SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT DUREREA N ABDOMEN ESTE UNUL DIN SIMPTOMELE DE BAZ, CARE NECESIT DIAGNOSTICARE PRECOCE I ACORDARE

RAPID A AJUTORULUI MEDICAL. ALTE SIMPTOAME POT COMPLETA DUREREA, DAR N MAJORITATEA PATOLOGIILOR CHIRURGICALE ACUTE ALE ABDOMENULUI, DUREREA REPREZINT SIMPTOMUL DE BAZ I PLNGEREA DE BAZ A BOLNAVULUI. Utilizarea n asemenea cazuri a termenului de abdomen acut reprezint o noiune general, i n acelai timp este un sindrom, marcnd o necesitate rapid de diagnostic i msuri curative de urgen. Pacienii cu abdomen acut necesit o ndreptare de urgen i spitalizare n secia de chirurgie. n acelai timp abdomenul acut nu nseamn o intervenie chirurgical obligatorie. La patologiile ce determin tabloul clinic al abdomenului acut se refer: 1. Maladiile inflamatorii ale organelor cavitii abdominale (apendicita acut, colecistita acut, colangita, diverticulita, pancreatita acut, boala Kron, patologiile inflamatorii ale uterului i anexelor et.alt.) 2. Perforarea organului cavitar n cavitatea peritoneal (ulcerul perforat al stomacului i duodenului, perforarea tumoarei stomacale sau intestinale, perforarea apendicitei, perforarea vezicii biliare, perforarea ulceraiilor tifoide ale intestinului, ruptur spontan a esofagului, ruptur a vezicii urinare, ruptur traumatic sau traumare a organelor cavitare). 3. Ocluzia intestinal acut stoparea pasajului bolului alimentar pe tractul intestinal (maladia adereniar, tumoare obturatorie a intestinului, invaginaie, obturarea lumenului intestinal cu calcul biliar sau cu un ghem de ascaride, hernie strangulat, compresia intestinului din exterior cu un chist sau tumoare et.alt.) 4. Hemoragii intraperitoneale: spontane (graviditate extrauterina ntrerupt, apoplexia ovarului, ruptur de aneurism aortic) i traumatice (ruptur de lien, ficat, rinichi, de mezou intestinal, vase magistrale). 5. La patologiile cu dureri abdominale ce pot provoca tablou clinic asemntor cu tabloul clinic al abdomenului acut se refer: infarctul miocardic, pneumonie bazal, toxicoinfecii alimentare i maladii infecioase, colica hepatic i renal, deabeta decompensat, vasculita sistemic et.alt. DATELE SUBIECTIBE Necesitatea colectrii minuioase al anamnezei i a unei examinri clinice scrupuloase al fiecrui pacientul cu abdomen acut este indiscutabil. Examinarea radiologic, ecografia, tomografia computerizat, i un spectru larg de examinri de labo rator nu sunt n stare s compenseze examinarea ne deplin i superficial a pacientului. Din contra, o gam larg de patologii chirurgicale acute ale abdomenului pot fi diagnosticate doar pe baza unei analize aprofund al acuzelor i al anamnezei bolii date. Este necesar de apreciat urmtoarele date: Vrsta pacientului. Frecvena a diferitor patologii este limitat de o vrst anumit. Ca exemplu, invaginaia intestinului cu dezvoltarea ocluziei intestinale de obicei se dezvolt doar la copii pn la doi ani. Ocluzia intestinal a colonului, ca rezultat al obturrii cu tumoare este tipic bolnavilor mai vrstnici de 50 ani. Ulcerul perforat rar se ntlnete la pacienii mai tineri de 15 ani, iar pancreatita acut la mai tineri de 20 ani. La femei toate patologiile legate de dereglarea dezvoltrii