Stri postagresive; RSPA i sindroame de oc (I) Definiie ocul este un sindrom clinico-biologic ce se caracterizeaz prin alterarea hemodinamicii i a metabolismului

intermediar, cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unor agresiuni severe. Cauze de oc: - traumatisme severe; - pierderi volemice importante (hemoragii, plasmoragii, pierderi hidroelectrolitice); - arsuri ntinse i profunde; - infecii severe; - cardiopatii severe; - intervenii chirurgicale laborioase. Elementele definitorii ale strilor de oc sunt: - agresiunea sever; - tulburrile hemodinamice severe; - tulburrile metabolice severe. * Tulburrile hemodinamice i metabolice au unele caracteristici. 1. Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc sunt ntotdeauna asociate (n toate tipurile de oc), una dintre ele fiind predominant. Exemple: - n ocul cardiogen predomin tulburrile hemodinamice (exist i tulburri metabolice); - n ocul toxico-septic predomin tulburrile metabolice (exist i tulburri hemodinamice). 2. Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar n stri de oc. Acestea sunt constant prezente n toate tipurile de oc dar apar i n fazele terminale ale insuficienelor organice (insuficien cardiac, hepatic, renal etc.). 3. Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de oc sunt severe, se instaleaz rapid, iar apariia lor presupune depirea mecanismelor compensatoare ale organismului. * Agresiunea, din punct de vedere al severitii, poate fi: 1. agresiune non-ocogen, care: - determin leziuni tisulare minime sau medii; - nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic deci nu are efect sistemic; - de obicei, evolueaz spre vindecare. 2. agresiune ocogen, care: - determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori invalidante; - afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) deci are efect sistemic; - determin un rspuns al organismului de tip reacie sistemic postagresiv (RSPA). RSPA Definiie RSPA este o reacie de aprare nespecific reprezentat de un rspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cu participarea ntregului organism) aprut n urma aciunii unui agent agresor. RSPA are ca scop limitarea modificrilor homeostaziei determinate de o agresiune sever. Evoluia RSPA depinde de intensitatea agresiunii i de capacitatea de compensare a organismului: * dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este normal, ocul nu apare; n aceste condiii, fenomenele sunt reversibile, funciile organismului pot fi reechilibrate i pot aprea condiiile necesare pentru reparaia leziunilor care nsoesc agresiunea (evoluie spre recuperarea pacientului);
1

* dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este alterat (n condiiile unor boli cronice preexistente) apare starea de oc. n acest ultim caz, RSPA a fost depit. ocul reprezint o etap n evoluia strilor postagresive i poate fi reversibil sau ireversibil. Stadializarea strilor postagresive * Stadiul I, n care aciunea agentului agresor determin leziuni tisulare severe, precum i alterarea homeostaziilor (circulatorie i metabolic). * Stadiul II, RSPA, cu apariia celor dou mecanisme compensatoare: - mecanismul compensator hemodinamic (apare primul i const n rspunsul simpato-adrenergic); - mecanismul compensator metabolic (apare dup cteva zile de evoluie a RSPA). * Stadiul III, ocul reversibil, cu urmtoarele caracteristici: - din punct de vedere hemodinamic, pacientul poate fi compensat sau poate prezenta o alternan a strilor de compensare/decompensare; - exist o tulburare sever a metabolismului, cu apariia acidozei metabolice decompensate care marcheaz trecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc. * Stadiul IV, ocul ireversibil, n care: - decompensarea hemodinamic i metabolic sunt ireversibile; - pot aprea complicaii grave (coagularea intravascular diseminat). RSPA este iniiat i coordonat de la nivelul hipotalamusului care, n condiii postagresive, este puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi i endocrini) pe dou ci: - calea nervoas prin care hipotalamusul primete impulsuri nervoase (n special dureroase) de la nivelul esuturilor lezate; - calea umoral prin care hipotalamusul este influenat de modificarea constantelor sanguine (volemie, tensiune arterial, echilibru acido-bazic, presiuni pariale ale gazelor respiratorii etc.) n condiii postagresive. RSPA evolueaz n trei faze (uneori n dou faze, dac RSPA evolueaz spre starea de oc): I. faza de dezechilibru imediat; II. faza catabolic; III. faza anabolic. 1. Faza de dezechilibru imediat Faza de dezechilibru imediat a RSPA este rezultatul stimulrii hipotalamusului anterior (mai sensibil i mai prompt stimulat dect hipotalamusul posterior) unde sunt localizai nucleii vegetativi parasimpatici. Aceast faz, caracterizat printr-o puternic stimulare parasimpatic, inclusiv la nivel periferic, determin o reacie depresogen cu caracter generalizat care afecteaz majoritatea aparatelor (n special cardiovascular) i sistemelor. Principalele efecte depresogene ale acestei reacii asupra aparatului cardiovascular, care duc la scderea debitului cardiac, sunt: - scderea frecvenei cardiace (bradicardie); - scderea contractilitii miocardice; - vasodilataia periferic (scderea rezistenelor vasculare periferice), cu - hipotensiune arterial; - scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE), chiar n condiiile unei agresiuni care nu presupune pierderi volemice.

Aceast faz de dezechilibru imediat dureaz puin (minute sau zeci de minute), deoarece, scderea VSCE i a tensiunii arteriale declaneaz mecanisme reflexe care au ca scop redresarea hemodinamicii. Stimularea voloreceptorilor i baroreceptorilor sinocarotidieni, precum i a celor de la nivelul SNC, determin stimularea nucleilor vegetativi simpatici i a nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior. n primul rnd, sunt stimulai nucleii vegetativi simpatici, cu apariia unei puternice reacii simpatoadrenergice. Pe de alt parte, stimularea nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior determin eliberarea unui exces de hormoni, majoritatea cu efect catabolizant. Odat cu stimularea intens a hipotalamusului posterior se instaleaz faza catabolic a RSPA. II. Faza catabolic Faza catabolic a RSPA se caracterizeaz prin: 1. stimulare simpatoadrenergic intens; 2. reacie endocrin predominant catabolic; * Dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare, n condiiile unei rectiviti normale a organismului (n absena unei boli care s limiteze capacitatea de aprare a organismului), dup mai multe zile sau sptmni de evoluie, funciile organismului se reechilibreaz. n aceste condiii, dispar stimulii hemodinamici care determin hiperactivitatea hipotalamusului posterior. Aceast hiperactivitate se reduce lent, astfel nct, la un moment dat exist posibilitatea apariiei unei predominane a activitii hipotalamusului anterior (locul de origine a fazei anabolice). * Dac agresiunea are o intensitate foarte mare sau reactivitatea organismului este sczut, faza catabolic nu reuete s reechilibreze funciile organismului, n special din punct de vedere hemodinamic. n aceste condiii, pe msur ce mecanismele de compensare a hipovolemiei (reducerea dimensiunilor patului vascular) sunt depite, perfuzia tisular scade din ce n ce mai mult i apare starea de oc. ocul se caracterizeaz printr-un nivel al perfuziei tisulare sub valoarea minim critic la care apar tulburri metabolice grave (acidoza metabolic decompensat), cu evoluie potenial letal. III. Faza anabolic Faza anabolic a RSPA se caracterizeaz printr-o predominan a activitii sistemului nervos vegetativ parasimpatic, precum i printr-o reacie endocrin reprezentat de creterea eliberrii unor hormoni cu efect anabolic (insulina, hormonul somatotrop i hormonii sexuali). Insulina n faza anabolic a RSPA, insulina este secretat n exces datorit hiperglicemiei postagresive i hiperactivitii parasimpatice (parasimpaticul stimuleaz direct celulele -pancreatice). Insulina stimuleaz glicogenogeneza, lipogeneza i sintezele proteice (efecte anabolizante). Astfel, insulina intervine n: - refacerea depozitelor energetice ale organismului consumate n faza catabolic a RSPA; - fenomenele de reparaie tisular. Hormonul somatotrop (STH) n faza anabolic a RSPA, STH este eliberat n cantitate mare din hipofiza anterioar, sub influena factorului de eliberare (RF) secretat de hipotalamusul anterior. STH stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant), intervenind n fenomenele de reparaie tisular. Hormonii sexuali n faza anabolic a RSPA, hormonii sexuali sunt eliberai n cantiti mari, datorit existenei unui nivel crescut de hormoni gonadotropi eliberai din hipofiza anterioar, sub influena factorilor de eliberare (RF) secretai de hipotalamusul anterior. Hormonii sexuali stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant), participnd la fenomenele de reparaie tisular.
3

