HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

MOTTO: Nimeni in lume nu are o raspundere mai mare decat cel chemat sa dispuna de viata semenului sau, ne dam seamaca orice inatarziere sau necunoastere a situatiei, este platita de bolnav cuVIATA, DARUL cel mai de pret pe care l-a primit la nastere

ARGUMENT

Un om mare i demonstreaz mreia n felul de a-i trata pe oamenii mici. ( Carlyle ) Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.( Petre Tutea ) Argumentaia alegerii acestei teme consta in faptul ca c bolile cardio-

vasculare eprezinta una din principalele cauze de mortalitate materna in tarile dezvoltate. Tulburarile hipertensive ce complica evolutia sarcinii sunt

frecvente,reprezentand,dupa hemoragii si infectii,a treia cauza de mortalitate materna. HTA are si consecinte asupra copilului,care se naste cu greutate mai mica fata de media inregistrata la nou-nascuti,iar mortalitatea fetala este mai ridicata.In plus,greutatea scazuta la nastere antreneaza un risc crescut de HTA,care se manifesta tardiv la varsta adulta. Studii statistice au aratat ca circa 10% din gravide dezvolta HTA la prima sarcina,fiind pusa in pericol viata mamei cat si viata fatului,boala hipertensiva fiind raspunzatoare pentru 20%din mortalitatea materna si 25%din mortalitatea

perinatala.In lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie. Sarcina poate induce hipertensiune la femeia normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta. Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme si/sau proteinurie. Daca tratamentul lipseste se pot dezvolta accese

convulsive,tonice,clonice,coma,punand in joc prognosticul vital. Decesele materne si perinatale datorate hipertensiunii induse sau agravate de sarcina pot fi deseori

prevenite prin atente ingrijiri prenatale si o abordare rationala in conditiile terapiei. Chiar si cel mai sumar examen medical efectuat la o gravida trebuie sa includa masurarea tensiunii arteriale. Depistarea pecoce si tratamentul adecvat pot asigura mentinerea sarcinii si o evolutie satisfacatoare,atat pentru mama cat si pentru fat.

CAPITOLUL .1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i anume schimburile care le realizeaz organismul cu mediul, aportul exogen de nutrieni i substane biologice active, ct i eliminarea lor; schimburile gazoase la nivel tisular; schimburi care nseamn asigurarea materialelor nutritive celulei, asigurarea O2, asigurarea substanelor biologice active i expulzarea deeurilor celulare, a compusilor n exces i a produselor celulare toate se realizeaz prin intermediul sngelui. Perturbarea circulaiei este una din cele mai acute suferine, perturbari care de obicei se soldeaz cu stoparea circulatiei sanguine, ceea ce duce la moarte. Suferinele aparatului cardiovascular constituie una din cele mai mari probleme ale medicinei. Sistemul cardiovascular este format dintr-o pomp cardiac ce mobilizeaz sngele, i dintr-un sistem de vase eferente (care pleaca de la inima) i vase aferente (care vin la inima); acest sistem este dispus n CIRCULAIA MARE (sistemic) i CIRCULAIA MIC (pulmonar). Circulaia mare asigura intregul organism, iar circulaia mic irig plamnul, asigurand schimburile gazoasa. Aceste doua sisteme sunt mobilizate de 2 pompe si putem vorbi de o pompa a marii circulaii i de o pompa a micii circulaii, ambele asigurate n cadrul inimii. n acest sens putem vorbi de inima stnga (circulaia mare) i de inima dreapt (circulaia mica).

Aparatul circulator este format dintr-un organ central propulsor al sngelui inima, i un sistem de vase prin care circul sngele n organism arborele circulator. Din punct de vedere embrionar aparatul circulator n totalitate se formeaz din mezoderm. Sistemul circulator sanguin este forma din inim mpreun cu vasele prin care circul snge n timp ce sistemul circulator limfatic este un sistem de vase prin care circul limfa.

Inima (cordul)

Inima este organul central al aparatului cardiovascular; are un organ muscular cu rol de pomp i este situat n mediastin ntre cei doi plmni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul ndreptat oblic n jos, la stnga i nainte. Astfel, 1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la stnga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g. Prezint o fa convex, sternocostal, i o fa plan, diafragmatic. Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, rotunjit, vine n raport cu plmnul stng. Baza inimii este situat posterior i la dreapta, aici gsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afl atriile, iar spre vrf, ventriculele. Pe suprafaa inimii se gsesc o serie de sanuri: dou interventriculare i dou atrioventriculare, numite i anuri coronare, ntre atrii i ventricule. Cavitile inimii Atriile au form cubic, o capacitate mai mic dect a ventriculelor, pereii mai subiri i prezint cte o prelungire, numite urechiue. La nivelul atriului drept se gsesc

orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiuei drepte i orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valva tricuspid. La nivelul atriului stng sunt patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiuei stngi i orificiul atrioventricular prevzut cu valva bicuspid (mitral). Cele dou atrii sunt separate prin septul interatrial. Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu baza spre orificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint, pe faa intern, trabecule. La baza ventriculilor se afl orificiile atrioventriculare drept i stng , fiecare prevzut cu valva atrioventricular i orificiile arteriale prin care ventriculul stng comunic cu aorta, iar cel drept, cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic. Cele dou ventricule sunt separate prin septul interventricular.

Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul i endocardul.

Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul inimii. Cealalt foi a pericardului seros este parietal i acoper faa profund a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul aezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaz inima. El este legat prin ligamente de organele din jur - stern, coloan vertebral i diafragm. Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de execuie, i miocardul embrionar, de comand esutul nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular n atrii i oblic n ventricule. Musculatura atriilor este complet separat de musculatura ventriculelor, legtura anatomic i funcional fiind realizat de esutul nodal, alctuit dintr-o musculatur specific, ce pstreaz caracterele embrionare. Morfologic, esutul nodal se deosebete de cel de execuie prin aranjamentul neregulat al rniofibrilelor care trec de la o celul la alta, formnd reele, i prin abundena sarcoplasmei, bogat n glicogen. esutul nodal cuprinde:

nodulul sinoatrial, n atriul drept, n vecintatea vrsrii venei cave superioare; nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept; 10

fasciculul atrioventricular (His), care pleac din nodulul atrioventricular i se mparte n dou ramuri, una stng i alta dreapt, care coboar n ventricule. Cele dou ramuri se divid, formnd n pereii ventriculari reeaua subendocardic. Purkinje. Endocardul cptuete ncperile inimii, trecnd fr ntrerupere de la atrii spre

ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stngi.

Vascularizaia i inervaia inimii

Inima este irigat de cele dou artere coronare (stng i dreapt), cu originea n aorta ascendent. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal, irignd anumite teritorii din miocard, fr a se uni cu ramurile colaterale vecine. Dac una din aceste colaterale se obstrueaz, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaz i se produce infarctul. Sngele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat n anul atrioventricular stng i care se deschide n atriul drept. Inervaia extrinsec a inimii este asigurat de nervii cardiaci, provenii din vag i de simpaticul cervical.

Arborele vascular

Arborele vascular este format din artere, vase prin care sgele circul dinspre inim spre esuturi i organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul crora se fac schimburile ntre snge i diferitele esuturi, i vene, prin care sngele este readus la inim. Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media i intima. Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (n unele cazuri, metarteriolele), care se continu cu capilarele. Structura arterelor i venelor 11

12

Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventicei arterelor, ca i la vene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular i care ptrund n tunica medie. n adventice se gsesc i fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Tunica medie are structur diferit, n funcie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjunctiv. n arterele mijlocii i mici, numite artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice. Tunica interna, intima, este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor. Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre intim, are in structura sa aceleai trei tunici ca i la artere, cu cteva deosebiri. n venele situate sub nivelul cordului, unde sngele circul n sens opus gravitaiei, endoteliul acoper din loc in loc valvule n form de cuib de rndunic, ce au rolul de a fragmenta i direciona coloana de snge. Structura capilarelor

Sunt vase de calibru mic, rspndite n toate esuturile i organele. n structura lor, se disting, la exterior, un strat format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de 13

reticulin, n care se gsesc i fibre nervoase vegetative, iar la interior, un en doteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, aezate pe membrana bazal. n ficat i n glandele endocrine exist capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele ntrerupt din loc n loc, ceea ce favorizeaz schimburile, i un lumen neregulat, prezentnd dilatri i strmtorri.

Marea i mica circulaie

n alctuirea arborelui vascular se disting dou teritorii de circulaie: circulaia mare sistemic, i circulaia mic pulmonar. Circulaia mic Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2. Trunchiul pulmonar se mparte n cele dou artere pulmonare, care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar din jurul alveolelor, unde l cedeaz alveolelor care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul stng. Circulaia mare Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort care transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO^ este preluat de cele dou vene cave care l duc n atriul drept.

Sistemul aortic Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate esuturile i organele corpului omenesc.

14

Sistemul aortic ncepe din ventriculul stng cu aorta ascendent, din care se desprind cele dou artere coronare. Dup ce urc 5-6 cm, se curbeaz i formeaz arcul aortic, care se continu cu aorta descendent, submprit n toracal i abdominal. Terminal, aorta abdominal se bifurc n arterele iliace comune, stng i dreapt.

