1.

Escarele
-leziuni localizate la nivelul pielii si partilor moi subcutanate aparute in urma compresiunii zonelor de sprijin ale corpului , datorate imobilizarii prelungite a pacientului. In producerea escarelor , sunt implicate 3 grupuri de factori : 1. Factorii determinanti 2. Factorii de risc sau favorizanti 3. Factorul timp 1.Factorii determinanti : a) Presiunea exercitata asupra tegumentului : - apare atunci cand presiunea exercitata pe capilare devine mai mare decat presiunea intracapilara. - in aceasta situatie se impiedica buna circulatie a sangelui , oxigenarea regiunii , ceea ce duce in timp la necroza tesuturilor comprimate. - aceasta presiune se exercita la nivelul zonelor de sprijin ale corpului , , acolo unde sunt proeminente osoase , a.i. pielea e strivita intre os si suprafata de sprijin. b) Factori de frecare : - frecarea se produce atunci cand 2 suprafete se afla in contact , se deplaseaza una fat ace cealalta c) Forfecarea / fortele de taiere : - se produce atunci cand actioneaza forte de frecare concomitant cu forte de presiune . 2. Factori intrinseci / Factori extrinseci : a) Factori intrinseci : - afectiuni care necesita imibilizarea la pat - afectiuni care datorita leziunilor nervoase au un prag dureros scazut (ex : diabet) - varsta - tulburarile circulatorii ( insuficienta cardiaca) - persoanele care au avut escare in antecedent - persoanele supraponderale si subponderale - afectiuni care scad imunitatea (diabet , boli infectioase , sida , cancer) - incontinenta urinara dar si fecala - factorul psihic (dementa senila)

b) Factori extrinseci : - igiena corporala exagerata sau precara - dieta - umezeala excesiva a pielii - medicamentele - lenjeria de pat si imbracaminte neadecvata - purtarea portmoneului la buzunarul din spate - pozitionarea incorecta si lipsa repozitionarilor - tehnici de manevrare gresite - aparate gipsate , ortopedice , diapozitive medicale care supun pielea la presiune - factori sociali ( izolarea )

Tratamentul profilactic al escarelor cuprinde : 1.Evaluarea starii tegumentului si a factorilor de risc. 2. Mobilizari , (re)pozitionari 3. Tehnici de manevrare corecte 4. Intretinerea tegumentului 5. Alimentatia

1.Evaluarea starii tegumentului si a factorilor de risc. - reprezinta baza profilaxiei escarelor - pacientul se dezbraca , se descalta si se indeparteaza de aparatele ortopedice - se face o inspectie generala a tegumentului cu accent pe zonele tegumentare la nivelul proeminentelor osoase - pentru pacientii mobilizati la pat : occiputul - pentru pacientii asezati : tuberozitatile ischiatice , coccis , sacru , omoplati , coate - aceasta inspectie se face zilnic ( cel mai bine dimineata si seara) La examinarea clinica a tegumentului se urmaresc 5 parametrii : -temperatura pielii

- coloratia : edemul care nu se coloreaza la presiune escara de gradul 1 . - textura - integritatea tegumentului - starea de umezeala 2. Mobilizari , (re)pozitionari : - presiunea joaca rolul principal in producerea leziunilor de decubit - este esentiala in primul rand deconprimarea regiunilor respective prin mobilizari (re)pozitionari. - se alcatuieste un plan individual pentru fiecare pacient in parte - mobilizari : incepute cat mai curand la indicatiile medicului la inceput mobilizari pasive , apoi active asistate , apoi active libere se pot integra in masurile de ingrijire curente ale pacientului bridging : descarca zona sacrala decomprimare : exercitii facute la trapez pacientul e incurajat sa execute singur si eficient repozitionarile -pozitionarile : urmaresc repartizarea greutatii corpului pe o suprafata cat mai mare se selecteaza in functie de pacient si afectiunii pentru a diminua riscul aparitiei escarelor , se folosesc diferite suprafete adaptate terapeutice ( perne , saltele cu gel , spuma , apa ) pot da si efecte secundare : daca sunt moi , pot produce vertij. pentru utilizarea de scaun rulant , pernele trebuie adaptate pentru fiecare utilizator in parte ( sa elibereze zonele vulnerabile de presiune , prin adaugarea unui strat protector suplimentar , si sa distribuie punctele de hiper tensiune in afara proeminentelor osoase) sa determine punctul de presiune cu saltele cu senzori de presiune -repozitionarile : trebuie facute la cel mult 2 ore frecventa depinde de o serie de factori : nivelul de activitate / mobilitate , testarea tegumentului de suprafata de sprijin nu inseamna trecerea corpului dintr-o pozitie in alta (d.d d.l. ) sunt preferate schimbari mici si frecvente ale pozitiei