Clasificarea strilor de oc I. ocul hipovolemic (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic); II. ocul cardiogen (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic); III. ocul toxico-septic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic); IV. ocul anafilactic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic). I. ocul hipovolemic Clasificarea fiziopatologic a strilor de oc hipovolemic 1. oc hipovolemic prin hipovolemie absolut 2. oc hipovolemic prin hipovolemie relativ 1. ocul hipovolemic prin hipovolemie absolut are urmtoarele caracteristici: - scderea volumului sanguin total (VST); - scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE); - reactivitatea sistemului cardiovascular este normal (pentru o perioad de timp limitat). * ocul hipovolemic hemoragic apare n situaii patologice diverse: - secionarea unor vase de calibru mare; - erodarea parietal la nivelul unor artere/vene, cu apariia de hematemeze i melene, este frecvent ntlnit n patologia digestiv - ciroza hepatic decompensat vascular, cu hipertensiune portal i varice esofagiene; - ulcerul gastric penetrant; - ruperea unor anevrisme; - patologia sarcinii (avorturi incomplete, placenta praevia, sarcina ectopic etc.); - coagulopatiile severe (genetice sau dobndite). * ocul hipovolemic prin plasmoragii apare n: - arsuri ntinse i profunde; - sindromul de zdrobire; - peritonite; - pancreatite. * ocul hipovolemic prin pierderi de lichide electrolitice care pot avea loc: - pe cale digestiv - vrsturi incoercibile; - diarei profuze (holera); - ocluzii intestinale (acumulare de lichide digestive n ansele intestinale); - pe cale renal (poliurii masive) - boal Addison (insuficiena corticosuprarenal primar) caracterizat prin deficit de aldosteron; - diabet zaharat decompensat cu glicozurie i diurez osmotic; - diabet insipid (insuficiena hormonului antidiuretic). 2. ocul hipovolemic prin hipovolemie relativ are urmtoarele caracteristici: - VST este normal; - VSCE este sczut; - reactivitatea cardiovascular este sczut sau chiar lipsete. * ocul neurogen Cauzele ocului neurogen sunt reprezentate de hematoame sau hemoragii, subdurale sau subarahnoidiene. n aceste condiii, inundaia encefalic tulbur activitatea centrilor simpatoadrenergici, cu scderea sever a tonusului vascular periferic (vasodilataie). Acumularea unor cantiti importante de snge n circulaia periferic duce la apariia hipovolemiei relative (scderea VSCE).
4

* ocul anafilactic Cauzele ocului anafilactic sunt reprezentate de mediatorii vasomotori eliberai n circulaie (histamin, serotonin, PAF, chinine etc.), a cror prezen explic apariia vasodilataiei periferice (pn la vasoplegie). Vasodilataia periferic determin acumularea unor cantiti crescute de snge n periferie, cu instalarea hipovolemiei relative (scderea VSCE). Mecanisme compensatoare n RSPA RSPA poate fi eficient numai n strile postagresive care presupun apariia hipovolemiei absolute, nu i n cazul celor caracterizate prin hipovolemie relativ. Agentul patogen agresor determin stimularea brutal a terminaiilor nervoase receptoare, cu apariia unor impulsuri nervoase care se transmit spre etajele superioare ale SNC pe dou ci: 1. lemniscurile laterale (LL) ce transmit impulsuri nervoase spre ariile de proiecie cortical, cu apariia senzaiilor dureroase; 2. substana reticulat activatoare ascendent (SRAA), care primete aferene de la LL, cu apariia unei stri de excitaie difuz ce declaneaz reacia de trezire. Reacia de trezire este ntreinut n timp prin activarea unui centru nervos format din: SRAA, nuclei talamici nespecifici, sistemul limbic i hipotalamus. Stimularea hipotalamusului determin un rspuns neuroendocrin complex care poate determina simultan compensarea hemodinamic i metabolic. Stimularea hipotalamusului posterolateral determin hiperactivitatea simpatoadrenergic (hipersecreie de catecolamine) cu urmtoarele efecte: - centralizarea circulaiei care asigur necesarul de snge cu prioritate la nivelul organelor vitale (cord, creier); - intensificarea proceselor metabolice productoare de energie, cu metabolizarea excesiv a glucozei i a AGL; energia rezultat este necesar funcionrii optime a mecanismelor compensatoare hemodinamice, respectiv a vasoconstriciei. Stimularea axei hipotalamus-hipofiz determin apariia unor secreii hormonale cu rol n mecanismele de compensare: 1) eliberarea din hipotalamus a CRF (corticotropyn releasing factor) care, pe calea sistemului port hipotalamohipofizar, ajunge la nivelul hipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de ACTH; ACTH stimuleaz corticosuprarenala (CSR): - zona reticulat, cu secreie crescut de glucocorticoizi; - zona glomerular, cu secreie crescut de mineralocorticoizi. 2) eliberarea din hipotalamus a TRF care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de TSH; TSH stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni (n special tiroxin). # hormonii glucocorticoizi n RSPA, glucocorticoizii (hormoni de stres, ca i catecolaminele) se gsesc n concentraii plasmatice de 1015 ori mai mari dect n condiii normale, cu eliminare renal crescut de 17-hidroxisteroizi. Creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi n RSPA poate fi explicat prin: - creterea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei reticulate a CSR (urmare a eliberrii de ACTH din hipofiza anterioar); - scderea inactivrii hepatice a glucocorticoizilor (n condiiile hipoxiei hepatice indus de fenomenul de centralizare a circulaiei).

