CURS 1

INTRODUCERE N NEUROLOGIE
ALGORITM DE DIAGNOSTIC N BOLILE NEUROLOGICE MIJLOACE DE EXPLORARE

DATE GENERALE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS I DEZVOLTRII SALE EMBRIOLOGICE

SN, suportul tuturor funciilor neurologice este alctuit din SN central (nevraxul) i SN periferic, care mpreun funcioneaz ca un tot unitar. SN central este un ansamblu de formaiuni nervoase n snul crora se disting 4 pri, fiecare cu un anumit numr de funcii sau specializri: Mduva spinrii, partea caudal a nevraxului, tij cilindric, segmentar, se gsete n canalul rahidian i prin intermediul SN periferic primete informaii din mediu i trimite comanda de micare pn la muchi;
2

 Trunchiul cerebral, interpus ntre mduv i creier, posed un triplu rol: pasaj al cilor nervoase ascendente i descendente, rol identic cu al mduvei spinrii pentru segmentul cefalic prin intermediul nervilor cranieni, i, un rol specific de control al funciilor vitale: cardiorespiratorii, somn-veghe, deglutiie i fonaie etc.

Cerebelul, situat n derivaie n raport cu celelalte trei structuri, are un rol deosebit de important n controlul echilibrului, tonusului i micrilor corpului; Creierul mare, cu cele dou emisfere cerebrale, responsabile de funciile cele mai elaborate perceptive, motorii, cognitive etc.
3

Axul nervos este alctuit din substana gri i substana alb. Substana gri este substana centrilor i releelor, unde corpii celulelor neuronale se aglomereaz n nuclei i unde neuronii se articuleaz ntre ei constituie veritabilul centru funcional. Substana alb, locul unde prelungirile celulare se aglomereaz n fascicule, constituie aparatul de transmisie.

Dispunerea substanei albe i gri n cele 4 mari structuri ale SNC:

n mduva spinrii substana alb formeaz un manon n jurul unui ax gri central dispus n forma literei H pe o seciune orizontal; n trunchiul cerebral substana gri este dispersat sub form de nuclei n substana alb; la nivelul creierului substana alb care formeaz emisferele cerebrale este acoperit de un strat de substan gri scoara cerebral, substana gri se mai gsete i sub forma unor aglomerri la baza creierului nucleii gri centrali; cerebelul are aceeai morfologie intern ca i creierul mare cu substana alb dispus central, acoperit la periferie de substana gri cortexul cerebelos i n profunzimea creia se gsesc nucleii gri centrali ai 5 cerebelului.

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Cuprinde totalitatea ganglionilor i fibrelor nervoase aflate n afara SNC, dar n strns conexiune cu acesta, ntruct originea sau terminarea fibrelor periferice se gsete n centrii nervoi situai n nevrax. Funcional SN se submparte n dou mari componente: SN al vieii de relaie, prin care se realizeaz interrelaiile reciproce dintre organism i mediu, i

SN vegetativ care cuprinde totalitatea formaiunilor centrale i periferice care se coordoneaz i dirijeaz activitatea viscerelor, stabilid legturi ntre organele aceluiai organism.
6

EMBRIOGENEZA
dezvoltarea SN n cursul embriogenezei ntr-o etap precoce

denumit neurilaia;
el se oraganizeaz plecnd de la placa neural dezvoltat din neuroectoblast deasupra coardei dorsale (sptmna 2a); n sptmna 3 se formeaz anul neural tub neural; tubul neural se dezvolt dorsal spre coarda dorsal (notocord) cu ngroarea pereilor i dilatare cu formare n sptmna a 5a a 3 vezicule: anterioar, mijlocie, posterioar prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu),

rombencefalul (creierul posterior).

restul tubului neural mduva spinrii
7

 Prozencefalul divizare n: telencefal emisferele cerebrale

diencefal talamus, hipotalamus

Mezencefalul pstreaz unitatea primitiv pedunculii cerebrali, tuberculii quadrigemeni,

Rombencefalul se divide n:
metencefal ventral puntea, dorsal cerebelul, mielencefal bulbul rahidian.

