C o n fe r e n t i a r D r .

F lo ri n - D a n Popescu
Catedra de Alergologie, U.M F "Carol Davila" Bucuresti

Date de identificare bolnav

Am examinat bolnavul / bolnava (initiale) (

s sex
varsta

rasa (caucazian, african, est asiatic), daca este cazul c domiciliu (mediu sau s urban) profesie rural

M Motivele internarii / examinarii m motive sistematizate Si

ierarhizate in ordinea importantei i severitatii or
eicu

t,: utft c.k_y_ 1

C Caracterul examinarii u urgenta p programare, bilet de trimitere de la medicul de familie

transfer din alta sectie sau spital.

1)41 VOZ-likC_

l lstoricul afectiunii (date din anamneza) d de la debut la momentul intemarii si

ulterior pana la momentul examinarii Debutul afectiunii (vechimea bolii)

c contexul debutului (schimbare domiciliu, loc munca infectii etc)

simplome i semne de debut

E Evolutia simptomelor
agravare / ameliorare; persistent? / intermitenta, sez_oniera; _ _ _ _ interior / exterior; loc munca / acasa; rural / urban; zi / noapte; i conditii speciale Aparitia de simptome noi i evolutia acestora Consultatii, investigatii paraclinice, internari Tratamente efectuate Si raspunsul la acestea

E5olc ut l A a AL v l a

ocl,-.L.0.11-133,

D Descrierea simptomelor
de la debut i ulterior in evolutie cronologica 0 Debut: "Cand?"'Cum?" (brusc / insidios, "in ce context ?") conditii este mai bine sau mai rail ?" Q Caracterul, localizarea i intensitatea reactiei "Cum se manifeste "Cat de sever ?" R Raspuns la t ratament S Simptome asociate T Aspecte temporale (debut, durata, frecventa, evolutie in timp) * Uneori pot fi precizate i aspecte negative pertinente utile diagnosticului diferential: "Pacientul neaga ..." -AL) \N-A.kj,rT ) "Ce localizare si extindere ?" P Factori/Context de provocare (trigger) sau de ameliorare "In ce

Antecedentele bolnavului
A A nteced ente perso nale p atologice a alergice
nealergice

Antecedente personale fiziolog ice

A Antecedente heredo-colaterale a alergice

nelalergice In masura in care sunt semnificative pentru suferinta prezenta.

Conditii de viata si munca

L Locuinta a amplasare rural / urban c caracteristici de salubritate si microclimat c conditii in dormitor, dependinte si incaperi anexe, p plante de apartament, a animate de companie cu blana, pasari, pesti Alimentatie (preferinte, diete, g astrotehnie) a S Suplimente nutritioanle / Fitoterapie / Tratamente alternative P Profesie, eventual ruta profesionala Hobby-uri: g radinarit, activitati sportive si recreative r F Factori nocivi: tutun, alcool, cafea
abuz / administrare pe termen lung de substante / medicamente
- Nleion*

wItu2Mt)_rutb

Exam en obiectiv si concluzie clinica

E E x a m e n clin i c ob ie ctiv
se precizeaza elementele pozitive, patolo g ice

D D iag n ostic u l clin ic pre zu m ti v d e e tap a b boala sau s sindrom

sau

simptom sau semn (rareori)

i ) i t A j L ' r a t u b d u s u . i c a

0L)0

_Lc
Investigatii paraclinice

I Investigatiile paraclinice patologice prezentate in dinamica curbe .. greutate inaltime, temperatura g AV, TA. FR . diureza, scaun .
aspect macroscopic prod use patologice Investigatii paraclinice uzuale Investigatii paraclinice tintite hematologice, biologice,

( (\,

i imunologice, bacteriologice, virusologice. parazitologice, f functionale (ECG. PFV etc)

imagistice (Rx cord pulmon, Rx SAF, ecografie, IC etc)

Alte investigatii si exam ene de specialitate

Teste cutanate alergologice p prick, i.c1,, patch

T Teste de provocare orala sau parenterala A Alte examene de specialitate: T TR, chirurgical, ginecologic O ORL, oftalmologic, stomatologic, r reumatologic, endocrinologic, d dermatologic, cardiologic, pneumologic etc
Se precizeaza justificat investigatiile cerute considerate necesare.

