Explorarea hemostazei

Indicaii naintea oricrei intervenii chirurgicale (pt. decelarea eventualelor deficite latente de hemostaz, care pot deveni manifeste n cursul operaiei) monitorizarea pacienilor cu boli tromboembolice sub tratament cu anticoagulante, fibrinolitice diagnosticul unui sindrom hemoragipar investigarea unor modificri ale factorilor de hemostaz n boli hepatice, metabolice, imunologice Hemostaza Definiie Hemostaza fiziologic este un proces de aprare graie cruia organismul se apr mpotriva hemoragiilor care apar ca urmare a unei efracii a peretelui capilar, arteriolar sau venular Hemostaza

Hemostaza se realizeaz prin intervenia concomitent a unor factori vasculari plachetari plasmatici Etapele hemostazei Hemostaza imediat sau precoce (primar): -se constituie un dop plachetar, avnd ca a hemoragiei (trombusul alb) rezultat oprirea temporar

-se realizeaz prin intervenia unor procese vasculare (vasoconstricie) i plachetare (adeziunea plachetar, formarea agregatului plachetar) Etapele hemostazei

 Hemostaza tardiv (secundar, definitiv): -se formeaz un cheag sanguin extra-se realizeaz prin procesul de - tromboplastinoformarea - trombinoformarea - fibrinoformarea Hemostaza imediat dup constituirea cheagului are loc sinereza i retracia lui n cele din urm sistemul enzimatic fibrinolitic dizolv cheagul i repermeabilizeaz vasul fibrinoliza procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de fibrin de pe vase, asigurnd permeabilitatea vaselor Explorarea hemostazei primare i intravascular (trombusul definitiv)

coagulare, care se desfoar n trei faze:

Timpul de sngerare Indicator al integritatii functiei trombocitare. Exist mai multe metode prin care acesta se evalueaz: Metoda Duke i Ivy Metoda Duke: se practic o incizie/neptur minuscul la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea/pulpa degetului) i se masoar timpul scurs ntre acest moment i oprirea complet a sngerarii. Metoda Ivy: se practic a incizie de aprox 1 cm lungime i 1 mm adncime pe antebra i se msoar timpul scurs pn la oprirea sngerrii In functie de metode timpul de referin considerat normal este diferit: 2 3 minute pt metoda Duke 1 9 minute pentru metoda Ivy Timpul de sngerare Crescut n:

 vasculopatii trombocitopatie trombocitopenie medicamente (AINS, dipiridamol, sau altele care inhib funcia plachetar) TS nu se modific n hemofilii! Explorarea hemostazei primare Proba RumpelLeede (testul de fragilitate capilar) cu maneta tensiometrului, pe bra realizm o presiune inferioar celei sistolice cu 10 15 mm Hg, urmrind apariia peteiilor la nivelul antebraului timp de 5 min a. test normal: <10 peteii b. test pozitiv: peteii pe antebra, ncheietura minii i suprafaa dorsal a minii

Proba RumpelLeede Probe pozitive vasculopatii: vrstnici, deficit de vit. C, boala Osler-Rendu, purpura Schnlein Henoch, paraproteinemii trombocitopenii, trombocitopatii leziuni cronice hepatice, renale, uremie, diabet Numrarea trombocitelor

Trombocitele (plachetele sanguine) sunt fragmente de citoplasm provenite din megacariocite, celule din mduva hematogena (care produce celule ale sangelui). Au o forma discoid i un rol esenial n procesul de coagulare prin constituirea iniial a unui cheag temporar. Acesta se realizeaz prin ataarea trombocitelor la peretele vascular lezat i ntre ele. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrin, format ca urmare a desfurarii ntregii cascade a coagulrii se constituie cheagul stabil Origine - MO Numrarea trombocitelor Hemoleucograma automat Valori normale: 150.000-300.000/l Trombocitoze Fiziologice Efort fizic intens Catecolamine Patologice Reacia de faz acut - procese inflamatorii Regenerare medular accelerat: anemii hemolitice, anemii posthemoragice, anemii feriprive cronice; Secreie crescut de eritropoietin (tumori renale secretante) Postsplenectomie Afeciuni mieloproliferative Trombocitopenii Scderea produciei: Genez medular defectuoas Distrucii medulare - medicamente, iradiere Hipoplazie medular anemie aplastic Invazie medular leucemii, fibroz, carcinoame

 Trombocitopenii Distrugere accelerat Medicamente (heparin) Afeciuni autoimune, posttransfuzional Splenomegalie CID Stri septice

Sindrom hemolitic uremic Circulaie extracorporeal Proteze valvulare mecanice Explorarea hemostazei definitive Timpul de coagulare al sngelui Pentru a determina timpul de coagulare a sngelui se recolteaz o pictur de snge din pulpa degetului, se pune pe o lam de sticl i se cronometreaz timpul care a trecut pn la coagularea sngelui. Normal sunt rezultate ntre 8-12 minute. Depirea acestui timp (timp de coagulare crescut) arat c procesul de coagulare a sngelui este afectat, fapt ce poate cauza sngerri, hemoragii. Un timp de coagulare sczut (sub cinci minute) indic o coagulare anormal de rapid a sngelui, putnd duce la formare de trombi n vasele sanguine (microcirculaie), aa cum se ntmpl n unele infecii microbiene. Funcie - coagulare Timp Quick Timp Quick (timp de protrombin) investighez calea extrinsec a coagulrii (factorii VII, X, V, II, care constituie complexul protrombinic) Timpul Quick este un test screening pentru diagnosticul deficienelor de coagulare. Ocolind calea intrinsec, n prezena tromboplastinei tisulare i a Cl2Ca, plasma normal coaguleaz ntr-un timp foarte scurt