foliculului pot s apar numai n perioada fertil. Timpul debutului bolii. Adesea este foarte util ntrebarea adresat pacientului: ce fceai cnd au aprut durerile? Des bolnavii cu apendicit se trezesc noaptea din somn de dureri n abdomen. Pacienii cu ulcer perforat pot indica timpul debutului durerilor cu precizie pn la un minut. De asemenea, este important de menionat, dac durerile nu sunt anticipate de vre-o traum. Ca exemplu, ruptura lienului poate surveni la o traum ne esenial, sau compresie asupra regiunii inferioare al carcasului costal pe stnga sau hipohondriului stng. Herniile strangulate de obicei se declaneaz dup un efort fizic ridicarea unei greuti sau schimbarea brusc a poziiei corpului. Debutul bolii. Numai perforaia ulcerului stomacal i duodenal, pancreatita acut i ruptur de aneurizm al aortei au un debut foarte acut de sindrom dolor, c la pacieni se dezvolt stare colaptoid i bolnavii cad fr cunotin. La femei rup tura graviditii extrauterine de asemenea conduc la colaps. Majoritatea cazurilor de ocluzie intestinal au un debut treptat lent. Dar, ocluzia intestinal prin strangulaie, din start se asociaz cu o simptomatic foarte intensiv. De asemenea treptat, corespunztor progresrii procesului patologic, se dezvolt tabloul clinic n patologiile inflamatorii ale organelor cavitii abdominale. O atenie deosebit i se refer debutului, rspndirii i caracterului sindromului dolor. Dup provenien durerile pot fi viscerale i somatice. Durerea visceral este generat din organele tractului digestiv, i sunt ca rezultat al extenziei lor, balonrii sau al spasmului intestinal, al vezicii biliare, vezicii urinare i ureterului i sunt transmise prin inervaiile celiace simpatice. Durerea visceral are un caracter difuz, de obicei n mezogastriu, periombelical. Adesea, bolnavul nu poate localiza aceast durere. Durerea visceral poate fi perceput de pacient sub form de tensionare-incomodare, crampe sau colice. Durerea somatic provine din peritoneul parietal, mezoul intestinului subire i gros, din oment i spaiul retroperitoneal. Durerea somatic este strict limitat, localizat, intensiv i permanent. Apariia durerii, n general, este condiionat d e procesul inflamator. Pentru comoditatea evalurii simptoamelor, abdomenul, des, este divizat n patru cuadrante de ctre nite linii perpendiculare imaginare ce prin ombilic: cuadrantul superior-dextra; superior-sinistra; inferior-dextra i inferior sinistra. Alt sistem divizeaz abdomenul n nou regiuni. Denumirea lor este utilizat pentru concretizarea localizrii procesului: epigastral (ce include hipohondriul drept i stng i propriu zis regiunea epigastral), mezogastric (ce include regiunea periombilical, flanculrile laterale stng i drept) i hipogastric (suprapubian, iliac dreapt i stng). Localizarea iniial a durerii. Cnd n cavitatea abdominal liber brusc nimerete acid gastric (n perforaie de ulcer stomacal), snge (n extrauterin ntrerupt n graviditate tubar) sau al puroiului (n ruptur de piosalpinx), - durerea din start este perceput pe tot abdomenul. Dar, intensitatea maximal a durerii n debut este simit de bolnav n etajul superior (n primul caz) i n partea inferioar al abdomenului n urmtoarele dou cazuri.

