Protocol Clinnic - Traumatismul Renal

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
TRAUMATISMUL RENAL
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile Protocolului A.5. Data elaborrii Protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri 4 5 5 5 5 6 6 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea Protocolului 7 A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar B.2. Nivelul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) 7 7 9 9 10
B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi) 11 B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican) C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu traumatism renal C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal nchis C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal penetrant C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului pediatric n traumatismul renal C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Profilaxia traumatismului renal C.2.4. Screening-ul traumatismului renal C.2.5. Conduita pacientului 12 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20
C.2.5.1. Anamneza.................................................................................................................20 C.2.5.2. Examenul clinic ........................................................................................................20 C.2.5.3. Examenul paraclinic .................................................................................................21 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial .............................................................................23 C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer............................................................................23
2
C.2.5.6. Tratamentul ..............................................................................................................24 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos 24 25
C.2.5.7. Criterii de externare i transfer..................................................................................29 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor.........................................................................................29 C.2.5.9. Evoluia traumatismului renal ...................................................................................30 C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare C.2.7. Complicaiile 30 30 C.2.6.1. Traumatismul renal la copii ......................................................................................30
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 31 D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu 31 31 31
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de profil general (raionale, municipale, republicane) 32 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Ghidul pentru pacient Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului 35 36 36 37
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului 38 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale 39 Anexa 5. Aplicarea practic a conceptului de sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS) 40 BIBLIOGRAFIE 41
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AAST AGS AGU AMT BCR anti-HBc anti-HBs anti-VHC anti-VHD DS FCC FG F.N.P. FR HTA IECA IR IRA IRM ISN KDOQI UIV MS PNC RA RM SATI SCR SIRS TA TC TGI TR USG USMF VSC American Association for the Surgery of Trauma Analiz general de snge, hemoleucogram desfurat Analiz general de urin, urograma desfurat Asociaie medical teritorial Boal cronic de rinichi anticorpi ctre AgHBc anticorpi ctre AgHBs anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei C anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei D Devierea standard Frecvena contraciilor cardiace Filtraie glomerular Familia, numele, patronimicul Frecvena respiratorie Hipertensiune arterial Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Insuficiena respiratorie Insuficien renal acut Imagistic prin rezonan magnetic Societate internaional de nefrologie (International Nephrology Society) Iniiativ de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologie renal (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) Urografie intravenoas Ministerul Sntii Pielonefrit cronic Respiraie asista Republica Moldova Secie de anestezie i terapie intensiv Spitalul Clinic Republican Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response syndrome) Tensiune arterial Tomografie computerizat Tractul gastro-intestinal Traumatismu renal Ultrasonografie, ecografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Volumul sngelui circulant
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, seciei Urologie i Centrului de Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice privind managementul traumatismului renal, recomandrile i algoritmele expuse corespund principiilor medicinei bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS
RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Traumatism renal

n diagnosticul obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente: 1. Entitatea nosologic de baz (traumatism renal sau politraumatism cu specificarea traumatismului renal); 2. Severitatea traumatismului renal (cu specificarea caracterului modificrilor patologice renale) 3. Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale; 4. Partea afectat (dreapt, stng); 5. Cauza traumatismului renal (ex. accident sportiv, accident rutier, traumatism prin arm alb, traumatism prin arm de foc etc.); 6. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii) 7. Complicaiile traumatismului renal (tabelul 9); 8. Maladiile renale preexistente cu indicarea stadiului BCR conform clasificrii KDOQI, 2002; 9. Bolile asociate i complicaiile lor. Exemple de diagnosticuri clinice: Traumatism renal gr. II (hematom perirenal) pe dreapta (accident sportiv). Supuraia hematomului. Pielonefrit acut secundar. Deschiderea i drenarea hematomului. Hipertensiune arterial esenial gr. I. Traumatism renal gr. I (contuzie renal) bilateral (accident rutier). Micronefrolitiaz bilateral. Pielonefrit cronic secundar bilateral, remisiune incomplet. BCR st. II (KDOQI, 2002). Politraumatism prin arm de foc. Traumatism splenic cu ruptura splinei i splenectomie. Traumatism renal bilateral gr. III din dreapt (lacerare cortical) i gr. V din stnga (zdrobire renal). Nefrectomie. Supuraia plgii. Sepsis. oc toxico-septic. Revizia i drenarea plgii postoperatorii. Pielonefrit cronic secundar a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. Hipertensiune arterial renal gr. II. BCR, st. III (KDOQI, 2002).
A.2. Codul bolii (CIM 10): S37 A.3. Utilizatorii

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Echipele AMU (medici i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen); Seciile/instituiile consultative (urologi, chirurgi, traumatologi, nefrologi, terapeui); Asociaiile medicale teritoriale (medici urologi, chirurgi, traumatologi, nefrologi, terapeui); Seciile de chirurgie i de terapie, de urologie i de nefrologie, de traumatologie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile Protocolului

1. Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii TR la pacienii cu factori de risc la nivelul asistenei medicale primare, specializate de ambulatoriu i spitaliceati 2. Ameliorarea diagnosticului precoce al TR 3. Ameliorarea eficienei tratamentului TR 4. Ameliorarea supravegherii pacienilor cu TR 5. Reducerea complicaiilor la pacienii cu TR 6. Reducerea letalitii prin TR
A.5. Data elaborrii Protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizii: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Constantin Lupaco Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Ana Starodub Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut eful catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM eful seciei Urologie IMSP SCR, medic-urolog medic-nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, SCR asistent-ef, secia Urologie IMSP SCR expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al FonduluiProvocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Traumatismul renal (TR) se definete ca o stare patologic renal produs de aciunea factorilor fizici (cinetici i statici) externi. Sub contuzia renal se subnelege modificrile renale patologice microscopice fr nici o schimbare renal patologic macroscopic. Ruptura renal poate fi definit ca pierderea macroscopic a integritii structurilor renale i / sau altor componente ale sistemului uropoietic [3,11,25,45].
A.9. Informaia epidemiologic