Dintre cele efectuate, se mentioneaza modificarile patologice.

D i a g n o s t ic u l p o z i ti v c o r n p l e t s i d e t a l i a t
Analizand datele anamnestice, elementele examenului obiectiv si rezultatele analizelor si investigatiilor paraclinice efectuate:

D Diagnosticul pozitiv al afectiunii principale s sugerat de ... (date clinice sugestive), s sustinut de ... (date paraclinice) si
impus de ... (alte date paraclinice).

D Diagnosticul pozitiv: e etiopatogenic t topografic, eventual morfologic f forma clinica (usoara, medie, severa) s stadiu evolutiv (acut, subacut, cronic, intermitent/persistent)
functional (compensat/decompensat, control optim / deficitar) Diagnosticul complicatiilor si al afectiunilor asociate

D i a g n o s t i c u l d if e r e n t i a l
n nuantat, in functie de complexitatea cazului
se analizeaza principalele afectiuni care s-ar putea manifesta prin simptome / semne similare celor ale bolnavului examinat.

D Diagnosticul diferential al bolii de baza s se vor selecta afectiunile cele mai probabile in contextul dat
in ordinea importantei si frecventei bolilor

D Diagnosticul diferential pentru complicatii sau boll asociate

precizand elementele clinice si paraclinice de excludere pentru

f fiecare diagnostic in parte.

nu trebuie s fie exagerat de detaliat in date teoretice (indepartandu-se prea mult de bolnavul exam mat), nici prea restrans (cunoastere insuficienta a afectiunii).

E v o lu tie , c o m p lica tii, p ro g n o s tic E Evolutie s spontana cea mai probabila fara tratament, evolutia naturala
evolutia sub tratament a simptomelor (persistenta. ameliorare, vindecare, agravare, complicatii, deces)

C Complicatii f factori care pot determina sau favoriza complicatiile

complicatiile posibile in evolutia cazului (in afara celor prezente, cuprinse in diagnosticul pozitiv) in ordinea importantei si frecventei.

P Prognostic v vital imediat / indepartat (la distanta) f functional

social (incadrare socio-profesionala)

T ra ta m e n t p ro fila c tic M Masuri de profilaxie p primara (prevenirea aparitiei bolii),

secundara (prevenirea agravarii si a complicatiilor) Masuri profilactice care modifica regimul de viata: c masuri profilactice pentru expunerea la alergene, poluanti,

f factori profesionali, efort fizic si alti factori fizici

recomandari de dieta, gastrotehnie

recomandari privind evitarea epunerii la anumite medipamente 6-t :Lk tkoki-L_-._ a9.4\ 1E-CPs\ (Cu

Farmacoterapie, imunoterapie
F Farmacoterapie
Objective / Mijloace terapeutice (tratament

e etiologic, patogenic, simptomatic) M Medicament, cale administrare, doze, schema terapeutica

Tratamentul bolii de baza e episod actual / de durata si Tratamentul cornplicatiilor, afectiunilor asociate lmunoterapie cu vaccinuri standardizate, alte vaccinari Monitorizarea rezultatelor tratamentului, trusa de urgenta
_ .

Educatia pacientului si a familiei (despre boala, tratament, monitorizare)

D Dispensarizarea, controlul, monitorizarea i in ambulatoriu, eventual noi internari de zi sau continue,

situatii speciale (sarcina, chirurgie, vaccinari etc)

R Recuperarea (readaptarea) f fizica p psihica si s socio-profesionala;

expertiza capacitatii de munca, dupa caz

P a rticu la rita tile ca zu lu i e elemente specifice care confera individualitate: c care tin de bolnav se refera la s sex, varsta, factori socio-profesionali, t teren, asocieri patolog ice deosebite etc. c care tin de boala e evolutie, topografie particulara, stadiu evolutiv, f forme clinice, particularitati de evolutie si prognostic etc. c care tin de conduita terapeutica
de tratamentul adresat bolii si afectiunilor associate.

C Concluzie sinteza asupra prezentarii A p re c ie ri c a lita tiv e : C o n s id e ra tii te o re tic e e x c e s iv e L in ie p e rs o n a la d e e x p u n e re . C la rita te , P re c iz ie , S p rin t p ra c tic