Dintre corticoizi, cel mai mult crete cortizolul plasmatic (hipercortizolemie), aceast cretere avnd unele caracteristici: - apare precoce (n zeci de minute dup agresiune) n evoluia RSPA; - crete n special fraciunea plasmatic liber a cortizolului, n condiiile n care, este depit capacitatea de legare plasmatic a cortizolului prin transcortin (n plus, sinteza hepatic de transcortin scade datorit disfunciei hepatice indus de hipoxie); - se menine o perioad de timp ndelungat. * n condiii normale, creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi inhib (feed-back negativ) secreia factorilor de eliberare (CRF), cu scderea secreiei de ACTH i, respectiv, de glucocorticoizi. * n RSPA, acest mecanism de feed-back negativ nu funcioneaz. Centrii hipotalamici care secret CRF sunt suprasolicitai de impulsuri nervoase ascendente transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelul terminaiilor nervoase receptoare), precum i de impulsuri nervoase corticale descendente. Din acest motiv, secreia de glucocorticoizi se menine la valori constant crescute, practic, pe toat durata RSPA. Efectele glucocorticoizilor a. efecte metabolice * Asupra metabolismului glucidic, glucocorticoizii au efect de stimulare a glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariia hiperglicemiei. Gluconeogeneza stimulat de glucocorticoizi este favorizat i de nivelul sanguin crescut de glicerol (rezultat din intensificarea hidrolizei trigliceridelor) i amino-acizi (rezultai din hipercatabolismul proteic). * Asupra metabolismului lipidic, glucocorticoizii au efect de stimulare a lipolizei (desfacerea trigliceridelor n acizi grai liberi i glicerol). * Asupra metabolismului proteic, glucocorticoizii au efect catabolizant (desfacerea proteinelor n amino-acizi), ca i catecolaminele. b. efecte cardiovasculare Efectele cardiovasculare ale glucocorticoizilor sunt de tip indirect, aceti hormoni favoriznd efectele cardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor. c. efecte antiinflamatoare Efectele antiinflamatoare ale glucocorticoizilor, cu rol n limitarea leziunilor induse de agenii agresori, se explic prin urmtoarele aciuni ale acestora: - stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efectele enzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivel lezional); - stabilizeaz membranele mastocitelor perivasculare (limiteaz eliberarea histaminei prin degranularea mastocitelor); - inhib fosfolipaza A2 (scade sinteza mediatorilor cu aciune proinflamatoare: prostaglandine etc.); - inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce activeaz complementul (inhib formarea anafilatoxinelor i apariia altor factori cu efect proinflamator). n condiii postagresive, crete cantitatea de antigene exogene (infecioase) i endogene (proteine denaturate care provin din arsuri, necroze, striviri etc.). d. stimularea produciei medulare de polimorfonucleare Stimularea produciei medulare de polimorfonucleare de ctre glucocorticoizi are efect favorabil n special n agresiunile infecioase. e. stimularea produciei medulare de trombocite Stimularea produciei medulare de trombocite de ctre glucocorticoizi are efect favorabil n special n agresiunile nsoite de hemoragii.

f. inhibiia anticorpogenezei n concentraii mari, glucocorticoizii inhib anticorpogeneza, cu efect defavorabil n agresiunile de tip infecios. # hormonii mineralocorticoizi Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, se secret n cantiti mari n condiii postagresive datorit: - hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron; - creterea secreiei de ACTH la nivelul adenohipofizei care stimuleaz secreia de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalei (n mai mic msur). Hipersecreia de renin din RSPA se explic prin: - stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular; - scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular, explicat prin hipovolemie (scderea VSCE); - vasoconstricia renal indus de catecolamine. Meninerea hiperaldosteronismului secundar n RSPA poate fi explicat prin: a) persistena hiperactivittii sistemului renin angiotensin - aldosteron, n condiiile persistenei factorilor care induc aceast hiperactivitate; b) hiperpotasemia aprut ca rezultat al: - intensificrii catabolismului celular; - citolizei induse de aciunea agentului agresor; - scderii excreiei renale de ioni de potasiu (prin scderea funciei renale n condiii de centralizare a circulaiei). Efectele hiperaldosteronismului secundar: - creterea reabsorbiei renale de sodiu (i secundar de ap), cu reducerea pierderilor hidrice renale i posibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil n condiiile unor pierderi volemice importante); - creterea eliminrilor renale de K, cu scderea riscului hiperpotasemiei (n special a riscului efectelor patogene cardiace); - creterea eliminrilor renale de ioni de hidrogen, cu scderea riscului de acidoz metabolic. # hormonii tiroidieni TSH eliberat din hipofiza anterioar stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni, n special tiroxin. Efectele hormonilor tiroidieni a. efecte metabolice * Hormonii tiroidieni stimuleaz reaciile oxidative mitocondriale, cu creterea produciei de energie (ATP) ceea ce reprezint un efect favorabil n strile postagresive. * Hormonii tiroidieni stimuleaz glicogenoliza, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariia hiperglicemiei postagresive. * Hormonii tiroidieni stimuleaz lipoliza, cu creterea nivelului plasmatic de AGL i glicerol. * Hormonii tiroidieni au efect de intensificare a catabolismului proteic, cu creterea nivelului plasmatic de amino-acizi i produi de catabolism proteic. b. efecte cardiovasculare Efectele cardiovasculare stimulatoare ale hormonilor tiroidieni sunt de tip indirect, prin potenarea aciunilor catecolaminelor. Stimularea neurohipofizei n RSPA duce la hipersecreie de ADH i se realizeaz prin: a) stimularea nucleilor supraoptic i paraventricular de la nivelul hipotalamusului prin: - aferene de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni, aortici, pulmonari) care nregistreaz scderea presiunii sanguine;
7

- aferene de la nivelul osmoreceptorilor (hepatici); b) stimularea zonei perisupraoptice prin aferene de la nivelul osmoreceptorilor existeni la acest nivel; c) aciunea central a sistemului renin-angiotensin-aldosteron. # hormonul antidiuretic (ADH) n RSPA, la refacerea volemiei particip i hipersecreia de ADH.Efectele hipersecreiei de ADH (vasopresin): - creterea reabsorbiei facultative de ap la nivelul tubului contort distal, cu posibilitatea refacerii volemiei; - vasoconstricie periferic. Mecanisme compensatoare hemodinamice n ocul hipovolemic Normalizarea VST (refacerea volemiei) este un mecanism compensator care se realizeaz n timp. De aceea, este necesar intervenia unor mecanisme de urgen care preced refacerea propriu-zis a volemiei. I. Mecanisme compensatoare de urgen 1. scderea dimensiunilor patului vascular 2. intensificarea activitii cardiace 1. Scderea dimensiunilor patului vascular se realizeaz prin: a) vasoconstricie; b) deschiderea unturilor arteriovenoase. a) vasoconstricia Vasoconstricia (mecanism compensator n ocul hipovolemic) este, n principal, rezultatul hiperactivitii simpato-adrenergice i are 3 caracteristici. 1. Vasoconstricia este un proces activ (necesit consum de energie) i se realizeaz prin contracia musculaturii netede parietale; 2. Vasoconstricia este un proces selectiv care intereseaz anumite teritorii vasculare, astfel nct, este asigurat cu prioritate vascularizaia organelor vitale (cord, creier). * Circulaia coronarian este bogat inervat simpato-adrenergic, cu receptori i . Receptorii predomin, iar stimularea lor are efect vasodilatator. Vasodilataia se realizeaz prin: - efect direct (stimularea receptorilor -2 prin catecolamine, n special dopamin); - efect indirect (activarea receptorilor -1 are efect inotrop pozitiv, cu creterea consumului miocardic de oxigen i apariia n circulaia coronarian a unor metabolii cu efect vasodilatator. * Circulaia cerebral, caracterizat prin absena inervaiei simpato-adrenergice, este controlat metabolic. 3. Vasoconstricia este un proces de lung durat. Agenii vasoconstrictori determin stimularea aparatului juxtaglomerular, cu activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron. Stimularea simpatic determin creterea eliberrii renale de renin, printr-un efect direct mediat de receptori de tip , independent de modificrile vasculare renale. Secreia de renin activeaz sistemul angiotensin-aldosteron, cu urmtoarele consecine: - vasoconstricia indus de angiotensina II ntreine efectele directe ale catecolaminelor asupra vaselor; - reabsorbia sodiului mediat de aldosteron completeaz creterea reabsorbiei sodiului (efect direct al stimulrii simpatice). Efectele angiotensinei II sunt: - vasoconstricie; - creterea secreiei de ADH (care are i efect vasoconstrictor).