Traumatismul renal este nregistrat n circa 15% din toate traumatismele [23,25]. Rinichiul reprezint organul cel mai frecvent traumatizat din regiunea abdominal i pelvian cu predominarea cert a brbailor 3:1 [25,45]. n majoritatea cazurilor traumatismul renal are o evoluie benign dei la o parte din pacieni se pot asocia complicaii letale. Aplicarea strategiilor terapeutice contemporane ofer posibilitatea de pstrare ndelungat a funciilor organului afectat [25,41]. Beneficiile respectrii protocolului clinic.
Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor cu traumatism renal, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i n acelai timp asigurnd un nivel nalt de acordare a serviciilor medicale cu obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni.
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea personalului medical contactului cu pacientul. Pai (modaliti i condiii de realizare) II n timpul Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Eliberarea pacientului de sub aciunea curentului electric respectnd msurile de precauie (nlturarea firelor electrice cu obiecte neconductoare de curent, ntreruperea curentului electric de la prize, ntreruptoare). a Obligatoriu
1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3.
2. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 3. Screening-ul C.2.4. 4. Diagnosticul C.2.5. algoritmii C.1.2C.1.4.
5. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1C.1.4.
Micorarea riscului de dezvoltare traumatismului renal Evidenierea pacienilor cu factorii de risc i stimularea adresrii Reducerea numrului total de cazuri de dup ajutor medical n caz de TR (caseta 3) traumatism renal Evaluarea pacienilor din grupele de risc (casetele 7 i 8) Prevenirea dezvoltrii complicaiilor ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelul 3) traumatismului renal Tratament ambulatoriu n cazuri de TR gr. I (casetele 15,16,17) Evidenierea factorilor de risc ai Obligatoriu traumatismului renal Screening-ul se efectueaz n grupele de risc (casetele 3 i 6) Evaluarea incidenei traumatismului renal Evaluarea prezumptiv a severitii Obligatoriu traumatismului renal Anamneza (caseta 7) Depistarea traumatismului altor organe i Examenul clinic (caseta 8) evaluarea strilor de urgen Investigaiile paraclinice (tabelul 2) Consultaia altor specialiti (la necesitate) Prevenirea dezvoltrii complicaiilor Obligatoriu traumatismului renal Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc D.1.) Ameliorarea simptomatic a strii pacientului Tratamentul ambulatoriu n TR gr. I (casetele 15,16,17)
9
I 6. ndreptarea pacientului n spital C.2.5.5. 7. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 8. Recuperarea C.2.5.6.1., C.2.5.9.
II Asigurarea spitalizrii precoce la necesitate
II Obligatoriu
Criteriile de spitalizare (tabelul 3) Obligatoriu Prevenirea complicaiilor acute ale TR Asigurarea consultaiei precoce a medicilor Supravegherea se efectueaz conform (algoritmii C.1.1.C.1.4., caseta 20) specialiti Prevenirea complicaiilor cronice ale TR Obligatoriu Prevenirea dezvoltrii BCR
algoritmilor
speciali
Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.4., casetele 15,16,17) Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 8)
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea personalului medical contactului cu pacientul. Pai (modaliti i condiii de realizare) III n
1. Diagnosticul C.2.5. algoritmii C.1.2C.1.4. 2. Tratamentul C.2.5.6.
timpul Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Eliberarea pacientului de sub aciunea curentului electric respectnd msurile de precauie (nlturarea firelor electrice cu obiecte neconductoare de curent, ntreruperea curentului electric de la prize, ntreruptoare). Evaluarea prezumtiv a severitii Obligatoriu traumatismului renal Anamneza (caseta 7) Depistarea traumatismelor altor organe i Examenul clinic (caseta 8) evaluarea strilor de urgen Prevenirea dezvoltrii complicaiilor Obligatoriu traumatismului renal Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc D.1.) Ameliorarea simptomatic a strii pacientului
10
3.Transportare n staionar C.2.5.5.
Transferul n instituie medico-sanitar
Obligatoriu Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)
Descriere (msuri) I Protecia personalului Motive (repere) II Protejarea personalului medical contactului cu pacientul. Pai (modaliti i condiii de realizare) III n
1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3.
2.Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. 3. Screening-ul C.2.4. 4. Diagnosticul C.2.5. algoritmii C.1.2C.1.4.
Micorarea riscului de traumatismului renal Evidenierea pacienilor cu factori de risc i stimularea adresrii Reducerea numrului total de cazuri de dup ajutor medical n caz de TR (caseta 3) traumatism renal Evaluarea pacienilor din grupele de risc (casetele 7 i 8) Prevenirea dezvoltrii complicaiilor ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelul 3) traumatismului renal Tratament ambulatoriu n cazuri de TR gr. I (casetele 15,16,17) Evidenierea factorilor de risc ai Obligatoriu traumatismului renal Screening-ul se efectueaz n grupele de risc (casetele 3 i 6) Evaluarea incidenei traumatismului renal Evaluarea prezumtiv a severitii Obligatoriu traumatismului renal Anamneza (caseta 7) Depistarea traumatismului altor organe i Examenul clinic (caseta 8) evaluarea strilor de urgen Investigaiile paraclinice (tabelul 2) Consultaia altor specialiti (la necesitate)
timpul Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Eliberarea pacientului de sub aciunea curentului electric respectnd msurile de precauie (nlturarea firelor electrice cu obiecte neconductoare de curent, ntreruperea curentului electric de la prize, ntreruptoare). dezvoltare a Obligatoriu
11
5. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1 - C.1.4.
I 6. ndreptarea pacientului n spital C.2.5.5. 7. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 8. Recuperarea C.2.5.6.1., C.2.5.9.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor Obligatoriu traumatismului renal Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa Ameliorarea simptomatic a strii prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc D.1.) pacientului Tratamentul ambulatoriu n TR gr. I (casetele 15,16,17) II III Obligatoriu Asigurarea spitalizrii precoce la necesitate Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 3)
Obligatoriu Prevenirea complicaiilor acute ale TR Asigurarea consultaiei precoce a medicilor Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali specialiti (algoritmii C.1.1.C.1.4., caseta 20) Prevenirea complicaiilor cronice ale TR Prevenirea dezvoltrii BCR Obligatoriu Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.4., casetele 15,16,17) Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 8)
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia secundar C.2.2. i C.2.3. Motive (repere) II Prevenirea dezvoltrii traumatismului renal Pai (modaliti i condiii de realizare) III complicaiilor Obligatoriu Respectarea unui set de msuri de diagnostic diferenial (algoritmii C.1.1.C.1.4., tabelul 1, caseta 1) Acordarea tratamentului conservator adecvat (casetele 11-17, tabelele 5-8)
12
2. Spitalizarea i transferul C. 2.5.5. i C.2.5.7.
Precizarea diagnosticului, diagnosticului diferenial Implementarea msurilor de secundar i teriar Optimizarea terapiei i asigurarea adecvat de tratament, inclusiv chirurgical
efectuarea Obligatoriu profilaxie Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz conform criteriilor de spitalizare (tabelul 3) Evaluarea criteriilor de transfer n seciile de ATI (tabelul 4) Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 18)
volumului al celui
I 3. Diagnosticul C.2.5. i C.2.7. algoritmii C.1.2C.1.4.
II Determinarea prezenei traumatismului renal Depistarea severitii traumatismului renal Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale traumatismului renal (tabelul 9)
III Obligatoriu Anamneza (caseta 7) Examenul clinic (caseta 8) Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 2) Stabilirea diagnosticului pozitiv i a severitii TR (caseta 1) Prezena SIRS i riscul relativ (tabelul 1) Recomandabil Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 2) Consultaia altor specialiti (la necesitate)
13
4. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1 - C.1.4.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute Ameliorarea strii pacientului
Obligatoriu Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7, antioc - D.1.) Modificare de regim (tabelul 6) i tratamentul nemedicamentos (tabelul 5) Tratamentul conservator (casetele 11-12, 14-17, tabelele 7-8) Tratamentul chirurgical (caseta 13) Particularitile tratamentului la copii (caseta 22, algoritmul C.1.4.) Evaluarea necesitii de substituie a funciei renale (consultai Protocolul naional privind IRA)
5. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 6. Externarea transferul C.2.5.7.
sau
Prevenirea complicaiilor acute ale TR Asigurarea consultaiei precoce a medicilor specialiti Prevenirea complicaiilor cronice ale TR Revenirea pacientului n cmpul de munc Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n continuare
Obligatoriu Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali (algoritmii C.1.1.C.1.4., casetele 19 i 20)
Obligatoriu Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 18)
14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu traumatism renal
Evaluarea clinic (casetele 7 i 8)
Tratamentul strilor de urgen (tabelul 7) Conduita respectiv (algoritmii C.1.2., C.1.3., C.1.4.)
Da
Strile de urgen (tabelele 4 i 7)
Da
Necesitatea interveniei chirurgicale (caseta 13)

Da
Tratamentul sindromului algic (caseta 15) Tratamentul infeciei asociate (caseta 14)
Sindrom algic
Nu Da
Infecie
Nu Da
Tratament hemostatic (caseta 12)
Hemoragie
Nu
Nu
Criterii de externare i de transfer (caseta 18)

Da
Tratament de dezintoxicare i antiagregant, tratamentul patologiilor asociate
Tratament antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector (casetele 16-17, tabelul 8)
Evaluare repetat la 3 luni (caseta 20): Patologiile renale asociate i secundare TR Boala cronic de rinichi
Lipsesc Pacientul practic sntos
Prezente Conduit conform patologiei renale depistate sau conform Protocolului naional IRC
15
C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal nchis

Sindromul clinic (casetele 7,8) Suspectarea traumatismului renal nchis Prezena factorilor de risc (caseta 3)
Evaluarea stabilitii hemodinamice (anexa 5) Pacientul hemodinamic stabil Pacientul hemodinamic instabil Hematuria microscopic Macrohematuria Traumatism prin oprire rapid Politraumatism Studiul renal imagistic: IRM sau TC (eventual angio-) Laparotomia/ lumbotomia de urgen UIV (un clieu)
TR gr. I i II
Observare (algoritm 1.1)
UIV normal
UIV modificat
TR gr. V
TR gr. III i IV
Nu
Stabil
Hematom retroperitoneal
Leziunile asociate, ce necesit laparotomie

Da
Pulsatil sau n cretere
Evaluare intraoperatorie: laparotomie sau lumbotomie
Not: Algoritmul este reprodus conform [25], cu modificri. Caracterul, volumul i tehnica interveniei chirurgicale se determin intraoperatoriu.
C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal

16
penetrant
Sindromul clinic (casetele 7 i 8) Suspectarea traumatismului renal penetrant Prezena factorilor de risc (caseta 3)
Evaluarea stabilitii hemodinamice (anexa 5) Pacientul hemodinamic stabil Pacientul hemodinamic instabil
Studiul renal imagistic: IRM sau TC (eventual angio-)
TR gr. I i II
Laparotomia/ lumbotomia de urgen UIV (un clieu)
TR gr. IV i V
TR gr. III Observare (algoritm C.1.1) UIV normal UIV modificat
Nu
Stabil
Hematom retroperitoneal
Leziunile asociate, ce necesit laparotomie

Da
Pulsatil sau n cretere
Evaluare intraoperatorie: laparotomie sau lumbotomie Not: Algoritmul este reprodus conform [25], cu modificri. Caracterul, volumul i tehnica interveniei chirurgicale se determin intraoperatoriu.
C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului pediatric n traumatismul renal

Sindromul clinic (casetele 7 i 8) Suspectarea traumatismului renal la pacientul pediatric Prezena 17 factorilor de risc (caseta 3)
Not: Algoritmul este reprodus conform [25], cu modificri. Caracterul, volumul i tehnica interveniei chirurgicale se determin intraoperatoriu.
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

18
Caseta 1. Clasificarea traumatismului renal [23,25,41,42,45] Caracterul agentului traumatic: Traumatism nchis; Traumatism penetrant; Circumstanele de contractare: Traumatism sportiv; Accident rutier; Accident la domiciliu; Accident profesional; Cdere de la nlime; Traumatism prin arm de foc; Traumatism prin arm alb. Severitatea traumatismului renal (dup AAST): Gradul I: Contuzie sau un hematom subcapsular fr tendin spre progresie. Ruptura structurilor renale lipsete; Gradul II: Hematom perirenal fr tendin spre expansiune i/ sau ruptur cortical 1 cm fr extravazare; Gradul III: Ruptur cortical > 1 cm fr extravazarea urinei; Gradul IV: Ruptur printr-o jonciune cortico-medular spre sistemul calice-bazinet sau leziunea/ ruptura arterei / venei renale segmentare cu formarea hematomului adiacent cu sau fr tromboz asociat; Gradul V: Zdrobire renal de impact traumatic sau ruptura hilului renal.
Caseta 2. Particularitile traumatismului renal [1,4,17,21,23,25] n ariile rurale predomin traumatismul renal nchis (90-95%); n regiunile urbane mai des se ntlnete traumatismul renal penetrant (pn la 20% din cazuri) Cauzele principale ale traumatismelor renale nchise sunt: accidente rutiere i cderi de la nlime, mai mult fiind afectate regiunile renale periferice; Traumatismele renale nchise gr. III-V constituie 10-15% din cazuri; Leziunile vasculare sunt mai frecvent asociate cu oprire rapid n timpul micrii; Traumatismele renale penetrante sunt n majoritatea cazurilor provocate de traumatisme prin arm alb i prin arm de foc, sunt mai grave ca cele nchise, deseori sunt asociate cu leziunile altor organe abdominale i solicit nefrectomie n 25-33% din cazuri.
Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [anexa 5] [6,15,18] Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS + proces infecios (= sepsis) Risc sporit sepsis sever, oc septic
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 3. Factorii principali de risc al dezvoltrii TR [1,23,25,40,45] Pacienii dup un traumatism abdominal, lombar, politraumatism (accidente rutiere, sportive, profesionale, traumatisme prin arm de foc, prin arm alb, cderi de la nlime etc.); Pacienii dup intervenii chirurgicale pe rinichi sau organele adiacente (postoperatoriu); La pacienii cu unele patologii de sistem (ex. diabet zaharat, tezaurismoze) i cu patologii renale preexistente (ex. distopii renale, hidronefroz, nefrolitiaz, tumori renale etc.) este crescut riscul dezvoltrii, precum i severitatea traumatismului renal.
C.2.3. Profilaxia traumatismului renal

19
Caseta 4. Profilaxia primar a TR [25,41,45] Respectarea regulilor de protecie mecanic n timpul diferitor activiti; Evitarea traumatismului renal iatrogen n timpul interveniilor chirurgicale.
Caseta 5. Profilaxia secundar a TR [25,45] Depistarea activ a TR n grupele de risc (casetele 1 i 3) (pacienii n cunotin sau martorii); Examinarea clinic i paraclinic intit a pacienilor cu suspectare la TR (casetele 7 i 8); Aplicarea precoce a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului corespunztor (algoritmii C.1.1.-C.1.4., tabelele 2, 5-7, casetele 11-17).
C.2.4. Screening-ul traumatismului renal

Caseta 6. Screening-ul TR [25,41,45] Evidenierea grupelor de risc (casetele 1, 3) (pacienii n cunotin sau martorii accidentului); Evaluarea activ a modificrilor clinice i paraclinice n grupele de risc (casetele 7 i 8).
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 7. Anamneza n TR [23,25,34,45] Acuzele Simptomatologia nemijlocit asociat cu TR: lumbalgie, hematurie; Simptomatologia complicaiilor TR: oc algic sau hemoragic, peritonit, infecii urinare. Antecedentele Prezena factorilor de risc (casetele 1 i 3); Evoluia acuzelor pacientului cu TR suspectat.
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 8. Examenul clinic la pacienii cu TR suspectat [25,34,41,45] Sistemul uropoietic: hematurie, echimoze, hematoame sau plgi lombare, semnul Giordano pozitiv, mas lombar/ abdominal, configuraie anomal a lojei renale; Prezena complicaiilor potenial letale: peritonit, oc algic, oc hemoragic etc.; Alte complicaii, potenial asociate TR: fracturile, semnele infeciei urinare acute; Status neurologic: contiina pacientului; Sistemul cardiovascular: stabilitatea hemodinamic (TA, Ps i FCC), monitorizat n dinamic. Not: Instabilitatea hemodinamic rapid progresiv sau incorijabil la tratament vasoconstrictor i substituia volemic adecvate reprezint indicaie principal pentru revizia chirurgical a cavitii abdominale i rinichiului. Prezena semnelor SIRS: febr, frisoane, transpiraii, focare de infecie, fatigabilitate exagerat, slbiciune general (anexa 5); Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru maladiile asociate i disfuncia acestor organe i sisteme; Prezena politraumatismului.
20
C.2.5.3. Examenul paraclinic

Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n TR [5,8,13,21,24,27,29,31,33,34,37,46,47] Examenul de laborator sau instrumental Manifestare n pielonefrita cronic Nivelul de acordare a asistenei medicale
MF AMT Staionar Staionar specializat
Analiza general Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la femei), microhematurie (de obicei n TR gr. de urin I,RS,U I-II), macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de obicei n TR gr. III), cilindri granuloi, eritrocitari i leucocitari (indic un proces patologic renal avansat). n caz de TR eritrocitele sunt de obicei cu structur schimbat. Proba Necipo- Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor i cilindrilor n urin. Este mai specific i mai renko I, RS, U sensibil ca analiza general de urin. Proba cu 3 Ajut n determinarea sursei de hematurie. n caz de hematurie de provenien renal pahare eritrocite schimbate vor fi prezente n toate 3 probele. FG I, RS Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemerale cel puin 500 ml) Proba Zimniki Evaluarea capacitii renale de concentraie (funcie tubular restant). Analiza genera-l Leucocitoz, neutrofiloz, deviere spre stnga i creterea VSH-ului ca reacie la leziunile de snge I, RZ, U inflamatoare i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (intoxicaie). Examinrile bio- Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT chimice de baz (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul ale sngelui I, RZ, U Alte analize Calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul (gradul disechilibrului electrolitic, biochimice a cauzat de PNC), fosfataza alcalin (sindromul icteric), amilaza (pancreatit), lipaza, I, RS sngelui lipidograma, fierul seric, feritina (precizarea complicaiilor TR i a politraumatismului) Examinrile AgHBs, anti-Hbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza imunologice de HIV, reacia MRS; Rh i grupa de snge (transfuziile de snge). baz I, Rp Echilibrul acido- Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n IRA sau BCR avansat. bazic I,U Oxigenarea i Evaluarea obiectiv a severitii i evoluiei ocului toxico-septic. lactatul I,U
R O
O O O O O O
O O O O O O
R -
O O
O R
O O
21
Examinrile Urocultura, hemocultura, nsmnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, culturale de baz postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibiosensibilitii
I, RS, Rp
R -
R R
O O O
O O O
ECG I, RS, U Radiografia/MRF toracic I, RS, U USG renal i a cilor urinare I, RS,
U
Prezena complicaiilor cardiovasculare (IMA, pericardit uremic, hiperpotasiemie) Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pericardita, pleurezia, pneumonia uremic) Dimensiunile renale sunt normale sau micorate, subierea parenchimului renal, tergerea hotarului medulo-cortical, creterea ecogenitii parenchimului, dilatare pielo-caliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), deformarea sistemului calicebazinet. Prezena hematomului subcapsular, hematomului perirenal, rupturilor parenchimului, inclusiv cu penetrare n sistemul calice-bazinet, extravazrilor sangvine i urinare. Cuplarea cu examenul Doppler ajut la depistarea leziunilor vasculare, inclusiv tromboze venoase i arteriale. Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat de contrast din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral, nefrolitiaz, deformarea i/ sau deformarea sistemului pielo-caliceal. Se efectueaz preoperatoriu sau intraoperatoriu, determin direct prezena rupturilor parenchimului i a sistemului calice-bazinet, extravazarea sngelui i urinei, leziunile structurilor infrarenale. Are specificitate i sensibilitate maxime, modificrile patologice sunt similare celor descrise la ecografia renal (TC convenional sau spiralat) i urografia i.v. (angio-TC). Diagnostic diferenial n caz de suspecie la complicaiile septico-purulente locale renale (paranefrit, abces renal, carbuncul renal) i leziunile altor organe (politraumatism). Standardul de aur n evaluarea vaselor renale. Ajut n depistarea trombozei i rupturii vasculare, hematomului perirenal, leziunilor structurilor vasculare juxtapuse. Ca specificitate i sensibilitate este comparabil cu TC, asigurnd informaie diagnostic similar cu TC. Este mai puin accesibil ca pre i are durata mai mare de investigaie. Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radio-farmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezico-ureteral. Afectarea renal este de obicei asimetric.
Urografia i.v. (inclusiv intraoperatorie) I, U, Rp
TC eventual cu contrast I, U, Rp
Angiografia R vaselor renale IRM, eventual cu R contrast I Scintigrafia renal dinamic, R O I, Rp RIR Not: Modelul monitorizrii: I evaluare iniial, RS repetat o dat pe sptmn pe parcursul perioadei oligoanurice, Rp repetat la necesitate, U urgent. Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu, R recomandabil.
22
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial

Caseta 9. Diagnosticul pozitiv al TR [13,24,25,29,34,37,41,45] Prezena factorilor de risc (caseta 1 i 3); Maladiile renale preexistente; Acuzele (caseta 7); Datele clinice (caseta 8); Datele de laborator (tabelul 2); Hematurie; Creatinin i FG estimat (reflect funcia renal precedent traumatismului frecvent important pentru alegerea caracterului de intervenie chirurgical). Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Ecografia renal: Prezena hematomului subcapsular, hematomului perirenal, rupturilor parenchimului, inclusiv cu penetrare n sistemul calice-bazinet, extravazrilor sangvine i urinare. Cuplarea cu examenul Doppler ajut n depistarea leziunilor vasculare, inclusiv a trombozelor venoase i arteriale. Avantaj: ecografia renal este foarte util pentru evaluarea dinamic, apreciaz leziunile abdominale ad integrum; Urografia i.v.: se efectueaz preoperatoriu sau intraoperatoriu, determin direct prezena rupturilor parenchimului i sistemului calice-bazinet, extravazarea sngelui i urinei, prezena leziunilor structurilor infrarenale. Avantaj: posibilitatea de a fi efectuat intraoperatoriu; Tomografia computerizat (eventual angio-TC): are specificitate i sensibilitate maxime, modificrile patologice sunt similare celor descrise la ecografia renal (TC convenional sau spiralat) i urografia i.v. (angio-TC). Dezavantaj: pacientul trebuie s fie hemodinamic stabil. Not: n toate cercetrile imagistice simultan se examineaz structura i funcia altui rinichi! Alte manifestri ale traumatismului abdominal sau ale politraumatismului; Caracterul i modalitatea interveniei chirurgicale sunt reevaluate intraoperatoriu, la inspecia direct a rinichiului (explorarea abdominal i/ sau renal); Diagnosticul diferenial principal se efectueaz ntre gradele de severitate ale TR.
C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n TR [3,21,23,25,45] Indicaii pentru spitalizare TR n cadrul politraumatismului Particularitile de spitalizare Predominarea simptomatologiei traumatismului renal sau al cilor urinare secia Urologie, celui abdominal secia Chirurgie abdominal, celui toracic secia Chirurgie toracic, celui cranio-cerebral secia Neurochirurgie Spitalizare urgent n secia Urologie (dac pacientul este netransportabil cea mai apropiat secie Chirurgie cu SATI n spital) cu eventual intervenie chirurgical de urgen Spitalizare n secia Terapie sau n secia Nefrologie ori n secia Urologie (acordat)
Macrohematurie oc (algic, hemoragic) Suspecie la TR gr. III-V TR gr. I-II, microhematurie
23
Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu TR [22,25,48] Starea patologic oc (indiferent de etiologie) Dereglrile de cunotin Politraumatism cu insuficien poliorganic Dup intervenie chirurgical Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Sedarea pacientului Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat)
C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 5. Alimentaia pacienilor cu TR [3,14,21,25,44,45] Dieta Aportul hidric Recomandri Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat (n caz de substituie a funciei renale) + pierderi extrarenale (de obicei 0,5 l). La fiecare 5oC n plus a mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi. La pacienii hipertensivi i edemaiai aportul hidric se micoreaz cu 0,51 l/zi n comparaie cu cel recomandat pn la normalizarea valorilor tensionale i dispariia edemelor. Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate, uor digerabile, fr adaos de condimente. Se exclud alimentele iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de carne i pete (gsca, raa, carnea de porc, de capr, de miel), gustri acre, feluri prjite, produse alimentare srate i afumate, slnina, leguminoase, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice. n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau enteral artificial, efectuat conform normelor convenionale Se recomand 25-30 kcal/kg/ zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRA hipercatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg/zi. Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg/zi) cu excepia pacienilor cu patologii renale preexistente i BCR st. III. Minimum din proteine trebuie s fie de origine animalier 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de origine vegetal (acizii grai polinesaturai). Se recomand 4-5 g/kg/zi. Pacienilor aflai n staionar li se recomand glucide uor digerabile. Se limiteaz la pacienii cu IRA sau cu BCR st. III (fructe i produse din ele). Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA. Se limiteaz ncepnd cu BCR st. IV (carne, pete, produsele lactate).
Prelucrarea produselor alimentare
Aportul caloric Aportul proteic Aportul de lipide Glucidele Potasiul Sodiul Fosforul Tabelul 6.
Regimul pacientului n funcie de gravitatea TR [25,45] La pat iniial i dup operaie De salon pn la externare (caseta 18) tratamentul n staionar tratamentul n staionar Liber dup externare dup externare tratamentul n staionar de zi, ambulatoriu, dup externare
24
Regim / severitatea TR TR gr. III-V TR gr. II TR gr. I
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament pentru TR + 3 luni dup externarea din staionar pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 11. Principiile de tratament n TR [2,14,25,40,43,45] Tratamentul etiologic Tratamentul chirurgical (caseta 13) Terapia antibacterian (casetele 14) Tratamentul patogenetic Tratamentul hemostatic (caseta 12) Tratamentul antiinflamator, analgezic i antispastic (caseta 15) Tratamentul antiagregant (caseta 16) Fitoterapia (caseta 17) Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgen) (tabelul 7) Tratamentul patologiilor asociate conform Protocoalelor Naionale corespunztoare Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 8)
Tabelul 7. Managementul strilor de urgen [14,48] Managementul recomandat Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UI / 4 g de glucoz) + Hidrocarbonat de sodiu (2,4% - 200 ml i.v.) + Calciu gluconat 10% sau Clorura de calciu 5% + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii) Edem pulmonar Diuretice de ans (Furosemid), vasodilatatoare periferice (ex. nitraii), glicozide cardiace (Digoxin, Strofantin), glucocorticosteroizi (Prednisolon) Criz hipertensiv Antihipertensive: diuretic de ans (Furosemid i.v.) + IECA (Captopril p.o.) /BCC (Nifedipin p.o. sau Verapamil i.v.)/ -adrenoblocator (Metoprolol p.o. sau i.v.) + preparat cu aciune central (Clofelin p.o./ s.l.)/ ganglioblocant (Azametoniu clorhidrat)) oc toxico-septic Suplinire volemic (soluii coloidale, ex. Hidroxietilamidon, Albumin, sau cristaloide, ex. Glucoz 5% sau clorur de Sodiu 0,9%), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticosteroizi (Hidrocortizon sau Prednisolon) Not: Pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele Naionale corespunztoare Stare de urgen Hiperpotasiemie
25
Caseta 12. Tratament hemostatic n TR [25, 34] Hemoragia (hematom pulsatil sau n cretere) sau tromboza vaselor renale pot servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical; n hemoragia apreciat 0,5 l se ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide (ex. Albumin) i cristaloide (ex. Glucoz). Dextranii i Hidroxietilamidonul sunt contraindicai; n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat transfuzia sngelui sau a masei eritrocitare; Plasma proaspt congelat este obligatoriu administrat pacienilor cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate; Cu scop hemostatic se utilizeaz pn la micorarea hematuriei i/ sau pn la stabilizarea hematomului + 2-3 zile: Calciu gluconat (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% - 5 sau 10 ml) x 2-3 ori/zi i.v.; Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml x 3 ori/zi i.v., i.m.; Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml x 1-2 ori/zi i.v.; Trombin (local). La pacienii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi p.o. sau sol. 5%5 ml i.v. i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi p.o.). Caseta 13. Tratamentul chirurgical n TR [4,10,16,19,20,25,28,30,35,41,45] Se efectueaz n seciile Urologie sau n seciile Chirurgie (pacientul este netransportabil) (TR - algoritmii C.1.2-C.1.4; complicaiile acute corijabile chirurgical tabelul 9) Suturarea rinichiului Rezecia chirurgical a rinichiului Drenarea focarului patologic (hematomului perirenal, paranefritei etc.) Nefrostomia clasic sau percutan n bloc infrarenal Plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral Intervenii chirurgicale pe vasele renale Nefrectomie
26
Caseta 14. Terapia antibacterian n TR: medicaie empiric [2,4,5,12,25,41,44,45] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform antibiosensibilitii germenului bacterian depistat TR gr. I-II cu scop profilactic (risc redus tabelul 1): durata 5-7 zile Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi TR gr. III-V cu scop profilactic (inclusiv dup intervenie chirurgical) (risc redus tabelul 1): durata tratamentului: 7-10 zile: Monoterapie cu forme parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml clorur de Sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate. Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc mediu tabelul 1): durata tratamentului 14 zile: Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi sau Ceftazidim 1,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml clorur de Sodiu 0,9% sau Amikacin 0,25 x 3 ori/zi. TR complicat cu sepsis sau cu complicaiile septico-purulente (risc sporit tabelul 1): durata tratamentului: 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat) Tratament antibacterian: - Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml clorur de Sodiu 0,9%; - Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml clorur de Sodiu 0,9%; - Imipenem + Cilastin 0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii x 4 ori/zi - Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + Amoxicilin + Acid clavulonic 1000 mg + 200 mg x 4 ori zi; - Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi + Amikacin 0,25 x 3 ori/zi. Germenii bacterieni particulari: Coci grampozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin, infuzii cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi n 200 ml clorur de Sodiu 0,9%; Pseudomonas aeruginosa: Cefipim sol. i.v. pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastin 0,5 + 0,5 x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + Aminopeniciline protejate (ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi. Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide: Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg)/ o dat la 3 zile.
27
Caseta 15. Tratamentul analgezic n TR [2,25,26,43,45] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi Sindromul algic moderat: Ketorolac: iniial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi cu trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi Diclofenac: iniial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi cu trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi Metamizol de natriu: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi Sindrom algic pronunat Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi cu trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi La necesitate se administreaz anagezice opioide Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative Durata recomandat de administrare 3 zile Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat) Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2%2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat) Premedicaie preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperatoriu se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul respectiv Caseta 16. Tratament antiagregant n TR [12,26,44,45] Se administreaz cu scopul minimizrii nefrosclerozei la pacienii cu TR. Este indicat pacienilor fr macrohematurie i hemoragie (peste 2-3 zile dup dispariia lor). Nu se recomand n primele 2-3 sptmni dup formarea hematomului subcapsular sau perirenal. n staionar: Sol. Pentoxifilin 5% - 2 ml i.v. dizolvat n 200500 ml sol. clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%. Durata tratamentului 5-7-10 zile. n condiii de ambulatoriu Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 tab./zi Dipiridamol, comprimate cte 0,1, se administreaz cte 1 tab. x 3ori/zi Se administreaz n cure ndelungate n combinare cu fitoterapie
Caseta 17. Fitoterapia [7] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile Infuzie sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene Preparatele vegetale tabletate: Cyston, ililingtong, Kanefron etc. Preparatele vegetale combinate: ceai renal Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatoare: muguri de Pin (Turiones Pini), muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et Radix Althaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Mesteacn (Folium Betulae)
28
Tabelul 8. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [49] Metodele Coninut Nemedicamentoase Dieta hiposodat Evitarea fumatului Normalizarea ponderal Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic Corecia dietetic a hiperuricemiei Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Enalopril, Medicamentoase Lisinopril) Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Irbesartan, Valsartan) Blocanii canalelor de calciu (nedihidropiridinice) (Verapamil, Dilitiazem) Statinele (Atorvastatin, Simvastatin)
C.2.5.7. Criterii de externare i transfer