 in timpul repozitionarilor se vor evita frecarea si forfecarea pentru pacientul in asezat , repozitionarile sunt mai putin evidente ; bolnavul trebuie sa-si schimbe pozitia la 15 minute 3. Tehnici de manevrare corecte Trebuie sa respecte urmatoarele criterii : -gradul de risc al aparitiei leziunilor de decubit - prezenta unei leziuni de decubit - gradul de mobilitate a pacientului - starea psihica - daca e sub ingrijire temporara , de durata sau de urgent 4. Intretinerea tegumentului : - pielea e acoperita cu un strat hidrolipidic cu un PH (4 6.6) - Ph-ul ne protejeaza - o piele normal isi revine intre 30 200 minute - produsele cosmetic ar trebui sa aiba un PH 5 5.5 - baia in scop igienic se face numai atunci cand e necesar ; apa calda dauneaza 5. Alimentatia : -echilibrata cu multe legume , fructe atentie la aportul proteic .

2. Efectele asupra aparatului locomotor(Sindromul de imobilitate)

A. La nivel muscular 1. Scaderea fortei musculare sunt afectati in special muschii antigravitationali, mai evident la nivelul muschilor membrului inferior recuperarea fortei musculare se face mult mai greu fata de pierderea ei; in 4 saptamani se recupereaza forta musculara pierduta intr-o saptamana scaderea fortei musculare + deconditionarea cardiovasculara scaderea rezistentei la efort 2. Contractura musculara

 daca un mushci e mentinut intr-o pozitie scurata, fibrele musculare si tesuturile conjunctive se adpteaza la aceasta pozitie ducand la contractura. Orice contractie musculara duce automat la alungirea antagonistului. In lipsa miscarii acesti muschi nu mai sunt alungiti se scurteaza determina o limitare a mobilitatii articulare cu scurtarea muschilor, tendoanelor, ligamentelor si retractie caspsulara contracturile se instaleaza mai lent fata de escare: dupa aproximativ 3 saptamani apar modificarile musculare si articulare Manifestari clinice: mentinerea unei pozitii fortate in articulatie care nu poate fi corectata nici activ si nici pasiv, decat intr-o mica masura dureri miscari dizarmonice miscari intr-un singur plan hipotrofie musculara fixarea articulatiei in flexie, extensie, abductie, adductie (ultimele 2 in special la nivelul policelui) Etiologie: imobilitate, repausul la pat imobilizare terapeutica: gips, extensii ortopedice neurogena: paraliziile din leziunile SNC si periferic (in special in paraliziile spastice) dureroasa: pozitii antalgice in dureri cronice dermatogena: cicatrici intinse (ex: dupa arsuri) psihogena (declansate de traume psihice constient sau inconstient pacientul nu misca o articulatie) artrogena: postraumatica, inflamatorie, degenerativa greseli de ingrijire a bolnavului in special la pacientii inconstienti (come), paralizati: prin lipsa mobilizarii si repozitionarii prin pozitionari nefiziologice Localizare: sold, genunchi, glezne, pumn, coate, articulatiile coloanei vertebrale (cervicale si lombare) cea mai frecventa contractura la pacientii imobilizati la pat este piciorul stramb equin. Se produce prin: presiune pe care o exercita plapuma pe fata dorsala a piciorului greutatea proprie a piciorului 3. Atrofia musculara apare in urma afectarii invervatiei muschiului fibrele musculare se reduc ca dimensiuni dar elementele contractile raman neschimbate din acest motiv mobilizarile trebuie sa inceapa imediat, deoarece si elementele contractile sufera in timp unele modificari sau incep sa dispara fiind inlocuite de tesut fibros