Durerea, generat din intestinul subire, indiferent este aceasta o colic simpl sau un obstacol cu dezvoltarea ocluziei intestinale sau strangulrii, ntotdeauna este iniial localizat n epigastriu sau n regiunea periombilical. Durerea de la patologiile colonului iniial este localizat n hipogastru sau corespunztor zonei afectate. Durerea n regiunea inghinal poate aprea la o hernie inghinal sau femural strangulat. Deplasarea durerii. Dac imediat dup lovitur sau traum pacientul ar e dureri numai n locul traumei, iar peste un interval de timp (cteva ore) durerea este deplasat n hipogastriu este necesar de suspectat ruptur de intestin cu revrsar e de coninut intestinal n cavitatea bazinului mic. Deplasarea durerilor peste cteva ore de la debutul acut din epigastriu n regiunea ilioinghinal dreapt mrturisete despre apendicit acut i reprezint simptomul clasic Kocher. Cnd durerile intensive au nceput n regiunea toracic, iar apoi se deplaseaz n cavitatea abdominal este necesar de suspectat o posibil aneurism disecant al aortei. Caracterul durerii adese este de folos pentru stabilirea originii maladiei. Durerea sub form de lovitur de pumnal este caracteristic pentru ulcerul perforat al stomacului sau al duodenului; durere permanent chinuitoare pentru pancreatita acut; durerea acut n cramp ce impune bolnavul la stop respirator pentru colic hepatic (biliar) i renal; durere extensive n aneurismul disecant al aortei; durerea n cramp periodic n ocluzia intestinal; durere n continue intensiv n majoritatea cazurilor pentru apendicita acut; durere oarb permanent n pielonefrit. Iradierea durerii poate avea o valoare informativ preioas. n deosebi, aceasta este caracteristic pentru colici, n care durerea iradiaz n regiunea nervilor ce inerveaz segmentul afectat: n colica biliar (hepatic) durerea iradiaz n regiun ea unghiului inferior al omoplatului drept, iar colica renal n organele genitale externe i n coaps pe partea afectat. n multe patologii ale regiunii superioare ale abdomenului durerea este reflectat n regiunea supraclavicular al regiunii afectate. Aceasta se datorete excitrii diafragmei cu procesul patologic n colecistita acut, ulcerul perforat gast roduodenal, sau cu sngele acumulat ntr-o ruptur de lien. Durerea n pancreatita acut are o iradiere tipic n regiunea lombar din dreapt i stnga sau are un caracter de centur. Durerile n patologiile uterului sau a rectului iradiaz n mijlocul osului sacru. Accentuarea durerii la micare i respiraie. ntotdeauna este important de aflat de la pacient dac durerile nu se accentueaz la respiraie. Durerea n pleurit de obicei este maximal accentuat la inspirul profund, i se micoreaz la ncetinirea respiraiei sau n timpul pauzei respiratorii. Inflamarea vezicii biliare poate micora reflector excursiile diafragmei, iar durerea accentuinduse la respiraie profund forat. De asemenea durerea poate s se accentueze la inspir n multe cazuri de peritonit, abceselor intraabdominale sau pneumatoze intestinale din cauza ocluziei intestinale. Durerea ce se accentueaz n decubit dorsal al bolnavului i se micoreaz n poziie ortostatic are origine retroperitoneal, ca de exemplu pancreatita acut. La pacienii cu apendicita acut durerea se mrete n timpul mersului, n deosebi clcnd pe piciorul drept. Urmtoarea acuz prezentat de un pacient chirurgical este voma. La pacienii cu patologii chirurgicale acute voma este condiionat de una din urmtoarele cauze: (1) excitare excesiv al terminaiunilor nervoase ale peritoneului i mezoului; (2) ocluzie intestinal mecanic; i (3) reflectar - la obstrucionarea formaiunilor tubulare (cilor biliare, ureterului, intestinului, apendicelui). Frecvena vomei. Voma de o singur dat la debutul bolii este caracteristic pentru apendicita acut. Voma frecvent pe parcursul evalurii tabloului clini de apendicit acut vorbete despre alipirea i progresarea peritonitei. n ocluzia intestinal, cauzat de obstrucionarea nalt a intestinului subire este