Ramurile arcului aortic Dinspre dreapta spre stnga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Trunchiul brahiocefalic se mparte apoi n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular dreapt. Ambele artere carotide comune, stng i dreapt, urc la nivelul gtului pn n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurc n artera carotid extern i intern. La acest nivel exist o mic dilataie, sinusul carotic (carotidian), bogat n receptori. Artera carotid extern irig gtul, regiunile occipital i temporal i viscerele feei. Artera carotid intern ptrunde n craniu, irignd creierul i ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pn n axil, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebral, care intr n craniu prin gaura occipital, unde se unete cu opusa, participnd la vascularizaia encefalului, i artera toracic intern, din care iau natere arterele intercostale anterioare. Artera axilar vascularizeaz att pereii axilei, ct i peretele anterolateral al toracelui i se continu cu artera brahial care vascularizeaz braul. La plica cotului, artera brahial d natere la arterele radial i ulnar, care vascularizeaz antebraul. La mn se formeaz arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale.

Ramurile aortei descendente Aorta descendent toracic d ramuri parietale i viscerale. Ramurile viscerale sunt arterele bronice, pericardice i esofagiene. Aorta descendent abdominal d i ea ramuri parietale i viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele suprarenale stng i dreapt , arterele renale stng i dreapt , arterele testiculare, respectiv ovariene stng i dreapt , i artera mezenteric inferioar. Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri splenic, gastric stng i hepatic i vascularizeaz stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul i splina. Artera mezenteric superioar vascularizeaz jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i partea dreapt a colonului

15

transvers. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul i partea superioar a rectului.

Ramurile terminale ale aortei Arterele iliace comune stng i dreapt , ajunse la articulaia sacro-iliac, se mpart fiecare n artere iliace extern i intern. Artera iliac extern iese din bazin i ajunge pe faa anterioar a coapsei, devenind arter femural, care irig coapsa. Se continu cu artera poplitee, care se afl n fosa poplitee (faa posterioar a genunchiu-lui). Ea se mparte n dou artere tibiale: 1. artera tibial anterioar irig faa anterioar a gambei i laba piciorului i se termin prin artera dorsal a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. artera tibial posterioar irig faa posterioar a gambei i, ajuns n regiunea plantar, se mparte n cele dou artere plantare, intern i extern, din care se desprind arterele digitale plantare. Artera iliac intern are ramuri parietale pentru pereii bazinului i ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezic urinar, ultima poriune a rectului) i organele genitale uter, vagin, vulv, prostat, penis.

Sistemul venos Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de dou vene mari: vena cav superioar i vena cav inferioar. Vena cav superioar. Strnge sngele venos de la creier, cap, gt, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, i de la torace (spaiile intercostale, esofag, bronhii, pericard i diafragm), prin sistemul azygos. De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclavicular, iau natere venele brahiocefalice stng i dreapt, iar prin fuzionarea acestora se formeaz vena cav superioar. Vena subclavicular continu vena axilar care strnge sngele venos de la nivelul membrelor superioare. Sngele venos al membrelor superioare este colectat de dou sisteme venoase, unul profund i unul superficial. Venele profunde poart aceeai denumire cu arte-rele care le nsoesc.

16

Venele superficiale, subcutanate, se gsesc imediat sub piele i se pot vedea cu ochiul liber prin transparen, datorit coloraiei albastre. Ele nu nsoesc arterele i se vars n venele profunde. La nivelul lor se fac injecii venoase. Vena cava inferioar. Adun sngele venos de la membrele inferioare, de la pereii i viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), ct i de la ficat (venele hepatice). Vena cav inferioar se formeaz prin unirea venei iliace comune stngi cu cea dreapt. La rndul ei, fiecare ven iliac comun este format prin unirea venei iliace externe cu vena iliac intern. Vena iliac intern colecteaz sngele de la pereii i viscerele din bazin. Vena iliac extern continu vena femural care strnge sngele venos de la nivelul membrului inferior. Ca i la membrul superior, se disting vene superficiale i vene profunde (cu aceleai caracteristici). Vena cav inferioar urc la dreapta coloanei vertebrale, strbate diafragma i se termin n atriul drept. 0 ven aparte a marii circulaii este vena port, care transport spre ficat snge ncrcat cu substane nutritive rezultate n urma absorbiei intestinale. Ea se formeaz din unirea a trei vene: mezenteric superioar, mezenteric inferioar i splenic.