 in sindromul de neuromotor central apare o paralizie spastica care determina o scadere a volumului muschiului cu 30-35% protejand totusi fata de atrofia completa. In sindromul de neuromotor periferic apare o paralizie flasca ireversibila, volumul muschiului reducandu-se cu 90-95%. Fara recuperare indicata muschiul va fi inlocuit de tesut conjunctiv B. La nivel osteo-articular 1. Osteoporoza e o osteoporoza secunadara in conditii normale, incarcarea membrelor, gravitatia si activitatea musculara au o actiune continua asupra osului mentinand balanta intre formarea si resorbtia osoasa repausul prelungit afecteaza componenta organica si pe cea minerala a osului la aceasta se adauga prezenta calciuriei si scaderea calciului din depozite scaderea masei osoase totale (mai ales la nivelul membrelor importante) dupa 12 saptamani de repaus la pat, densitatea osoasa scade cu 10% ca in saptamana 30 sa ajunga pana la 50% subpericostal (spre deosebire de osteoporoza senila care se dezvolta dinspre maduva spre exterior) apare mai intal la nivel metafizar si epifizar, apoi cuprinde si diafiza Manifestari clinice: la inceput: asimptomatic dureri difuze (frecvent toracal inferior, lombar) fracturi prin tasare ale corpilor vertebrali (anterior) cifoza fracturi ale oaselor membrelor inferioare la cel mai mic traumatism (ex: fracturi de col femural) 2. Redoarea articulara apare in momentul in care cartilajul articular este resorbit fiind inlocuit de tesut fibros care se intinde pana la nivelul osului apare dupa 12-18 luni de imobilizare si e favorizat de atrofia sinoviala care genereaza tulburari nutritionale 3. Anchiloza articulara e o forma extrema a redorii: extremitatile osoase sunt unite prin punti fibroase fortarea articulatiei ar determina smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase si osoase programul recuperator trebuie inceput inainte ca aceste modificari sa se instaleze Masuri profilactice: 1. Estimarea riscului de aparitie a modificarilor aparatului locomotor 2. Evaluarea restantului motor functional, aprecierea tolerantei la mobilizare, a coordonarii, fortei musculare 3. Planificarea si selectarea mijloacelor folosite, inclusiv apareiaje necesare 4. Evaluarea rezultatelor Masuri generale: medicatie antialgica corespunzatoare (prescrierea de medic) renuntarea la saltele foarte moi (daca ne permite riscul de excare) ingradesc miscarea

activa motivarea pacientului alimentatie echilibrata: dietele bogate in Ca nu previne osteoporoza excesul de Ca duce la aparitia hipercalcemiei cu calciurie si risc de formare a caliculilor renali alegerea judicioasa a mijloacelor ajutatoare: orteze; suport pentru picioare; mingi de cauciuc, handexpander pentru prehensiune; scara de sfoara pentru mobilizarea articulatiilor membrelor superioare, etc. Mijloace folosite: pozitioanrea alternativa in pozitiile functionare (flexie-extensie) mobilizarea tuturor articulatiilor: de preferinta activ, daca nu se poate se mobilizeaza pasiv. De 2 ori/zi, 5-10 repetitii, in limita durerii. Exercitiile au rol si in profilaxia osteoporozei mobilizarea articulara se poate face foarte bine cu ocazia ingrijirilor curente (baia generala, imbracat, etc) profilaxia piciorului equin de exemplu: cand se trece in decubit dorsal se flecteaza genunchii pacientului, talpile pe planul patului, se plaseaza mana pe genunchi si se exercita o presiune in directia piciorului Se contraindica purtarea de pantofi sau incaltaminte sport in pat deoarece: nu se vad degetele care pot sta flectate adidasii execita presiuni in alte puncte decat in ortostatism putand determina contracturi spastice Nu sunt indicati nici in reeducarea mersului datorita talpii aderente mersul devine nefiziologic Se produce o rotatie externa a membrului si miscarea se produce din sold, pacientul isi arunca membrul inferior spre exterior. Este indicata incaltamintea cu talpa flexibila care permite desprinderea usoara de pe sol

3. Efectele asupra aparatului respirator pneumonia de decubit + profilaxia

Pneumonia de decubit -este o pneumonie care se dezvolta in special la nivelul pulmonar bazal si posterior , datorita decubitului prelungit -este o complicatie infectioasa de temut , cu potential de risc vital crescut. Manifestari clinice : -febra

