in countries as Austria, Belgium, France, Irland, Spain, etc. Key words: health system, funding, health insurance, health expenditure.

124

CRISTINA DOBO

18