Sistemul limfatic Prin sistemul limfatic circul limfa, care face parte din mediul intern al organismului i care, n final, ajunge n circulaia venoas. Sistemul limfatic se deosebete de sistemul circulator sangvin prin dou caracteristici:

este adaptat la funcia de drenare a esuturilor, din care cauz capilarele sale formeaz reele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocup o poziie intermediar intre sistemul arterial i cel venos;

pereii vaselor limfatice sunt mai subiri dect cei ai vaselor sangvine. Sistemul limfatic ncepe cu capilarele limfatice, care au aceeai structur ca i

capilarele sangvine. Capilarele limfatice sunt foarte rspndite, ele gsindu-se n toate organele i esuturile. Prin confluena capilarelor limfatice se formeaz vase limfatice, care sunt prevzute la interior cu valve semilunare ce nlesnesc circulaia limfei. 17

Pereii vaselor limfatice au o structur asemntoare venelor. Pe traseul vaselor limfatice se gsesc o serie de formaiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece n mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizeaz mai multe funcii: produc limfocite i monocite, formeaz anticorpi, au rol n circulaia limfei, opresc ptrunderea unor substane strine, au rol de barier n rspndirea infeciilor. Limfa colectat din diferitele esuturi i organe, dup ce a strbtut ganglionii regionali, circul spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, n final, n cele dou colectoare limfatice mari: canalul toracic i vena limfatic dreapt.

Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic i ncepe printr-o dilataie numit cistern chyli, situat n faa vertebrei L2. Urc anterior de coloana vertebral, napoia aortei, strbate diafragma i ptrunde n torace, deschizndu-se n unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stnga cu vena subclavicular stng; are o lungime de 25-30 cm, fiind prevzut cu valve n interior. El strnge limfa din jumtatea inferioar i din ptrimea superioar stng ale corpului. Vena limfatic dreapt. Are o lungime de 1-2 cm i colecteaz limfa din ptrimea superioar dreapt a corpului. Se deschide la confluena dintre vena jugular intern din dreapta i vena subclavicular dreapt. n fiecare minut se filtreaz, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml ap. Din acest volum, 15 ml se resorb n snge, la nivelul captului venos al capilarelor. Volumul de ap restant n esuturi nu stagneaz, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic me diu este n jur de 1 500ml/zi, ns poate varia mult n funcie de factorii hemodinamici locali. La nceput, limfa are o compoziie asemntoare cu a lichidului interstiial i cu a plasmei, de care se deosebete prin coninutul mai srac in proteine. Dup trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se mbogete cu elemente celulare i cu proteine. Compoziia limfei variaz n funcie de teritoriul drenat: limfa provenit din intestinul subire este mai bogat in lipide, ceea ce i confer un aspect lptos; limfa provenit din ficat este bogat n pro-teine i enzime, iar cea din glandele endocrine conine hormoni. 18

Fiziologia aparatului cardio-vascular Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin aceasta se ndeplinesc dou funcii majore: 1. distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor din organism; 2. 3. Fora motrice a acestui sistem este inima, n timp ce arterele reprezint conductele de distribuie, venele, rezervoarele de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia la inim, iar microcirculaia (arteriole, metarteriole, capilare, venule), teritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane i gaze. colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai.

Fiziologia inimii

19

Inima ca pomp". Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea poate fi considerat ca fiind alctuit din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i cea dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic. Fiecare parte a inimii este echipat cu dou seturi de valve care, n mod normal, impun deplasarea sngelui ntr-un singur sens. Valvele atrio-ventriculare (mitral i tricuspid), care separ atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei, permind sngelui s treac n ventricule. Aceste valve se nchid n timpul sistolei, interzicnd trecerea sngelui napoi n atrii.

20

Valvele semilunare (aortice i pulmonare) se deschid n timpul sistolei, permind expulsia snge-lui n artere, i se nchid n diastol, mpiedicnd revenirea sngelui n ventricule. Activitatea de pomp a inimii se poate aprecia cu ajutorul debitului cardiac, care reprezint volumul de snge expulzat de fiecare ventricul ntr-un minut. El este egal cu volumul de snge pompat de un ventricul la fiecare btaie (volum-btaie), nmulit cu frecvena cardiac. Volumul-btaie al fiecrui ventricul este, n medie, de 70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70-75 bti/min.; astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 51/min. Frecvena cardiac este sub control nervos. Activitatea sistemului nervos simpatic determin creterea frecvenei cardiace, n timp ce activitatea parasimpatic (vagal) o scade. Volumul-btaie variaz cu fora contraciei ventriculare, presiunea arterial i volumul de snge aflat n ventricul la sfritul diastolei. n cursul unor eforturi fizice intense, frecvena cardiac poate crete pn la 200 de bti pe minut, iar volumul-btaie pn la 150 ml, determinnd o cretere a debitului car-diac de la 5 la 30 litri, deci de 6 ori. n somn, debitul cardiac scade; n febr, sarcin i la altitudine, crete. Funcia de pomp a inimii se realizeaz cu ajutorul proprietilor muchiului cardiac. Proprietile fundamentale ale miocardului Depolarizarea unei celule cardiace este transmis celulelor adiacente, ceea ce transform miocardul ntr-un sinciiu funcional. De fapt, inima funcioneaz ca dou sinciii: unul atrial i unul ventricular, izolate din punct de vedere electric. n mod normal, exist o singur conexiune funcional electric ntre atrii i ventricule: nodulul atrioventricular i continuarea sa, fasciculul atrioventricular His. Musculatura cardiac este alctuit din dou tipuri de celule musculare: 1. celule care iniiaz i conduc impulsul; 2. celule care, pe lng conducerea impulsului, rspund la stimuli prin contracie i care alctuiesc miocardul de lucru.