Cavitile din vezicule ventriculii cerebrali:

caviti laterale din telencefal ventriculi laterali cavitatea diencefalic ventricolul III

cavitatea romencefalic ventricul IV

8

 Concomitent cu tubul neural se dezvolt dou ngrori neuroectoblastice crestele neurale ganglionii spinali ai nervilor rahidieni / ganglionii vegetativi. Meningele origine embriologic diferit: Dura mater din masa mezenchimatoas din jurul tubului neural primitiv, Leptomeningele (arahnoida + pia mater) din materialul crestelor neurale

ntre arahnoid i pia mater spaiul subarahnoidian cu LCR secretat de plexurile coroide

 Sub tubul neural notocorda nlocuit n timp de vertebre, persistnd la nivelul discului intervertebral;

Tubul neural primitiv un singur strat celular ce delimiteaz lumenul (neurocel) mitoz matricea substana gri. La periferie rmne o zon marginal, lipsit de elemente nucleare format din prelungirile celulelor matriceale.
Unele celule matriceale epiteliul ependimar, altele se multiplic mantaua (neuroblaste + spongioblaste)

Neuroblastele neuronii
Spongioblastele i celulele ependimare celulele gliale
10

11

12

13

14

NEURONUL I NEVROGLIA
Neuronul elementul constitutiv esenial al SN Structura: corp + prelungiri (axon / dendrite) Clasificare morfologic: neuroni unipolari / bipolari / multipolari

15

Structura i clasificarea prelungirilor neuronale (dendrite / axoni)

16

NEVROGLIA
Nevroglia 50% din esutul nervos, derivat din spongioblaste i celule ependimare. Tipuri principale: astrocit, oligodendrocit, celule ependimare, muicroglie. Rol complex: - susinere; - curire a resturilor celulare distruse; - formare de cicatrici gliale; - protecie, trofic, metabolic; - reglarea nivelului K+ extracelular; ghidajul creterii axonale; - stocajul de neuromediatori; - stocajul apei; mielinogenez; - aprare imunitar; - actul mnezic.

Astrocit

Oligodendrocit

17

18

19

REPERE GENERALE DE INTEROGATORIU I EXAMEN NEUROLOGIC

1. Motricitate
For Fluiditatea gesturilor Coordonare Mers i echilibru 2. 3.

1. Nume, prenume, vrst 2. Profesie 3. Antecedente medicale, chirurgicale, obstetricale

Sensibilitate Reflexe

4.
5.

4. Antecedente familiale
5. Istoricul bolii 6. Tratamente n curs 7. Examen general
6.
7.

Teritorii de inervaie a nervilor cranieni

Troficitate i funcii vegetative

Aprecierea strii afective

Examen cognitiv
20

INVESTIGAII PARACLINICE

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC NEUROLOGIC

SEMNE I SIMPTOME SN vegetativ Coarne anterioare medulare SNP Emisfere cerebrale
Lobi: - Frontal - Parietal

SNC

Cerebel
Trunchi cerebral

Rdcini Plexuri
Nervi periferici
Jonciune neuromuscular

Pedunculi
Punte Bulb Mduva spinrii
21

- Temporal
- Occipital Nuclei gri centrali: - Talamus - Nl lenticular - Locus niger...

Muchi

EXAMENE COMPLEMENTARE N NEUROLOGIE

Examenul LCR Indicaii: suspiciune de meningit, meningo-encefalit, suspiciune de HSA, suspiciune de scleroz multipl, suspiciune de boli inflamatorii ale SNC (angeite, sarcoidoze) suspiciune de poliradiculonevrit inflamatorie acut, sd demenial inexplicabil. Contraindicaii: tulburri de hemostaz, suspiciune de HIC, suspiciune de spondilodiscit i dermatoze microbiene n regiunea lombar, tablou de compresiune medular manifest. LCR normal: clar, incolor, presiune 10 mmHg, elemente <2 / mmc (L/M) proteinorahie < 0,4 g/l, glicorahie 2/3 glicemie, 22 gammaglobuline < 13% policlonale, hematii < 100 / mmc.