asociat cu vom frecvent i abundent. De asemenea frecvent este voma n cazul colecistitei acute, i n deosebi n pancreatita acut. Voma de obicei anticipeaz durerile n gastroenterite i toxicoinfecii. Dar, exist multe patologii abdominale n care voma este rar sau chiar lipsete. n hemoragiile intraabdominale provocate de o extrauterin ntrerupt sau ruptur de lien greurile i voma lipsesc. De asemenea voma nu este caracteristice perforaiei ulcerului gastroduodenal. n ocluzia intestinal joas (la nivelul colonului) voma este un simptom rar iar dac apare, apare trziu. Caracterul vomei. n gastrita acut, care n cazuri grave poate provoca o simptomatic abdominal pronunat, voma este cu coninut stomacal i nensemnat bil. n colicile hepatice vomele sunt, de obicei, bilioase. De asemenea, voma frecvent , bilioas este caracteristic pentru colecistita acut i pancreatita acut. n cazul torsionrii intestinale voma este foarte frecvent, dar srace dup coninut. n cazul acutizrii maladiei ulceroase i dezvoltrii stenozei pilorice vomele sunt cu coninut de staz, adesea cu nuan hemoragic, dar fr coninut bilios. n ocluzia intestinal caracterul maselor vomitive treptat se modific. De la nceput sunt cu coninut stomacal, apoi bilioase. Cu progresarea ocluziei masele vomitive devin verzui, cafenii, i n sfrit fecaloide. Voma fecaloid este caracteristic pentru ocluzia intestinal obstacolul fiind la nivelul intestinului subire, i rar se ntlnete n ocluzia intestinal cu obstacolul la nivelul intestinului gros. Emisia de gaze i materie. Lipsa emisiei de gaze i fecale pe parcursul a ctorva zile este un semn grav n ocluzia intestinal, n deosebi dac se asociaz cu dureri i balonarea abdomenului. i, vice verso, n ocluzia intestinal nalt (la nivelu l intestinului subire), emisia de gaze i fecale poate s fie pstrat pe un anumit interval de la debutul bolii. Diareea este tipic pentru gastroenterita acut i poate s fie ntlnit ntr-o localizare pelvian a apendicitei acute. Prezena sngelui i a mucozitilor n eliminrile rectale este un simptom clasic al invaginaiei intestinale. Setea i uscciunea n gur (xerostomie) se ntlnete n multe patologii chirurgicale abdominale, dar ndeosebi pronunat n peritonita avansat, pancreatit i n ocluzia intestinal patologii ce se asociaz cu dereglri profunde n echilibrul hidro-salin. Istoria bolii. Este necesar de interogat bolnavul despre anticidentele suportate (operaii suportate, peritonite, apendicit, pneumonie, colelitiazei i urolitiazei etc.). Unul din ntrebrile de baz adresat pacientului este urmtorul: A mai fost cndva asemenea situaie? Este necesar de concretizat dac debutul bolii nu este corelat cu alimentele. Durerea ce apare dup folosirea mncrii i se menine 2-3 ore, mrturisete despre un ulcer duodenal. La dureri permanente n epigastriu, care se intensific dup folosirea

alimentelor se suspect un cancer stomacal sau ulcer cronic gastric. Durerea n hipohondriul drept corelat cu mncarea vorbete despre prezena colelitiazei. EXAMENUL CLINIC Inspecia general. Este necesar, ntotdeauna, a cteva minute pentru o observaie asupra bolnavului. Exprimarea feei bolnavului poate mrturisi despre o suferin ndelungat. Simpla observare a discomfortului repetat sau a grimasei de durere pe faa bolnavului poate indica chirurgului despre prezena durerilor colicative. Faa palid sau sur a bolnavului, acoperit cu transpiraii reci poate vorbi despre un ulcer perforat, pancreatit acut sau strangulare a intestinului. Faa extrem palid a unei femei poate vorbi despre o extrauterin ntrerupt. Culoarea su-pmntie a pielii, orbitele nfundate, nuan ascuit a feei, ochii sclipitori, tegumentele acoperite cu transpiraii reci alctuiesc exprimarea clasic a feei lui Hipocrate sau a feei abdominale, caracteristic pentru perit onita avansat. Poziia bolnavului n pat este un semn clinic diferenial suplimentar. ntr-o colic puternic pacienii nu-i pot gsi locul, care i deosebesc de pacienii cu peritonit, care sunt nemicai. ncercai