21

Evident, ambele tipuri de celule sunt excitabile, dar, contrar situaiei ntlnite la muchiul striat, excitaia este generat n interiorul organului nsui; acest fapt constituie autoritmicitatea sau automatismul inimii. Excitabilitatea este proprietatea celulei musculare cardiace de a rspunde la un stimul printr-un potenial de aciune propagat. Unele manifestri ale excitabilitii (pragul de excitabilitate, legea tot sau nimic") sunt comune cu ale altor celule excitabile. Inima prezint particularitatea de a fi excitabil numai n faza de relaxare (diastol) i inexcitabil n faza de contracie (sistol). Aceasta reprezint legea inexcitabilitii periodice a inimii. n timpul sistolei, inima se afl n perioada refractar absolut; orict de puternic ar fi stimulul, el rmne fr efect. Aceast particularitate a excitabilitii miocardice prezint o mare importan pentru conservarea funciei de pomp ritmic. Stimulii cu frecven mare nu pot tetaniza inima prin sumarea contraciilor. Explicaia strii refractare a inimii rezid din forma particular a potenialului de aciune al fibrei miocardice. Automatismul reprezint proprietatea inimii de a se autoexcita. Acesta nu este specific inimii. Scoas din corp, inima continu s bat. n lipsa influenelor extrinseci nervoase, vegetative i umorale, inima i continu activitatea ritmic timp de ore sau zile, dac este irigat cu un lichid nutritiv special. Automatismul este generat n anumii centri, care au in alctuirea lor celule ce iniiaz i conduc impulsurile. n mod normal, n inim exist trei centri de automatism cardiac: O Nodulul sinoatrial La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai rapid, de 70-80/minut i, din aceast cauz, activitatea cardiac este condus de acest centru, inima btnd, in mod normal, n ritm sinusal. o Nodulul atrioventricular (jonciunea atrio-ventricular). La acest nivel, frecvena descrcrilor este de 40 de poteniale de aciune/minut. De aceea, acest centru nu se poate manifesta n mod normal, dei el funcioneaz permanent i n paralel cu nodulul sino-atrial. Dac centrul 22

sinusal este scos din funcie, comanda inimii este preluat de nodulul atrioventricular, care imprim ritmul nodal sau joncional. O Fasciculul His i reeaua Purkinje. Aici frecvena de descrcare este de 25 de impulsuri/minut. Acest centru poate comanda inima numai n cazul ntreruperii conducerii atrioventriculare, imprimnd ritmul idioventricular. Ritmul funcional al centrului de comand poate fi modificat sub aciunea unor factori externi. Cldura sau stimularea sistemului nervos simpatic accelereaz ritmul inimii tahicardie, n timp ce rcirea nodulului sinusal sau stimularea parasimpaticului au efect contrar bradicardie. Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a propaga excitaia la toate fibrele sale; viteza de conducere difer: de exemplu, este de 10 ori mai mare prin fasciculul His i reeaua Purkinje, dect prin miocardul contractil atrial i ventricular. Din momentul descrcrii nodulului sinusal i pn la completa invadare a atriilor i ventriculelor de ctre stimul, trec 0,22 s, traseul impulsului fiind bine definit. Ca urmare, se produce contracia ventricular.

Contractilitatea este proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune ntre capetele fibrelor sale. Astfel, n cavitile inimii se genereaz presiune, iar, ca urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulsia sngelui. Geneza tensiunii i viteza de scurtare sunt manifestrile fundamentale ale contractilitii. Fora de contracie este proporional cu grosimea pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic la ventricule, mai mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se numesc sistole, iar relaxrile, diastole. Fora de contracie a ventriculelor crete proporional cu alungirea diastolic a fibrelor componente. Cu ct inima se umple cu un volum mai mare de snge n timpul diastolei, cu att ea poate pompa un volum de snge mai mare n sistola urmtoare. Aceasta este legea inimii.