b) deschiderea unturilor arteriovenoase n ocul hipovolemic, deschiderea unturilor arteriovenoase i nchiderea capilarelor determin o scdere a perfuziei n teritorii vasculare ntinse. Prin nchiderea capilarelor, se realizeaz economisirea unui VSCE redus. n ocul hipovolemic, scderea dimensiunilor patului vascular, ca orice mecanism compensator, are avantaje i dezavantaje. * Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - prin centralizarea circulaiei TA este meninut la valori aproximativ normale; - prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei este asigurat perfuzia organelor de importan vital (creier i cord); - prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice. *Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare ce consum energie; - tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unor produi nocivi (produi rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre cu efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare (acidoza metabolic decompensat). - creterea rezistenei vasculare periferice (RVP) care determin creterea postsarcinii, a travaliului cardiac i a consumului de oxigen, cu posibilitatea apariiei unei decompensri cardiace acute. 2. Intensificarea activitii cardiace Intensificarea activitii cardiace este rezultatul hiperactivitii simpatoadrenergice. Catecolaminele stimuleaz fibrele miocardice. Efectele cardiace ale catecolaminelor: - efect dromotrop pozitiv la nivelul fibrelor miocardice dotate cu automatism; - efect inotrop pozitiv la nivelul miocardului de lucru, explicat prin: - creterea concentraiei intracitoplasmatice a Ca, cu favorizarea contraciei actomiozinice; - stimularea fosforilrii tropomiozinei C; - intensificarea glicolizei i a -oxidrii AGL, cu producie crescut de ATP. Intensificarea activitii cardiace, mecanism compensator ce determin creterea debitului cardiac, are efecte favorabile i defavorabile. * Efectele favorabile ale intensificrii activitii cardiace sunt legate de creterea debitului cardiac n condiiile unui VSCE sczut. * Efectele defavorabile ale intensificrii activitii cardiace sunt legate de stimularea inotropismului care, alturi de creterea postsarcinii (n condiii de vasoconstricie periferic), determin cretea consumului de oxigen la nivelul miocardului. II. Refacerea volemiei Refacerea volemiei reprezint principalul mecanism de compensare n ocul hipovolemic i este realizat prin: 1. venoconstricie; 2. intravazarea lichidelor interstiiale. 1. Venoconstricia Prin venoconstricie se realizeaz o mobilizare a sngelui din depozite. Astfel, se poate reface rapid o pierdere de snge de 1-1,5 l. Venoconstricia are avantaje i dezavantaje.
9

* Avantajul venoconstriciei este legat de faptul c prin acest mecanism (autotransfuzie) este eficient n cazul pierderilor lichidiene mici i medii. * Dezavantajele venoconstriciei sunt legate de faptul c acest mecanism nu este eficient n pierderile volemice severe, iar mobilizarea din depozite duce la o depleie de snge n diferite organe i esuturi, cu hipoxie i apariia de alterri tisulare morfo-funcionale. 2. Intravazarea lichidelor interstiiale n ocul hipovolemic, intravazarea lichidelor interstiiale are loc n dou faze: a) intravazarea lichidelor izotone; b) intensificarea drenajului limfatic a) Intravazarea lichidelor izotone n ocul hipovolemic, intravazarea lichidelor izotone, srace n proteine, este explicat prin urmtoarele fenomene: * La nivelul captului arteriolar al capilarului, unde presiunea hidrostatic este mai sczut dect n condiii normale, scade cantitatea de ap care trece din vas n esut. * La nivelul captului venular al capilarului, unde presiunea coloidosmotic este normal sau relativ crescut, crete cantitatea de ap atras din esut n vas. Rezultatul intravazrii lichidelor izotone este hemodiluia, cu posibilitatea ca aceste lichide srace n proteine s fie pierdute pe cale renal. b) Intensificarea drenajului limfatic n ocul hipovolemic, intensificarea drenajului limfatic aduce n circulaie cantiti crescute de albumin. n condiii postagresive, creterea presiunii hidrostatice interstiiale datorit eliberrii de ap endogen (rezultat din intensificarea catabolismului celular) din esuturi favorizeaz drenajul limfatic. Apa ce provine din interstiii este meninut n vas, cu condiia unei funcii renale normale. Stri postagresive; RSPA i sindroame de oc (II) Mecanisme compensatorii metabolice n RSPA i strile de oc * n RSPA, mecanismele compensatorii metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfoar pe ci metabolice normale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiii normale). Caracteristici generale ale mecanismelor compensatorii metabolice n RSPA 1. Mecanismele compensatorii metabolice se instaleaz relativ lent, dup instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen, reprezentate de intensificarea activitii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular (prin vasoconstricie periferic selectiv i deschiderea unturilor arteriovenoase). 2. Mecanismele compensatorii metabolice au un efect favorabil prin producerea de energie sub form de ATP. Aceast energie este necesar susinerii n timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice. 3. Ca orice mecanism compensator, modificrile metabolice implic i unele dezavantaje. Valoarea compensatorie a modificrilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).
10

* n stri de oc, hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemodinamic, pn la instalarea ocului ireversibil). Rezult c mecanismele compensatorii metabolice aprute n stri postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare). # n condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat (apare ca rspuns la agresiuni de intensitate mic sau medie), vasoconstricia periferic fiind moderat (exist hipoxie tisular moderat), compensarea metabolic este adecvat i, deci, n msur (prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP) s susin n timp funcionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii, tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n oc. # n condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat (apare ca rspuns la agresiuni severe), vasoconstricia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismele compensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metabolice anormale) produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolic definesc ocul ireversibil. n RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea metabolismului. A. Intensificarea metabolismului n RSPA I. Metabolismul glucidic n RSPA Relativ precoce, n primele faze ale RSPA, se constat un dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei: - hiperglicemiei; - glicozuriei; - scderii toleranei la glucoz. n RSPA, hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni contrainsulari sau antagonitii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc. Creterea nivelului de catecolamine circulante - inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori 2); - crete eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori ). Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei). n RSPA, hiperglicemia (modificare ce exprim intensificarea metabolismului glucidic) are urmtoarele caracteristici: - se instaleaz relativ precoce; - este de lung durat (se menine pn n faza final a ocului reversibil); - se consider c are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor. Hiperglicemia are un efect favorabil n RSPA. Aceasta ofer esuturilor substratul energetic ce poate fi utilizat att de esuturile suficient perfuzate ct i de esuturile hipoperfuzate. Hiperglicemia din RSPA se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: 1) creterea debitului hepatic de glucoz; 2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei. 1) creterea debitului hepatic de glucoz este rezultatul: a) intensificrii glicogenolizei;
11