s -i propunei unui pacient cu ulcer perforat s se ntoarc lateral i vei observa cu ce greuti i atenie vor fi asociate micrile lui. n peritonit generalizat picioarele bolnavului, de obicei, sunt flexate n genunchi pentru a relaxa defansul muscular al abdomenului. n ruptur de lien sa ficat pacienii se afl n poziie forat decubit lateral, i se constat simptomul hopa mitic: ncercarea de a aduce bolnavul n poziie decubit dorsal se asociaz cu intensificarea durerilor, i bolnavii imediat i recapt poziia iniial decubit lateral sau eznd. Pulsul. Accelerarea frecvenei pulsului este un simptom constant prezent n peritonita generalizat i a hemoragiei intraabdominale. Observarea atent asupra frecvenei pulsului dup trauma abdomenului poate pune n eviden natura i gravitatea lezrilor organice i a hemoragiei intraabdominale. ntr-o peritonit avansat pulsul este frecvent (n aa fel c este imposibil de numrat) i slab c uneori este imposibil de palpat. Aa puls mrturisete despre starea terminal a pacientului i este un semn pronostic negativ. Tensiunea arterial. Msurarea tensiunii arteriale adesea ajut la diagnostica durerilor n abdomen. Micorarea indicilor TA poate indica la o hemoragie intraabdominal, oc sau la o insuficien circulatorie ca rezultat al ocluziei intestinale av ansate. Frecvena respiraiei. Stabilirea frecvenei respiraiei este important la diferenierea patologiilor toracice sau abdominale. Dac la debutul bolii frecvena respiraiei este mrit de dou ori de la norm, atunci posibil este patologie toracic. Dar, ntr-o peritonit generalizat sau ocluzie intestinal asociat cu balonare abdominal, sau hemoragie intraabdominal respiraia, de asemenea, poate deveni frecvent. Temperatura. Patologiile chirurgicale acute ale abdomenului pot fi asociate cu temperatur sczut, normal sau ridicat. Toate trei feluri de temperaturi pot fi ntlnite n una i aceiai patologie dar n diferit timp. Temperatur sczut (3536) poate s se ntlneasc n strile de oc: n faza incipient al pancreatitei acute, ocluziei i ntestinale prin strangulare, ulcerului perforat sau a unei hemoragii abdominale grave. La debutul apendicitei acute temperatura corpului de obicei este normal, iar cu timpul (n cteva ore), la momentul adresrii dup ajutor medical ea devine subfebril (37,3-37,5). La perforarea apendixului n apendicita acut sau ntr-o peritonit progresiv temperatura corpului poate ajunge cifrele de 38C. Dac pacientul cu durere n abdomen de la debut are temperatura de 40-41, atunci cauzele probabile ale bolii este patologia plmnilor sau a rinichilor. Temperatur nalt absolut nu este caracteristic pentru patologii chirurgicale acute ale abdomenului. Inspecia abdomenului. La inspecia vizual a abdomenului se atrage atenie la dimensiunile lui, simetrismul, prezena balonrii locale i generale. Cauza mririi simetrice n dimensiuni a abdomenului pot servi obezitatea, ascita n ciroza hepatic, sau balonarea abdomenului. Mrirea asimetric n dimensiuni a abdomenului se ntlnete n ocluzia intestinal, cnd ansa sau ansele intestinale balonate se contureaz prin peretele abdominal i ntr -o tumoare de dimensiuni mare ce deformeaz peretele abdominal. Micorarea n volum al abdomenului se ntlnete n caexii, condiionate de un proces patologic ca, de exemplu stenoz piloroduodenal decompensat sau de o tumoare malign. Este obligatoriu ca ntotdeauna s fie examinate toate locurile herniale, n deosebi regiunea canalului femural, unde la pacienii obezi e posibil de a nu observa o hernie femural de dimensiuni mici. Herniile inghinale e mai bine de examinat n poziie ortostatic a bolnavului, atunci cnd viscerele ptrund n sacul hernial i hernia prolabeaz exterior. Pentru depistarea herniilor postoperatorii i ombilicale poate fi util urmtoarea manevr: pacientul care este relaxat n poziie decubit dorzal este rugat s ridice capul. n acest moment muchii abdominale se contracteaz i se mrete presiune a intraabdominal i hernie devine vizibil. Culoarea