Ministerul Sntii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Dermatovenerologie
ef de catedr: doctor habilitat n medicin - Gheorghe Muet

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Studentul grupei 1605 Neguleanu Alexandru

Chiinu 2012
DATE GENERALE Familia, numele, prenumele: Totomir Ion Nicolai; Data i anul naterii: 7 martie 1942; Vrsta: 62 ani; Domiciliu: or. Chiinu, str. Burebista Nr. 10; Locul de munc: pensionar; Data internrii: 7.09.2004. ora 945; Diagnosticul de trimitere: Psoriazis Diseminat Diagnosticul clinic: Psoriazis vulgar diseminat n plci i placarde cu avansare. Psoriazis al scalpului.

I.1.

1. ANAMNEZA Acuzele n ziua curaiei:

Pacientul, n prezent, acuz - insomnie, erupii cutanate la nivelul scalpului, membrelor superiore, trunchi, abdomen i membre inferioare, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), jen cosmetic cauzate de erupiile de pe fa, prurit de intensitate sczut, senzaia de constrngere a pielii, redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Acuzele la internare: slbiciune general, scderea capacitii de munc, insomnie, erupii cutanate la nivelul scalpului, membrelor superiore, trunchi, abdomen i membre inferioare, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), jen cosmetic cauzate de erupiile de pe fa, prurit de intensitate sczut, senzaia de constrngere a pielii, redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Motivele spitalizrii: Tratamentul afeciunii ulterior stabilite.

1.2. Istoricul actualei boli

Se consider bolnav din anul 1982 (august), cnd n urma unui stres emoional cauzat de moartea tatlui su i-au nceput a iei comedoane pe fa i pe piept fapt ce l-a determinat s se adreseze la medic. A urmat un curs de tratament prescris de medicul n cauz, dar n scurt timp au nceput a aprea erupii papuloase pe fa i pe trunchi care la rndul lor se diseminau pe tot corpul. Mai trziu i s-a pus diagnosticul de psoriaz. Astfel pacientul se consider bolnav de 21 de ani. A urmat tratament ambulator i staionar la DOVR. Ultima internare a avut loc n luna martie 2003 fiind externat n stare satisfctoare cu ameliorare. Starea
2

pacientului s-a agravat cu 1,5 luni n urm, erupiile cutanate au nceput s se rspndeasc. Se interneaz n secia de brbai DOVR pentru tratament.

1.3. Istoricul vieii

S-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei. Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit i totodat echilibrat. Condiii de trai i mod de via: satisfctor. Alimentare: satisfctoare. Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice. Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag. Maladii infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice n-a suportat. Bolnavul a suportat n vrsta adolescenei o intervenie chirurgical de nlturare a abcesului fesier pe dreapta. Deprinderi vicioase: fumeaz de la vrsta de 7 ani intens; utilizeaz buturi alcoolice n cantiti moderate. Anamneza alergologic nu exprim prezena reaciilor alergice.

1.4. Antecedente eredocolaterale negativ. II. EXAMENUL OBIECTIV SOMATICO-VISCERAL II.1. Starea general a bolnavului
Starea general: - satisfctoare. Starea constituional: - normostenic. Talia: - nlime normal, h = 165 cm. Semne de acromegalie, macro-, sau microcefalie nu prezint. Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia pal. Pigmentaie asimetric (din cauza erupiilor cutanate). Umiditatea sczut; Turgorul pielei sczut. Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc. Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice lipsesc. Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz. Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr depuneri. Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz. Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin. Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie
3

contralateral i antropometric, micri active, lipsa crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare. Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

II.2. Aparatul respirator

Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii . - de tip mixt. - ritmic, amplitudine obinuit. - frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe). Percuia plmnilor: Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate. Percuia topografic: nlimea apexurilor pulmonare Pulmonul drept Pulmonul stng Anterior 4cm 4cm Posterior 4cm 4cm Limea benzii Krning 6cm 6cm Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice Linia Pulmonul drept Pulmonul stng Parasternal Coasta5 -.Medioclavicular Coasta6 -.Axilar anterioar Coasta7 Coasta7 Axilar medie Coasta8 Coasta8 Axilar posterioar Coasta9 Coasta9 Scapular Coasta10 Coasta10 Paravertebral Coasta11 Coasta11 Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur vezicular nemodificat. Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