b) intensificrii gluconeogenezei; a) Intensificarea glicogenolizei este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiperglicemiani care acioneaz la nivelul receptorilor hepatocitari i activeaz mesageri secundari. Activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2. Catecolaminele accelereaz mobilizarea rezervelor hepatice de glucoz prin activarea unei enzime (fosforilazab-kinaza) care transform fosforilaza b (form inactiv) n fosforilaza a (form fosforilat, activ). Fosforilaza a declaneaz glicogenoliza prin desfacerea legturii 1-4 din structura glicogenului, cu eliberare de glucozo-1fosfat (G-1-P). Glucoza trece n circulaie dup reacia de defosforilare a G-1-P care are loc n dou etape: - G-1-P, sub aciunea fosfoglucomutazei, trece n glucozo-6-fosfat (G-6-P); - G-6-P, sub aciunea glucozo-6-fosfatazei, trece n glucoz. Epinefrina i glucagonul au efect hiperglicemiant prin: - activarea fosforilazei a; - inactivarea glicogensintetazei. Fosforilaza a scindeaz i legtura 1-6 din structura glicogenului dar acest proces este lent, ineficient i limitat n unitatea de timp (scindarea legturii 1-6 din structura glicogenului este un mecanism puin important n glicogenoliza postagresiv). * n condiii normale, glicogenoliza se realizeaz aproape exclusiv prin desfacerea legturii 1-6. * n stri postagresive, glicogenoliza realizat prin desfacerea legturii 1-4 este insuficient. Prin acest mecanism se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic). Postagresiv, mecanismul compensator metabolic reprezentat de intensificarea glicogenolizei este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta se menine crescut n cea mai mare parte prin intervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei. 2. Intensificarea gluconeogenezei este un mecanism care intervine mai lent. Gluconeogeneza reprezint un proces de lung durat realizat la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndeplinite urmtoarele condiii: a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL); b) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza; - fructozo-1,6-difosfataza; - glucozo-6-fosfataza; c) apare o inhibiie relativ a glicolizei. a) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat * lactatul Lactatul provine din intensificarea glicogenolizei musculare (la nivelul esuturilor periferice ischemiate). Din procesul de glicogenoliz rezult glucozo-6-fosfat. Deoarece, la nivel muscular lipsete glucozo-6-fosfataza (care transform glucozo-6-fosfatul n glucoz), glucoza nu poate fi eliberat n circulaie. Glucozo-6-fosfatul ptrunde n calea glicolizei i se transform n piruvat care poate lua urmtoarele ci metabolice: - transformare n Acetil-coA care : - poate fi oxidat n ciclul Krebs pentru producerea de energie (ATP); - poate participa la sinteza de AG; - poate participa la formarea de corpi cetonici; - transaminare, cu formarea de alanin; - reducere la lactat. Ca urmare a devierii metabolismului tisular pe calea anaerob, se produc cantiti crescute de lactat care sunt eliberate n circulaie. n cele mai multe cazuri, concentraia plasmatic a lactatului nu crete n RSPA. Ficatul
12

preia lactatul i l transform (prin ciclul Cori) n glucoz. Prin aceast funcie de preluare a excesului de lactat plasmatic, ficatul are rol important n meninerea echilibrului acido-bazic n RSPA. * glicerolul Glicerolul provine din intensificarea lipolizei la nivelul esutului adipos. Din hidroliza TG rezult acizi grai liberi (AGL) i glicerol. Glicerolul este preluat de ficat i transformat n 3-fosfo-glicerat, apoi 1,2dihidroxiaceton-fosfat, cu parcurgerea glicolizei n sens invers, pn la glucoz. * amino-acizii gluco-formatori Amino-acizii sunt mobilizai n exces de la nivelul esutului muscular, ca efect al intensificrii catabolismului proteic. Acetia sunt apoi convertii n piruvat sau n acizi ai ciclului Krebs (-cetoglutaric, succinic, fumaric, oxaloacetic). La nivelul hepatocitelor exist cantiti mari de NADH (rezultat din intensificarea -oxidrii AGL). NADH transform oxalo-acetatul n malat. Malatul este utilizat (extramitocondrial) n gluconeogenez, cu formare de glucoz. b) creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez - fosfoenol-piruvat-carboxikinaza, stimulat de glucagon i cortizol; - fructozo-1,6-difosfataza, stimulat de cortizol; - glucozo-6-fosfataza, stimulat de cortizol. c) inhibiia relativ a glicolizei Inhibiia relativ a glicolizei este explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraii crescute de acetil-CoA. Inhibiia glicolizei permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvat spre glucoz. Acest fenomen este posibil n prezena unei cantiti crescute de piruvat, care provine din transformarea cantitilor crescute de lactat i malat. 2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei acioneaz ca un mecanism de protecie prin care glucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozei sunt: - deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani); - intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei; - vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor. n aceste condiii, apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei care are efecte favorabile n RSPA. Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestor organe este conservat destul de mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este sever). II. Metabolismul lipidic n RSPA Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil (cel puin n prima etap a RSPA), prin furnizarea de energie sub form de ATP. Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ de insulin cu urmtoarele efecte: a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos; b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate. a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos n RSPA, creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani stimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc, cu creterea AMPc adipocitar care activeaz lipaza-hormonosensibil (hidrolizeaz TG n AGL i glicerol).
13

Pe de alt parte, procesul de reesterificare a AGL este inhibat datorit deficitului relativ de insulin care explic scderea cantitii de glucoz ce ptrunde n adipocite. Astfel, se formeaz intracelular o cantitate mic de glicerofosfat (necesar procesului de reesterificare a AGL). * Glicerolul rezultat din hidroliza TG este eliberat n circulaie de unde este preluat de hepatocite i utilizat n gluconeogenez. * AGL rezultai din hidroliza TG se acumuleaz n adipocit i apoi trec n circulaie, de unde, sunt preluai de albumine i transportai la nivelul ficatului i al esuturilor periferice nc perfuzate. b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate n RSPA, cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape: 1. activarea AGL are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), cu formare de derivai acil-CoA ai AG i este un proces activ (se desfoar cu consum de energie); 2. transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2); 3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever); - cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor). Ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantiti importante de ATP. Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice). III. Metabolismul proteic n RSPA n RSPA, hipercatabolismul proteic este explicat prin existena unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Aciunea acestor hormoni determin: a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelul esutului muscular); b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor. a) Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice Hormonii cu efect catabolizant determin: - proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin); - scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular). n aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor n circulaie. b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor n etapele iniiale ale RSPA, dei se elibereaz cantiti mari de amino-acizi n circulaia sanguin, nu se constat hiperaminoacidemie, deoarece, crete i utilizarea hepatic a acestora. * Amino-acizii eliberai n circulaie sunt preluai de ficat unde sunt metabolizai (prin dezaminare oxidativ, ct timp hipoxia hepatic nu este sever). Aminoacizii sunt transformai n cetoacizi (acid piruvic, acizi ai ciclului Krebs) folosii n gluconeogenez pentru producerea de glucoz. Resturile amino, provenite din dezaminarea oxidativ a amino-acizilor, sunt utilizate de ficat n ciclul de formare a ureei (ciclul ureogenetic), cu trecerea unor cantiti mari de uree n circulaie. Totui, o perioad de timp n evoluia RSPA, concentraia plasmatic a ureei se menine n limite normale (ct timp rinichiul este suficient perfuzat i poate elimina zilnic o cantitate mare de uree, uneori 30-40 grame/zi).
14