EEG
Interes major n epilepsie:

anomalii paroxistice intercritice vrfuri, vrf / und, unde ascuite stare de ru comiial Alte indicaii: sd confuzional i coma. Patologia somnului (poligrafie): - hipersomnia, sd de apnee de somn. Diagnosticul morii cerebrale dispariia activitii electrice cerebrale n 2 nregistrri de cel puin 20 minute practicate la 24 ore interval.
23

POTENIALE EVOCATE
Stimularea electric a unui nerv periferic, iluminarea retinei sau

stimularea auditiv permite culegerea de unde de potenial care corespund diferitelor nivele de integrare a cilor senzoriale examinate. nregistrarea corespunde unei stimulri repetitive, scurte a receptorilor periferici i pe media activitii care corespunde fiecrei stimulri, media permind eliminarea activitii EEG considerat zgomot de fond. Indicaii: msurarea timpilor de conducere n cile senzoriale centrale, testarea reactivitii releelor i cortexului senzorial pentru a detecta eventualele asimetrii de rspuns ntre cele dou emisfere, evidenierea unor eventuale disfuncionaliti infraclinice 24 ale cilor senzoriale.

POTENIALE EVOCATE VIZUALE

Evalueaz transmisia informaiilor vizuale de la retin la lobii occipitali. Timpul de conducere pn la cortex este msurat prin latena unui rspuns occipital pozitiv normal laten medie de 100 ms. n SM latena P100 crescut n absena semnelor clinice!

25

POTENIALE EVOCATE AUDITIVE Studiul activitii electrice a cohleei, nervului VIII, cilor i releelor la
nivelul trunchiului cerebral i cortexului auditiv ca rspuns la stimulare acustic. PEA precoce (I-V, 10ms) n. cohlear relee auditive mezencefalice. PEA de laten medie (15-35 ms) rspunsul cilor auditive talamocorticale i a cortexului auditiv primar. PEA de laten tardiv (>80 ms) produse de cortexul auditiv asociativ. Indicaii: leziuni focale a SN (SM, tumori, sechele AVC)

POTENIALE EVOCATE SENZITIVE Analizeaz cile senzitive lemniscale integritatea cortexului parietal dup stimularea unui nerv periferic. POTENIALE EVOCATE MOTORII Msoar conducerea nervoas n cile motorii centrale dup stimularea electric transcranian a cortexului motor sau mduvei cervicale. Indicaii majore: SM, patologia medular compresiv sau degenerativ POTENIALE EVOCATE COGNITIVE P300 26 Indicaii demene (Alzheimer, Huntington, Parkinson, DV)

ELECTROMIOGRAFIA
EMG standard cuprinde: EMG propriu-zis (de detecie) Studiul conducerii nervoase (stimulo-detecie) EMG de detecie nregistrarea activitii electrice musculare n repaus i dup contracie voluntar maxim. n repaus absena activitii fibrei musculare. n contracie voluntar PUM = activitatea electric produs de ansamblul fibrelor musculare a unei uniti motorii. Recrutarea spaial / temporal: modest n contracie puin intens traseu simplu, intensitate medie traseu intermediar, contracie maxim traseu bogat interferenial.
EMG n SLA (contracie maximal) traseu interferenial srac, PUM gigante
27

EMG n miopatie traseu de tip miogen traseu interferenial cu poteniale scurte, polifazice, de amplitudine mic

28

EMG cu stimulare repetitiv (3 Hz) permite detectarea rspunsului decremenial n Miastenia gravis

Jonciunea neuromuscular

SfEMG EMG de fibr unic 95% sensibilitate

Normal

Variabilitate (Jitter) ntre fibre

29

STUDIUL CONDUCERII NERVOASE

Stimularea unui nerv motor sau senzitiv i nregistrarea cu electrod de suprafa, la distan a activitii electrice transmise prin nerv.