Ciclul cardiac

23

Un ciclu cardiac este format dintr-o sistol i o diastol. Datorit ntrzierii propagrii stimulului prin nodulul atrio-ventricular, exist un asincronism ntre sistola atriilor i cea a ventriculelor: sistola atrial o precede cu 0,10 s pe cea a ventriculelor. Durata unui ciclu cardiac este invers proporional cu frecvena cardiac. La un ritm de 75 de bti pe minut, ciclul cardiac dureaz 0,8 s. El ncepe cu sistola atrial care dureaz 0,10 s. Ventriculele se afl la sfritul diastolei, sunt aproape pline cu snge, iar sistola atrial definitiveaz aceast umplere. n timpul sistolei atriale are loc o cretere a presiunii din atrii. Sngele nu poate reflua spre venele mari, datorit contraciei fibrelor musculare din jurul orificiilor de vrsare a venelor n atrii. Singura cale deschis o reprezint orificiile atrio-ventriculare. Sistola atrial este urmat de diastola atrial care dureaz 0,70 s. n paralel i corespunztor nceputului diastolei atriale, are loc sistola ventricular care dureaz 0,30 s i se desfoar n dou faze: faza de contracie izovolumetric i faza de ejecie. Prima ncepe in momentul nchiderii valvelor atrio-ventriculare i se termin n momentul deschiderii valvelor semilunare. n acest interval de timp, ventriculul se contract ca o cavitate nchis, asupra unui lichid incompresibil, fapt care duce la o cretere foarte rapid a presiunii intracavitare. n momentul n care presiunea ventricular o depete pe cea din artere, valvele semilunare se deschid i are loc ejecia sngelui. Faza de ejecie ncepe cu deschiderea valvelor semilunare i se termin n momentul nchiderii acestora. La nceput, are loc o ejecie rapid (aproximativ 2/3 din debitul sistolic este expulzat n prima treime a sistolei), urmat de o ejecie lent. Volumul de snge ejectat n timpul unei sistole (volum-btaie sau volum sistolic) este de 75 ml n stare de repaus i poate crete pn la 150-200 ml n eforturile fizice intense. Urmeaz apoi diastola ventricular, care dureaz 0,50s. Datorit relaxrii miocardului, presiunea intracavitar scade rapid. Cnd presiunea din ventricule devine inferioar celei din arterele mari, are loc nchiderea valvelor semilunare, care mpiedic rentoarcerea sngelui in ventricule. Pentru scurt timp, ventriculele devin caviti nchise (diastol izovolumetric). n acest timp, presiunea intraventricular continu s scad pn la valori inferioare celei din atrii, permind deschiderea valvelor atrio-ventriculare. n acest moment, ncepe umplerea cu snge a ventriculelor. Urmeaz o perioad de 0,40 s numit diastol general, n care

24

atriile i ventriculele se relaxeaz. La sfritul acestei faze, are loc sistola atrial a ciclului cardiac urmtor. Manifestri ce nsoesc ciclul cardiac n timpul activitii sale, cordul produce o serie de manifestri electrice, mecanice i acustice. Manifestrile electrice reprezint nsumarea vectorial a bio-curenilor de depolarizare i repolarizare miocardic. nregistrarea grafic a acestora reprezint electrocardiograma, metod foarte larg folosit n clinic pentru explorarea activitii inimii. Manifestrile mecanice sunt redate de ocul apexian, care reprezint o expansiune sistolic a peretelui toracelui n dreptul vrfului inimii (spaiul cinci intercostal stng), i de pulsul arterial, care reprezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit creterii brute a presiunii sngelui. Pulsul se percepe comprimnd o arter superficial pe un plan dur (osos) de exemplu, artera radial. Prin palparea pulsului obinem informaii privind volumul sistolic, frecvena cardiac i ritmul inimii. nregistrarea grafic a pulsului se numete sfigmogram. Ea ofer informaii despre artere i despre modul de golire a ventriculului stng. Manifestrile acustice sunt reprezentate de zgomotele cardiace. ate joas i mai intens. El este produs de nchiderea valvelor atrio-ventriculare i de vibraia miocardului la nceputul sistolei ventriculare.

produs, la nceputul diastolei ventriculare, de nchiderea valvelor semilunare. Zgomotele cardiace pot fi nregistrate grafic, rezultnd o fonocardiogram.

