Sunteți pe pagina 1din 6

CHESTIONAR DE SUPRAVEGHERE A COMPORTAMENTELOR CU RISC LA TINERI 1. Ce vrst ai?

A. B. C. D. E. F. 11 ani 12 ani 13 ani 14 ani 15 ani 16 ani sau mai mult

2. Ce sex ai?
A. Feminin B. Masculin

3. In ce clas eti?
A. B. C. D. a V-a aVI-a aVII-a a VIII-a

4. Cum ai descrie starea ta de sntate n general? A. Excelent B. Foarte bun C. Bun D. Acceptabil E. Proast 5. Ce nlime ai fr nclminte?.................. 6. Ce greutate ai fr nclminte?..................

Urmtoarele 7 ntrebri se refer la sigurana ta personal i comportamente violente 7. Ct de des pori centura de siguran n main? A. Niciodat B. Rareori C. Uneori D. De cele mai multe ori E. ntotdeauna 8. Cnd mergi cu bicicleta, ct de des foloseti casc? A. Nu merg cu bicicleta B. Nu folosesc niciodat casca C. Folosesc rar casca D. Folosesc uneori casca E. De cele mai multe ori folosesc casca F. ntotdeauna folosesc casca. 9. Cnd mergi cu rolele sau skateboard-ul, ct de des foloseti casca? A. Nu merg cu role sau skateboard B. Nu folosesc niciodat casca C. Folosesc rar casca D. Folosesc uneori casca E. De cele mai multe ori folosesc casca F. ntotdeauna folosesc casca.

10. Ai mers vreodat ntr-o main sau n alt vehicul condus de o persoan care a consumat alcool? A. Da B. Nu C. Nu sunt sigur 11. Ai purtat vreodat o arm, cum ar fi cuit sau bt? A. Da B. Nu C. Nu sunt sigur/ 12. Te-ai btut vreodat? A. Da B. Nu 13. Ai fost vreodat rnit atunci cnd te-ai btut astfel nct a fost nevoie s fii tratat de medic sau asistent? A. Da B. Nu Urmtoarele 3 ntrebri se refer Ia tentative de suicid. Uneori oamenii se simt att de deprimai n legtur cu viitorul nct pot ncerca s se sinucid, adic s ncerce s i ia viaa. 14. Te-ai gndit vreodat n mod serios s te sinucizi? A. Da B. Nu 15. i-ai fcut vreodat un plan ca s te sinucizi? A. Da B. Nu 16. Ai ncercat vreodat s te sinucizi? A. Da B. Nu Urmtoarele 8 ntrebri se refer la consumul de produse de tutun. 17. Ai ncercat vreodat s fumezi, chiar i unul sau dou fumuri? A. Da B. Nu 18. La ce vrst ai fumat pentru prima dat o igar ntreag? A. Nu am fumat niciodat o igar ntreag B. 8 ani sau mai puin C. 9 ani D. 10 ani E. 11 ani F. 12 ani G. 13 ani H. 14 sau mai muli ani 19. n ultimele 30 de zile, n cte zile ai fumat igri? A. Nici o zi B. 1-2 zile C. 3-5 zile D. 6-9 zile E. 10-19 zile F. 20-29 zile G. n toate cele 30 de zile

20. n ultimele 30 de zile, n zilele n care ai fumat, cte igri ai fumat pe zi? A. Nu am fumat igri n ultimele 30 de zile B. Mai puin de 1 igar /zi C. 1 igar/zi D. 2-5 igri/zi E. 6-10 igri/zi F. 11 -20 igri /zi G. Mai mult de 20 igri /zi 21. n ultimele 30 de zile, cum i-ai procurat de obicei igrile ? (Alege doar un rspuns.) A. Nu am fumat igri n ultimele 30 de zile B. Le-am cumprat de la magazin C. Le-am cumprat de la automat D. Am dat bani altei persoane s mi le cumpere E. Le-am mprumutat de la altcineva F. Mi le-a dat o persoan cu vrsta peste 18 ani G. Le-am luat de la un membru de familie H. Le-am procurat n alt mod 22. Ai fumat vreodat zilnic igri, cel puin o igar pe zi, timp de 30 de zile? A. Da B. Nu 23. In ultimele 30 de zile, n cte zile ai folosit tutun de mestecat sau prizat? A. Nici o zi B. 1-2 zile C. 3-5 zile D. 6-9 zile E. 10-19 zile F. 20-29 zile G. n toate cele 30 de zile 24. n ultimele 30 de zile, n cte zile ai fumat trabuc? A. Nici o zi B. 1-2 zile C. 3-5 zile D. 6-9 zile E. 10-19 zile F 20-29 zile G. n toate cele 30 de zile Urmtoarele 2 ntrebri se refer la consumul de alcool. Acesta include berea, vinul, lichioruri, rom, gin, vodc, cognac, whisky. Pentru aceste ntrebri, consumul de alcool nu include cteva picturi de vin n scopuri religioase. 25. Ai consumat vreodat o butur alcoolic, mai mult de cteva nghiituri? A. Da B. Nu 26. Ce vrst aveai cnd ai consumat prima dat o butur alcoolic, mai mult de cteva nghiituri? A. Nu am but niciodat alcool, mai mult de cteva nghiituri B. 8 ani sau mai puin C. 9 ani D. 10 ani E. 11 ani F 12 ani G. 13 ani