Caseta 18. Criterii de externare n TR [25,41,45] Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic; Stabilizarea funciei renale i a modificrilor patologice renale, apreciate clinic i paraclinic; Dezvoltarea BCR gr. III-IV transfer n secia Nefrologie (acordat); Dezvoltarea BCR gr. V transfer n Centrul de Dializ (acordat); Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul consecinelor TR sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv; Dezvoltarea ocului transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n secie.
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 19. Supravegherea pacienilor cu TR [12,25,45].
Conduita general a pacientului cu TR (algoritmul C.1.1.); Conduita pacientului n funcie de caracterul traumatismului (algoritmii C.1.2. i C.1.3.); Conduita pacientului pediatric (algoritmul C.1.4.); Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1., casetele 11-17, tabelele 5-7): Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelul 5); Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie; Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2); Precizarea necesitii tratamentului chirurgical (algoritmii C.1.1-C.1.4, caseta 13, tabelul 9); Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale.
29
Caseta 20. Evaluarea pacientului cu TR la distan de 3 luni dup externare [25,41,44,45] Evoluia TR (caseta 21); Patologiile renale preexistente; Acuzele; Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic; Investigaii de laborator: creatinin, RFG (sau RFG estimat), uree, analiz general de snge, analiz general de urin, microalbuminurie/ proteinurie nictemeral, K+, Na+, Ca2+; Investigaii instrumentale: USG abdominal (inclusiv reno-vezical), ECG.
C.2.5.9. Evoluia traumatismului renal

Caseta 21. Variantele de evoluie a TR [1,10,25,32,41,44,45] Evoluie subclinic fr dezvoltarea BCR; Evoluie subclinic cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice; Evoluie clasic fr complicaii acute; Evoluie clasic cu complicaii acute; Evoluie complicat cu necesitatea interveniei chirurgicale de corecie; Traumatismul renal n cadrul politraumatismului.
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare C.2.6.1. Traumatismul renal la copii