Fiziologia circulaiei sngelui

25

Cu studiul circulaiei sngelui se ocup hemodinamica. Sngele se deplaseaz n circuit nchis i ntr-un singur sens. Deoarece mica i marea circulaie sunt dispuse n serie, volumul de snge pompat de ventriculul stng, ntr-un minut, n marea circulaie, este egal cu cel pompat de ventriculul drept n mica circulaie. Circulaia arterial Arterele sunt vase prin care sngele iese din inim i au urmtoarele proprieti funcionale: Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lsa destinse cnd crete presiunea sngelui i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczut la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n artere este pompat un volum de 75 ml de snge peste cel coninut in aceste vase. Datorit elasticitii, unda de oc sistolic este amortizat. Are loc nmagazinarea unei pri a energiei sistolice sub form de energie elastic a pereilor arteriali. Aceast energie este retro-cedat coloanei de snge, n timpul diastolei. Prin aceste variaii pasive ale calibrului vaselor mari, se pro-duce transformarea ejeciei sacadate a sngelui din inim n curgere continu a acestuia prin artere. Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-i modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea / relaxarea muchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterial, de concentraia local a unor metabolii i de activitatea unor mediatori. Suprafaa total de seciune a arborelui circulator crete semnificativ pe msur ce avansm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporional cu suprafaa de seciune. Circulaia sngelui prin artere se apreciaz msurnd presiunea arterial, debitul sangvin i rezistena la curgere a sngelui (rezistena periferic). Presiunea arterial Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete presiunea atmosferic cu 120 mm Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial maxim sau sistolic) i cu 80 mmHg n timpul diastolei (presiune arterial minim sau 26

diastolic). n practica medical curent, la om, presiunea sngelui se apreciaz indirect, prin msurarea tensiunii arteriale. Aceasta se determin msurnd contrapresiunea necesar a fi aplicat la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sngelui din interior. Factorii determinani ai presiunii arteriale sunt:

Debitul cardiac. Presiunea arterial variaz proporional cu acesta. Rezistenta periferic reprezint totalitatea factorilor care se opun curgerii sngelui prin vase. Este invers proporional cu puterea a 4-a a razei vasului i direct proporional cu vscozitatea sngelui i lungimea vasului. Cea mai mare rezisten se ntlnete la nivelul arteriolelor. Cu ct vasul este mai ngust i mai lung, cu att rezistena pe care o opune curgerii sngelui este mai mare.

Volumul sanguin (volemia) variaz concordant cu variaia lichidelor extracelulare (LEC). n scderi ale volumului LEC, scade i volemia i se produce o diminuare a presiunii arteriale (hipotensiune); n creteri ale LEC, crete volemia i se produce o cretere a presiunii arteriale (hipertensiune).

Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale n sistol i la meninerea ei n diastol. Scade cu vrsta. ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist relaii

matematice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe msur ce ne deprtm de inim. n aort viteza este de 500 mm/s, iar n capilare, de 0,5 mm/s, deci de o mie de ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa de cea a aortei.

Microcirculaia

Cuprinde toate vasele cu diametrul sub 100 de microni i include metarteriolele, arteriolele, capilarele i venulele postcapilare. 27

Capilarele se formeaz direct din arteriole sau din metarteriole. La locul de origine al capilarelor exist sfincterul precapilar, constituit din fibre musculare netede. Nu toate capilarele unui esut sunt funcionale n acelai timp. In condiii bazale, 1-10% din capilare sunt funcionale. n timpul unor activiti metabolice intense, mult ma i multe capilare devin funcionale, ceea ce crete aportul de oxigen i substane nutritive la esuturi. Deschiderea i nchiderea acestor vase i modificrile consecutive n debitul sangvin constituie vasomotricitatea capilarelor. Microcirculaia este locul unde se realizeaz schimburile ntre snge i lichidele interstiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu coninutul celulelor. La acest nivel, suprafaa total de seciune este de 0,4-0,5 m2, ceea ce determin o vitez de circulaie a sngelui de 0,3-0,4 mm/s n capilare, dar aceasta poate varia mult mai mult innd cont de vasomotricitatea acestui sector. Microcirculaia asigur o suprafa de schimb tota-l de aproximativ 700 m2 ntre sistemul circulator i compartimentul interstiial. Schimburile care se realizeaz la acest nivel sunt posibile datorit permeabilitii capilare, aceasta fiind cea de-a doua proprietate a capilarelor, alturi de vasomotricitate. Permeabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite transferul de ap i substane dizolvate prin endoteliul lor. Aceast proprietate se datoreaz structurii particulare a peretelui capilar ai crui pori pot fi strbtui de toi componenii plasmei, cu excepia proteinelor. Schimburile capilar-esut, difuziunea i osmoza se fac prin filtrare i, parial, prin pinocitoz.

Difuziunea este principalul mecanism de schimb la nivelul microcirculaiei i este caracterizat de rata de difuziune care depinde de concentraia i de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatur i de suprafaa de schimb disponibil, dar i de mrimea moleculelor i de distana la care se realizeaz. Deplasarea gazelor respiratorii se face n sensul dictat de diferenele de presiuni pariale. Oxigenul difuzeaz din sngele capilar, unde presiunea sa parial este de 100 mmHg, spre esuturi, unde aceasta este de 40 mmHg. Dioxidul de carbon difuzeaz de la presiunea tisular de 46 mmHg spre capilar, unde presiunea sa parial este de 40 mmHg.

Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o parte i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a solviilor din capilare n esuturi, la captul arterial al acestora. La captul venos, fenomenele se produc n sens invers: 28

apa intr n capilar, i, o dat cu ea, i produii de catabolism celular. ntreaga activitate metabolic celular depinde de buna desfurare a acestui schimb necontenit.

Circulaia venoas Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce la imun. Volumul venos este de trei ori mai mare dect cel arterial, aadar, n teritoriul venos se afl circa 75% din volumul sangvin. Presiunea sngelui n vene este foarte joas. Datorit structurii pereilor lor, care conin cantiti mici de esut elastic i esut muscular neted, venele prezint distensibilitate i contractilitate. Cauza principal a ntoarcerii sngelui la inim este nsi activitatea de pomp cardiac. Inima creeaz i menine permanent o diferen de presiune ntre aort (100 mmHg) i atriul drept (0 mmHg). Dei presiunea sngelui scade mult la trecerea prin arteriole i capilare, mai rmne o for de mpingere de 10 mmHg, care se manifest la nceputul sistemului venos. Inima funcioneaz simultan ca o pomp aspiro-respingtoare. Ea trimite snge spre aort, n timpul sistolei ventriculare, i, concomitent, aspir sngele din venele cave n atriul drept. Aspiraia toracica reprezint un factor ajuttor care contribuie la meninerea unor valori sczute ale presiunii in venele mari din cavitatea toracic. Ea se manifest mai ales in inspiraie. Presa abdomin.al reprezint presiunea pozitiv din cavitatea abdominal care impinge sngele spre inim. n inspiraie, datorit coborrii diafragmului, efectul de pres este accentuat. Pompa muscular. n timpul contraciilor musculare, venele profunde sunt golite de snge, iar n perioadele de relaxare dintre dou contracii, ele aspir sngele din venele superficiale. Refluxul sangvin este mpiedicat de prezena valvelor (la nivelul vene-lor membrelor inferioare).

29

Gravitaia favorizeaz curgerea sngelui din venele situate deasupra atriului drept; are efect nega-tiv asupra ntoarcerii sngelui din venele membrelor inferioare. Masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate mpreun n acelai pachet vascular, are efect favorabil asupra ntoarcerii venoase. ntoarcerea sngelui la inim are o mare importan pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inim sntoas pompeaz, conform legii inimii, att snge ct primete prin aflux venos. Reglarea nervoas a circulaiei sangvine Sistemul nervos afecteaz n special funciile globale, ca, de exemplu, redistribuia sangvin n diverse teritorii ale organismului, creterea activitii pompei cardiace, i asigur n special controlul rapid al presiunii arteriale. Sistemul nervos controleaz circulaia exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important n reglarea funciilor cordului. Nervii simpatici conin un numr foarte mare de fibre vasoconstrictoare i doar puine fibre vasodilatatoare. Fibrele vasoconstrictoare sunt distribuite tuturor segmentelor aparatului circulator, gsindu-se n numr mai mare n unele esuturi (rinichi, intestin, splin i piele). n substana reticulat bulbar i n treimea inferioar a punii, bilateral, se afl centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin mduva spinrii i, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezint o zon vasoconstrictoare i o zon vasodilatatoare. Controlul efectuat de ctre centrul vasomotor asupra activitii cardiace. Centrul vasomotor controleaz, n acelai timp, diametrul vascular i activitatea cordului. Poriunile laterale ale centrului vaso-motor transmit, prin intermediul fibrelor nervoase simpatice, impulsuri excitatorii cordului, crescnd frecvena i contractilitatea cardiac. Poriunile mediale, situate n apropierea nucleului dorsal al vagului, transmit cordului, prin nervii vagi, impulsuri care determin scderea frecvenei cardiace. n acest

30

mod, centrul vasomotor poate fie s creasc, fie s des-creasc activitatea cordului, aceasta intensificndu-se de obicei concomitent cu vasoconstricia periferic i scznd concomitent cu inhibiia vasoconstriciei. Un numr mare de arii din substana reticulat pontin, mezencefalic i diencefalic pot s stimuleze sau s inhibe centrul vasomotor. Hipotalamusul joac un rol special n controlul sistemului vasoconstrictor, deoarece poate exercita efecte stimulatorii sau inhibitorii puternice asupra lui. Regiunile postero-laterale ale hipotalamusului determin n special excitaie, n timp ce regiunile anterioare pot determin fie o uoar excitaie, fie inhibiie, n funcie de zona stimulat a hipotalamusului anterior. Hipotalamusul asigur integrarea activitii cardiovasculare cu alte activiti vegetative ca termoreglarea, digestia, funciile sexuale. Stress-ul emoional influeneaz, de asemenea, frecvena cardiac i presiunea arterial.

31