Urmtoarele 2 ntrebri se refer Ia consumul de marijuana. Marijuana mai este numit i iarb. 27. Ai consumat vreodat marijuana? A. Da B. Nu 28. Ce vrst aveai cnd ai ncercat pentru prima dat marijuana? A. Nu am ncercat niciodat marijuana B. 8 ani sau mai puin C. 9 ani D. 10 ani E. 11 ani F. 12 ani G. 13 ani H. 14 ani sau mai mult Urmtoarele 4 ntrebri se refer la alte droguri. 29. Ai folosit vreodat cocain, de orice form? A. Da B. Nu 30. Ai tras vreodat pe nas aerosoli din spray, aurolac sau alte substane chimice, pentru a te amei? A. Da B. Nu 31. Ai luat vreodat steroizi? A. Da B. Nu 32. Ai folosit vreodat droguri ilegale? A. Da B. Nu Urmtoarele 4 ntrebri se refer Ia comportamentul sexual. 33. Ai avut vreodat raport sexual? A. Da B. Nu 34. Ce vrst aveai cnd ai avut raport sexual pentru prima dat? A. Nu am avut niciodat raport sexual B. 8 ani sau mai puin C. 9 ani D. 10 ani E. 11 ani F. 12 ani G. 13 ani H. 14 ani sau mai mult 35. Ci parteneri sexuali ai avut? A. Nu am avut niciodat raport sexual B. 1 partener C. 2 parteneri D. 3 parteneri E. 4 sau mai muli parteneri

36. Ultima dat cnd ai avut raport sexual ai folosit, tu sau partenerul tu, prezervativ? A. Nu am avut niciodat raport sexual B. Da C. Nu Urmtoarele 7 ntrebri se refer la greutatea ta corporal. 37. Cum i-ai descrie greutatea? A. Mult sub greutatea normal B. Puin sub greutatea normal C. Aproximativ normal D. Puin peste greutatea normal E. Mult peste greutatea normal 38. Ce ncerci s faci legat de greutatea ta corporal? A. S slbesc B. Smngra C. S-mimenin greutatea actual D. Nuncerc nimic legat de greutatea mea corporal 39. Ai fcut vreodat exerciii fizice pentru a scdea n greutate sau ca s previi creterea n greutate? A. Da B. Nu 40. Ai consumat vreodat mai puine alimente, mai puine calorii sau alimente cu coninut sczut de grsimi pentru a scdea n greutate sau pentru a prentmpina creterea n greutate? A. Da B. Nu 41. Ai stat vreodat 24 de ore sau mai mult fr s mnnci, pentru a scdea n greutate sau pentru a prentmpina creterea n greutate? A. Da B. Nu Urmtoarele 4 ntrebri se refer la activitatea fizic. 44. In cte din ultimele 7 zile ai fcut exerciii fizice sau ai participat la activiti fizice care te-au determinat s transpiri i s respiri mai frecvent pentru cel puin 20 de minute, cum ar fi baschet, fotbal, handbal, alergare, not, mers n vitez cu bicicleta, activiti aerobice similare? A. Nici o zi B. l zi C. 2 zile D. 3 zile E. 4 zile F. 5 zile G. 6 zile H. 7 zile 45. ntr-o zi obinuit de coal, cte ore priveti la televizor? A. Nu m uit la televizor n zilele obinuite de coal B. Maipuindelorpezi C. 1 or/zi D. 2 ore/zi E. 3 ore/zi F. 4 ore /zi G. 5 sau mai multe ore/zi

46. ntr-o sptmn obinuit de coal, n cte zile participi la ore de educaie fizic? A. Nici o zi B. lzi C. 2 zile D. 3 zile E. 4 zile F. 5 zile 47. Joci ntr-o echip sportiv? (Include orice echip de la coal sau din comunitate.) A. Da B. Nu 42 . Ai luat vreodat pastile, prafuri sau lichide de slbit, fr recomandarea unui medic, pentru a scdea n greutate sau pentru a prentmpina creterea n greutate? A. Da B. Nu 43. n ultimele 30 de zile, i-ai provocat vrsturi sau ai luat laxative pentru a scdea n greutate sau pentru a prentmpina creterea n greutate? A. Da B. Nu Urmtoarea ntrebare refer la educaia referitoare la SIDA. 48. Ai fost vreodat nvat / despre infecia HIV i SIDA la coal? A. Da B. Nu C. Nu sunt sigur/

Aici se termin chestionarul. Mulumim mult pentru ajutor.