II.3. Aparatul cardiovascular Percuia:

Limitele matitii cardiace relative Dreapta Stnga Superioar Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaiul intercostal 3 Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
4

intercostal 4

intercostal 5

Limitele matitii cardiace absolute Dreapta Stnga Pe marginea dreapt a Cu 1,5cm medial de l. sternului n spaiul medioclavicular stng n sp. intercostal4 intercostal 5

Superioar Sp. intercostal 3

Spaiile intercostale 1 2 3 4 5

Configuraia cordului Dreapta Stnga l. sternal dreapt Cu 1cm lateral de l. sternal stng l. sternal dreapt Cu 1,5cm lateral de l. sternal stng Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm lateral de l. sternal parasternal dreapt stng Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l. parasternal dreapt medioclavicular stng L. sternal dreapt Cu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de

70 bti/minut, fr modificri de natur patologic. - Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. - Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat. La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu. La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de
70 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat. Tensiunea arterial: la ambele brae = 120/75 mm Hg. Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.

2.4. Aparatul digestiv Inspecia:

Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia:
5

Abdomenul este moale, indolor la palpare. Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz. Divergena muchilor drepi abdominali i evidenierea semnelor de iritare peritoneal nu se determin.

Percuia:
Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind timpanic.

Auscultaia:
Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin.

Scaunul: este fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi).

Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.

Ficatul: - nu se palpeaz
Dimensiunile (percutor): Linia medioclavicular Linia median 7 8 cm 6 7 cm Pe rebordul costal stng 6 7 cm

2.4. Aparatul urogenital Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar
decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative, incontenen de urin nu acuz. Tulburri de diurez nu-s.

2.5. Sistemul endocrin

La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cuing, maladia Adison, boala Basedow, boala Simmonds.

2.6. Sistemul nervos:

Dispoziie : linitit. Contiia: clar. Somnul : insomnie. Pofta de mncare: prezent. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
6

Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz, Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

III. STATUS LOCALIS

Procesul patologic cutanat poart caracter cronic inflamator, diseminat asimetric cu localizare la nivelul scalpului postauricular, membre superioare, trunchi, abdomen, i membre inferioare. Leziunea elementar este papula psoriatic de form rotund - ovalar cu dimensiuni diferite ce confluiaz cu plci i placarde; au tendin de cretere periferic. Papulele sunt acoperite cu scuame sidefii, uor detaabile dispuse n straturi suprapuse. La periferia focarului este un vl care nu-i acoperit de scuame (fenomenul Kbner pozitiv). Simptomul petei de stearin pozitiv. Fenomenul peliculei bazale pozitiv. Semnul Auspitz pozitiv.

IV. Diagnostic prezumtiv:

Lund n consideraie acuzele pacientului: insomnie, erupii cutanate la nivelul scalpului, membrelor superiore, trunchi, abdomen i membre inferioare, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), jen cosmetic cauzate de erupiile de pe fa, prurit de intensitate sczut, senzaia de constrngere a pielii, redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Pe baza datelor anamnesticului actualei boli, i pe baza datelor obiective: bolnav de psoriaz de 21 ani; procesul patologic cutanat poart caracter cronic inflamator, diseminat asimetric cu localizare la nivelul scalpului postauricular, membre superioare, trunchi, abdomen, i membre inferioare, leziunea elementar este papula psoriatic de form rotund - ovalar cu dimensiuni diferite ce confluiaz cu plci i placarde cu tendin de cretere periferic; papulele - acoperite cu scuame sidefii, uor detaabile dispuse n straturi suprapuse, iar la periferia focarului este un vl care nu-i acoperit de scuame (fenomenul Kbner pozitiv); Simptomul petei de stearin pozitiv; Fenomenul peliculei bazale pozitiv; Semnul Auspitz pozitiv. [Triada psoriazic] conchidem diagnosticul prezumtiv de: Psoriazis vulgar diseminat n plci i placarde cu avansare. Psoriazis al scalpului.