-frisoane -tuse , la inceput seaca , apoi productive -junghi toracic (poate lipsi) -astenie (stare generala alterata) Factori de risc : -pacientii ventilati artificial - pacientii cu troheostomie - respiratia antalgica - afectiuni cardiace , afectiuni respiratorii - fumatul , obezitatea - imobilizarea la pat - boli neurologige , hemiplagie , tulburari de deglutitie - antecedente de boala pulmonara cronica Profilaxia pneumoniei de decubit : 1.Examinare clinica periodica (la 8 ore) Inspectia si palparea : - modificari ale frecventei , ritmului si amplitudinii respiratorii Ascultatia : - raluri crepitante care se aud in inspir. (Raluri = zgomote supraadaugate care se asculta cu stetoscopul) 2.Evaluarea factorilor de risc : scale de evaluare. 3.Permeabilizarea cailor respiratorii superioare (fosele nazale) , Nebulizator (aparat pentru aerosoli) pentru umidificarea cailor respiratorii la nevoie 4.Igiena -personala : nu se permit bijuteriile , ceasul sau unghiile lungi -mainile se spala si se dezinfecteaza -datorita contactului cu mucoasele , se poarta manusi sterile -materiale si instumente utilizate -asepsie -igiena pacientului : in special a cavitatii bucale 5.Asigurarea microclimatului corespunzator -camera se aeriseste regulat , fara a expune pacientul la curenti de aer si hipotermie

-umidificator de aer (peste 50% umiditate in camera) 6.Pozitionarea si repozitionarea periodica a pacientului pentru a facilita aerarea tuturor segmentelor pulmonare In decubit dorsal , pozitii A , V , T : -au scopul de a expansion anumite segmente pumonare , pentru o mai buna ventilare si oxigenare -se mentin 15-30 minute -se respecta masurile antiescare -se respecta dorintele pacientului , deoarece anumite pozitii nu sunt aggregate de acesta Pozitionarea in A -faciliteaza o mai buna aerare la nivelul segmentelor superioare ale plamanului -se realizeaza cu ajutorul a 2 perde de 60x20 cm sau o perna ingusta si lunga + perna mica pentru sustinerea capului -cele 2 perne sunt astfel plasate incat se suprapun la capatul lor proximal. Ele formeaza cele 2 laturi ale literei A. -omoplatii se sprijina direct pe varful literei A -capul este sustinut de o perna mica - aceasta pozitie este acceptata pentru scurt timp de pacient. Pozitionarea in V : -faciliteaza o mai buna aerare la nivelul segmentelor inferioare -varful literei se plaseaza sub regiunea sacrolombara -cele 2 brate ale literei ajung la nivelul umarului drept sis tang. Pozitionarea in T : -faciliteaza o mai buna aerare la nivelul segmentelor mijlocii -perna transversal se intinde de la umarul drept spre cel stang - perna vertical corespunde C.V. 7.Frictiuni stimulante ale respiratiei Induc o respiratie mai profunda -pozitia pacientului : decubit lateral de 135 grade , asezat si se executa frictiuni circulare. - ritmul frictiunilor se adapteaza frecventei respiratorii a pacientului - durata 5 minute , se poate repeat de mai multe ori pe zi

- in expir , mainile coboara simultan palalel si lateral , exercitand o usoara presiune. Presiunea se reduce concomitant cu inceputul inspirului - in inspire , mainile aluneca in sus sis pre medial. Alte indicatii : dureri , depresii , tulburari de somb , tuldurari de perceptive Contraindicatii : fracture de coloana , coaste , afectiuni dermatologice. 8.Reeducarea respiratorie : Respiratia de contact (dirijare mamala) -stimularea respiratiei in regiunea costala : - se aplica mainile in regiunea costala si solicitam pacientului sa respire contra presiunii exercitate de mainile KT (in inspire impinge in maini , in expir se departeaza de maini) -stimularea respiratiei diafragmatice : -se realizeaza la fel , numai ca mainile se aplica la nivelul abdomenului - pacientul este solicitat sa-si constientizeze actul respirator. Educarea tusei : -sa se inlocuiasca o tuse frecventa ineficienta cu un unic efort , persistent. Important este sa se inspire pe nas , ca apoi sa se tuseasca scurt si cu forta. 9.Vibratii - faciliteaza desprinderea secretiilor si toaleta bronsica - sunt contraindicate la pacientii care au in antecedente : infarct miocardic , embolie pulmonara , leziuni cerebrale. 10.Posturi de drenaj bronsic ( drenajul postural) - consta in pozitionarea plamanilor mai sus fata de caile respiratorii pentru a facilita eliminarea secretiilor datorita fortei gravitationale - se executa de mai multe ori pe zii si se mentin 15-20 minute. 11.Hidratare corecta 12.Mobilizare precoce ( la indicatia medicului)

4. Efectele asupra aparatului cardiovascular tromboza+profilaxia trombozei venoase.

= termenul de tromboza desemneaza o coagulare locala intr-un vas de sange.

Poate fi arteriala sau venoasa. Cel mai frecvent este intalnita tromboza venoasa profunda localizata la nivelul membrelor inferioare. Este periculoasa ca se poate desprinde in inima dreapta, in plaman, producand embolie pulmonara.