tegumentelor n majoritatea cazurilor de patologie acut a abdomenului nu se modific. Dar, ictericitatea adesea apare n colecistita acut, colangit i pancreatita acut, paliditatea apare n hemoragii intraabdominale (extrauterin ntrerupt, ruptur de lien, aneurism), cianoza n tromboza vaselor mezenterice. n afar de aceasta, la inspecia abdomenului se poate observa dilatarea venelor subcutanate periobilicale n ciroza hepatic, prezena petelor violete periombilical i pe flancurile laterale n pancreatita acut, sau escoriaii i hemoimbibiii la o traum bont a abdomenului. De asemena, se trage atenie la prezena cicatriciilor postoperatorii. Participarea abdomenului n actul de respiraie. ncetinirea micrilor respiratorii ale peretelui abdominal este un semn important n patologia chirurgical acut a abdomenului. n ulcerul perforat tot abdomenul devine nemicat i nu particip n actul de respiraie, pe cnd n apendicita acut cu peritonit local, adesea se limiteaz de participare n respiraie nu mai regiunea inghinal dreapt. n colecistita acut se diminuiaz micrile respiratorii ale diafragmei i al regiunii epigastrale. Palparea. Palparea abdomenului se efectueaz n poziie de decubit dorsal. Capul pacientului se sprigin liber pe pern, minile de-a lungul corpului, iar picioarele flexate leger n articulaiile genunchilor. Aceast poziie permite relaxarea maxim al peretelui abdominal anterior i faciliteaz palparea. Palparea urmeaz a fi efectuat din partea dreapt a bolnavului. Mini le examinatorului trebuie s fie calde, iar palparea abdomenului se efectueaz cu patru degete a minii drepte. Palparea atent i

leger sunt condiii necesare acestei manevre. Palparea brutal i dureroas nu numai ca este insuportabil pentru pacient dar poate crea imagine greit. Palparea ntotdeauna se iniiaz din locul mai puin dureros al abdomenului. De exemplu: la suspiciunea apendicitei acute palparea se va ncepe din regiunea iliac stng, iar n colecistita acut din regiunile inferioare ale abdomenului. La palpaie se va determina rspndirea i intensivitatea ncordrii musculare, locul maxim dureros, zonele de hiperestezie, simptomul de ir itare a peritoneului i i prezena a careva prolabri (hernii). Defansul muscular (rigiditatea musculat, rezistena muscular) este o contractare reflector a muchilor abdominali ca reacie de rspuns la inflamaie i iritarea peritoneului. Defansul muscular poate fi foarte pronunat, constant, i rspndit pe toat suprafaa abdomenului alctuind aa numitu l abdomen de lemn, caracteristic pentru ulcerul perforat. Dar, mai des, defansul muscular se localizeaz cu o anumit regiune : n hipohondriul drept n colecistita acut; n epigastriu n pancreatita acut; n regiunea iliac dreapt n apendicita acut i boala Chron. Rigiditatea muscular poate lipsi n localizarea pelvian a proceselor inflamatorii, slab pronunat i greu de depistat n hemoragii intraabdominale, i nu e caracteristic pentru ocluzia intestinal. Defansul muscular poate fi determinat i n patologii extraabdominale: pleuropneumonii, fracturi de coaste inferioare, colic renal et.elt. Exist situaii clinice, cnd defansul muscular este slab pronunat chiar i n peritonite avansate: (1) la obezi cu un peret e anterior abdominal gros i lax, (2) la bolnavi cu toxemii uremice, cnd reflexurile sunt atenuate i diminuate, i (3) la pacienii vrstnici. Doloritatea. Determinarea localizrii durerii maxime este un semn clinic principal ce contribuie la stabilirea diagnozei. Hiperestezia tegumentelor. Se determin prin micri superficiale, atente alunecnd cu suprafaa dorsal a dejetelor. Hiperestezie cutanat n regiunea iliac dreapt poate indica la apendicit acut. Dar, la general, hiperestezia cutanat ar e o valoare diagnostic sczut. Iritarea peritoneului. Simptomul clasic de iritare a peritoneului este simptomul Blumberg, care se determin n felul urmtor: degetele atent se afund profund n esuturile abdomenului regiunii respective, iar apoi brusc mna se nltur . n inflamarea peritoneului