* De la nivelul esutului muscular se elibereaz n circulaie i creatinin (n cantiti foarte mari). Concentraia plasmatic a creatininei este meninut n limite normale, ct timp perfuzia renal este conservat i funcia de epurare renal se menine. Valorile plasmatice normale ale amino-acizilor, ureei i creatininei reprezint indicatori importani ai conservrii funciei hepato-renale n RSPA. B. Alterarea metabolismului n stri de oc n stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exagerrii mecanismelor compensatorii hemodinamice este hipoxia tisular sever. n aceste condiii, este afectat parcurgerea cilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariia unor produi de metabolism care induc decompensarea hemodinamic. I. Metabolismul glucidic * ocul reversibil n ocul reversibil apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA. Hipoglicemia caracteristic strilor de oc se explic prin: 1. scderea debitului hepatic de glucoz; 2. creterea utilizrii tisulare a glucozei. 1. Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit: - scderii glicogenolizei, rezultat al: - epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemiani); - capacitii reduse a fosforilazei a de a desface legtura 1-6 din structura glicogenului; - reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice. * Efectele sistemice ale hipoxiei, cu devierea metabolismului tisular periferic pe calea glicolizei anaerobe i producia local a unor cantiti mari de acid lactic, explic apariia acidozei metabolice. Creterea concentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globale i a hipocapniei. Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate n gluconeogenez. * Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i n scderea procesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu scderea produciei de cetoacizi necesari n gluconeogenez. 2. Creterea utilizrii tisulare a glucozei, chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, apare ca urmare a intensificrii glicolizei n condiii de hipoxie tisular. Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL, cu scderea produciei de ATP la nivelul esuturilor periferice. Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructokinaza). Glicoliza care devine singura linie metabolic funcional la nivelul esuturilor periferice prezint dezavantaje: - producerea unei cantiti importante de acid lactic, cu apariia acidozei metabolice; - glicoliza reprezint o surs insuficient de ATP, cu posibilitatea instalrii unui deficit energetic la nivelul esuturilor periferice. * ocul ireversibil n ocul ireversibil, scade utilizarea metabolic tisular a glucozei, cu agravarea deficitului energetic. Datorit hipoxiei severe, scade -oxidarea AG. Acetia se acumuleaz n citoplasma celulelor periferice hipoxice, unde, inhib activitatea enzimelor glicolitice (n special fosfofructo-kinaza) determinnd scderea marcat a utilizrii glucozei.
15

II. Metabolismul lipidic Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc determin agravarea deficitului energetic i contribuie la apariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule. Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz, n special, vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz mobilizarea i utilizarea AGL. n oc, scade mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos datorit vasoconstriciei intense ce intereseaz n special esutul subcutanat. n aceste condiii, concentraia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece, acetia au fost mobilizai intens n cursul RSPA, iar utilizarea periferic a AGL (n esuturi intens hipoxice) este foarte sczut. Scderea utilizrii AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice se explic prin: a) inhibiia -oxidrii AGL (titrurile crescute de NADH i FADH2 inhib att ciclul Krebs ct i oxidarea AGL); b) scderea activrii AGL n citoplasma celular (datorit deficitului de ATP la nivelul esuturilor intens hipoxice). AGL, n concentraii plasmatice crescute, ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activai i catabolizai intramitocondrial. Acumularea intracelular (n esuturi periferice) a unor caniti importante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor de H (acidoz metabolic), determin destabilizarea membranelor celulare i subcelulare, cu apariia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.). n evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule scade din ce n ce mai mult, cu creterea concentraiei plasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL). n fazele ireversibile ale ocului, creterea concentraiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altor catabolii, poate declana CID, datorit alterrilor membranelor endoteliale. III. Metabolismul proteic Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic i presupune: 1) intensificarea mobilizrii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular ischemic; 2) intensificarea procesului de proteoliz; 3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilor de oc. n stri de oc, exist un dezechilibru ntre mobilizarea crescut de amino-acizi de la nivelul esutului muscular i utilizarea lor hepatic mult sczut. Creterea mobilizrii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular se datoreaz creterii nivelului de hormoni cu efect catabolizant (cortizol, glucagon, hormoni tiroidieni). n aceste condiii (ale excesului de proteoliz), crete nivelul plasmatic al aminoacizilor, datorit incapacitii ficatului hipoxic de a prelua integral aminoacizii din plasm. Datorit hipoxiei hepatice severe, catabolizarea amino-acizilor preluai de ficat nu se mai realizeaz pe ci metabolice normale (dezaminare oxidativ) ci prin procesul de decarboxilare, cu dezavantaje: - apariia aminelor biogene (histamin, serotonin) care ajung n circulaie i contribuie la decompensarea hemodinamic (scderea tonusului vascular duce la nlocuirea vasoconstriciei, caracteristic RSPA, cu vasodilataia); - decarboxilarea este o cale metabolic insuficient pentru meninerea nivelului plasmatic al aminoacizilor n limite normale; hiperaminoacidemia este caracteristic strii de oc.
16

Hipoxia hepatic determin scderea dezaminrii oxidative a amino-acizilor, cu scderea ureogenezei i scderea intensitii gluconeogenezei, cu hipoglicemie. Hipoglicemia, scderea concentraiei plasmatice a ureei i hiperaminoacidemia sunt modificri caracteristice insuficienei hepatice. n formele de oc ireversibil, apare o intensificare a proteolizei att la nivelul focarului lezional ct i la nivelul esutului muscular. Proteoliza este favorizat de: - hipoxia tisular sever; - acidoza local sever; - acumularea intracelular a unor cantiti mari de AGL. Aceste fenomene (hipoxia tisular sever, acidoza metabolic i acumularea intracelular a AGL), caracteristice ocului ireversibil, determin leziuni membranare ce favorizeaz eliberarea de enzime lizozomale i apariia n circulaie a unor oligopeptide cu efecte defavorabile diverse, inclusiv asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice: - factorul depresor miocardic, cu efect inotrop negativ, este produs de pancreasul ischemic i determin depresie cardiac; - factorul toxic cardiovascular (materialul vasodepresor) favorizeaz vasodilataia periferic prin scderea tonusului vasomotor arteriolar; - factorul de lezare pulmonar (factorul antisurfactant) induce leziuni pulmonare; - kininele plasmatice (bradikinina), activate datorit stazei prelungite i acidozei, au efecte vasodilatatoare i de cretere a permeabilitii vasculare. Stri postagresive; RSPA i sindroame de oc ocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamic * Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii metabolismului intermediar n stri de oc). Scderea volemiei determin un rspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic (mecanism de compensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se ]ncearc, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei. Vasoconstricia periferic este realizat[ prin: - reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine; - stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin); - stimularea sistemului renin-angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II. Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale; - prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei poate fi asigurat perfuzia organelor vitale (creier i cord); - prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice. Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular: - vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare care necesit consum de energie; - tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unor produi nocivi (rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolic decompensat) cu efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare.