Embolus a baga ceva in altceva. Embolia pulmonara se manifesta prin sufocare, dispnee marcata, durere toracica, stare de anxietate, stare de moarte eminenta, soc. Factori etiopatogenici Scaderea vitezei de circulatie a sangelui Leziuni vasculare Coagulabilitatea crescuta 1. In acest caz determina producerea aglomerarii trombocitelor: imobilizarile paraliziile imobilizarile in aparat gipsat sau ale orto. pozitii antalgice (indelungate) deshidratarea insuficienta cardiaca Patologia elementelor (celulelor) figurate din sange. Insuficienta venoasa cronica. 2. Leziunile de perete vascular Cauzele pot fi: traumatisme, accidente, zdrobiri, interventii chirurhicale degenerative inflamatorii (flebite) 3. Coagulabilitatea crescuta a sangelui cresterea factorilor procoagulanti Se produce in interventiile chirurhicale; in traumatisme cu leziuni tisulare mari, in arsuri si datorita unor medicamente (anticoagulante, cortizon) Factori favorizanti varsta inaintata (peste 65 ani) supraponderabilitate anticonceptionalele sarcina fumatul

 antecedentele de tromboza sau embolie septicemiile si bolile infectioase grave Tromboza venoasa se manifesta clinic astfel prin semne si simptome descrise: durere spontana sau la presiune senzatie de tensiune si greutate in membre circulatie venoasa subtegumentara vizibila cianoza discreta a membrului afectat caldura locala (cand se combina cu flebita) hipertonie musculara discreta edem la examinarea clinica masuram diferente si daca dorsiflexia piciorului produce durere la nivelul gambei (semnul Homan) Pentru modificarile cardiace gradarea efortului ridicarea lenta la verticala pentru edeme monitorizarea atenta a consumului de lichide repozitionarile si mobilizarile

Pentru tromboze (profilaxia) mobilizarea prococe ridicarea in ortostatism de preferat cu ciorapi antivarice si mers in fata patului, in jurul patului (activam tonusul vascular) pozitionarea (cea mai acceptata de pacient este pozitia la 20 grade (trendelemburg partial) de asemenea: neteziri lungi dinspre distal spre proximal in ritm constant cu presiune. ! Contraindicat la tromboza instalata compresia venoasa se poate realiza cu ciorapi medicinali (purtati 24/24), bandaje elastice. - ginastica Burger vasculara (ridicarea pe 3 perne 10 minute apoi coborarea la marginea patului 10 minute, apoi la orizontala 10 minute clasic) programe de exercitii de stimulare a intoarcerii venoase: - circumductii ale piciorului flexie extensie a piciorului bicicleta contractii izometrice

5. Efectele asupra aparatului digestiv constipatia

Tulburari de transit intestinal CONSTIPATIA Constipatia = evacuarea materiilor fecale la interval mai mare de 48h sau prin evacuari zilnice fractionate si ineficiente. Complicatii : Ileus ( a inghesui , inchide) inchiderea pasajului intestinal prin paralizia musculaturii intestinale. - Ocluzie : blocarea intestinului prin dop Factori favorizanti : Lipsa de miscare : Miscarea stimuleaza periostatica intestinala / Hipotonia musculaturii utilizate in eliminarea materiilor fecale - Alinemtatia necorespunzatoare - Aport insufficient de lichide sau pierderi mari (febra) - Dezechilibre electrolitice - Psihica : discomfort si reticenta la eliminarea scaunului de fata cu alte personae - Interventii chirurgicale adominale clasice - Anumite medicamente Profilaxie Alimentative echilibrata (bogata in fibre) Aprecierea posibilitatilor de autoservire si asigurarea unor ustensile adaptate la nivelul pacientului - Pozitionarea corecta a pacientului in timpul alimentatiei , astfel in cat aceasta sa fie confortabila sis a evite aspiratia - Aport cu lichide (2l / zi) - Mobilizare precoce - Alimentative bogata in fibre alimentare - Evitarea alimentatiei care constipa - Respectarea unui program zilnic a.i. defecatia sa se produca aproximativ la aceeasi ora - Masajul abdomenului in sensul colonului - Respectarea intimitatii pacientului - Adiministrarea de laxative nu se justifica daca nu se inlatura cauza - Daca nu se obtin rezultatele cu masurile de mai sus clinic Profilaxia se considera eficace daca pacientul elimina un scaun la cel mult 2 zile. -