Caseta 22. Particularitile TR la copii [9,36,38,39,40] Particularitile etiopatogenetice: Predomin TR nchis (90%); Copiii sunt mai susceptibili fa de traumatismul renal datorit particularitilor anatomofiziologice (rinichi comparativ mai mari, plasai mai jos, mai puin protejai de esut adipos, muscular (mai slab dezvoltat) i de coaste (plasate mai sus)). Particularitile clinice i evolutive: Instabilitatea hemodinamic este un semn tardiv; AGU normal sau microhematuria nu exclud un traumatism renal grav; Raportul sensibilitate/ specificitate este cel mai avantajos pentru TC, urmat de UIV i apoi de USG; UIV se indic pacienilor cu traumatism renal nchis cu hematurie, pacienilor cu leziunile abdominale asociate indiferent de rezultatele AGU, tuturor copiilor, care au suportat cdere de la nlime, traumatism direct al flancului i TR n urma unei opriri rapide n timpul micrii; Supravegherea dup externare este necesar pentru pacienii cu TR gr. IV-V. Particularitile de tratament: TR gr. I-II se trateaz conservator cu prognostic favorabil la distan; Abordarea conservatoare poate fi ncercat n TR gr. III-IV numai n condiii de monitorizare adecvat a TR i a funciilor vitale; TR gr. V reprezint principala indicaie pentru intervenie chirurgical (nefrectomie).
C.2.7. Complicaiile
Tabelul 9. Grupa de complicaii Complicaiile TR [25,32,42,44,45] Complicaiile
30
Acute
Cronice
oc: algic, hemoragic, toxico-septic; Renale: insuficiena renal acut, hematomul subcapsular, hematomul perirenal, zdrobirea renal; Vasculare: ruptura sau tromboza arterelor i venelor renale, fistula arteriovenoas; Infecioase: pielonefrita acut posttraumatic (seroas sau purulent), infecie urinar acut, supuraia hematomului, paranefrita, peritonita; Politraumatism cu leziunea altor sisteme i organe. Boala cronic de rinichi: unicul rinichi chirurgical, pielonefrita cronic secundar, nefroscleroza secundar, chistul/ chisturile renale secundare; Insuficiena renal cronic; Hipertensiunea arterial.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituiei medicale Personal: Medic de familie Asistent medical de familie Laborant cu studii medii Aparataj, utilaj: Cerinele
PENTRU
D.1. Instituiile de asisten medical primar
Tonometru i fonendoscop Laborator clinic, capabil s aprecieze analiza general de snge, analiza general de urin; creatinin. Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1%1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramin 1%1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex. Diclofenac 75 mg3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex. Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin). Personal: Medic de urgen/felcer Asistent medical de urgen Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1 Personal: Interniti, nefrologi, chirurgi, urologi, traumatologi Asistente medicale Medic de laborator i laborant cu studii medii
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
31
Aparataj, utilaj Tonometru i fonendoscop Electrocardiograf (de preferin portabil) Ultrasonograf (de preferin portabil) Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge i de urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Medicaia hemostatic: vezi D.4. (cu excepia produselor de snge) Medicaia antibacterian: vezi D.4. (seciile nespecializate) Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4. Medicaia antiagregant: vezi D.4. Fitoterapia: vezi D.4.
Personal: Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog, chirurg, traumatolog) Ali specialiti (funcionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular) Asistente medicale Medici laborani i laborani cu studii medii Specialitii serviciului morfologic
32
Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop Electrocardiograf (de preferin portabil) Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: capabil s examineze organele interne n regimul Doppler color, de preferin aparate portabile) Aparat radiografic (de preferin mobil) Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: biologici analiza general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu (total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: amilaz, proteinurie nictemeral, glicozurie, corpii cetonici; imunologici Rh i grupa de snge, AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD,, analiza HIV, reacia MRS; culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: nsmnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibiosensibilitii; coagulogram protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, TCR, timpul trombinic, timpul coagulrii, testul cu sulfat de protamin/ etanol pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: - Cistoscop flexibil - proba Reberg (probele renale funcionale) - proba Neciporenko - proba Zimniki n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitatea de a efectua urografia intravenoas (standard i prin infuzie); Posibilitatea de a efectua cistoscopia; Laborator de medicin nuclear, capabil s efectueze scintigrafia renal dinamic; Posibilitatea de a efectua TC (obligatoriu), angiografia i IRM
33
Medicamente, instrumentar Set antioc: vezi D.1 Medicaia antibacterian: Cefalosporine: Cefazolin sau Cefalexin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon) Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml) Metronidazol (comprimate cte 500 mg) Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate cte 100 mg) Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie, nefrologie): - Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg) - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon) - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml) - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0) - Amicacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml) - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% - 5 sau 10 ml) Etamzilat sol. 12,5% 2 ml Acid -aminocaproic sol. 5% 100 ml Trombin Medicaia analgezic: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg) Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2 ml) Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg) Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie, nefrologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml) Terapia de dezintoxicare: Sol. clorur de Sodiu 0,9% - 200 sau 500 ml Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml i 40% - 10 sau 20 ml Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml) Platifilin (sol. 0,2% - 1ml) Medicaia antiagregant: Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2% - 5 ml) Dipiridamol (comprimate cte 0,1) Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml) Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI) Fitoterapia: Ceai renal 34 Cyston Antihipotensive: Cafein benzoat sol. 20% - 1 ml i Niketamid sol. 25% - 1 ml
E. INDICATORII PROTOCOLULUI
Scopurile 1 Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii TR la pacienii cu factori de risc la nivelul asistenei medicale primare, specializate de ambulatoriu i spitaliceati Ameliorarea diagnosticului precoce al TR
DE
MONITORIZARE
Indicatorul
CONFORM
SCOPURILOR
1.1. Proporia persoanelor/ pacienilor cu factori de risc, care au fost infor-mai sub form de dis-cuii/ ghidul pacientului etc. privind profilaxia TR, de ctre medicul de familie/medicul specialist (urolog/ nefrolog) / medicul curant (n spital) 2.1. Proporia pacienilor cu TR diagnosticai precoce (n primele 24 de ore), pe parcursul unui an
Ameliorarea eficienei tratamentului TR
3.1. Proporia pacienilor cu TR tratai n condiii de staionar, conform recomandrilor PCN Traumatismul renal, pe parcursul unui an
Ameliorarea supravegherii pacienilor cu TR
4.1. Proporia pacienilor cu TR supravegheai conform recomandrilor PCN Traumatismul renal n condiii de ambulatoriu de ctre medicul de familie/ medicul specialist (nefrolog/ urolog) pe parcursul unui an
Reducerea complicaiilor la pacienii cu TR
5.1. Proporia pacienilor cu TR care au dezvoltat boala cronic a rinichiului ca consecina a TR, pe parcursul unui an 6.1. Proporia pacienilor
Reducerea
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul persoanelor/ Numrul total de pacienilor cu factori persoane/ pacieni de risc, care au fost cu factori de risc, informai sub form care se afl sub de discuii/ ghidul supravegherea pacientului etc. medicului de privind profilaxia TR, familie / medicului de ctre medicul de specialist (urolog/ familie/medicul nefrolog) / medicuspecialist (urolog/ lui curant (n nefrolog) / medicul spital) curant (n spital) Numrul pacienilor Numrul cu TR diagnosticai pacienilor cu TR precoce (n primele spitalizai pe 24 de ore), pe parcursul ultimului parcursul ultimului an an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu TR tratai n pacieni cu PNC, condiii de staionar, spitalizai n conform instituia medical recomandrilor PCN pe parcursul Traumatismul ultimului an renal, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total de cu TR supravegheai pacienilor cu TR conform supravegheai de recomandrilor PCN ctre medicul de Traumatismul renal familie/ medicul n condiii de specialist ambulatoriu de ctre (nefrolog/ urolog) medicul de familie/ pe parcursul medicul specialist ultimului an (nefrolog/ urolog) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu TR care au pacieni cu TR, dezvoltat boala care se afl a cronic a rinichiului evidena medicului ca consecina TR, pe de familie, pe parcursul ultimului parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni Numrul total de
35
letalitii prin TR
care au decedat prin TR, pe parcursul unui an
care au decedat prin TR, pe parcursul ultimului an x 100
pacieni cu TR, care se afl la evidena medicului de familie, pe parcursul ultimului an
ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului

Traumatismul renal se definete ca o condiie patologic renal produs de aciunea factorilor fizici (cinetici i statici) externi. Sub contuzia renal se subnelege modificrile renale patologice microscopice fr nici o schimbare renal patologic macroscopic. Ruptura renal poate fi definit ca pierderea macroscopic a integritii structurilor renale i / sau altor componente ale sistemului uropoietic. Traumatismul renal constituie circa 1-5% din toate traumatismele cu predominarea cert a brbailor 3:1. Rinichiul reprezint organul cel mai frecvent traumatizat din regiunea abdominal i pelvian. n majoritatea cazurilor traumatismul renal are o evoluie benign cu toate c la o parte din pacieni se pot asocia complicaii letale. Traumatismul renal poate fi cauzat de un numr de factori externi: accidente rutiere, accidente sportive, accidente profesionale, cderi de la nlime, traumatism prin arm de foc, traumatism prin arm alb. Ultimele 2 cauze la majoritatea pacienilor condiioneaz dezvoltarea traumatismului renal penetrant, care are un prognostic mai defavorizat i frecvent solicit nefrectomia (la fiecare al treilea sau al patrulea pacient). Traumatismul nchis are n general o evoluie mai benign, cazurile severe ntlnindu-se mai rar (1015%). Simptomatologia traumatismului renal include: hematurie i durere lombar. La acestea se pot asocia modificrile locale, secundare traumatismului suportat: echimoze i hematoame lombare, plgi lombare i leziunile structurilor anatomice adiacente. n unele cazuri de traumatism renal grav ultimul poate debuta prin oc algic i/ sau hemoragic. La pacienii cu TR trebuie s fie exclus politraumatismul. Diagnosticul traumatismului renal se bazeaz pe datele anamnestice privind traumatismul renal suportat i rezultatele relevante la examenului clinic, modificrile caracteristice n analiza general de urin, i, la necesitate, este confirmat prin aplicarea metodelor imagistice, uneori destul de sofisticate (ecografia cuplat cu examenul Doppler, urografia intravenoas, tomografia computerizat (eventual cu contrast) i imagistica prin rezonan magnetic). n cadrul procesului diagnostic este determinat severitatea leziunii renale ce guverneaz n continuare abordarea terapeutic i chirurgical a cazului. Tratamentul traumatismului renal const n respectarea repausului fizic pn la lichidarea complicaiilor acute ale traumatismului suportat cu ajutorul remediilor terapeutice (ex. tratament corespunztor n oc algic, n macrohematurie, hematom subcapsular stabil, infecie) i al interveniilor chirurgicale (drenarea hematomului subcapsular cu cretere n dinamic sau a hematomului perirenal, plastia ureterului i nefrostomia, operaii de anastomozare a vaselor afectate, rezecia renal, suturarea rinichiului, nefrectomie). n continuare pacientului i se administreaz tratamentul nefroprotector, de dezintoxicare, antibacterian (dup intervenie chirurgical sau n caz de asociere a unei infecii urinare), iar mai trziu remedii antiagregante i fitoterapie. Peste 3 luni caracterul i severitatea modificrilor renale sunt reevaluate i pacientul este monitorizat reieind din patologia renal restant. De reinut, c prezena maladiilor renale preexistente semnificativ defavorizeaz prognosticul pacientului cu traumatism renal. Prevenirea dezvoltrii traumatismului renal poate fi realizat prin respectarea regulilor de protecie fa de impacturi mecanice n cadrul circulaiei rutiere, activitii profesionale i sportive, prin implementarea altor msuri, direcionate la diminuarea nivelului general de traumatism,
36
precum i prin ridicarea tehnicii chirurgicale, asigurrii instrumentale corespunztoare a actului chirurgical cu minimizarea leziunilor renale n timpul operaiei.
Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

F.N.P. Adresa Persoana i telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare; 2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale traumatismului renal, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am primit rspuns la ntrebrile adresate; 3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile privind complicaiile i riscurile posibile. Mi-a rspuns la ntrebrile adresate; 4. Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare; 5. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c medicul anesteziolog s modifice tratamentul anestezic programat; 6. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau prilor de organe, obinute n urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale i tiinifice; 7. Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor; 8. Confirm, c am citit i am neles n ntregime cele expuse mai sus.
Indice Dat Acordul la obinerea anamnezei i efectuarea examenului fizic Acordul la efectuarea investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul la efectuarea tratamentului nemedicamentos Acordul la efectuarea tratamentului medicamentos
Medic de familie
Medic de urgen
Nivelul consulNivelul spitalicesc tativ specializat (inclusiv secii specializate)
37
Acordul la efectuarea interveniilor chirurgicale Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana nsoitoare. n locul copiilor se semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza Protocolului
F.N.P. Adresa Persoana i telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate nlime/ mas Indice Nivelul Nivelul consul- Nivelul prespitalicesc tativ specializat spitalicesc Data / ora Cauza traumatismului Severitatea traumatismului (conform AAST) Complicaii
Nivelul spitalicesc specializat
Manifestare clinic
TA, PS Hematurie, leucociturie Leucocitoz, VSH Creatinin USG renal
Urografia renal
TC (sau IRM)
38
Tratament conservator
Tratament chirurgical
Medicul curant Asistenta medical
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lmpi UV Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Seringa Janet Material de sutur Catgut nr. 1,2,3,4,5,6 Vikril 000 Mtase nr. 1,2,3,4,5,6 Capron nr. 1,2,3,4,5,6 Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie, infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelari de protecie Bahile Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4,5,6 Catetere Foley 20,22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponae Tifon erveele Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i generale (conform standardelor Naionale corespunztoare) Set antioc (vezi D.1)
39
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin Dezinfectante
Anexa 5. Aplicarea practic a conceptului de sindrom al rspunsului inflamator de sistem (SIRS)