aceasta provoac dureri puternice, ce se observ prin reacia pacientului. Determinarea rigiditii muchiului iliopsoas. Des n inflamaii retroperitoneale n proces se implic doar plica posterioar a peritoneului. Flexia membrului inferior ntins n articulaia coxofemural provoac apariia durerilor acute simptomul psoas pozitiv. Simptomul Cope extensia membrului inferior ntins n articulaia coxofemural provoac apariia durerilor. Palparea regiunii lombare se efectuiaz cu ambele mni. O mn se afl pe lomb, iar cellalt pe peretele anterior al abdomenului. Palpnd bimanual n aa fel se poate observa oriice prolabare sau formaiune, se determin prezena pio - sau hidronefrozei i a abcesului retroperitoneal. Doloritatea regiunii date se poate determina prin lovirea uoar cu pumnul n regiunea lombar. Prezena durerii poate fi n colici renale, pielonefrit et.alt. Percuia abdomenului permite depistarea sunetului timpanic n balonarea intestinelor i sunetul mat n acumulri libere de lichide, de stabilit dimensiunile stomacului i de stabilit matitatea ficatului. Matitatea ficatului. Dac la percuie matitatea ficatului lipsete atunci este vorba despre prezena aerului liber n cavitatea abdominal (pneumoperitoneum), ceia ce poate fi n perforare de stomac sau intestin. Dispariia matitii ficatului poate fi i n ocluzia intestinal, atunci cnd ansa balonat intestinal se intercaleaz ntre ficat i peretele anterior abdomina l. Lichidul liber n cavitatea peritoneal poate fi reprezentat de puroi, bil, snge, urin sau poate fi de caracter seros. Pentru stabilirea lichidului liber intraperitoneal se percuteaz unul din flancurile abdominale, mai nti n poziie decubit dorsal, iar apoi decubit lateral. Dac, are loc schimbarea nuanei sunetului percutor de la cel mat la timpanic atunci se vorbete despre prezena lichidului liber n cavitatea abdominal. Auscultaia. Aforisma chirurgical mrturisete c abdomenul mut vorbete despre peritonit pe cnd cel cu peristaltic accelerat despre ocluzie intestinal. Peristaltismul intestinal se auscult n regiunea mezogastral periombilical din dreapta i stnga. Lipsa sunetelor intestinale poate s fie nu numai n peritonit, dar i trauma abdomenului, patologie retroperitoneal (pancreatit, flegmon retroperitoneal), n intoxicaii. n afar de peristaltismul accelerat n ocluzia intestinal se poate ausculta i simptomul clopotajului. La percusia abdomenului n paralel cu auscultarea lui sunetul clopotajului se percepe de asupra ansei afectate ce conine lichid n volum mare i gaz. Aorta abdominal este auscultat n regiunea hipoombilical pe linia median. n aneurismul aortic auscultativ se percepe un zgomot permanent, ce se amplific odat cu unda pulsativ. Examinarea rectal. n patologiile chirurgicale acute ale abdomenului tueul rectal are o valoare important i informativ. Pentru examinarea dat pacientul este poziionat decubit dorsal sau lateral. Medicul dup mbrcarea mnuii de cauciuc i prelucrarea ei cu glicerin sau alt remediu oleios leger i atent va introduce degetul indice n rect. La tueul rectal se poate depista o tumoare, ce obtureaz lumenul, fiind cauza ocluziei intestinale, sau se palpeaz apexul invaginatului intestinal. n ocluzia intestinal de origine tumoroas ampula rectal poate fi liber i dilatat. La compresia peretelui anterior al rectu lui se poate aprecia dureri acute, ce poate fi n peritonitele pelviene sau acumularea de lichid patologic n spaiul Douglas. La femei de asemenea se efectuiaz examinarea vaginal. Examinarea cutiei toracice. n patologiile ce se asociaz cu tabloul clinic a abdomenului acut e necesar de a efectua i o examinare minuioas al toracelui cu utilizarea inspeciei vizuale, percuiei, palpaiei, auscultaiei. Se pot depista frac turi de coaste, pleurit i pneumonii, care pot simula abdomenul acut fals. La suspiciuni e necesar de efectuat examinarea radiologic a cutiei toracice. Examinarea de laborator i instrumental Ultimile doar completeaz i obiectivizeaz diagnoza clinic.