17

Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic furnizeaz informaii utile asupra severitii agresiunii la care a fost supus (o agresiune sever presupune un risc mare de decompensare) i permite stadializarea strilor postagresive (stadiul de RSPA, n care nu exist acidoz metabolic i stadiul de oc, n care apare acidoza metabolic decompensat). Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se realizeaz, n paralel, i o corecie a tulburrilor metabolice. * Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic, aceasta fiind determinat de instalarea unei vasodilataii n teritorii ntinse. }n aceste condiii, cresc dimensiunile patului vascular, n discordan cu reducerea volemiei. Vasodilataia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit, aceste modificri tisulare determinnd agravarea tulburrilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare i a stazei, ntr-un cerc vicios. * Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac. n condiii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i metabolice. - Cauzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas n condiii de hipovolemie); - creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstriciei periferice). - Cauzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi: - sistemice (hiperpotasemia); - locale (alterarea metabolismului miocardic). Insuficiena circulatorie periferic Insuficiena circulatorie periferic este un efect al vasodilataiei periferice generalizate indus prin scderea tonusului vasomotor la nivelul vaselor de rezisten (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare) din sectorul microcirculaiei. Patogenia insuficienei circulatorii periferice Instalarea insuficienei circulatorii periferice poate fi explicat prin: - apariia unor factori metabolici produi la nivelul esuturilor ischemice; - staza sanguin din microcirculaie care mpiedic ndeprtarea factorilor metabolici nocivi. n condiii normale, tonusul vasomotor depinde de variaiile concentraiei Ca n citoplasma celulelor musculare netede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel: 1. creterea concentraiei Ca determin vasoconstricie; 2. scderea concentraiei Ca determin vasodilataie. 1. creterea concentraiei Ca se realizeaz prin: - creterea activitii sistemului guanilciclaz-GMPc (prin activarea acestui sistem i exercit efectul vasoconstrictor catecolaminele); - creterea activitii sistemului fosfatidil-inozitolilor (prin activarea acestui sistem i exercit efectul vasoconstrictor angiotensina II i ADH). Postagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca este vasoconstricia ce intereseaz sistemul arteriolar, metaarteriolar i sfincterul precapilar. Vasoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i n prima jumtate a ocului reversibil. 2. scderea concentraiei Ca se realizeaz prin: - creterea activitii sistemului adenilciclaz-AMPc (prin activarea acestui sistem i exercit efectul vasodilatator histamina, bradikinina, prostaciclina);
18

Creterea concentraiei ionilor de H la nivel miocitar determin reducerea cuplrii actomiozinice. Postagresiune, rezultatul scderii Ca este vasodilataia ce intereseaz sectorul arteriolar, metaarteriolar, sfincterele precapilare i aproape deloc venele. Aceast vasodilataie dureaz, ncepnd din faza a doua a ocului reversibil, pe toat durata ocului ireversibil. Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntre concentraiile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controleaz concentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar. Creterea raportului AMPc/GMPc determin scderea rspunsului vascular fa de factorii presori care, n condiii postagresive, se produc permanent n cantiti mari. Factorii implicai n apariia vasodilataiei caracteristice insuficienei circulatorii periferice sunt: 1. acidoza metabolic; 2. kininele eliberate n microcirculaie; 3. anafilatoxinele eliberate n microcirculaie; 4. histamina eliberat n microcirculaie. 1. Acidoza metabolic Acidoza metabolic sever este implicat n scderea rspunsului vascular fa de agenii presori care continu s se elibereze n cantiti mari n insuficiena circulatorie periferic. Acidoza metabolic sever instalat postagresiv determin vasoconstricie ineficient i creterea rspunsului vascular fa de agenii vasodilatatori. n condiii de acidoz metabolic sever, H ptrund n miocitele arteriolare, blocheaz situsurile de fixare a Ca la nivelul troponinei C, cu apariia relaxrii musculare i a vasodilataiei. Creterea concentraiei H din miocitele arteriolare duce la scderea afinitii troponinei C pentru calciu, cu scderea numrului de puni acto-miozinice i scderea capacitii contractile. n aceste condiii, efectul vasoconstrictor al agenilor presori este relativ mic n raport cu: - gradul stimulrii (realizat prin agenii vasopresori); - gradul hipovolemiei (acesta ar necesita o vasoconstricie mai intens). Vasoconstricia ineficient, n condiiile unei hipovolemii severe, explic scderea sever a perfuziei tisulare. Se constat o discordan ntre tendina de deschidere a patului vascular periferic (vasodilataie) i volemia sczut. Hipoperfuzia tisular sever explic hipoxia sever, cu agravarea tulburrilor metabolice. Incapacitatea organismului de a realiza centralizarea circulaiei (datorit vasoconstriciei ineficiente) explic scderea irigaiei cerebrale, cu alterarea strii de contien, pn la com. n condiii de acidoz, crete rspunsul vascular fa de agenii vasodilatatori, cu apariia unei vasodilataii exagerate fa de cantiti relativ mici de ageni vasodilatatori eliberai. Cauzele acidozei lactice sunt: a. creterea produciei de acid lactic (AL) n esuturile ischemice; b. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL n glucoz (gluconeogenez); n stri postagresive, exist leziuni hepatocitare datorate: - hipoxiei severe ce determin leziuni morfologice (degenerescen vacuolar, necroz etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici; - acidozei metabolice (acumularea unor cantiti crescute de H); - acumulrii intrahepatice a unor cantiti mari de AGL (scade utilizarea hepatic a AGL); c. scderea capacitii rinichiului de a elimina excesul de AL datorit hipoxiei renale severe ce poate induce afectarea funciei renale (insuficien renal acut, prin necroza epiteliului tubular).
19

2. Eliberarea de kinine n microcirculaie n stri postagresive, vasodilataia se explic i prin activarea sistemului kininelor plasmatice. Acestea sunt implicate n scderea reactivitii vasculare la ageni presori dar au i efect vasodilatator propriu. Kininele se activeaz n forme avansate de oc (caracterizate prin staz n microcirculaie). Staza ofer condiii locale favorabile activrii kininelor: - electronegativitatea celulelor endoteliale aprut datorit hipoxiei favorizeaz fixarea i activarea FXII plasmatic pe suprafaa membranar; - enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focarului lezional, mpreun cu FXII, transform prekalicreina (inactiv) n kalicrein (activ); kalicreina transform kininogenul plasmatic n kinine (bradikinin). Bradikinina are efect vasodilatator prin mecanism direct i indirect. * mecanism direct Bradikinina stimuleaz sistemul adenilciclaz-AMPc, cu vasodilataie i creterea permeabilitii capilare. * mecanism indirect # Bradikinina activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de acid arahidonic i formare de prostaciclin (efect vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclazAMPc). # Bradikinina (ca i hipoxia, histamina i substana P) activeaz NOS (sintetaza oxidului de azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transform arginina n citrulin, cu eliberare de NO (oxid de azot) care are efect vasodilatator. 3. Eliberarea de anafilatoxine n microcirculaie Din aciunea kininelor asupra componentei C5 a complementului rezult anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator. 4. Eliberarea de histamin n microcirculaie n condiii fiziologice, la nivelul ficatului, amino-acizii sunt catabolizai prin dezaminare oxidativ. n condiiile ficatului ischemic, din catabolizarea prin decarboxilare a histidinei, se formeaz histamina care trece n circulaie. Histamina format postagresiv persist n plasm datorit reducerii, n condiii de hipoxie, a activitii enzimelor responsabile de inactivarea acesteia n circulaie: - histaminaza (diamino-oxidaza); - N-metiltransferazele produse de hepatocite i enterocite. Histamina este preluat de mastocitele periarteriolare. Sub efectul hipoxiei, are loc degranularea mastocitelor, cu eliberare de histamin. Histamina eliberat are dou efecte: - scade rspunsul vascular la aciunea agenilor presori; - determin vasodilataie. * Activarea de ctre histamin a receptorilor de tip H1 din miocitele arteriolare determin stimularea sistemului adenilciclaz-AMPc, cu creterea cantitii de AMPc i apariia vasodilataiei. * Activarea de ctre histamin a receptorilor de tip H2 din terminaiile simpatice post-ganglionare determin inhibiia neurotransmiterii adrenergice (scade eliberarea sinaptic de norepinefrin). Histamina determin eliberare local de substan P care stimuleaz mastocitele periarteriolare (cu eliberare de histamin) i activeaz NOS endotelial (cu eliberare de NO), rezultatul fiind apariia vasodilataiei. Vasodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiile nervoase receptoare determinnd: - stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine;
20