Definiii: Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): prezena procesului infecios + 2 semne (tabelul 10). SIRS actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis. Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 11). Sindromul insuficienei poliorganice: disfuncia a 2 sau mai multe organe/ sisteme. oc septic: sepsis sever + semnele de instabilitate hemodinamic, incorijabile la suplinirea volemic adecvat. Instabilitate hemodinamic: TA sistolic < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 DS conform vrstei de la valorile iniiale. Tabelul 10. Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) [6,15,18] Variabile Aduli o > 38,3 C sau < 36oC Simptome de baz
o o
Copii Temperatura > 38,5 C sau < 35 C (rectal, cateter Foley) corpului (criteriu obligatoriu la copii) Tahicardia FCC 90/ min. FCC > 2 DS conform normei de vrst timp 30 min (n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, durerii); FCC < 10 procentile ale normei de vrst la nou-nscui timp 30 min. (n absena stimulaiei vagale, medicaiei cronotrop negative) Tahipneea FR 20/ min. i/sau hiper- FR > 2DS conform normei de vrst sau ventilaie cu hipocapnie necesitatea n respiraie asistat (n absena unei PaCO2 32 mm Hg suferine musculare sau anesteziei) 9 Formula Leucocitoz 12 x 10 /l Leucocitoz sau leucopenie conform normelor leucocitar sau leucopenie 4 x 109/l vrstnice sau formelor tinere ale neutrofilelor > sau forme tinere > 10% 10% Tabelul 11. Criteriile SOFA (septic organ function alteration) (2000, revizuite n 2008) SISTEM/ ORGAN Sistemul cardiovascular CRITERII CLINICE I DE LABORATOR TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 DS conform vrstei de la valorile iniiale timp 1 or (VSC normal) DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea Creatininei cu 44,2 mol/l Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar sau IR (raportul PaO2/FiO2 250) Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubina (total) 34 mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale (3 zile) sau INR 1,5 sau TAPT 60 sec.
Sistemul uropoietic Sistemul respirator Afectarea TGI Sistemul de hemostaz
40
Disfuncie metabolic i modificri inflamatoare
Sistemul nervos central
pH 7,3 sau BE 5,0 mol/l ori creterea concentraiei lactatului 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la nivelul capilarelor) sau hiperglicemie (> 7,7 mmol/l) n absena diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)
Not: N norm, IR insuficien respiratorie, RA respiraie asistat, VSC volumul sngelui circulant, pH aciditatea sngelui, BE deficitul bazelor, DU debit urinar; PCR proteina C reactiv, TA tensiune arterial, INR raportul internaional normalizat, TAPT timpul activrii pariale a tromboplastinei. Criteriile adugate conform reviziei din 2008 sunt prezentate cu caractere italice. Criteriile SOFA modificate (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS n revizia din 2008.
Bibliografie
1. Abu-Zidan F.M., Al-Tawheed A., Ali Y.M., Urologic injuries in the Gulf War // Int. Urol. Nephrol. 1999; 31(5):577583; 2. Altman A.L., Haas C., Dinchman K.H., Spirnak J.P., Selective nonoperative management of blunt grade 5 renal injury // J. Urol. 2000; 164(1):2730; discussion 3031; 3. Bahloul A., Krid M., Trifa M., Mosbah A.T., Mhiri M.N., Contusions to the pathologic kidney. A retrospective study, apropos of 34 cases // Ann. Urol. 1997; 31(5):253258; 4. Baniel J., Schein M., The management of penetrating trauma to the urinary tract // J. Am. Coll. Surg. 1994; 178(4):417425; 5. Baverstock R., Simons R., McLoughlin M., Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre. // Can. J. Urol. 2001; 8(5):13721376; 6. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A., Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest 1997: 112:235-243; 7. Bojor O., Popescu O., Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux, Bucureti, 2005, pp.188-203; 8. Brown D.F., Rosen C.L., Wolfe R.E., Renal ultrasonography // Emerg. Med. Clin. North. Am. 1997; 15(4):877893; 9. Brown S.L., Elder J.S., Spirnak J.P., Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study // J. Urol. 1998; 160(1):138140; 10. Bruce L.M., Croce M.A., Santaniello J.M., et al., Blunt renal artery injury:incidence, diagnosis, and management // Am. Surg. 2001; 67(6):550554; discussion 555556; 11. Buchberger W., Penz T., Wicke K., Eberle J., Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed tomography // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1993; 158(6):507512; 12. Cachecho R., Millham F.H., Wedel S.K., Management of the trauma patient with pre-existing renal disease // Crit Care Clin 1994;10(3):523536; 13. Chandhoke P.S., McAninch J.W., Detection and significance of microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma // J. Urol. 1988; 140(1):1618; 14. Cheng D.L., Lazan D., Stone N., Conservative treatment of type III renal trauma // J. Trauma 1994; 36(4):491494; 15. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008; 36:296 327. 16. DiGiacomo J.C., Rotondo M.F., Kauder D.R., Schwab C.W., The role of nephrectomy in the acutely injured // Arch. Surg. 2001;136(9):10451049; 17. Ersay A., Akgun Y., Experience with renal gunshot injuries in a rural setting // Urology 1999; 54(6): 972975; 18. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A., Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004: 59: 421-7;
41
19. Haas C.A., Reigle M.D., et al., Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? // J. Endourol. 1998; 12(6):545549; 20. Hagiwara A., Sakaki S., Goto H., Takenega K., et al., The role of interventional radiology in the management of blunt renal injury: a practical protocol //. J Trauma 2001;51(3):526531; 21. Herschorn S., Radomski S.B., Shoskes D.A., Mahoney J., Hirshberg E., Klotz L., Evaluation and treatment of blunt renal traum // J. Urol. 1991;146(2):274276; discussion 276277; 22. Kawashima A., Sandler C.M., Corl F.M., West O.C., Tamm E.P., Fishman E.K., Goldman S.M., Imaging of renal trauma: a comprehensive review // Radiographics 2001;21(3):557574; 23. Krieger J.N., Algood C.B., Mason J.T., Copass M.K., et al., Urological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, management and outcome // J. Urol. 1984;132(1):7073; 24. Leppaniemi A., Lamminen A., Tervahartiala P., Salo J., MRI and CT in blunt renal trauma: an update // Semin. Ultrasound. CT. MR.1997; 18(2):129135; 25. Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E., Serafetinidis E., Turkeri L., Santucci R., Hohenfellner M., Guidelines on Urological Trauma // European Association of Urology 2008, pp. 72; 26. Matthews L.A., Smith E.M., Spirnak J.P., Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary extravasation // J. Urol. 1997; 157(6):20562058; 27. Mayor B., Gudinchet F., Wicky S., Reinberg O., Schnyder P., Imaging evaluation of blunt renal trauma in children: diagnostic accuracy of intravenous pyelography and ultrasonography // Pediatr. Radiol. 1995; 25(3):214218; 28. McAninch J.W., Carroll P.R., Klosterman P.W., Dixon C.M., Greenblatt M.N., Renal reconstruction after injury // J. Urol. 1991;145(5):932937; 29. McGahan J.P., Richards J.R., Jones C.D., Gerscovich E.O., Use of ultrasonography in the patient with acute renal trauma // J. Ultrasound. Med. 1999;18(3):207213; quiz 215216; 30. Meng M.V., Brandes S.B., McAninch J.W., Renal trauma: indications and techniques for surgical Exploration // World. J. Urol. 1999;17(2):7177; 31. Miller K.S., McAninch J.W., Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience // J. Urol. 1995;154(2 Pt 1):352355; 32. Montgomery R.C., Richardson J.D., Harty J.I., Posttraumatic renovascular hypertension after occult renal injury // J. Trauma 1998; 45(1):106110; 33. Morey A.F., McAninch J.W., Tiller B.K., et al., Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma // J. Urol. 1999;161(4):10881092; 34. Morse T.S., Renal injuries // Pediatr. Clin. North. Am. 1975; 22(2):379391; 35. Nash P.A., Bruce J.E., McAninch J.W., Nephrectomy for traumatic renal injuries // J. Urol. 1995; 153(3 Pt1):609611; 36. Nguyen M.M., Das S., Pediatric renal trauma // Urology 2002; 59:762766; 37. Qin R., Wang P., Qin W., Wang H., Chen B., Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients // Chin. J. Traumatol. 2002;5(1):2123; 38. Quinlan D.M., Gearhart J.P., Blunt renal trauma in childhood. Features indicating severe injury Br. J. Urol. 1990; 66(5):526531; 39. Rogers C.G., Knight V., MacUra K.J., Ziegfeld S., et al., High-grade renal injuries in childrenis conservative management possible? //Urology 2004; 64(3):574579; 40. Rusnac T., sub redacie, Maladiile nefro-urinare la copil, Chiinu, 2001; 41. Santucci R.A., McAninch J.W., Diagnosis and management of renal trauma: past, present, and future. // J. Am. Coll. Surg. 2000; 191(4):443451; 42. Santucci R.A., McAninch J.W., Safir M., et al., Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney // J. Trauma 2001; 50(2):195200; 43. Santucci R.A., McAninch J.W., Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome // World. J. Surg. 2001; 25(12):15651572; 44. Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K, Iselin CE, et al., The conservative treatment of major kidney injuries // Ann Urol 1997; 31(5):246252; 45. Tnase A., sub redacie, Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354 p.; 46. Tillou A., Romero J., Asensio J.A., Best C.D., Petrone P., Roldan G., Rojo E., Renal vascular
42
injuries // Surg. Clin. North. Am., 2001; 81(6):14171430; 47. Vasile M., Bellin M.F., Helenon O., Mourey I., Cluzel P., Imaging evaluation of renal trauma // Abdom. Imaging 2000; 25(4):424430; 48. ., // .. , , -, 1998, .129-18; 49. .., . // , 2005, , . 181-208.
43

Protocol Clinnic - Traumatismul Renal

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Clinnic - Traumatismul Renal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naional

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

C.2.5.6. Tratamentul ..............................................................................................................24 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos 24 25

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Traumatism renal

A.2. Codul bolii (CIM 10): S37 A.3. Utilizatorii

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

A.4. Scopurile Protocolului

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3.

5. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1C.1.4.

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

II Asigurarea spitalizrii precoce la necesitate

1. Diagnosticul C.2.5. algoritmii C.1.2C.1.4. 2. Tratamentul C.2.5.6.

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

3.Transportare n staionar C.2.5.5.

Transferul n instituie medico-sanitar

Obligatoriu Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului

1. Profilaxia primar C.2.2. i C.2.3.

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

5. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1 - C.1.4.

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

2. Spitalizarea i transferul C. 2.5.5. i C.2.5.7.

I 3. Diagnosticul C.2.5. i C.2.7. algoritmii C.1.2C.1.4.

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

4. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1 - C.1.4.

Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute Ameliorarea strii pacientului

5. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 6. Externarea transferul C.2.5.7.

Obligatoriu Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 18)

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

Strile de urgen (tabelele 4 i 7)

Necesitatea interveniei chirurgicale (caseta 13)

Tratament hemostatic (caseta 12)

Criterii de externare i de transfer (caseta 18)

Tratament de dezintoxicare i antiagregant, tratamentul patologiilor asociate

Tratament antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector (casetele 16-17, tabelul 8)

Lipsesc Pacientul practic sntos

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal nchis

Observare (algoritm 1.1)

Leziunile asociate, ce necesit laparotomie

Pulsatil sau n cretere

Evaluare intraoperatorie: laparotomie sau lumbotomie

C.1.3. Algoritmul general de conduit a pacienilor cu traumatism renal

Protocol clinic naional Traumatismul renal, Chiinu 2009

Studiul renal imagistic: IRM sau TC (eventual angio-)

Laparotomia/ lumbotomia de urgen UIV (un clieu)

TR gr. III Observare (algoritm C.1.1) UIV normal UIV modificat

Leziunile asociate, ce necesit laparotomie

Pulsatil sau n cretere