V. PLANUL INVESTIGAIILOR PAACLINICE:

1. Analiza general a sngelui
7

2. Analiza general a urinei 3. Reacia Wasserman 4. Investigaii la helmini

VI.

REZULTATUL INVESTIGAIILOR:

1. Analiza general a sngelui (08.09.2004)

Hb 138 g/l; (norma: 130 160 g/l) 12 Eritrocite 3,8710 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l) I.C. 0,97; (norma: 0,85 1,05) 9 Trombocite - 23910 l ;(norma: 200 - 300109l ) Leucocite: 6109 /l (norma: 4 9 109 /l) nesegmentate 2% (norma: 0 5 %) segmentate 50% (norma: 47 72 %) 2. Analiza general a urinei (08.09.2004) Cantitatea 200,0 ml; Culoarea galben; Transparena transparent; Densitatea 1021g/l; Reacia acid; Glucoza negativ; Proteina negativ; Epiteliu plat: 4-5 n c/v; Leucocite 3-4 n c/v; Sruri: oxalai unici; 3. Reacia Wasserman: negativ: 4. Investigaii la helmini: negativ;
VII.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:

Psoriaza se difereniaz de: A. Parapsoriaz: este caracteristic purpur, nu-i caracteristic localizarea n regiunea scalpului i a feei. B. Sifilis secundar papulos: - se difereniaz printr-o coloraie mai intens a elementelor primare i printr-o localizare mai superficial a papulelor, lipsete triada psoriatic (iar la psoriaz reacia Wasserman e negativ , pe cnd la sifilis e pozitiv). C. Sindromul Reiter: - caracterizat prin afectarea ochilor i a articulaiilor; evidenta tendin spre exudaie, pustulizare i cretere periferic cu formarea focarelor policiclice brusc conturate, acoperite cu cruste exudative. D. Lupus eritematos: - localizarea preponderent a focarelor pe fa i frunte, bine conturate; caracteristic este prezena eritemului, hipercheratoza folicular i atrofie bine evideniat cu alopeie.
8

E. Lichenul Ruber Plan: - papulele cruia au o configuraie poligonal, dar nu rotund, descuamare nensemnat, culoarea roie-rozacee, lipsa triadei psoriatice, localizarea preponderent pe prile flexorii i nu pe cele extensorii ale membrelor.
VIII.

DIAGNOSTIC CLINIC:

Pe baza acuzelor pacientului: insomnie, erupii cutanate la nivelul scalpului, membrelor superiore, trunchi, abdomen i membre inferioare, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), jen cosmetic cauzate de erupiile de pe fa, prurit de intensitate sczut, senzaia de constrngere a pielii, redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Pe baza datelor anamnesticului actualei boli, i pe baza datelor obiective: bolnav de psoriaz de 21 ani; procesul patologic cutanat poart caracter cronic inflamator, diseminat asimetric cu localizare la nivelul scalpului postauricular, membre superioare, trunchi, abdomen, i membre inferioare, leziunea elementar este papula psoriatic de form rotund - ovalar cu dimensiuni diferite ce confluiaz cu plci i placarde cu tendin de cretere periferic; papulele - acoperite cu scuame sidefii, uor detaabile dispuse n straturi suprapuse, iar la periferia focarului este un vl care nu-i acoperit de scuame (fenomenul Kbner pozitiv); Simptomul petei de stearin pozitiv; Fenomenul peliculei bazale pozitiv; Semnul Auspitz pozitiv. [Triada psoriazic] i pe baza diagnosticului diferenial conchidem diagnosticul clinic: Psoriazis vulgar diseminat n plci i placarde cu avansare. Psoriazis al scalpului. X. TRATAMENTUL BOLNAVULUI General: 1. Sol. Tiosulfat de Natriu 30 % - 10 ml iv, 2. Sol. Vit. B6 2 ml im ; 3. Sol. Vit. B12 500 im ; 4. Mixtur Qouter 1 l de 3 ori pe zi; 5. Aevit 1 caps. De 3 ori pe zi; Local: 1. Ung. Acid Salicilic 2% pe corp; 2. Temovati 0,1% pe corp; 3. Ung. Sulf slicilic 3% pe scalp; XI. JURNAL 9.09.2004 Starea general a pacientului satisfctoare; Contiina clar; Poziia bolnavului activ;
9