Permite: msurarea vitezei de conducere nervoas n nervii motori i senzitivi, latena distal de conducere conducerea n partea distal a nervilor motori i senzitivi, amplitudinea potenialelor motorii i senzitive, latena i amplitudinea rspunsului F i H, rspunsuri tardive care ofer informaii asupra conducerii n poriunea proximal a fibrelor nervoase (n special conducerea radicular).
30

Bloc de conducere

31

ECHOTOMOGRAFIA DOPPLER CERVICAL I TRANSCRANIAN

Efectul Doppler msurarea ultrasonografic a vitezei circulatorii ntr-un vas prin msurarea frecvenei de reflexie a ultrasunetelor emise cu o frecven incident cunoscut

Viteza rsunetul hemodinamic al unei stenoze arteriale.

Efectul Doppler combinat cu echotomografie anomalii ale peretelui arterial:

placa de aterom, disecie arterial Indicaii: ancheta etiologic a AVC tranzitorii / constituite transcranian spasmul arterial n HSA
32

Doppler transcranian anevrism AComA

Echo Doppler carotidian

33

ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
Explorarea neurovascular prin opacifierea cu o substan de contrast injectat direct n sistemul arterial printr-un cateter, femural cel mai frecvent. Se realizeaz timpi: arterial, parenchimatos, venos. Indicaii: Patologia vascular cerebral: stenoz strns potenial operabil, suspiciunea de disecie arterial, suspiciunea de tromboflebit cerebral, suspiciunea de angeit cerebral, subiect tnr fr nici o cauz.

HSA sau hematom intracerebral suspiciune de malformaie vascular (4 axe)

tumori cerebrale preoperator.
34

Placa de aterom la bifurcaia ACC evideniat ecografic i angiografic

35

SCANNERUL CEREBRAL
Cu i fr substan de contrast Indicaii: patologia vascular cerebral, patologia traumatic, infeciile SNC, patologia tumoral Informaii anomalii de densitate (hipo/hiper) intra / extraparenchimatoase, prezena unui efect de mas: compresia unui ventricul, deviaia structurilor mediene. semne de angajare, analiza sistemului ventricular (talie, coninut, situare), analiza taliei i vizibilitii anurilor corticale, vii sylviene. Scal de gri Alb absorbie forte os, snge Negru absorbie uoar LCR, edem, infarct
36

CT hemoragia cerebral
37

CT infarct cerebral

38

CT tumor cu edem perifocal i priz de contrast patologic

39

Malformatie vasculara AV
40

IRM CEREBRAL I MEDULAR Principii: utilizeaz pentru formarea imaginii semnalul electromagnetic emis de nucleii de hidrogen ai esutului supus unui cmp magnetic intens i excitat printr-o und de radiofrecven adaptat. Anatomoradiologic: Secvena T1: substana alb alb; substana gri gri; LCR negru. Secvena T2: substana alb gri nchis; substana gri gri clar / deschis; LCR alb. Os compact i calcificrile n T1, T2 negri. Os spongios / grsime n T1, T2 alb. Snge arterial circulant n T1, T2 negru. Snge proaspt (extravazat) primele 3 zile prost vizibil Angio RMN Sustrgnd semnalele emise de esuturile staionare se pot obine imagini angiografice. Indicaii: anomalii arteriale / venoase cerebrale
41

T1 FLAIR

Aspecte IRM n Scleroza Multipl

T2
42

IRM FUNCIONAL
Permite evaluarea funciei cerebrale prin vizualizarea modificrilor n fluxul sanguin induse de activitatea neuronal. Metod de explorare care red imagini ce evideniaz consumul de O2 n diferite regiuni ale creierului

PET
Imagistic funconal n care se utilizeaz un marker radioactiv pentru vizualizarea fluxului sanguin.

SPECT
Metod de scanare ce utilizeaz vizualizarea perfuziei cerebrale. trasori radioactivi pentru

43