- activarea sistemului renin-angiotensin II. Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse n condiiile n care raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete. Prin nsumarea acestor efecte se instaleaz o vasodilataie periferic neuniform: - vasodilataia intereseaz arteriolele, metaarteriolele i sfincterele precapilare; - vasodilataia nu intereseaz aproape deloc sfincterul postcapilar i sectorul venular (venele sunt rezistente la aciunea dilatatoare a acidozei metabolice). n aceste condiii, apare fenomenul de sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei care determin scderea i mai accentuat a VSCE, precum i apariia stazei. Staza sanguin reprezint un element de agravare a tulburrilor microcirculaiei ce caracterizeaz strile postagresive. Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate n suspensie (agregare plachetar, apariia fiicurilor de eritrocite i a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de nnmolire a circulaiei (fenomen sludge). Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apariia leziunilor de tip necrotic. Fragmente necrozate se pot desprinde, favoriznd declanarea CID. CID presupune formarea n microcirculaie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte nefavorabile: - realizarea unui baraj n calea fluxului sanguin local, cu exagerarea fenomenului de sechestrare sanguin local; - creterea presiunii hidrostatice n amonte fa de acest baraj favorizeaz apariia leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei n parenchim, cu reducerea n continuare a VSCE i apariia edemului parenchimatos (organe de oc). - n aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat (organe de oc). Barajul funcional reprezentat de vasodilataia periferic neuniform (practic absent n sectorul venular) i barajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la scderea marcat a VSCE, cu efecte defavorabile la nivelul microcirculaiei (apariia unei insuficiene circulatorii periferice grav). n ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i de tulburarea distribuiei apei ntre sectorul intravascular i sectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele interstiiale ;i de aici ctre celule. Factorii care determin deplasrile hidrice din ocul ireversibil sunt: - creterea presiunii hidrostatice la nivelul captului arterial al capilarului, n condiiile vasodilataiei arteriolare i vasoconstriciei venulare; - creterea permeabilitii capilare pe suprafee endoteliale ntinse, sub aciunea kininelor, histaminei i a hipoxiei; - acidoza metabolic ce determin acidifierea lichidelor interstiiale, cu creterea hidrofiliei colagenului; - tulburarea permeabilitii selective a membranelor celulare, datorit hipoxiei grave (caracteristic formelor ireversibile de oc) ce explic scderea sever a produciei de ATP, cu scderea activitii pompei Na/K i apariia edemului celular (caracteristic organelor de oc). Finalul cilor fiziopatologice n orice tip de oc este moartea celulei. Cnd un numr mare de celule ale organelor vitale au ajuns n acest stadiu, ocul devine ireversibil i moartea pacientului survine chiar n condiiile ndeprtrii cauzei. Decompensarea cardiac Pe tot parcursul strilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcional ca urmare a influenelor neuroendocrine, n special datorit influenelor simpatoadrenergice care determin: - creterea frecvenei cardiace;
21

- creterea inotropismului; - creterea postsarcinii; - scderea presarcinii; - creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular. Consumul de oxigen n miocardul ventricular depinde de debitul coronarian i de capacitatea de extracie a oxigenului de ctre miocard (diferena de presiune a oxigenului ntre sngele arterial coronarian i cel venos). VO2 = Qc * pO2 (A-V) VO2 = consum de oxigen Qc = debit coronarian pO2 (A-V) = extracia de oxigen n condiiile unei extracii de oxigen maxim, constant, asigurarea unui consum crescut de oxigen se poate realiza printr-o cretere corespunztoare a debitului coronarian (Qc). Debitul coronarian depinde de: - diferena de presiune (p) ntre aort (Ao) i atriul drept (AD), direct proporional; - rezistena vascular coronarian (RVC), invers proporional. Qc = p (Ao - AD) / RVC n condiii postagresive: - presiunea n aort este foarte sczut; - presiunea n AD este frecvent sczut; - RVC este sczut (exist coronarodilataie). Diferena de presiune (p) ntre aort i AD este mult mai mic dect RVC. Astfel, debitul coronarian (Qc) este foarte mic n condiii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de oxigen la nivelul miocardului). Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performanele mecanice ale miocardului de lucru (metabolism aerob). Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important a produciei de ATP prin: - efect direct; - efect indirect (creterea concentraiei citoplasmatice miocitare de NADH deprim activitatea ciclului Krebs i rata -oxidrii AGL n miocard). Deficitul de ATP determin reducerea forei de contracie a miocardului ventricular. n condiii postagresive, fora de contracie miocardic scade i datorit scderii umplerii ventriculare (scderea presarcinii), ca efect al hipovolemiei. II. ocul cardiogen ocul cardiogen este indus de scderea sever a activitii sistolice cardiace care determin scderea marcat a debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volum sanguin total adecvat. Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masa miocardului ventriculului stng (VS). n aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitii VS, pn la instalarea insuficienei de pomp (scderea debitului cardiac). Criteriile de diagnostic ce definesc starea de oc cardiogen sunt: 1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal); 2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sisteme a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei asociat cu scderea sodiului urinar; b. vasoconstricie periferic evideniat prin piele rece, cianotic; c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare); 3. index cardiac sub 1,8 l/min/m (debit cardiac n litri/minut/m de suprafa corporal);
22

4. presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau fr edem pulmonar evident. Clasificarea formelor de oc cardiogen 1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei sistolice): - IMA - IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS; - IMA al VD cu scderea complianei i disfuncie sistolic (scad volumele de snge n VS); - miocardite; - scderea contractilitii miocardice (oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe cord); - cardiomiopatii dilatative; - depresie miocardic n ocul septic. 2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare): - regurgitare acut mitral sau aortic; - necroza acut a unei componente funcionale cardiace (sept interventricular, valv, pilier); - defect septal ventricular dobndit; - anevrism ventricular (instalat post-IMA); - obstrucia fluxului sanguin la ieirea din VS (stenoz aortic, stenoz hipertrofic subaortic). 3. oc cardiogen aritmic: - tulburri de ritm grave i prelungite n timp. Factorii de risc pentru instalarea ocului cardiogen post-IMA: - vrst naintat; - fracie de ejecie (FE) a VS sczut; - ntindere mare a zonei de necroz n IMA; - antecedente personale de diabet zaharat; - IMA n antecedente. n ocul cardiogen aprut dup IMA cu reducerea important a masei de miocard contractil, agresiunea iniial (zona de necroz) determin o scdere a presiunii arteriale i, implicit, a fluxului sanguin coronarian (datorit dependenei acestuia de presiunea aortic). Reducerea presiunii de perfuzie coronarian i a fluxului sanguin miocardic poate induce reducerea suplimentar a funciei miocardice i chiar extinderea zonei de necroz. n ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renal i neurohormonal) determin: - creterea frecvenei cardiace; - creterea inotropismului cardiac; - vasoconstricie arterial i venoas; - trecerea lichidelor n compartimentul intravascular. Mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin: - creterea consumului de oxigen; - creterea postsarcinii; - creterea presarcinii. n aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi ntrerupt prin administrarea precoce a unei medicaii care s vizeze urmtoarele obiective: - mbuntirea funciei sistolice; - reducerea stazei venoase pulmonare i a unei presarcini excesive; - meninerea unui flux coronarian adecvat.

23