 Valori normale: 12-15 secunde Rezultatele TP pot fi exprimate i sub forma indicelui de protrombina (IP), procent n raport cu o plasm normal a crei activitate este 100%. IP =TP pacientx100/TP martor Normal IP = 80-100% Timp Quick Timpul Quick este crescut n: Hipoprotrombinemie (deficit de factor II), deficit de factori VII, V,X deficiene asociate (avitaminoza K, hepatit grav, ciroz); hipo- i afibrinogenemii; anticoagulani circulani imunoglobuline anormale; monitorizarea tratamentelor cu anticoagulante orale de tip antivitamina K1, n care AP va fi ntre 20-30% i n funcie de afeciunea tratat cu anticoagulant. INR INR (international normalized ratio) reprezint un test aprut ca urmare a unei mari variabiliti n valoarea timpului de protrombin n funcie de calitatea tromboplastinei tisulare folosit n laborator. S-a cutat standardizarea acestui test de coagulare pentru a putea fi formulate ghiduri i recomandri privind terapia anticoagulant. Calculul INR este derivat din timpul de protrombin. Astfel, INR reprezint valoarea indicelui de protrombin (raportul dintre timpul de protrombin al pacientului i timpul de protrombin normal) ridicat la puterea ISI (international sensitivity index) ISI = indice standardizat internaional care este atribuit tromboplastinei tisulare folosite pentru determinarea timpului de protrombin. INR Valori normale i interpretare: n mod normal, valoarea INR este 1.

 Cu ct este mai mare valoarea INR, coagularea sngelui se face mai greu. Determinarea INR este folosit pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant dac este administrat n scop profilactic inta este de 2 - 3, iar dac este administrat n scop terapeutic inta este de 2,5 - 4. INR monitorizarea tratamentului La pacientul aflat sub tratament anticoagulant oral (warfarin sau acenocumarol Trombostop, Sintrom), monitorizarea se face astfel: La iniierea tratamentului i pentru stabilirea dozei de ntreinere se fac determinri la fiecare 1-2 zile, cu pacientul spitalizat. Apoi se dozeaz INR la 2 sptmni n prima lun (pentru a verifica dac doza de ntreinere este potrivit i nu realizeaz o stare de hipo/hipercoagulabilitate) Determinri lunare Pacienii aflai sub tratament anticoagulant oral trebuie informai cu privire la multiplele interaciuni medicamentoase i alimentare pe care le pot avea medicamentele din aceast clas. Supradoza de anticoagulante poate determina fenomene hemoragipare (echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hematurie, hemoptizie, hemoragie digestive, hemoragie cerebral). Timpul de tromboplastin partial activat (APTT) Acest test se efectueaz pentru a investiga calea intrinsec a coagulrii. Masoar timpul necesar formrii cheagului de fibrin, dup ce un reactiv n care se gsesc un activator prin contact al cii (cefalina) i o emulsie de fosfolipide (substitut pentru plachetele sanguine) se pun n contact cu plasma pacientului, sarac n trombocite. Termenul de parial se refer la faptul c substituenii trombocitari (emulsia de fosfolipide) nu pot activa calea extrinsec a coagulrii. Valori normale: 25 36 secunde APTT - interpretare Se folosete pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante injectabile (heparina, de exemplu). n acest caz este de dorit o valoare de 1,5 2,5 ori mai mare pentru ca terapia sa fie considerat eficient.

 Se folosete de asemenea n screeningul deficitelor dobndite sau transmise ereditar ale factorilor de coagulare implicai n calea intrinsec i comun a coagularii (toti factorii cu exceptia VII si XIII). Pentru screeningul anumitor boli de snge, rezultatul acestei analize se evalueaz mpreun cu timpul de protrombin. Explorarea difereniat a factorilor de coagulare Principiul: Plasma pacientului este diluat i apoi amestecat cu o alt mostr de plasm n care factorul de coagulare testat de fapt nu este prezent. Rezultatele testelor de coagulare globale, precum timpul de protrombina si APTT-ul sunt orientative n determinarea factorului de coagulare de testat. Cnd i timpul de protrombin i APTT-ul sunt anormale n sensul prelungirii lor, atunci factorii de coagulare care vor fi cautai vor apartine caii extrinseci de coagulare, incluznd i FII, FV sau FX. Cnd timpul de protrombin este normal, dar APTT-ul este prelungit, atunci factorii de coagulare aparinnd cii intrinseci se vor determina: FVIII, FIX, FXI sau FXII. Hemofilia Exista dou tipuri majore de hemofilie: Hemofilia A, cauzat de un deficit de factor VIII activat al coagularii. Aproximativ 80% dintre hemofilici prezint forma A. Aproximativ 1 la 5.000 baiei se nasc cu hemofilia A Hemofilia B (boala Christmas) care este cauzat de o lips a factorului IX al coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30.000 de baieti. Hemofilia Hemofilia este, de obicei, clasificat n functie de severitatea sa. Forma uoar: Cantitatea de factor VIII i IX este de 5% din normal sau mai mult.

 Aceast form poate sa nu fie diagnosticat dect dup un traumatism sau o intervenie chirurgical major care determin o sngerare masiv. Forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fa de normal. Forma sever: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fa de normal. Sngerarea apare o dat sau de mai multe ori pe sptmna fra nici un motiv aparent (spontan). Procentul de factor de coagulare rmne aproximativ la fel pe toat durata vieii. n cazuri rare, apare hemofilia dobndit, prin anticorpi mpotriva factorilor coagulrii, care fac ca acetia s nu mai funcioneze normal.