Faa cu o expresie obinuit. t0=36,90C, Ps 73/min, Rs 15/min. Pacientul acuz: fatigabilitate, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Erupiile cutanate s-au micorat n volum i suprafa. Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular. Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice nu s-au relatat. Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat, limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ. Palparea superficial a abdomenului: moale, indolor. Tonusul muchilor drepi abdominali normal. Lipsa durerilor i a induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit. Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureri. 10.09.2004 Starea general a pacientului satisfctoare; Contiina clar; Poziia bolnavului activ; Faa cu o expresie obinuit. t0=36,70C, Ps 69/min, Rs 17/min. Pacientul acuz: redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Erupiile cutanate s-au micorat n volum i suprafa Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular. Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice nu s-au relatat. Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat, limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ. Palparea superficial a abdomenului: moale, indolor. Tonusul muchilor drepi abdominali normal. Lipsa durerilor i a induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit. Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureri. XII. PROGNOSTIC Pronosticul pentru via este favorabil. XIII. EPICRIZA
10

Pacientul Totomir Ion Nicolai n vrst de 62 de ani a fost internat pe data de 7 septembrie 2004 n DOVR - secia de brbai cu urmtoarele acuze: slbiciune general, scderea capacitii de munc, insomnie, erupii cutanate la nivelul scalpului, membrelor superiore, trunchi, abdomen i membre inferioare, discomfort n regiunile cutanate afectate (bra, antebra, piept, fese, coapse, gambe), jen cosmetic cauzate de erupiile de pe fa, prurit de intensitate sczut, senzaia de constrngere a pielii, redori articulare (la nivelul articulaiilor cubitale i genunchilor). Motivele spitalizrii: Tratamentul afeciunii ulterior stabilite A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice: 1. Analiza general a sngelui (08.09.2004) Hb 138 g/l; (norma: 130 160 g/l) 12 Eritrocite 3,8710 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l) I.C. 0,97; (norma: 0,85 1,05) 9 Trombocite - 23910 l ;(norma: 200 - 300109l ) Leucocite: 6109 /l (norma: 4 9 109 /l) nesegmentate 2% (norma: 0 5 %) segmentate 50% (norma: 47 72 %) 2. Analiza general a urinei (08.09.2004) Cantitatea 200,0 ml; Culoarea galben; Transparena transparent; Densitatea 1021g/l; Reacia acid; Glucoza negativ; Proteina negativ; Epiteliu plat: 4-5 n c/v; Leucocite 3-4 n c/v; Sruri: oxalai unici; 3. Reacia Wasserman: negativ: 4. Investigaii la helmini: negativ; A fost stabilit diagnosticul clinic: Psoriazis vulgar diseminat n plci i placarde cu avansare. Psoriazis al scalpului. Aprimit tratament: General: 1. Sol. Tiosulfat de Natriu 30 % - 10 ml iv, 2. Sol. Vit. B6 2 ml im ; 3. Sol. Vit. B12 500 im ; 4. Mixtur Qouter 1 l de 3 ori pe zi; 5. Aevit 1 caps. De 3 ori pe zi; Local: 1. Ung. Acid Salicilic 2% pe corp;
11

2. Temovati 0,1% pe corp; 3. Ung. Sulf slicilic 3% pe scalp; Starea general s-a ameliorat. Pacientul este externat pe data de 18.09.2004 n stare satisfctoare.

12